试验研究结果的解释课件

常见的研究设计常见的研究设计常用统计学指标的解读常用统计学指标的解读 级别级别临床研究结论临床研究结论可靠性可靠性I级级随机对照试验的随机对照试验的系统评价或系统评价或Meta-分析分析最高，金标准最高，金标准II级级单个的样本量足够的单个的样本量足够的随机对照研究或随机对照研究或 RCT 可靠性较高，建议使用可靠性较高，建议使用III级级设有对照组但未用随机方法分组（设有对照组但未用随机方法分组（非随非随机对照研究机对照研究）有一定的可靠性，可以有一定的可靠性，可以采用。采用。IV级级无对照的无对照的病例观察病例观察可靠性较差，可供参考可靠性较差，可供参考V级级个人经验和观点个人经验和观点可靠性最差，仅供参考可靠性最差，仅供参考 一级方案：一级方案：随机对照试验 半随机对照试验 交叉试验 二级方案二级方案 队列研究 前后对照试验 非随机同期对照试验前瞻性前瞻性同期对照同期对照偏倚及研究措施可控偏倚及研究措施可控前瞻性前瞻性有对照有对照偏倚及研究措施偏倚及研究措施不可控不可控 三级方案：三级方案：横断面研究 病例对照研究 四级方案四级方案 病例分析 病例报告 专家评述多数结果在研究开多数结果在研究开始时已存在始时已存在可有对照可有对照偏倚及研究措施不偏倚及研究措施不可控可控无对照无对照偏倚因素较多偏倚因素较多符合纳入标准的研究对象符合纳入标准的研究对象治疗组治疗组对照组对照组随机分配随机分配结果结果A结果结果B现在现在 将来将来随机对照研究（随机对照研究（Randomised controlled trials,RCTs）病人在分配上只单纯地遵循概率的原理，不夹杂人意识感病人在分配上只单纯地遵循概率的原理，不夹杂人意识感情的影响情的影响 是评价药物等干预措施疗效的是评价药物等干预措施疗效的“标准设计方案标准设计方案”，能够较，能够较好的控制各种偏移因素对疗效的影响。好的控制各种偏移因素对疗效的影响。队列研究队列研究(Cohort study)研究病因的一种流行病学方法。研究病因的一种流行病学方法。研究对象是加入研究时未患所研究疾病的一群研究对象是加入研究时未患所研究疾病的一群人，根据是否暴露于所研究的病因人，根据是否暴露于所研究的病因(或保护因或保护因子子)或暴露程度而划分为不同组别或暴露程度而划分为不同组别 在一定期间内随访观察不同组别的该病在一定期间内随访观察不同组别的该病(或多或多种疾病种疾病)的发病率或死亡率。的发病率或死亡率。如果暴露组如果暴露组(或大剂量组或大剂量组)的率显著高于未暴露的率显著高于未暴露组组(或小剂量组或小剂量组)的率，则可认为这种暴露与疾的率，则可认为这种暴露与疾病存在联系。病存在联系。特点特点属于观察性研究方法属于观察性研究方法设立对照设立对照观察方向由观察方向由“因因”至至“果果”能确切证实暴露与疾病能确切证实暴露与疾病的因果关系的因果关系病例对照研究病例对照研究(Case-control study)是一种回顾性研究是一种回顾性研究 研究方法是选取某种特定的患者作为病例，和未患该疾研究方法是选取某种特定的患者作为病例，和未患该疾病的个体病的个体(对照对照)进行比较，研究两组个体暴露于某个或某进行比较，研究两组个体暴露于某个或某些可能危险因素些可能危险因素(或保护因素或保护因素)频度的差异，来观察这些因频度的差异，来观察这些因素是否与该病存在联系以及联系的强度。素是否与该病存在联系以及联系的强度。主要用于主要用于病因学研究病因学研究，调查疾病的致病因素或危险因素，调查疾病的致病因素或危险因素.目前国内外医学期刊报道最多的就是用于肿瘤的病因学目前国内外医学期刊报道最多的就是用于肿瘤的病因学研究。研究。还可用于研究药物应用于临床后疗效和副作用的情况及还可用于研究药物应用于临床后疗效和副作用的情况及预后的研究预后的研究.样本量并不是越大越好样本量并不是越大越好预期疗效的差值预期疗效的差值限定限定|型（假阳）和型（假阳）和|型错误（假阴）的水平型错误（假阴）的水平使用公式计算需要的样本量使用公式计算需要的样本量 分层分析与亚组分析分层分析与亚组分析 随机之前分层结果比随机之后的分层可信随机之前分层结果比随机之后的分层可信 分层同比抽样:如对1000名公众进行调查，其中有800名女士，共需抽出100名公众,即80名男士和20名女士 分层异比抽样:如上例中实际抽出80名男士和40名女士,但是结果分析时应将女士的数据相应处理.谨慎地解释亚组分析谨慎地解释亚组分析 计量资料计量资料(Quantitative)又称定量资料,数值变量资料 变量体现为连续型或离散型(整数)数值:如 血压,每年死亡人数等.计数资料计数资料(Qualitative)又称定性资料,无序分类变量,名义变量 分类间互不相容:如 试验结果阳性阴性,血型A,B,AB 或O型.是将观察单位分组计数,汇总而得,常为绝对数,不具可比性(如人群血压分布如人群血压分布)验证假设成立与否（验证假设成立与否（检验统计学意义检验统计学意义）例如以0.05为界：v如果P0.05，则表示否定假设出错的几率大于0.05P=?P=0.3P=0.03P=0.0001p=0.05提示试验中提示试验中否定假设出错否定假设出错有有5%的可能是由于偶然性造成的的可能是由于偶然性造成的 个体A和B的收缩压是否有统计学差异?A B A B A B A BSBP(mmHg)与安慰剂比较与安慰剂比较X药延缓颈动脉药延缓颈动脉IMT进展进展 药物组药物组IMT无明显变化无明显变化Lonn E et al.American College of Cardiology 2007 Scientific Sessions.March 27,2007研究终点研究终点药物组药物组安慰剂安慰剂P主要终点主要终点*(mm/年年)0.00690.00910.17次要终点次要终点*(mm/年年)0.0018 0.00600.017 什么叫可信区间？什么叫可信区间？按照一定的概率去估计总体参数所在的范围 通常计算所提供数据95%的可信度范围，称为95%可信区间（95%CI）。也可根据实际需要，选择90%或99%。包括可信下限与可信上限(L,U).通过对总体标准差及样本量计算而得 它的意义是什么？它的意义是什么？统计学意义 临床意义 精确度 结果PCI 组(%)药物治疗组(%)HR(95%CI)P值值死亡或心肌梗死死亡、心肌梗死或卒中复合终点死亡非致死性心肌梗死卒中因ACS再住院血运重建(PCI或CABG)1918.51.05(0.87-1.27)0.622019.51.05(0.87-1.27)0.627.68.30.87(0.65-1.16)0.3813.212.31.13(0.89-1.43)0.3311.52.00.52.11.81.56(0.80-3.04)0.1912.411.81.07(0.84-1.37)0.5621.132.60.60(0.51-0.71)P0.001有利于PCI有利于药物治疗*平均随访平均随访4.6年年Boden WE et al.N Engl J Med 2007;available at:http:/www.nejm.org.计量资料计量资料(Quantitative)又称定量资料,数值变量资料 变量体现为连续型或离散型(整数)数值:如 血压,每年死亡人数等.计数资料计数资料(Qualitative)又称定性资料,无序分类变量,名义变量 分类间互不相容:如 试验结果阳性阴性,血型A,B,AB 或O型.是将观察单位分组计数,汇总而得,常为绝对数,不具可比性,因此需要计算相对数 RR(相对危险度)HR(风险比)OR（比值比）RRR(相对危险度降低率)ARR（绝对危险度降低率）NNT（需要治疗的人数）1/ARRRR:治疗组不良事件的绝对危险度(AR)除以对照组的绝对危险度(AR)RR1说明干预措施增加不良事件的发生RR=试验组事件率（试验组事件率（EER）对照组事件率（对照组事件率（CER）100 相对危险度相对危险度(95%CI)赖诺普利赖诺普利较好较好氨氯地平氨氯地平较好较好+1%(9%to+11%)CHD+5%(3%to+13%)总死亡率总死亡率+4%(3%to+12%)联合联合CHD 脑卒中脑卒中 联合联合CVD 需要住院的需要住院的GI出血出血心衰心衰 心绞痛心绞痛 冠脉血运重建冠脉血运重建 外周动脉疾病外周动脉疾病0.51.02.0+23%(+8%to+41%)+6%(0 to+12%)+20%(+6%to+37%)-13%(22%to 4%)+9%(0 to+19%)0 (9%to+11%)+19%(+1%to+40%)P=0.055 P=0.047 P=0.003 P=0.007 P=0.004 P=0.036 终点事件终点事件 差别差别(95%CI)Leenen FHH,et al.Hypertension 2006;48:374-384.主要终点主要终点联合终点联合终点二级终点二级终点卒中卒中/TIA心肌梗死心肌梗死心绞痛新发或加重心绞痛新发或加重心衰新发或加重心衰新发或加重主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤透析、血肌酐倍增透析、血肌酐倍增 全因死亡率全因死亡率 心血管死亡率心血管死亡率 0.00020.0280.750.00010.0290.0340.900.750.950.125 0.25 0.5 1 2 4 终点事件终点事件相对危险度相对危险度（95%CI）P值值Valsartan 较好较好Non-ARB较好较好Mochizuki S,Dahlf B,et al.Lancet 2007;369:1431-39.-65%-47%-81%病例对照研究中病例对照研究中病例组暴露率与非暴露率的比值病例组暴露率与非暴露率的比值事件发生的概率与不发生的概率之比事件发生的概率与不发生的概率之比 当当OR1时，说明病例组的暴露频率大于非病例组的，即暴露有较高的时，说明病例组的暴露频率大于非病例组的，即暴露有较高的发病危险性；反之，当发病危险性；反之，当OR1时，说明病例组的暴露概率低于非病例组时，说明病例组的暴露概率低于非病例组的，即暴露有保护作用。疾病与暴露联系愈密切，比值比的数值愈大。的，即暴露有保护作用。疾病与暴露联系愈密切，比值比的数值愈大。疾病的发病率低时接近疾病的发病率低时接近RR OR=疾病组事件率疾病组事件率/无事件率无事件率对照组事件率对照组事件率/无事件率无事件率 100 过 去 现 在 调查方向 OR 暴露比 人数 暴 露 疾 病 a +c ad/bc +研研究究人人群群b b a/（a+c）c/（a+c）b/（b+d）d/（b+d）过去 现在 ARR=对照组事件率试验组事件率对照组事件率试验组事件率 试验组临床事件发生率比对照组相同事试验组临床事件发生率比对照组相同事 件率的绝对差值，越大临床效果越大件率的绝对差值，越大临床效果越大 RRR：试验组比对照组治疗后，有关临试验组比对照组治疗后，有关临床事件发生的相对危险度下降的水平床事件发生的相对危险度下降的水平 RRR 2550，有临床意义有临床意义 RRR=（对照组事件率试验组事件率）（对照组事件率试验组事件率）对照组事件率对照组事件率 100RRRP=0.038P=0.004P=0.032P=0.002Messerli FH,et al.Hypertension.2006;48:359-361.对病人采用某种防治措施处理，得到一对病人采用某种防治措施处理，得到一例有利结果需要防治的病例数例有利结果需要防治的病例数 the number need to treat，NNT）NNT1/ARR A药治疗药治疗5名患者就可以减少名患者就可以减少1人的死亡人的死亡 B药治疗药治疗3名患者就可以减少名患者就可以减少1人的死亡人的死亡 哪个药好？哪个药好？情景情景I:对照组治疗中风，患者瘫痪率40%X药治疗中风，患者瘫痪率20%X药治疗瘫痪RRR=50%X药治疗瘫痪ARR=20%NNT=1/ARR=5 情景情景II:对照组治疗中风，患者失明率4%Y药治疗中风，患者失明率2%Y药治疗失明RRR=50%Y药治疗失明ARR=2%NNT=1/ARR=50 不仅是评价临床价值的指标，同时具有经济学价值 越小临床价值越大 适用于各种治疗方法的比较统计学意义统计学意义 临床意义临床意义 广义上与相对危险度广义上与相对危险度(RR)(RR)意义相同意义相同.参考时间等因素参考时间等因素,多用于生存分析多用于生存分析,更全面更全面,更具参考价值更具参考价值.相对死亡比相对死亡比(relative death rate)(relative death rate)A AA A/T TA A :A AB B/T TB B 两组的相对死亡比之比称为风险比两组的相对死亡比之比称为风险比(hazard ratio)(hazard ratio)，表示表示A A组病人死亡的风险是组病人死亡的风险是B B组病人的多少倍组病人的多少倍 缬沙坦缬沙坦 vs.氨氯地平氨氯地平:VALUE 单药治疗亚组单药治疗亚组*缬沙坦缬沙坦/氨氯地平氨氯地平终点事件终点事件 事件数事件数Hazard ratio(95%CIs)P value缬沙坦较好缬沙坦较好氨氯地平较好氨氯地平较好首要复合心脏终点事件首要复合心脏终点事件 MI心衰心衰 脑卒中脑卒中 总死亡总死亡281/342137/142107/164108/127297/3490.780.240.0450.970.970.51.02.04.0 Julius S,et al.Hypertension 2006;48:385391.试验病人数试验病人数:V:3263;A:3817 均数的估计均数的估计 点估计 区间估计 两个样本均数的比较两个样本均数的比较 P值 95CI 与安慰剂比较罗格列酮延缓颈动脉与安慰剂比较罗格列酮延缓颈动脉IMT进展进展 雷米普利组雷米普利组IMT无明显变化无明显变化Lonn E et al.American College of Cardiology 2007 Scientific Sessions.March 27,2007研究终点研究终点罗格列酮罗格列酮安慰剂安慰剂P主要终点主要终点*(mm/年年)0.00690.00910.17次要终点次要终点*(mm/年年)0.0018 0.00600.017 结果是否可信？(统计学意义）疗效大小？（临床意义）准确度、精确度？（可信区间）Meta 分析最早分析最早(1976年年)由英国教育心理学家由英国教育心理学家Glass GV提出提出 多个多个类似研究类似研究的汇总的汇总 解决解决样本量样本量不足的统计学问题不足的统计学问题 临床意义临床意义 统计学意义统计学意义 解决多个研究结论不同解决多个研究结论不同,或都没有统计意义的问题或都没有统计意义的问题 增强结论的可靠性与客观性增强结论的可靠性与客观性“用定量的方法综合各研究结果的一种系统评价用定量的方法综合各研究结果的一种系统评价”Sackett DL0.1110Burke Thalin van Buchem(a)van Buchem(b)Pooled Estimate Favours Antibiotics Favours PlaceboOdds Ratio(95%CI)N=229N=317N=87N=84N=7170.98(0.58,1.64)0.99(0.63,1.56)1.01(0.39,2.57)1.41(0.56,3.55)1.03(0.76,1.39)Antibiotics for Acute Otitis Media in ChildrenPain at 24 hours使用抗生素治疗儿童急性中耳炎使用抗生素治疗儿童急性中耳炎治疗治疗2 7 天后疼痛情况天后疼痛情况0.1110Burke van Buchem(a)Pooled Estimate Favours Antibiotics Favours PlaceboAppelman Damoiseaux Halsted Kaleida van Buchem(b)Mygind Thalin Odds Ratio(95%CI)N=121N=225N=240N=89N=980N=149N=316N=84N=83N=22870.86(0.34,2.22)0.65(0.34,1.22)0.55(0.32,0.94)1.08(0.39,2.97)0.50(0.29,0.85)0.45(0.22,0.90)0.57(0.29,1.10)0.43(0.14,1.27)0.57(0.21,1.56)0.57(0.45,0.73)