颈部常见疾病与创伤

唐都医院普通外科唐都医院普通外科王胜智王胜智l 内层：甲状腺固有被膜内层：甲状腺固有被膜外层：甲状腺外科被膜外层：甲状腺外科被膜甲状腺外科被膜甲状腺外科被膜左、右两叶上极内侧面悬韧带左、右两叶上极内侧面悬韧带l血血 供供l淋巴淋巴:下丘脑下丘脑 垂体前叶垂体前叶 甲状腺轴甲状腺轴喉返喉返N外支：外展肌外支：外展肌喉上喉上N内支：感觉支，分布于喉粘膜内支：感觉支，分布于喉粘膜外支：运动支，支配环甲肌，外支：运动支，支配环甲肌，使声带紧张。使声带紧张。内支：内收肌内支：内收肌图图：甲状腺和气管、食管、甲状腺和气管、食管、血管及神经的解剖关系血管及神经的解剖关系 一、病一、病 因：因：l原料缺乏（缺碘）：多见于高原、内陆山区；原料缺乏（缺碘）：多见于高原、内陆山区；l需要量增加：青春期、妊娠期、哺乳期、绝需要量增加：青春期、妊娠期、哺乳期、绝经期；经期；l合成、分泌障碍。合成、分泌障碍。二、病二、病 理：理：l滤泡高度扩张，充满大量胶体；滤泡高度扩张，充满大量胶体；l滤泡壁细胞扁平。滤泡壁细胞扁平。甲 状 腺 形 态呈 H形左 右 两 叶+峡 部+锥 状 叶（70%）谢谢三、临床表现三、临床表现(Clinical Situation)：l多无全身症状，基础代谢率正常。当增大到一定程度，多无全身症状，基础代谢率正常。当增大到一定程度，则出现各种压迫症状则出现各种压迫症状 压迫气管压迫气管 压迫食管压迫食管 压迫压迫颈部大颈部大V V 压迫喉返压迫喉返N N 压迫颈交感神经交链。压迫颈交感神经交链。弥漫性弥漫性：多见于青春期，质软、光滑、两侧对称：多见于青春期，质软、光滑、两侧对称 结节性结节性：存在包膜。扩张滤泡集结成结节，：存在包膜。扩张滤泡集结成结节，常为多发，常为多发，四、预防四、预防(Prevention)：碘化食盐碘化食盐五、治疗原则五、治疗原则l生理性甲状腺肿：不给药物治疗，多食海带、生理性甲状腺肿：不给药物治疗，多食海带、紫菜等。紫菜等。l年轻人（年轻人（20岁）弥漫性甲状腺肿：小量甲状岁）弥漫性甲状腺肿：小量甲状腺素。腺素。l甲状腺大部切除术甲状腺大部切除术：一、病一、病 因因l尚未完全明了。研究发现：属于自身免疫性疾尚未完全明了。研究发现：属于自身免疫性疾病。病。“长效甲状腺刺激素长效甲状腺刺激素”、“甲状腺刺激免甲状腺刺激免疫球蛋白疫球蛋白”在血清中均增高，刺激甲状腺滤泡在血清中均增高，刺激甲状腺滤泡增生，分泌增生，分泌T3、T4。二、诊二、诊 断断l病因：为自体免疫性疾病，腺组织被大量淋巴细胞浸润。l临床表现：甲状腺弥漫性肿大，质较硬，表面平滑。甲状腺功能减退。l治疗：替代疗法、）l甲状腺纤维化，变硬，与周围组织粘连紧密，出现声嘶及各种压迫症状。l处理：替代治疗 手术切除腺体峡部一、病理分类及生物学特性一、病理分类及生物学特性l乳头状癌：占甲状腺癌的60%。生长缓慢，低度恶性，预后好。l滤泡状癌：占甲状腺癌的20%。生长较快，中度恶性，早期可 有颈淋巴结转移。l未分化癌：占甲状腺癌1015%，又分为小细胞癌和巨细胞癌，发展迅速，高度恶性，早期转移至颈淋巴结，预后 极差。l髓 样 癌：少见。生长较快，中度恶性，较早出现颈淋巴 结转移。二、临床表现二、临床表现 Clinical Situation早期：多无明显症状。可扪及甲状腺内质硬而不光滑肿块，较固定。晚期：肿块增大，压迫喉返N、气管、食管，产生声嘶、呼吸困难、吞咽困难。如压迫颈交感N，产生Horner 综合征。如果压迫颈丛N浅支，可出现耳、枕、肩等 部位痛疼。颈部出现硬而固定的淋巴结。部分甲状腺癌病人甲状腺包块不明显，而以颈、肺、骨的转移癌为突出症状。因此，当颈、肺、骨出现原发灶不明的转移癌时，应仔细检查甲状腺。髓样癌常有家族史。因产生大量降钙素、5-羟色胺，出现血钙降低，腹泻、心悸，脸面潮红。Diagnosisreventionherapeutic Principle乳头状癌：l无颈淋巴结转移：行患侧及峡部甲状腺全切除术，及对侧甲状腺叶次全切除术。l有颈淋巴结转移：上述手术方式+患侧颈淋巴结清扫术。滤泡状癌：l无颈淋巴结转移：甲状腺全切除术。l有颈淋巴结转移：甲状腺全切除术+改良颈淋巴结清扫术髓样癌：甲状腺全切除术+患侧颈淋巴结清扫术。未分化癌：姑息性手术，如气管切开术。l甲状腺素能反馈抑制促甲状腺素的分泌，从而对甲状腺组织及分化较好的癌肿有抑制作用，故适用于乳头状癌和滤泡状癌。术后常规予以口服甲状腺素片：120160mg/日。l外照射：适用于未分化癌 乳头状癌及滤泡状癌术后残留病灶及远处转移灶。l内照射：（I131放疗）适用于可浓集碘的病灶，如分化好的乳头状癌和滤泡状癌。l儿童的甲状腺结节，50%为恶性。l青年男性的单发结节，应警惕为恶性。l突发结节，生长迅速，恶性的可能性大。l原本存在的多年结节，近期生长迅速，恶性可能大。l单个孤立结节，有45%为恶性。l质硬、不光滑、较固定的结节，多为恶性。l伴有颈淋巴结肿大的结节，多为恶性。l伴有呼吸困难，声音嘶哑的结节，多为恶性。l颈部有呼吸道、消化道、大血管、脊髓和重要神经通过，受伤后可发生大出血、窒息、瘫痪和昏迷，甚至迅速死亡。l一、急救：一、急救：l颈部损伤的急救，首先是解除呼吸道的阻塞和制止大出血。其次是处理呼吸道或消化道的穿透伤，以减少感染和瘘的形成。ll（一）解除呼吸道的阻塞：（一）解除呼吸道的阻塞：立即解除勒缢，血肿压迫气管和清除气管内血液等阻塞物，必要时可紧急行气管切开术，同时给氧。在有显著内出血时（主要表现为咳血），也可行气管切开术。l（二）制止大血管出血：（二）制止大血管出血：紧急情况下可用拇指直接压迫血管主干。如颈总动脉或其分支出血，可于伤侧胸锁乳突肌中点、环状软骨平面，用手指对着第六颈椎横突压迫颈总动脉，可减少出血，或用沙布直接填塞创口压迫止血，然后用不环绕颈部的胶布固定。l二、气管二、气管 颈部大血管及食管创伤的处理原则。颈部大血管及食管创伤的处理原则。l（一）气管伤：（一）气管伤：伤员表现为呼吸困难，伤口有血和气泡喷出，如果血液流入气管内，可很快引起窒息，如伤口小（如刺伤、枪弹伤），气管伤口出来的气不能外溢，可出现皮下气肿、纵膈气肿，必须迅速缝合气管破口，必要时做气管切开，如已发生上纵膈气肿，应立即在胸骨上缘切开颈根部加以引流，使纵膈气体外溢。ll（二）颈部大血管伤：（二）颈部大血管伤：动脉伤多见于颈总动脉、出血猛烈，病人迅速死亡，如果伤口小，血液不能流出，则形成大血肿，压迫气管发生窒息；以后形成假性动脉瘤；如果大静脉同时损伤，可形成动静脉瘘。处理：紧急时用拇指将颈总动脉压向颈椎横突。然后在胸锁乳突肌内缘显露血管，进行血管修补，端端吻合或血管移植。结扎一侧颈总动脉，年轻人一般不会发生严重后果，但40岁以上的病人，约有40病人发生偏瘫或死亡。颈外动脉，甲状腺上下动脉及椎动脉，颌外动脉均可结扎止血。l颈部大静脉的损伤，虽然也能引起大量出血，但其主要危险在于空气栓塞，尤其是颈根部的大静脉，由于静脉壁与颈筋膜有粘连，损伤后不易塌陷，反而促使空气进入，当空气进入大静脉时，可听到吸吮声，病人有恐惧、呼吸急促、脉快而不规律、胸痛等症状，如大量气体进入心脏，可致心跳停止，病人死亡。大静脉损伤后，立即用手指压迫，并加压包扎，以制止空气进入。手术处理可将静脉结扎，修补或吻合，已有空气进入者，可将病人头、颈、躯干降低。同时给与加压呼吸，并进行右心室穿刺吸出空气，有时能挽救病人生命。l（三）食管损伤：（三）食管损伤：伤后可自伤口流出食物和唾液，并发生颈部皮下气肿，如伤口不大，可让病人服甲兰液，如从伤口流出，则可明确诊断，应立即禁饮食，并行扩创将食道伤口修齐，双层内翻缝合，术后必须做空肠或胃造瘘。l如伤口狭小，分泌物不能自伤口排出，但分泌物和食物可直接进入纵膈。以致在12日内发生严重的化脓性纵膈炎。此时，应立即行膈引流术。上纵膈可从颈根部引流，中、下纵膈可以从脊柱旁切开引流，取脓汁送培养，并做药敏试验，先使用大量广谱抗菌素，待培养回报后再调整抗菌素的使用。思考题：思考题：1、