外科营养支持与体液调节

外科营养支持外科营养支持Surgical Nutrition Support 第一节第一节 外科营养外科营养-基本概念基本概念-营养物质营养物质n 糖糖n 脂类脂类n 蛋白质蛋白质n 维生素维生素n 无机盐无机盐n 水水糖糖供给能量供给能量构成组织细胞的基本成分构成组织细胞的基本成分在上段小肠受水解酶作用水在上段小肠受水解酶作用水解为单糖而吸收解为单糖而吸收外科营养外科营养-基本概念基本概念-营养物质营养物质 -1-1脂类脂类氧化供能氧化供能(甘油三酸酯甘油三酸酯)构成生物膜的主要成分构成生物膜的主要成分必需脂肪酸必需脂肪酸:亚油酸、亚麻酸和二十碳四烯酸（在亚油酸、亚麻酸和二十碳四烯酸（在体内不能合成，一旦缺乏，出现皮肤损害、感染体内不能合成，一旦缺乏，出现皮肤损害、感染和生长发育迟缓和生长发育迟缓)外科营养外科营养-基本概念基本概念-营养物质营养物质 -2-2蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质消化水解为消化水解为AA吸收入体内吸收入体内合合成体蛋白（如酶、激素等），构成生命体的成体蛋白（如酶、激素等），构成生命体的主要成分，参与多种重要的生理活动主要成分，参与多种重要的生理活动外科营养外科营养-基本概念基本概念-营养物质营养物质 -3-3氨基酸：氨基酸：1、中性、中性AA（支链（支链AA、含硫、芳香族）、碱性、含硫、芳香族）、碱性AA（精、赖、组）和（精、赖、组）和酸性酸性AA（天冬、谷）（天冬、谷）2、必需、必需AA（8种：赖、色、苯丙、蛋、苏、亮、异亮、颉）种：赖、色、苯丙、蛋、苏、亮、异亮、颉）3、支链、支链AA（亮、异亮、颉）：唯一能在肝外代谢的（亮、异亮、颉）：唯一能在肝外代谢的AA，是主要的必，是主要的必需需AA，负氮平衡时肌肉主要能源、消耗量大；治疗肝性脑病，负氮平衡时肌肉主要能源、消耗量大；治疗肝性脑病4、谷氨酰胺：体内含量最多，肠粘膜、纤维、淋巴和巨噬细胞等生长、谷氨酰胺：体内含量最多，肠粘膜、纤维、淋巴和巨噬细胞等生长迅速细胞所需，可保护胃肠道屏障、预防肠源性感染，但不稳定极易迅速细胞所需，可保护胃肠道屏障、预防肠源性感染，但不稳定极易分解为谷分解为谷AA和氨和氨外科营养外科营养-基本概念基本概念-营养物质营养物质 -3-3维生素：水溶性和脂溶性维生素：水溶性和脂溶性调节代谢、促进生长发育调节代谢、促进生长发育维持正常生理功能维持正常生理功能外科营养外科营养-基本概念基本概念-营养物质营养物质 -4-4无机盐无机盐常量元素：钠、钾、钙、镁、氯和磷常量元素：钠、钾、钙、镁、氯和磷微量元素：锌、铜、铬、硒、锰和铁微量元素：锌、铜、铬、硒、锰和铁外科营养外科营养-基本概念基本概念-营养物质营养物质 -5-5nTPN(total parenteral nutrition)全胃肠外营养全胃肠外营养nTEN(total enteral nutrition)全胃肠营养全胃肠营养nPN(parenteral nutrition)胃肠外营养胃肠外营养n IVN(intravenous nutrition)静脉营养静脉营养nEN(enteral nutrition)胃肠营养胃肠营养 外科营养外科营养-基本概念基本概念-英文缩写英文缩写经胃肠道以口服或管饲（经鼻胃管、鼻肠经胃肠道以口服或管饲（经鼻胃管、鼻肠管或胃、空肠造瘘管）的方式补充营养物管或胃、空肠造瘘管）的方式补充营养物质的营养支持方式，是改善和维持营养的质的营养支持方式，是改善和维持营养的最符合生理、最经济的措施最符合生理、最经济的措施.第二节第二节 外科营养外科营养-肠内营养肠内营养 （enteral nutrition,EN）n改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，从而有防止肠道细菌移位的作用从而有防止肠道细菌移位的作用n营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，有利于肝脏合成内脏蛋营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，有利于肝脏合成内脏蛋白白n在同样能量和氮摄取条件下，应用在同样能量和氮摄取条件下，应用EN营养支持的病人体重增加和营养支持的病人体重增加和保留均优于全静脉营养保留均优于全静脉营养n技术和设备的要求较低，费用仅为全静脉营养的十分之一技术和设备的要求较低，费用仅为全静脉营养的十分之一n刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩，减少肝胆并发刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩，减少肝胆并发症症n促进肠蠕动的恢复促进肠蠕动的恢复 外科营养外科营养-EN-EN-优点优点外科营养外科营养-EN-应用原则应用原则n肠道肠道(尤其是小肠尤其是小肠)有功能，能吸收所提有功能，能吸收所提供的各种营养素；肠道能耐受肠内营养供的各种营养素；肠道能耐受肠内营养制剂，就尽可能应用肠内营养。制剂，就尽可能应用肠内营养。nIf the gut function,use the gut.If the gut function,use the gut.(1)意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病患者意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病患者(2)吞咽困难和失去咀嚼能力患者；吞咽困难和失去咀嚼能力患者；(3)上消化管梗阻或手术上消化管梗阻或手术(4)高代谢状态；高代谢状态；(5)消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期；消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期；(6)术前准备和术后营养不良；术前准备和术后营养不良；(7)短肠综合征；短肠综合征；(8)胰腺疾病：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺胰腺疾病：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者。功能不全者。(9)其他其他 外科营养外科营养-EN-EN-适应症适应症外科营养外科营养-EN-禁忌症禁忌症(1)完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染(2)严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻(3)短肠综合征早期短肠综合征早期(4)高流量空肠瘘高流量空肠瘘(5)持续顽固性呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、结肠炎持续顽固性呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、结肠炎(6)胃肠功能障碍或某些要求胃肠休息的情况胃肠功能障碍或某些要求胃肠休息的情况(7)急性胰腺炎初期急性胰腺炎初期外科营养外科营养-EN-肠内营养的并发症肠内营养的并发症n机械性并发症机械性并发症n感染性并发症感染性并发症:细菌污染以及吸入性肺炎细菌污染以及吸入性肺炎n胃肠道并发症：恶心、呕吐、胃潴留。胃、胃肠道并发症：恶心、呕吐、胃潴留。胃、食管返流及误吸。腹胀、痉挛性腹痛。腹食管返流及误吸。腹胀、痉挛性腹痛。腹泻。便秘泻。便秘n代谢性并发症代谢性并发症EN时机的选择时机的选择-术后早期术后早期EN n共识：术后共识：术后24 h内开始内开始EN为术后早期为术后早期EN，并，并应遵循从少到多、由慢到快、由稀到浓的原则，应遵循从少到多、由慢到快、由稀到浓的原则，使肠道更好地适应使肠道更好地适应n理论依据理论依据:术后消化道麻痹主要以胃和结肠明术后消化道麻痹主要以胃和结肠明显，而术前功能正常的小肠大多在术后几小时显，而术前功能正常的小肠大多在术后几小时便已恢复蠕动，约便已恢复蠕动，约12 h就能吸收营养物质。就能吸收营养物质。n原则变化：原则变化：“等待排气等待排气”“肠道能用就肠道能用就用用”。n要素饮食（要素饮食（elemental dietelemental diet）是指人工制成的包括自然食物中各）是指人工制成的包括自然食物中各种营养素，可无需消化而直接或接近直接吸收的治疗饮食（种营养素，可无需消化而直接或接近直接吸收的治疗饮食（1 1）氨）氨基酸提供氮源基酸提供氮源-严重消化功能障碍严重消化功能障碍(爱伦多爱伦多)（2 2）由水解蛋白提供）由水解蛋白提供氮源氮源-轻度或中度消化功能障碍轻度或中度消化功能障碍(百普素百普素)（3 3）以酪蛋白为氮源）以酪蛋白为氮源-消消化功能完整化功能完整n匀浆饮食是由天然食物加工混合匀浆化而成的混合饮食，适用于匀浆饮食是由天然食物加工混合匀浆化而成的混合饮食，适用于肠道功能正常的病人肠道功能正常的病人(安素、能全力安素、能全力)n混合奶混合奶外科营养外科营养-EN-EN-肠内营养配方的种类肠内营养配方的种类胃肠道功能正常者，采用以整蛋白或分离蛋白质胃肠道功能正常者，采用以整蛋白或分离蛋白质为氮源的制剂，如为氮源的制剂，如EnsureEnsure、能全力、匀浆奶等；、能全力、匀浆奶等；胃肠道功能低下者可采用要素饮食，如百普素、胃肠道功能低下者可采用要素饮食，如百普素、爱伦多等。爱伦多等。外科营养外科营养-EN-EN-肠内营养配方的选择肠内营养配方的选择外科营养外科营养-EN-EN-肠内营养配方的选择肠内营养配方的选择n肝功能衰竭配方肝功能衰竭配方:配方含低量芳香族氨基酸，而有支链配方含低量芳香族氨基酸，而有支链氨基酸含量较高氨基酸含量较高(大元素大元素HA)HA)n肾功能衰竭配方肾功能衰竭配方:只供给必需氨基酸如只供给必需氨基酸如9-AA9-AA（8 8种必需种必需A AA A和组和组AAAA），限制非必需氨基酸的摄入可以减少尿素氮），限制非必需氨基酸的摄入可以减少尿素氮的蓄积的蓄积(大元素大元素RA)RA)n呼吸衰竭配方呼吸衰竭配方:减少饮食中糖的含量并提倡使用高脂肪减少饮食中糖的含量并提倡使用高脂肪含量的肠内营养配方含量的肠内营养配方n增强免疫配方增强免疫配方:含有大量的肽类物质、精氨酸、谷氨酰含有大量的肽类物质、精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等多种不饱和脂肪酸以及维生素胺、核苷酸等多种不饱和脂肪酸以及维生素C C、E E、A A等等可增加免疫功能可增加免疫功能n糖尿病患者配方糖尿病患者配方(康全达、益力佳）康全达、益力佳）通过消化道以外的途径（主要是静脉）为通过消化道以外的途径（主要是静脉）为病人提供充分的能量及全面营养物质病人提供充分的能量及全面营养物质.第三节第三节 外科营养外科营养-完全胃肠外营养完全胃肠外营养 （total parenteral nutrition,TPN）n中心静脉营养中心静脉营养n周围静脉营养周围静脉营养外科营养外科营养-TPN-TPN-分类分类n目的：是提供有效的营养代谢底物，以维持器官的功能目的：是提供有效的营养代谢底物，以维持器官的功能与代谢，又不加重器官的负荷与代谢紊乱与代谢，又不加重器官的负荷与代谢紊乱n原则：支持的营养物质由碳水化合物、脂肪和氨基酸原则：支持的营养物质由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成；减少葡萄糖负荷，混合组成；减少葡萄糖负荷，40%40%的非蛋白能量由脂的非蛋白能量由脂肪乳剂供给；肪乳剂供给；每日提供的非蛋白能量一般小于每日提供的非蛋白能量一般小于146J/kg（35kcal/kg）；非蛋白）；非蛋白能量能量:氮比值不超过氮比值不超过418J418J：1g1g（100cal100cal：1g1g）外科营养外科营养-TPN-TPN-目的和原则目的和原则n适应证适应证:任何原因导致的任何原因导致的4-54-5天不能经胃肠进食天不能经胃肠进食的病人，如急性胰腺炎早期、短肠综合征、肠的病人，如急性胰腺炎早期、短肠综合征、肠梗阻、多发内脏伤、炎性肠道疾病等梗阻、多发内脏伤、炎性肠道疾病等n相对禁忌证：失血性休克、肝肾功能严重障碍、相对禁忌证：失血性休克、肝肾功能严重障碍、脂肪代谢障碍、内环境严重紊乱。脂肪代谢障碍、内环境严重紊乱。外科营养外科营养-TPN-TPN 临床应用临床应用n导管相关并发症导管相关并发症 导管性败血症、气胸、空气栓塞等导管性败血症、气胸、空气栓塞等n代谢性并发症代谢性并发症 高血糖、低血糖、高渗性昏迷、必需脂肪高血糖、低血糖、高渗性昏迷、必需脂肪酸缺乏、各种电解质代谢紊乱酸碱平衡失调及各种微量酸缺乏、各种电解质代谢紊乱酸碱平衡失调及各种微量元素缺乏症元素缺乏症n肝胆系统并发症肝胆系统并发症 淤胆、黄疸和转氨酶增高淤胆、黄疸和转氨酶增高外科营养外科营养-TPN-TPN-并发症并发症外科营养外科营养-TPN 淤胆的原因淤胆的原因 过量的葡萄糖输入在体内不能完全被利用过量的葡萄糖输入在体内不能完全被利用,转转化为脂肪酸在肝脏堆积化为脂肪酸在肝脏堆积过量的脂肪乳输入，脂乳供能过量的脂肪乳输入，脂乳供能50%，可引起，可引起外源性脂肪酸在肝内堆积外源性脂肪酸在肝内堆积过量的氨基酸也可引起机体氨基酸超负荷导致过量的氨基酸也可引起机体氨基酸超负荷导致淤胆淤胆由于肠道缺少食物刺激而导致肠激素分泌减少，由于肠道缺少食物刺激而导致肠激素分泌减少，胆囊收缩素胆囊收缩素(CCK)分泌下降，导致淤胆分泌下降，导致淤胆其他如细菌移位、代谢产物的毒性作用等。其他如细菌移位、代谢产物的毒性作用等。数字数字1、产热效能：、产热效能：1g糖糖=1g蛋白质蛋白质=4kcal，1g脂肪脂肪=9kcal2、所需能量：，、所需能量：，一般病人一般病人=2030kcal/kg/d，危重病人，危重病人=3040kcal/kg/d3、蛋白需要量、蛋白需要量=1g/kg/d，体内蛋白质约含氮，体内蛋白质约含氮16%，1g氮氮=g蛋白质蛋白质4、糖脂肪混合性能源中：糖、糖脂肪混合性能源中：糖/脂脂，非蛋白热，非蛋白热/氮氮=150/1 外科营养外科营养-TPN-TPN 临床应用临床应用“ALL IN ONE”主要组成主要组成n25%葡萄糖（占总热能的葡萄糖（占总热能的50%60%）n20%30%脂肪乳剂（占总热能的脂肪乳剂（占总热能的30%50%）n氨基酸（氨基酸（100ml含含7克蛋白）克蛋白）n3%氯化钠氯化钠50150mln10%氯化钾氯化钾5060mln25%硫酸镁硫酸镁10mln10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙5mln胰岛素胰岛素n微量元素（微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等等)n水溶性维生素（水溶性维生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、叶酸和、泛酸、叶酸和VH）n脂溶性维生素（脂溶性维生素（VA、VD、VE、VK）n其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等）其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等）外科营养外科营养-TPN-TPN 临床应用临床应用举例举例n患者，女，患者，女，5454岁，急性坏死性胰腺炎第岁，急性坏死性胰腺炎第3 3天，估计体重天，估计体重=60k=60kg g，如何营养代谢支持？，如何营养代谢支持？1:1:能量：能量：303060=1800kcal60=1800kcal，GSGS：1080kcal1080kcal，Intralipid Intralipid：720kcal720kcal；热；热氮比氮比150150：11氮：氮：12g12g蛋白质：蛋白质：6.256.2512=75g12=75g2:25%GS:1000ml 2:25%GS:1000ml 供能供能:250:2504=1000kcal4=1000kcal 20%Intralipid 500ml 20%Intralipid 500ml 供能供能:100:1009=900kcal 9=900kcal 7%7%氨基酸氨基酸1000ml 1000ml 提供蛋白质提供蛋白质:70g:70g3 3：进一步调整：进一步调整外科营养外科营养-TPN-TPN 临床应用临床应用外科营养原则外科营养原则总 原 则对病人无害充足的蛋白质较热量的摄入更重要尽可能经胃肠道进食，即使很小量，也可为胃肠道粘膜提供底物 外科营养原则外科营养原则 美国美国基本原则：循序渐进判断病人是否需要营养支持计算每天BEE（2030kcal/kg/d)计算每天REE=BEE应激因素（1.02.0)每天所需热量=REE活动、发热素（升每度加5%)决定EN还是TPN确定蛋白质需量=所需热量(每给150kcal非蛋白热，需蛋白质热量25kcal)确定非蛋白热量=糖占60%+脂肪占40%（糖脂比6/4）计算胰岛素用量确定电解质通过监测，反复考虑，进一步调整Fluid and Electrolyte Management of the Surgical Patient外科病人的体液调节概概 述述n正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢的基础n创伤、感染及手术等多种外科疾病均可导致水、电解质及酸碱平衡紊乱n水、电解质及酸碱平衡紊乱是伴发于原发病基础之上的正常体液分布正常体液分布一、水的分布 总量 男性 60 女性 50 细胞内液 （男性40，女性35）水 血浆（5）细胞外液 组织间液（15）（占（占40%）（占（占5%）（占（占15%）血浆50ml/kg全血80ml/kgintracellular fluid intravascular fluid(plasma)extravascular or interstitial fluid 正常体液分布正常体液分布正常体液分布正常体液分布 功能性细胞外液组织间液 消化液 无功能性细胞外液 体腔液体 脑脊液 无功能性细胞外液的丧失也是体液 失调的一个重要原因 正常体液分布正常体液分布二、电解质 Na+Cl HCO3 蛋白质 AG=1015mmol/LK+Mg+HPO4 蛋白质 AG水和钠的代谢紊乱水和钠的代谢紊乱水钠代谢调节 口干 尿 渗透压 下丘脑 垂体后叶 ADH 尿 血容量 肾素 ADS 尿水和钠的代谢紊乱n高渗性脱水（hypertonic dehydration）1.口干，尿少（脱水3%）2.口干加重，尿更少，出现 皮肤弹性差，眼球凹陷 （脱水6%）3.出现神志改变 （脱水9%）等渗水高渗水和钠的代谢紊乱n低渗性脱水hypotonic dehydration 1.口不干，尿不少 2.口不干，尿少，出 现血压不稳定 3.出现神志改变低渗水水和钠的代谢紊乱n等渗性脱水 Isotonic dehydration 1.口不干，尿不少 2.口不干，尿少，出 现血压不稳定，皮 肤弹性差，眼球凹陷 3.出现神志改变等渗水水和钠的代谢紊乱治疗：低钾血症病因：1.摄入过少 2.排除过多临床表现：1.神经肌肉兴奋性降低：腱反射及肠鸣音减弱或消失 2.消化道症状：恶心，呕吐，腹涨等低钾血症 检查：1.血钾 可能出现病理性 U 波 分度：1.血钾为轻度 2.血钾 mmol/L为轻度低钾血症治疗：1.增加摄入，能口服尽量口服 2.静脉补钾：总量日 速度80gtt/min 浓度 尿量30ml/hr高钾血症病因：1.摄入过多 2.排除过少临床表现：无很特异性，主要是心律失常，可能出现 心跳骤停 ECG可能出现高而尖 T 波高钾血症治疗：1.停止摄入 2.降低血钾浓度：促进钾向细胞内转移 阳离子交换树脂 透析 3.对抗心律失常：Ca剂代谢性酸中毒metabolic acidosis分类：AG正常：碱丢失或盐酸增加 AG降低：产酸增加 代谢性酸中毒调节机制：HCO3 H2O+CO2=H2CO3=H+HCO3 肺 肾HCO3 HCO3重吸收 排H+泌NH3 尿的酸化代谢性酸中毒治疗：（正常值测得值）单位mmol外科病人体液失调的诊断外科病人体液失调的诊断病史：胃肠疾病、烧伤、创伤、外科感染、大手术后、甲亢.症状：口渴、烦躁、乏力，纳差，腹胀，心慌，神志改变.体征：脱水皮肤弹性下降，体重下降 低钾腹胀无力生化检查：血气分析 PH,Hb,PO2 ,PCO2,BB,BE，AB，SB 电解质(E4A)K+Na+Cl-Ca+co2cp 血常规红细胞压积（比容）3751%体液失调治疗中的注意要点体液失调治疗中的注意要点1、正确诊断体液失衡的类型（脱水程度和性质、电解质、酸碱、正确诊断体液失衡的类型（脱水程度和性质、电解质、酸碱失衡）失衡）2、学会利用公式估计各个液体成分的补给量、学会利用公式估计各个液体成分的补给量(水、钠、钾等）水、钠、钾等）3、熟悉临床常用液体性质晶体（等张、低张、高张）、胶体、熟悉临床常用液体性质晶体（等张、低张、高张）、胶体、水及作用、水及作用4、了解病人机体的代偿能力：重视老人和小儿补液，注意补液、了解病人机体的代偿能力：重视老人和小儿补液，注意补液速度速度 5、注意酸碱、电解质之间的相互影响（钾、钙与碱性药物注意酸碱、电解质之间的相互影响（钾、钙与碱性药物）6、监测生命体征、监测生命体征(心电监护、氧饱和度监护、血压监护、尿心电监护、氧饱和度监护、血压监护、尿量监护量监护)7、动态监测血生化、血常规、尿比重、动态监测血生化、血常规、尿比重病案分析 男性，36岁，60Kg，因为肠梗阻2天入院，诉乏力，尿少，不能起坐。入院后当日呕吐消化液800ml。PE：神志清楚，R24次/分，P105次/分，BP90/60mmHg,呼吸深快，有铜味，皮肤弹性差，眼球凹陷，心肺（），肠鸣音消失，腱反射消失。Na 136 mmol/L,K 2.5 mmol/L,Ca 2.2 mmol/L,Cl 92 mmol/L,CO2CP 14 mmol/L 1.体液失调的类型 2.第一个24小时补液方案病案分析诊断步骤 1、病史、原发病因 2、临床表现，体格检查 3、实验室检查病案分析诊断：1、等渗性脱水（中度）2、低钾血症（重度）3、代谢性酸中毒病案分析