儿科营养指南解读课件

儿科营养指南解读儿科临床营养儿科临床营养(yngyng)(yngyng)支持管理支持管理20102010指南解读指南解读上海儿童上海儿童(r tng)(r tng)医学中心医学中心临床营养科临床营养科 洪莉洪莉2011-05-092011-05-09第一页，共四十三页。儿科营养指南解读儿科临床儿科临床(ln chun)营养应用指南制定背景营养应用指南制定背景n影响营养摄入的危险因素临床常见影响营养摄入的危险因素临床常见n发育不成熟（尤其消化道、肾脏）发育不成熟（尤其消化道、肾脏）n肠道功能障碍（先天性、后天性）肠道功能障碍（先天性、后天性）n伴发疾病所致代谢紊乱和多脏器功能不全伴发疾病所致代谢紊乱和多脏器功能不全n药物治疗及其他临床操作带来的额外负担药物治疗及其他临床操作带来的额外负担n合理营养支持和管理仍非常缺乏合理营养支持和管理仍非常缺乏n缺乏相关缺乏相关(xinggun)(xinggun)的临床经验和体会的临床经验和体会n许多临床医生仍不会合理选择营养途径和制剂许多临床医生仍不会合理选择营养途径和制剂第二页，共四十三页。儿科营养指南解读中国儿科中国儿科(r k)(r k)肠内肠外营养支持肠内肠外营养支持临床应用指南（临床应用指南（20102010）n检索期限检索期限n数据库数据库n一级文献数据库：一级文献数据库：PubMedPubMed，EMBASEEMBASE，中国生物医学文献数据库，中国生物医学文献数据库n二级文献数据库：二级文献数据库：Guideline ClearingHouse,Cochrane LibraryGuideline ClearingHouse,Cochrane Library n安全性和有效性安全性和有效性n系统评价，系统评价，Meta-Meta-分析，随机对照研究，群体或队列观察研究，指南，分析，随机对照研究，群体或队列观察研究，指南，不良反不良反应报告应报告(bogo)(bogo)，共识意见，共识意见第三页，共四十三页。儿科营养指南解读牛津推荐牛津推荐(tujin)(tujin)意见分类（意见分类（OCEBMOCEBM）推荐推荐 证据证据 描描 述述 意见意见 级别级别 A 1a A 1a 基于基于RCTsRCTs的的SR(SR(有同质性有同质性)1b 1b 多中心多中心RCTRCT研究研究 1c 1c “全或无全或无”证据证据 B 2a B 2a 基于队列研究的基于队列研究的SR(SR(有同质性有同质性)2b 2b 单个队列研究单个队列研究 3a 3a 基于病例基于病例(bngl)(bngl)对照研究的对照研究的SR(SR(有同质性有同质性)3b 3b 单个病例对照研究单个病例对照研究 C 4 C 4 病例报道病例报道 (低质量队列研究低质量队列研究)D 5 D 5 专家意见或评论专家意见或评论第四页，共四十三页。儿科营养指南解读中国新生儿营养支持临床中国新生儿营养支持临床(ln chun)(ln chun)应用指南（应用指南（20052005年年)中国儿科肠内肠外营养支持临床应用中国儿科肠内肠外营养支持临床应用(yngyng)(yngyng)指南（指南（20102010年）年）第五页，共四十三页。儿科营养指南解读中国儿科肠内肠外营养支持中国儿科肠内肠外营养支持临床应用临床应用(yngyng)指南指南中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组（汤庆娅（汤庆娅 王莹王莹 冯一冯一 陶晔璇陶晔璇 吴江吴江 蔡威蔡威*）中华儿科杂志中华儿科杂志(zzh)(zzh)，2010,482010,48（6 6）：）：436-441436-441*通讯作者通讯作者第六页，共四十三页。儿科营养指南解读营养营养(yngyng)评估制度评估制度SCMC-AOP-1.2-07护士护士(h shi)STAMP评分评分4分分4分分床位医生床位医生(yshng)评评估估营养师（膳食指导营养师（膳食指导）营养医师（营养医师（PN+EN）第七页，共四十三页。儿科营养指南解读SCMCSCMC营养营养(yngyng)(yngyng)筛查（筛查（STAMPSTAMP评评分分）第八页，共四十三页。儿科营养指南解读临床营养支持临床营养支持(zhch)指南解读指南解读第一部分第一部分 儿科营养评估儿科营养评估第二第二(d r)(d r)部分部分 肠内营养支持（肠内营养支持（ENEN）第三部分第三部分 肠外营养支持（肠外营养支持（PNPN）第九页，共四十三页。儿科营养指南解读第一部分第一部分 儿科儿科(r k)(r k)营养评营养评估估分级分级年龄别体重年龄别体重年龄别身高年龄别身高身高别体重身高别体重正常正常90-11090-11095959090轻度营养不良轻度营养不良75-8975-8990-9490-9480-9080-90中度营养不良中度营养不良60-7460-7485-8985-8970-7970-79重度营养不良重度营养不良606085857070三种三种(sn zhn)评价指标的分级标准（中位数百分比评价指标的分级标准（中位数百分比）*:Nutritioncl evaluation and treatment.Peditric nutrition handbook.6:Nutritioncl evaluation and treatment.Peditric nutrition handbook.6thth edition.edition.第十页，共四十三页。儿科营养指南解读第一部分第一部分(b fen)(b fen)儿科营养评儿科营养评估估n推荐意见：推荐意见：n身高、体重和体重变化是营养筛查基本内容。身高、体重和体重变化是营养筛查基本内容。生长曲线生长曲线是监是监测生长的简单、直观而有效方法。测生长的简单、直观而有效方法。（D D）n营养评估营养评估包括既往病史、饮食调查、体格检查、人体测量，及实包括既往病史、饮食调查、体格检查、人体测量，及实验室检查。住院期间应进行定期营养评估。验室检查。住院期间应进行定期营养评估。(D)(D)n建议选择建议选择(C)(C)n我国我国20052005年九省市年九省市 “018018岁儿童生长参照标准岁儿童生长参照标准”*中华儿科杂志中华儿科杂志2009,472009,47（7 7）：）：490490n群体儿童（尤其群体儿童（尤其5 5岁以下岁以下(yxi)(yxi)）为了进行国际比较，也可采用）为了进行国际比较，也可采用20062006年年“WHOWHO儿童生长标准儿童生长标准”第十一页，共四十三页。儿科营养指南解读营养支持营养支持(zhch)途径途径第十二页，共四十三页。儿科营养指南解读第二部分第二部分(b fen)(b fen)：肠内营养支：肠内营养支持持 适应证适应证q适应证适应证（B）：经口摄入不足持续经口摄入不足持续37 d37 dn经口摄食能力降低经口摄食能力降低神经系统疾病，如昏迷、痴呆、脑瘫等神经系统疾病，如昏迷、痴呆、脑瘫等 解剖异常，如头面部肿瘤、食管气管瘘等解剖异常，如头面部肿瘤、食管气管瘘等n经口摄入不足经口摄入不足 能量能量(nngling)(nngling)需要增加，如严重烧伤、多发性创伤等需要增加，如严重烧伤、多发性创伤等 食欲减退，如肿瘤、内分泌疾病和神经性厌食等食欲减退，如肿瘤、内分泌疾病和神经性厌食等n吸收障碍或代谢异常吸收障碍或代谢异常吸收障碍，如慢性腹泻、吸收障碍，如慢性腹泻、SBSSBS、IBDIBD等等代谢性疾病，如代谢性疾病，如PKUPKU和糖原累积病等和糖原累积病等其它疾病，如食物过敏、胰腺炎和乳糜症等其它疾病，如食物过敏、胰腺炎和乳糜症等第十三页，共四十三页。儿科营养指南解读ENEN：禁忌证禁忌证n禁忌证禁忌证(B)(B)n完全性肠梗阻，如肠闭锁等消化道畸形完全性肠梗阻，如肠闭锁等消化道畸形(jxng)(jxng)n坏死性小肠结肠炎坏死性小肠结肠炎n严重感染、创伤及消化道麻痹所致肠功能衰竭严重感染、创伤及消化道麻痹所致肠功能衰竭n高流量小肠瘘高流量小肠瘘n相对禁忌证相对禁忌证n机会性感染可能：如上颚机会性感染可能：如上颚-面部手术等面部手术等n推荐意见推荐意见n肠道有功能，就应予合理肠道有功能，就应予合理ENEN（A A）n首选首选ENEN（B B）n经口摄入不足持续或预计达经口摄入不足持续或预计达3-73-7天应开始天应开始ENEN（C C）第十四页，共四十三页。儿科营养指南解读ENEN：应用应用(yngyng)(yngyng)途径与方法途径与方法n口胃管口胃管n多用于早产儿，或鼻后孔闭锁者多用于早产儿，或鼻后孔闭锁者n鼻胃管鼻胃管n短期应用（短期应用（4-64-6周）且无吸入风险的患者周）且无吸入风险的患者n鼻空肠管鼻空肠管n易发生吸入者；胃排空延迟；严重胃食管返流易发生吸入者；胃排空延迟；严重胃食管返流n胃造口胃造口n适用于需长期适用于需长期(chngq)(chngq)肠内营养的患儿肠内营养的患儿n空肠造口空肠造口n需长期需长期ENEN同时伴有胃排空延迟或易吸入的患者同时伴有胃排空延迟或易吸入的患者n胃空肠管胃空肠管n用于胃内减压用于胃内减压+空肠内连续输注空肠内连续输注第十五页，共四十三页。儿科营养指南解读ENEN：应用途径应用途径(tjng)(tjng)与方法与方法n胃管喂养胃管喂养(首选方法首选方法)n推注法：推注法：成熟且胃排空基本成熟且胃排空基本(jbn)(jbn)正常正常n间歇输注法：间隔间歇输注法：间隔1 1 4 4小时输注小时输注n适于胃食管反流、胃排空延迟和吸入高危者适于胃食管反流、胃排空延迟和吸入高危者n持续输注法持续输注法：连续连续2020 2424小时输液泵输注小时输液泵输注n仅建议上述两种管饲方法不能耐受者仅建议上述两种管饲方法不能耐受者n肠管喂养肠管喂养(非首选方法非首选方法)n适于胃动力障碍、肺吸入高危者适于胃动力障碍、肺吸入高危者n幽门后喂养幽门后喂养n外科手术时可行空肠穿刺造瘘置管外科手术时可行空肠穿刺造瘘置管n必须用输液泵，无菌要求更高必须用输液泵，无菌要求更高第十六页，共四十三页。儿科营养指南解读ENEN：制剂制剂(zhj)(zhj)选择选择q新生儿和婴儿新生儿和婴儿(yng r)(yng r)q母乳喂养是最好的肠内营养母乳喂养是最好的肠内营养q其次是母乳化的婴儿配方乳其次是母乳化的婴儿配方乳q特殊配方乳特殊配方乳n早产儿早产儿/低体重配方乳低体重配方乳n去乳糖配方乳去乳糖配方乳n水解蛋白配方水解蛋白配方/短肽短肽/游离氨基酸游离氨基酸n代谢病专用配方代谢病专用配方q幼儿和儿童幼儿和儿童q多聚配方（完整营养素）多聚配方（完整营养素）q低聚和单体配方（不同程度水解制剂）低聚和单体配方（不同程度水解制剂）q专病配方（疾病专用）专病配方（疾病专用）q组件配方（单一或混合宏量营养素组成）组件配方（单一或混合宏量营养素组成）第十七页，共四十三页。儿科营养指南解读ENEN：制剂制剂(zhj)(zhj)选择选择n推荐意见推荐意见p母乳是婴儿最佳食品母乳是婴儿最佳食品（B B）p母乳喂养禁忌时，选择铁强化配方奶母乳喂养禁忌时，选择铁强化配方奶（B B）p液体受限时可选择高能量密度液体受限时可选择高能量密度ENEN制剂制剂（D D）pENEN制剂（包括母乳）应采用无菌技术处理和储制剂（包括母乳）应采用无菌技术处理和储存存（B B）p婴儿管饲期间应鼓励婴儿管饲期间应鼓励(gl)(gl)非营养性吸吮非营养性吸吮（A A）p富含可溶性纤维的富含可溶性纤维的ENEN有助于改善肠道运动有助于改善肠道运动（B）第十八页，共四十三页。儿科营养指南解读SCMCSCMC目前肠内营养目前肠内营养(yngyng)(yngyng)配配方方名称名称热量（热量（100ml100ml）适用年龄适用年龄配方特点及功能配方特点及功能贝因美（贝因美（900g900g）73kcal73kcal0-60-6个月个月婴儿配方奶粉婴儿配方奶粉雀巢佳膳（雀巢佳膳（400g400g）100kcal100kcal1-101-10岁岁住院患儿肠内营养制剂住院患儿肠内营养制剂 1.1.非胃肠道手术前，后营养支持非胃肠道手术前，后营养支持 2.2.偏偏食，挑食，厌食食，挑食，厌食 3.3.生长发育迟缓生长发育迟缓雀巢蔼儿舒（雀巢蔼儿舒（400g400g）70kcal70kcal11岁岁有消化系统问题和喂养困难的一岁以内患儿肠内营养制剂有消化系统问题和喂养困难的一岁以内患儿肠内营养制剂 1.1.炎性肠病炎性肠病/短肠综合征短肠综合征 2.2.危重症患儿（外科手术，肿瘤放化疗，危重症患儿（外科手术，肿瘤放化疗，烧伤）烧伤）3.3.脑瘫脑瘫/胃排空延迟胃排空延迟 4.4.从肠外营养至肠内营养过渡从肠外营养至肠内营养过渡 4.4.囊性纤维病变囊性纤维病变/胰腺炎胰腺炎雀巢小百肽（雀巢小百肽（400g400g）100kcal100kcal1-101-10岁岁有消化系统问题和喂养困难的患儿肠内营养制剂有消化系统问题和喂养困难的患儿肠内营养制剂 1.1.炎性肠病炎性肠病/短肠综合征短肠综合征 2.2.危重症患儿（外科手术，肿瘤放化疗，烧伤）危重症患儿（外科手术，肿瘤放化疗，烧伤）3.3.脑瘫脑瘫/胃排空延迟胃排空延迟 4.4.从肠外营养至肠内营养过渡从肠外营养至肠内营养过渡 4.4.囊性纤囊性纤维病变维病变/胰腺炎胰腺炎纽康特（纽康特（400g400g）71kcal71kcal11岁岁用游离用游离AAAA代替普通牛奶蛋白，对湿疹，腹泻，胃肠道过敏症状代替普通牛奶蛋白，对湿疹，腹泻，胃肠道过敏症状起治疗作用起治疗作用纽太特（纽太特（400g400g）66kcal66kcal12.5mmol/L(227mg/dL)2.5mmol/L(227mg/dL)，应暂停使用脂肪乳剂应暂停使用脂肪乳剂（3 3）严重肝肾功能不全者慎用脂肪乳剂，以及非肝）严重肝肾功能不全者慎用脂肪乳剂，以及非肝 肾肾病专用氨基酸配方病专用氨基酸配方第二十三页，共四十三页。儿科营养指南解读PNPN：输注途径输注途径(tjng)(tjng)与方法与方法（1 1）周围静脉周围静脉能耐受缓慢均匀输注常规能量与蛋白质密度的全合一能耐受缓慢均匀输注常规能量与蛋白质密度的全合一PNPN配方，但不建议连续输注时间超过配方，但不建议连续输注时间超过(chogu)(chogu)1014 1014 天天（C C）（2 2）当）当PNPN配方配方渗透压超过渗透压超过900mOsm/L900mOsm/L时时，建议采用中心静脉置管途径，建议采用中心静脉置管途径（B B）（3 3）中心静脉导管中心静脉导管应由经验丰富团队在严格无菌条件下放置，麻醉下实应由经验丰富团队在严格无菌条件下放置，麻醉下实施效果更好（施效果更好（B B）（4 4）中心静脉置管后（包括）中心静脉置管后（包括PICC PICC）应常规行影像学检查，确定导管尖端部）应常规行影像学检查，确定导管尖端部位，并排除气胸；超声导引穿刺例外（位，并排除气胸；超声导引穿刺例外（A A）第二十四页，共四十三页。儿科营养指南解读PNPN：输注途径输注途径(tjng)(tjng)与方法与方法n推荐意见推荐意见(5)(5)婴儿颈内或锁骨下静脉放置导管，尖端应在心脏轮廓外婴儿颈内或锁骨下静脉放置导管，尖端应在心脏轮廓外0.5cm0.5cm；幼儿与儿；幼儿与儿童至少应在轮廓外童至少应在轮廓外1cm1cm；经腹股沟穿刺的导管尖端应位于肾静脉上；经腹股沟穿刺的导管尖端应位于肾静脉上（D D）(6)(6)不建议不建议Y Y型输注管同时输注型输注管同时输注PNPN液和其他药物。液和其他药物。推荐使用推荐使用“全合一全合一”配制和输配制和输注注PNPN，建议在层流室超净台内严格按无菌操作技术配制，建议在层流室超净台内严格按无菌操作技术配制（D D）(7)PN(7)PN液中不推荐添加肝素液中不推荐添加肝素 ，但采用小剂量肝素进行冲洗可有效预防导管堵塞，但采用小剂量肝素进行冲洗可有效预防导管堵塞（A A）(8)(8)中心静脉导管应每中心静脉导管应每2 d2 d更换更换(gnhun)(gnhun)纱布敷料，至少纱布敷料，至少7 d7 d更换透明敷料更换透明敷料（B B）(9)(9)不推荐穿刺部位使用抗菌素药膏不推荐穿刺部位使用抗菌素药膏,避免增加耐药发生和真菌感染，及破坏亚避免增加耐药发生和真菌感染，及破坏亚聚胺酯敷料聚胺酯敷料（A A）第二十五页，共四十三页。儿科营养指南解读第二十六页，共四十三页。儿科营养指南解读PNPN：能量能量(nngling)(nngling)供给需要供给需要n推荐意见推荐意见（1 1）传统能量估算公式可能会低估或高估实际能量需求，如有条件可进）传统能量估算公式可能会低估或高估实际能量需求，如有条件可进行行个体化静息能量测量个体化静息能量测量，用以估算能量需要量，用以估算能量需要量（D D）（2 2）简单手术后不需增加能量）简单手术后不需增加能量（B B）（3 3）营养不良患儿可给营养不良患儿可给130%150%130%150%的的REEREE（D D）（4 4）应从低剂量开始，逐步增加，直至达到目标值）应从低剂量开始，逐步增加，直至达到目标值（D D）（5 5）病情）病情(bngqng)(bngqng)稳定的患儿总肠外能量需要（包括蛋白质）稳定的患儿总肠外能量需要（包括蛋白质）粗略估计粗略估计（D D）第二十七页，共四十三页。儿科营养指南解读年龄（岁）年龄（岁）能量能量（kcal/kg.dkcal/kg.d）氨基酸氨基酸(g/kg.d(g/kg.d）脂肪脂肪(g/kg.d(g/kg.d）1607023.023.0350701.52.51.52.5640601.02.01.02.0630501.02.01.02.0PNPN：能量、氨基酸和脂肪能量、氨基酸和脂肪(zhfng)推荐用量推荐用量第二十八页，共四十三页。儿科营养指南解读PNPN：氨基酸供给氨基酸供给(gngj)(gngj)需要需要n婴幼儿比成人需要更多的必需氨基酸婴幼儿比成人需要更多的必需氨基酸n小婴儿的小婴儿的必需氨基酸必需氨基酸还应包括组氨酸、牛磺酸、胱氨酸还应包括组氨酸、牛磺酸、胱氨酸/半胱氨酸、酪氨酸、脯氨酸和甘氨酸半胱氨酸、酪氨酸、脯氨酸和甘氨酸n推荐意见推荐意见（D D）n333岁的儿童和青少年可选用成人配方岁的儿童和青少年可选用成人配方第二十九页，共四十三页。儿科营养指南解读PNPN：脂肪脂肪(zhfng)(zhfng)供给需要供给需要若婴儿若婴儿TGTG227mg/dl227mg/dl或较大儿童或较大儿童400mg/dl400mg/dl，应考虑减少脂肪用量（，应考虑减少脂肪用量（D D）（2 2）血）血总胆红素总胆红素170umol/L170umol/L（10mg/dL10mg/dL）时慎用脂肪乳剂（）时慎用脂肪乳剂（C C）；）；PNPN时有高时有高胆红素风险的婴儿应监测血脂、血胆红素和白蛋白水平，必要时调整脂肪胆红素风险的婴儿应监测血脂、血胆红素和白蛋白水平，必要时调整脂肪用量（用量（D D）（3 3）严重）严重呼衰呼衰时不推荐使用高剂量时不推荐使用高剂量(jling)(jling)（2g/kg.d2g/kg.d）脂肪乳剂，但应保证必需）脂肪乳剂，但应保证必需脂肪酸摄入量（脂肪酸摄入量（D D）（4 4）严重）严重血小板减少血小板减少患者应慎用脂肪乳剂（患者应慎用脂肪乳剂（D D）（5 5）建议使用）建议使用20%20%脂肪乳剂（脂肪乳剂（A A）；肝功能异常、及需长期使用脂肪乳剂的患儿，建议）；肝功能异常、及需长期使用脂肪乳剂的患儿，建议选择选择中长链脂肪乳剂中长链脂肪乳剂，如有条件，也可选择，如有条件，也可选择橄榄油橄榄油/大豆油大豆油混合制剂（混合制剂（D D）第三十页，共四十三页。儿科营养指南解读PNPN：碳水化合物供给碳水化合物供给(gngj)(gngj)需需要要第第1天天第第2天天第第3天天第第4天天1313岁岁6 68 8101012-1412-143636岁岁4 46 68 810-1210-1266岁岁3 35 58 81018g/kg.d18g/kg.d (B)(B)（2 2）可能发生应激性高血糖的重症患儿）可能发生应激性高血糖的重症患儿GSGS摄取摄取(shq)(shq)须限制在须限制在5 mg/kg.min 5 mg/kg.min(7.2g/kg.d)(7.2g/kg.d)（D D）（3 3）GSGS摄入通常应占非蛋白热卡的摄入通常应占非蛋白热卡的60%75%60%75%（C C）（4 4）间歇）间歇PNPN时，最大时，最大GSGS输注率不输注率不20 mg/kg.min20 mg/kg.min（1.2g/kg.h1.2g/kg.h）（）（周围静脉输注周围静脉输注GSGS浓浓度应度应12.5%12.5%，而中心静脉输注，而中心静脉输注GSGS浓度可达浓度可达25%25%）（）（C C）（5 5）在开始和停止）在开始和停止PNPN时，时，GSGS输注速率必须逐步增加和降低以避免高糖血症和低糖血症输注速率必须逐步增加和降低以避免高糖血症和低糖血症,必须监测血糖浓度（必须监测血糖浓度（D D）（6 6）当出现当出现GSGS合理输注仍不能控制高血糖时，应考虑用胰岛素合理输注仍不能控制高血糖时，应考虑用胰岛素（D D）（7 7）使用生长激素和生长抑素等药物会影响使用生长激素和生长抑素等药物会影响GSGS代谢，应监测血糖变化代谢，应监测血糖变化（C C）第三十二页，共四十三页。儿科营养指南解读PNPN：水、电解质、维生素水、电解质、维生素n推荐意见推荐意见（1 1）液体量应根据儿童年龄和体重变化而变化，并相应地调整（）液体量应根据儿童年龄和体重变化而变化，并相应地调整（B B）（2 2）手术后或有瘘及其它部位体液丢失的儿科病人，其水电解质的需要量应作调整（）手术后或有瘘及其它部位体液丢失的儿科病人，其水电解质的需要量应作调整（B B）nPNPN时需补充时需补充1313种维生素，包括种维生素，包括4 4种脂溶性维生素和种脂溶性维生素和9 9种水溶性维生素。种水溶性维生素。n推荐意见推荐意见（1 1）水）水/脂溶性维生素应加入脂肪乳剂中或含有脂肪的脂溶性维生素应加入脂肪乳剂中或含有脂肪的PNPN混合混合(hnh)(hnh)剂中，可增加剂中，可增加维生素稳定性（维生素稳定性（D D）第三十三页，共四十三页。儿科营养指南解读PNPN：微量元素微量元素n推荐意见推荐意见（1 1）长期长期PNPN时，应补充微量元素，并定期监测；时，应补充微量元素，并定期监测；(D)(D)（2 2）接受长期）接受长期PNPN（大于（大于3 3周）的患者应补充铁；周）的患者应补充铁；(C)(C)（3 3）长期接受静脉铁剂患儿需监测铁蛋白和血清铁，避免）长期接受静脉铁剂患儿需监测铁蛋白和血清铁，避免(bmin)(bmin)过量；过量；(B)(B)（4 4）婴儿和儿童每天补充铁）婴儿和儿童每天补充铁50100g/L50100g/L；(D)(D)（5 5）PNPN的婴儿和儿童每天应补充铜的婴儿和儿童每天应补充铜20 mg/L;(D)20 mg/L;(D)（6 6）烧伤或胆汁淤积症病人长期接受）烧伤或胆汁淤积症病人长期接受PNPN时应监测血浆铜和铜蓝蛋白浓度，并根据时应监测血浆铜和铜蓝蛋白浓度，并根据检测结果相应调整铜供应量检测结果相应调整铜供应量;(D).;(D).（7 7）肠外锌推荐量是）肠外锌推荐量是3=3=3个月婴儿个月婴儿100g/L100g/L，儿童，儿童50g/L50g/L（最大剂量（最大剂量5mg/d5mg/d）;(D);(D)（8 8）经皮肤或消化道过量流失时，锌需要额外补充）经皮肤或消化道过量流失时，锌需要额外补充;(D);(D)（9 9）临床一般采用混合制剂（临床一般采用混合制剂（铁、铬、铜、碘、锰、钼、硒、锌铁、铬、铜、碘、锰、钼、硒、锌）第三十四页，共四十三页。儿科营养指南解读PNPN相关相关(xinggun)(xinggun)并发症并发症n与静脉置管相关并发症与静脉置管相关并发症 n代谢性并发症代谢性并发症 n营养素缺乏营养素缺乏 n脏器脏器(zn q)(zn q)功能损害功能损害n肝、胆（肝、胆（PNACPNAC）n消化道消化道第三十五页，共四十三页。儿科营养指南解读营养素缺乏营养素缺乏(quf)缺乏症缺乏症 临床表现临床表现 治疗方法治疗方法*必需脂肪酸必需脂肪酸鳞屑性皮炎；生长迟缓鳞屑性皮炎；生长迟缓血小板减少症；溶血性贫血血小板减少症；溶血性贫血 预防性给予至少能够提供预防性给予至少能够提供4%总能量的脂肪乳剂总能量的脂肪乳剂或者每天公斤体重至少给或者每天公斤体重至少给1g钙、磷，钙、磷，伴或不伴伴或不伴维生素维生素D早期生化检查发现低磷、碱性磷酸酶升高伴骨早期生化检查发现低磷、碱性磷酸酶升高伴骨质减少；后期放射学检查发现佝偻病和钙减少质减少；后期放射学检查发现佝偻病和钙减少 常见于长期使用全静脉营养的早产儿，特别是出常见于长期使用全静脉营养的早产儿，特别是出现胆汁淤积的患儿。有必要的话可通过口服或静现胆汁淤积的患儿。有必要的话可通过口服或静脉给予最大可给予剂量的钙、维生素脉给予最大可给予剂量的钙、维生素D和磷和磷 铁铁 贫血；生长不良贫血；生长不良低血清铁低血清铁静脉营养中铁不常规补铁。可能静脉营养中铁不常规补铁。可能2-3天或月给予天或月给予一次右旋糖酐铁一次右旋糖酐铁 铜铜 骨质疏松症、佝偻病骨质疏松症、佝偻病中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症皮肤褪色；溶血性贫血皮肤褪色；溶血性贫血低血清铜低血清铜按检查指标水平确定摄入量。按需给量按检查指标水平确定摄入量。按需给量 铬铬糖不耐受；低血清铬糖不耐受；低血清铬按检查指标水平确定摄入量。按需给量按检查指标水平确定摄入量。按需给量 锌锌腹泻；生长不良；鳞屑症；腹泻；生长不良；鳞屑症；低血锌；低碱性磷酸酶低血锌；低碱性磷酸酶 按检查指标水平确定摄入量。按需给量按检查指标水平确定摄入量。按需给量*与临床药剂师协商确定合适的使用剂量和补充方式与临床药剂师协商确定合适的使用剂量和补充方式第三十六页，共四十三页。儿科营养指南解读PNPN：并发症及监测并发症及监测(jin c)(jin c)n推荐意见推荐意见n严格遵循严格遵循PICCPICC置管与护理原则，由经过培训、有资质的医护人员进行操作，避置管与护理原则，由经过培训、有资质的医护人员进行操作，避免导管相关并发症（免导管相关并发症（A A）n有原因不明的发热或疑似导管相关感染症状时，血培养之后迅速通过静脉应用广谱抗生素，明有原因不明的发热或疑似导管相关感染症状时，血培养之后迅速通过静脉应用广谱抗生素，明确病原后换成敏感确病原后换成敏感(mngn)(mngn)抗生素治疗。治疗时间应根据血培养结果来定；（抗生素治疗。治疗时间应根据血培养结果来定；（D D）n经中心静脉导管输液后应常规用生理盐水冲管，不使用时应用肝素冲洗至少每周经中心静脉导管输液后应常规用生理盐水冲管，不使用时应用肝素冲洗至少每周1 1次；次；（D D）n对患儿、家属以及护理人员（照护人员）都应该进行中心静脉导管安全教育；（对患儿、家属以及护理人员（照护人员）都应该进行中心静脉导管安全教育；（D D）n避免药物和避免药物和PNPN营养液在输液管里混合，除非有研究证实两者可以混合营养液在输液管里混合，除非有研究证实两者可以混合；（；（D D）n如结合胆红素逐渐升高，考虑暂时减少或停输脂肪乳剂；（如结合胆红素逐渐升高，考虑暂时减少或停输脂肪乳剂；（D D）n长期长期PNPN患儿需要常规监测生长和机体组份；（患儿需要常规监测生长和机体组份；（D D）第三十七页，共四十三页。儿科营养指南解读EN+PNEN+PNnPNPN补充热卡计算公式（婴儿）补充热卡计算公式（婴儿）PN=PN=（1-1-ENEN/110/110）7070110110为完全经肠道喂养推荐为完全经肠道喂养推荐(tujin)(tujin)的理想热卡的理想热卡7070为完全经肠外营养推荐达到的热卡为完全经肠外营养推荐达到的热卡 PNPN、ENEN的单位均为的单位均为 (kcal/kg.d)(kcal/kg.d)第三十八页，共四十三页。儿科营养指南解读 n患儿体重患儿体重2.52.5kgkgn全天完成全天完成(wn chng)(wn chng)早产儿配方奶早产儿配方奶8080mlml（70kcal/100ml70kcal/100ml）nEN=56kcal(EN=56kcal(约约2222kcal/kg)kcal/kg)nPNPN热卡热卡=(1-22/110)=(1-22/110)7055 7055 kcal/kgkcal/kgPN+ENPN+EN（例）（例）第三十九页，共四十三页。儿科营养指南解读举例举例(j l)(j l)2 2n白血病患儿，白血病患儿，4 4岁，岁，Wt 15KgWt 15Kg，肺部感染，三系下降，肝肾功能受，肺部感染，三系下降，肝肾功能受损，腹泻，禁食中，如何给予损，腹泻，禁食中，如何给予(jy)(jy)PNPN？n计算计算PNPN液体量（总液量常期液体量）液体量（总液量常期液体量）n计算脂肪乳剂（计算脂肪乳剂（0.5-1g/kg/d0.5-1g/kg/d）n计算氨基酸（计算氨基酸（0.5-1g/kg/d0.5-1g/kg/d）n计算葡萄糖剂量（计算葡萄糖剂量（4-8g/kg/d4-8g/kg/d）n维生素、微量元素、电解质维生素、微量元素、电解质n谷氨酰胺谷氨酰胺n热卡？热卡？第四十页，共四十三页。儿科营养指南解读！Studying Nutrition Studying Nutrition TodayToday for the Health of for the Health of FutureFuture Generations Generations第四十一页，共四十三页。儿科营养指南解读第四十二页，共四十三页。儿科营养指南解读内容(nirng)总结儿科临床营养支持管理2010指南解读。生长曲线是监测生长的简单、直观而有效方法。群体儿童（尤其5岁以下）为了进行国际比较，也可采用(ciyng)2006年“WHO儿童生长标准”。适于胃食管反流、胃排空延迟和吸入高危者。乳糖不耐受，腹泻和腹泻恢复期婴儿。(7)PN液中不推荐添加肝素，但采用(ciyng)小剂量肝素进行冲洗可有效预防导管堵塞（A）。PN时有高胆红素风险的婴儿应监测血脂、血胆红素和白蛋白水平，必要时调整脂肪用量（D）第四十三页，共四十三页。