输尿管镜在上尿路结石治疗中的应用

输尿管镜在上尿路结石治疗中的应用一、概述泌尿系结石是泌尿外科常见病之一，在泌尿外科住院病人中居首位。欧美资料显示， 5%-10% 的人在其一生中至少发生一次泌尿系结石，欧洲泌尿系结石年新发率为 100-400/10 万 人。我国泌尿系结石发病率为 1%-5% ，南方为 5%-10% 。年新发病为 150-200/10 万人，其中 25% 的患者需住院治疗。近年来我国泌尿系结石发病率有上升趋势，是世界上 3 大结石高发病区之一。（一）输尿管分段： 上段输尿管：从肾盂输尿管连接部到骶髂关节的上缘。 中段输尿管：从骶髂关节上缘到骶髂关节的下缘。下段输尿管：从骶髂关节下缘开始穿过盆腔终于膀胱。（二）输尿管结石的大小分类根据保守治疗、排石治疗、内镜治疗、腹腔镜和开放手术治疗的适应症，将输尿管结石分为三类：直径Wmm的 结石、直径为 7-10mm 的结石以及直径 10mm 的结石。二、硬性输尿管镜碎石取石自 20 世纪 80 年代输尿管镜应用于临床以来， 输尿管结石的治疗发生了根本性的变化。新型小口径硬性、半硬性和软性输尿管镜的应用，与新型碎石设备如超声碎石、液电碎石、气压弹道碎石和激光 碎石的广泛结合，以及输尿管镜直视下套石篮取石等方法的应用，极大地提高了输尿管结石微创治疗的成功率。（一）硬性输尿管镜碎石取石适应证1. 输尿管中、下段结石；2. ESWL 失败后的输尿管上段结石；3. ESWL 术后产生的“石街”；4. 结石并发可疑的尿路上皮肿瘤；5. X 线透光的输尿管结石；6. 停留时间超过 2 周的嵌顿性结石。（二）硬性输尿管镜碎石取石禁忌证1. 不能控制的全身出血性疾病；2. 严重的心肺功能不全，手术耐受差；3. 未控制的泌尿道感染；4. 腔内手术后仍无法解决的严重尿道狭窄；5. 严重髋关节畸形，摆放截石位困难；6. 结石远端输尿管狭窄或梗阻。三、输尿管镜的应用（一）输尿管镜的选择： 应根据结石的部位、大小、成分、合并感染情况、可供使用的仪器设备、泌尿外科医 生的技术水平和临床经验以及患者本身的情况和意愿等综合考虑。（二）输尿管镜分类：1. 输尿管镜有硬性、半硬性和软性三类。2. 硬性和半硬性输尿管镜工作通道相对较粗，具有冲水通道，视野大而清晰，适用于输尿管中、下段输尿管结 石的碎石取石。3. 主流的软性输尿管镜直径介于9.75-9Fr之间，前端上弯可达到130 -270。，下弯160 -270。，有的还具有二级主动弯曲能力。各型软镜的操作通道均大于 3.6Fr, 在使用 3F 的器械时仍可以保证足够的液体灌流。（三）输尿管镜的手术体位选择： 可以采取截石位，头低臀高位的截石位；健侧下肢抬高，患侧下肢下垂的截 石位等等。（幻灯 12 ）图片展示的是采用截石位示意图。（四）输尿管镜的操作过程1. 进镜方法（ 1 ）经膀胱镜置入输尿管导丝，必要时扩张输尿管开口；（ 2 ）置入输尿管镜，保持镜体与输尿管壁处于一条直线上，旋转镜体 180 度，使其斜面向上， 用镜端挑起 导丝，暴露输尿管腔，沿输尿管腔进入输尿管口，一旦进入输尿管口，则将镜体旋转回正位；（ 3 ）镜体的推入必须在生理盐水灌注液持续冲洗下直视进行， 应保持管腔位于视野的正中央。2. 取石（ 1 ）当看到结石后，即可减少冲洗液流速，以免冲走结石；（ 2 ）较小结石可以取石钳在直视下钳夹取出；（ 3 ）稍大结石可以套石篮取出，需注意不要夹住或撕脱输尿管黏膜；（ 4 ）为避免结石上移，也可以使用阻石网篮、封堵器等。（五）输尿管镜下碎石术1. 一般直径大于 0.6cm 的输尿管结石需借助碎石器械击碎结石。2. 常用方法：气压弹道碎石、激光碎石、超声碎石、液电碎石。（六）碎石设备1. 激光碎石：是目前在输尿管镜碎石中广泛采用的一种手段，它是利用结石表面和激光头之间形成的气态等离 子区膨胀产生的冲击波碎石。（ 1 ）优点：可用于软硬镜。（ 2 ）常用激光：钬激光、双频激光、脉冲染料激光。（ 3 ）应注意操作时保持连续灌注冲洗，使视野清晰，避免热损伤。（ 4 ）钬激光具有切割、汽化及凝血等功能，对肉芽组织、息肉和输尿管狭窄的处理较方便 。（ 5 ） 激光碎石可以与套石网篮联合使用，使用套石网篮套住较大的结石，然后用激光光纤击碎结石，再将结 石取出。（幻灯 17 ）图片显示的是使用套石篮套住较大的结石。2. 气压弹道碎石：是将压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄内的子弹，子弹体脉冲式冲击碎石探杆，探杆尖部 反复撞击结石，而将结石击碎。（ 1 ）优点：操作简单，碎石效率高，碎石时间短，无热效应。（ 2 ）应注意碎石时应将探杆触及结石，并稍用力将结石压向输尿管壁。3. 超声碎石： 是通过硬性金属探头尖端的高频震动提供能量而击碎结石。（ 1 ）优点：安全有效，碎石效果欠佳，较少使用。（ 2 ）应注意碎石中探头过热可灼伤输尿管壁，可采用连续灌注降温。在采用各种手段碎石过程中，应尽量将结石击碎成23 mm 大小以下的结石，以利于结石排出，如果有较大的结 石，可以用取石钳将其取出。四、输尿管镜碎石术后（一）支架管的放置1. 手术后如输尿管无明显炎症水肿，碎石完全取出，可不放支架管2. 如有残留结石、输尿管炎症水肿明显或输尿管有损伤应放置内支架引流，术后留置尿管防止膀胱输尿管反流。 （二）术后处理1. 保持导尿管通畅。2. 多饮水。3. 抗生素预防感染。4. 拔管时间：外引流，术后 2-3 天；内引流，术后 2-3 天拔出尿管， 2-4 周拔出 D-J 管。（三）术后常见并发症1. 输尿管黏膜下损伤（ 1 ）原因：操作粗暴；视野不清时强行进镜。（ 2 ）处理：操作轻柔；逆行插管不成功，则改在输尿管镜直视下插管；进镜时发现导丝不在腔内而在黏膜下， 应及时拔出，并将导丝放回正确的腔内；导丝可使用有亲水涂层的超滑导丝， 尖端比较软，导丝比较光滑，造成的输 尿管黏膜下损伤机率相对比较小。2. 输尿管穿孔（ 1 ）原因：取石钳或套石篮造成；碎石设备使用不当；未发现输尿管黏膜下损伤而继续操作。（ 2 ）处理：如已放安全导丝，沿导丝放 D-J 管并结束手术；如无安全导丝，则放置导丝，确认导丝越过穿孔 部位后放置 D-J 管；如不能放置导丝且穿孔较大，应放导丝于穿孔部位后立即行开放手术；手术结束后发现穿孔，则 行经皮肾造口 。3. 输尿管撕裂：是严重的并发症，可发生于较大结石用网篮强行拉出时；未发现输尿管穿孔而盲目进镜；初学 者在扩张或进镜时操作不当也可发生。一旦出现输尿管撕裂，立即行开放手术处理。4. 其他并发症：（ 1 ）术后出血：增加液体入量，适当使用止血药物，一般不需止血。（ 2 ）发热：抗感染治疗。（ 3 ）输尿管狭窄：为远期并发症，注意术中避免损伤输尿管。五、输尿管镜治疗肾结石 硬性输尿管镜还可以在经皮肾镜中使用，比起标准的经皮肾镜具有损伤小的优点。逆行输尿管镜治疗肾结石一般 以软性输尿管镜为主。软性输尿管镜治疗肾结石损伤一般介于体外冲击波碎石和经皮肾镜之间，逆行输尿管镜配合钬激 光治疗肾结石和 肾盏憩室结石目前已经取得了良好的效果。治疗结石多用于治疗 2cm 以下的结石， 2cm 以上的结石 多半可以采用经皮肾镜手术，另外现在也有一些人对于柱状结石也采用软性输尿管镜碎石。（一）输尿管镜治疗肾结石适应证1. 体外冲击波碎石定位困难、 x 线阴性的肾结石（ 2cm ）；2. 体外冲击波碎石术后残留的肾下盏结石；3. 嵌顿性肾下盏结石， ESWL 治疗效果不好；4. 极度肥胖、严重脊柱畸形，建立 PNL 通道困难；5. 结石坚硬，不利于 ESWL 治疗；6. 伴盏颈狭窄的肾盏憩室内结石。（二）输尿管镜治疗肾结石禁忌证1. 不能控制的全身出血性疾病；2. 严重的心肺功能不全，手术耐受差；3. 未控制的泌尿道感染；4. 腔内手术后仍无法解决的严重尿道狭窄；5. 严重髋关节畸形，摆放截石位困难。六、软性输尿管镜的应用1. 输尿管软镜头端可以双向弯曲，方便进入肾盏。2. 软输尿管镜多适用于肾脏、输尿管中、上段结石特别是上段的碎石及取石。（幻灯 31 ）左侧图片展示的是一款软性输尿管镜，右侧图片显示的是软性输尿管镜进入肾盂肾盏的示意图。3. 软性输尿管镜优缺点：（ 1 ）优点：细、可弯曲、损伤小，基本上各肾盏都能到达。（ 2 ）缺点：操作通道细、视野小、定位困难、无冲洗通道。（ 3 ）联合输尿管镜鞘，可冲洗，减少反复进出输尿管导致对输尿管的损伤。4. 操作方法：（ 1 ）向输尿管插入导丝。（ 2 ）经输尿管硬镜扩张后，沿导丝放置输尿管软镜。随导丝进入肾盏。（ 3 ）撤出导丝，顺序观察各肾盏肾盂，并找到结石。（ 4 ）用 200 微米钬激光光纤击碎结石。七、输尿管镜鞘的应用 对于需要反复多次进出输尿管的，可以先沿导丝置入输尿管镜鞘，再将输尿管软镜沿镜鞘内置入，观察肾盂肾盏 并操作。输尿管镜鞘可以有效的减少软性输尿管镜反复进出输尿管造成的对输尿管壁的损伤，同时可以起到排水的作用， 避免肾盂内压力过高。因此输尿管镜鞘是非常有效的一种工具。输尿管镜鞘 注意事项：1. 输尿管镜鞘放置于肾盂输尿管连接部较适宜，位置过高则不利用肾盂的充盈，使得肾盂的尿液快速流出，导致 肾盂不能处于充盈状态。2. 输尿管镜鞘若进入肾盂内过多，会限制软性输尿管镜在肾盂内的操作，不利用肾盂软性输尿管镜探查。3. 置入输尿管镜鞘时，首先要向输尿管镜鞘内注水，同时用水浸润输尿管镜外壁，使输尿管镜鞘润滑然后再进行 操作。八、软性输尿管镜碎石的注意事项1. 软性输尿管镜碎石多采用钬激光光纤，钬激光光纤比较细，常用的是200 微米而且光纤比较硬，因此在置入 钬激光光纤时，注意避免损伤软性输尿管镜。应先将输尿管镜推到肾盂内，使输尿管镜平直后再置入光纤。2. 钦激光光纤使用时应伸出镜头约23mm，如光纤距镜头太近，则有可能损伤到镜头。3. 肾下盏的结石碎石比较困难，同时如果在肾下盏内碎石，软性输尿管镜尖头端持续位于下弯状态，容易损伤 到输尿管镜，因此可以先将下盏结石用取石网篮移到中盏或者上盏，然后再行碎石。如果下盏的结石比较大，可以先用 激光将结石碎成几个大块儿，然后分别移到上盏和中盏再进一步碎石。4. 软性输尿管镜做肾内操作的时候，冲洗压力不要过高，可以使用加压袋灌注或者注射器灌注，注意避免使用 灌注泵灌注，灌注泵灌注使得肾盂内压力过高，容易造成严重的菌血症。由于置入输尿管镜鞘时为非直视下操作，因此尽管有导丝引导，但仍有损伤到输尿管的可能，尤其是在输尿管跨 越髂血管处。因此置入输尿管镜鞘时手法要轻柔，遇到阻力的时候不要强行推入，在手术结束时可以边撤镜边观察输尿 管情况，一旦发现问题及时解决。5. 软性输尿管镜配合钦激光200微米的光纤传导纤维，是目前逆行输尿管软镜治疗肾结石的最佳选择。逆行输 尿管软镜治疗肾结石可以作为体外冲击波碎石和经皮肾镜的有益补充。九、软性输尿管镜治疗肾结石的影响因素1. 结石的大小：结石的大小与碎石后清除率呈负相关。对于大的肾结石，手术时间和风险会相应的增加；对于 大的结石如果一次手术不能完全碎石，可以考虑二期手术。2. 肾盂肾下盏夹角，当肾盂肾下盏夹角过小，将会影响输尿管镜末端的自由转向，从而影响钦激光光纤抵达部 分结石，影响碎石效果。有时肾下盏虽然软性输尿管镜在观察的时候可以进入，但是当置入激光光纤的时候，由于激光 光纤有一定的硬度，使得置入光纤以后输尿管镜头难以进入下盏，影响结石的效果。3. 术者的技术熟练程度与临床经验也有相关性，如果技术熟练，使用软镜碎石速度会比较快，那么有些结石就 可以一次完成；如果技术不熟练的话，可以考虑二期手术。