病历问题总结

常见病历问题总结常见病历问题总结（一）入院记录（一）入院记录-入院24小时内必须完成1.主诉：主诉：20字以内能直接推导出第一诊断。包括近况描述和时间。2.现病史：现病史：a.发病时间地点、急缓、前驱症状、可能原因。b.症状的部位、性质、持续时间、程度、演变发展、伴随症状。c.入院前，院内、院外重点相关检查项目、治疗详细经过、治疗效果。（如果没有也应该说明d.患者提供的药名、诊断名、手术名需要加引号。e.发病后精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。f.与本次疾病虽无紧密联系但本次住院期间仍需服药治疗的疾病，如高血压、糖尿病等，注意：另起一行。g.不得完全拷贝首次病程记录。3.既往史：既往史：如在现病史中提到过手术、外伤史，则在既往史可不提及。可以删除模版中的”否认外伤、手术史。4.个人婚育史：个人婚育史：特别注意女性月经史中的末次月经时间或必经时间，需要与患者的年龄及入院日期相对应。女性为否为不洁性交史，男性为否认冶游史。5.家族史：家族史：父母亲情况需属实，切勿千篇一律套模版，去世时间、原因尽量详细。6.专科检查：专科检查：一一对应，尽量详细，切勿左右眼混淆。7.辅助检查：辅助检查：入院前所做的与本次入院相关的检查及结果。外院检查需写清机构名称及检查号。8.初步诊断：初步诊断：a.格式：诊断写在A4纸左边，纵向排列，主次分明、全面。时间及签名写于A4纸右边。b.修正诊断、补充诊断合理、规范：有相应依据、时间、签名俱全。c.修正诊断、补充诊断必须在病程记录中有相应记录，有据可循。（二）首次病程记录-入院8h内必须完成1.病历特点：病历特点：不得完全拷贝入院记录。2.诊断依据：诊断依据：可以凭主观思维方式进行归纳总结，摘取重要的诊断思路，不必完全拷贝。3.鉴别诊断：鉴别诊断：仔细即可。4.诊疗计划：诊疗计划：具体的检查项目、治疗措施。包括糖尿病、高血压等这些现病史中提及的在本次住院期间仍需治疗的疾病。（三）各种知情书1.入院入院72h同意书同意书 a.非手术病人，72h内及时告知。b.72h内即行手术的则可不需要，可以直接下“手术知情同意书”2.200元材料知情选择同意书元材料知情选择同意书3.授权委托书：授权委托书：病人家属签字尽量多。任何患者的手印必须注明左右手及哪个手指。4.自动出院自动出院（against advise discharge)并须有患者或者其授权人签字。5.激素使用同意书：激素使用同意书：甲基强的松龙500mg或者激素使用疗程5天。6.手术知情同意书（术前同意书）：手术知情同意书（术前同意书）：必须要有医疗替代方案。拟施手术方案（包括替代方案）1.2.3.根据我的病情，医生已经告知我将要进行的手术方式和可能存在的替代医疗替代方案，并解答了我此次手术的相关问题，经慎重考虑，我选择并同意在手术中医生可根据我的病情对预定的手术方式做出调整。7.手术情况同意书（术后告知书）手术情况同意书（术后告知书）8.有创诊疗知情同意书：有创诊疗知情同意书：注明眼别（四）术前小结、疑难手术审批（四）术前小结、疑难手术审批（五）术前讨论：（五）术前讨论：1 1、白内障联合玻璃体切割术、小瞳孔、5级硬核、晶体囊脱位、伴角膜浑浊、新型人工晶体。2 2、睑球粘连分离、角膜移植+白内障摘除+人工晶体植入、深板层角膜移植术3.引流阀植入+超乳+IOL、引流阀植入+前段玻切、睫状体光凝、SLT、难治性青光眼治疗4.后巩膜加固、ICL植入5.糖网玻璃体手术、黄斑视网膜手术6.旋转性斜视手术、肌肉联扎术7.眼眶减压术、眶内肿物切除术8.眼睑退缩矫正术、眼球破裂伤或眼内炎引起的眼球摘除术、小眼症矫治术、局部皮瓣眼窝再造9.复杂眼外伤手术（视网膜复位、剥膜、视网膜切开）、前后段联合手术（三联、四联术）（六）书中谈话记录：术中改变预定术式（七）手术安全核查记录、手术风险评估：内容完整、三方签字（八）手术记录：（八）手术记录：主刀签字、术中内置物需记录、标识粘贴、术中切下标本处理、术中发现（含冰冻病理切片）处理。（九）麻醉术前访视记录、麻醉同意书、麻（九）麻醉术前访视记录、麻醉同意书、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术清点记醉记录、麻醉术后访视记录、手术清点记录录（十）病程记录（十）病程记录1.术前主刀查房（急诊手术或入院24h内手术可不要求。患者入院48h内主治医生查房：可记录对病史的补充、查体的新发现、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。一周内2次主治医生查房。2.一周内1次副高或副高以上或科主任查房。3.副高以上查房应有对疾病的诊断依据、鉴别诊断分析、诊疗计划、注意事项。4.术后首次病程：术后即刻完成，记录生命体征、特别注意事项、术后处理、术中诊断若未变化可以不写、不必完全拷贝手术记录内容，择重要的写即可。5.住院7天却诊断未明必须疑难病历讨论或会诊。内容包括时间、主持人、参加者姓名、职务、具体讨论意见、主持人小结意见。6.重要化验、特殊检查、病理检查结果有记录、分析临床意义、处理措施、效果观察。（如梅毒阳性、小三阳、大三阳、尿血、尿糖、生化异常、胸片异常、心电图异常等等，目前无临床症状，不影响本次手术，出院后去综合医院观察定期治疗云云）7.必须记录使用或更改激素。使用或更改抗生素必须有理由、有剂量、有用法。8.病理报告记录、分析，无或延迟报告需说明原因。若是出院后报告才来，在病程记录后手写记录，如：*月*日 患者出院两天后，收到病理报告示:基底细胞癌，边缘阴性，未发现癌细胞残留。分析：基地细胞癌为低度恶性肿瘤，手术是常用的治疗方法，该病人目前全身情况良好，肿瘤无转移，预后良好。9.记录住院期间向患者或家属告知的重要事项及其意愿，特别是疑难病人10.末次病程必须由上级医生同意（副高）11.术后头三天必须记，其余至少3天一记。12.病情新变化、新的阳性发现有处理记录。13.必须记录会诊意见及执行情况。会诊必须在会诊发出48h内完成（急诊10min除外）14.有创操作后应该像术后首程一样记录详细，包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果有无不良反应、术后注意事项、有关体征、操作医生签名。（十一）出院记录（十一）出院记录-出院后24h内完成1.出院药物医嘱具体2.复诊时间明确3.有注意事项，包括阳性发现的处理、其他现病史的建议治疗，如入院诊断为“双眼年龄相关性白内障、高血压病”。本次住院只行了右眼超乳，出院时的医嘱必须要对左眼做建议治疗、对高血压病做出建议。举例：姓名：郭燕婷 51岁 入院日期2011.2.18主诉：左眼撞伤后视物模糊一年余，加重三月。现病史：患者一年余前因左眼不慎被硬物撞伤致左眼眼压高，在慈溪第二人民医院行左眼抗青光眼手术，术后眼压稳定后出现左眼视物模糊，不伴畏光、流泪，无眼红、眼痛、恶心、眼前黑影等情况，在光明眼科医院诊断为“左眼外伤性白内障”，建议日后手术治疗，后曾间断使用白内停等眼药水治疗，效果不明显，视力呈渐进性下降，近三个月来患者感左眼视物模糊加重，严重影响日常生活，随来我院就诊，门诊以“左眼外伤性白内障、左眼晶体半脱位”收入住院，拟手术治疗。起病来，患者精神可，胃纳可，夜寐安，大小便正常，体重无增减。患者有糖尿病史二年，最高血糖不详，平时服用格列齐特片，每次一片，一日三次，近期血糖控制可。既往史：平素体质一般，否认各型肝炎、结核等传染病史，否认高血压病、心脏病、肾脏病、慢性支气管炎等肺部疾病等重要疾病史、否认食物药物过敏史、一年前在慈溪第二人民医院行左眼抗青光眼手术，否认中毒、输血史，否认地方性、职业性疾病史。预防接种史不详。个人史：初三并生活在慈溪，无疫水、疫源史，无肝炎、结核病人接触史，文盲，家务，无毒物接触史，生活习惯良好，平日不嗜烟酒，否认不洁性交史，家庭和睦。婚育史：24岁结婚，配偶健在，育有1子，均体健。生育史：1-0-0-1。月经史：16岁4-6天/28天 2011.1.1岁，经期规则，色红，量中等，无血块、痛经史，白带色常无异味，阴道无不规则流血史及异常分泌物。家族史：母多年前已去世，死因不详，父亲健在，二兄弟二姐妹均健在，母亲患有糖尿病史，否认二系三代中有传染性疾病、遗传性疾病或具击穿倾向的疾病及类似本病病史。甲亢、入院后发现的高血压、糖尿病、房室传导阻滞、预激综合征等等扣分一览10分1.住院病历无签名、不按时完成2.首次病程8h内3.疑难病历上级医生查房、科室讨论记录4.有创操作记录未按时记录，缺患者知情选择同意书或记录。5.激素单、72h病情知情告知书6自动出院、放弃抢救无患方签名7.手术知情书缺签名8.手术记录缺、书中谈话缺9.术后首次病程未按时记录、却术后知情10.缺手术安全核查、手术风险评估11.缺麻醉术前、后访视记录、麻醉记录、手术清点记录12.缺麻醉同意书患方签名13.出院记录未按时记录、缺医生签名14.修改不符合要求15.拷贝16.病历内容缺失、误归入扣5分1.首次病程和现病史病历相互拷贝、无签名2.缺主治医生48h内查房3.仿冒签名4.缺术前讨论5.手术记录中内置物无记录，无标签6.缺重要检查(CT/MRI/病理报告/内镜）报告单7.主要诊断依据不充分8.诊疗过程欠合理