精简版病毒性肝炎116B

12012/14/20211/8/2023精选ppt12精选ppt212012/14/20211/8/2023讲课顺序安排：讲课顺序安排：第一部分第一部分 肝炎概述肝炎概述第二部分第二部分 病原学病原学第三部分第三部分 病毒性肝炎的病理特点及临床表现病毒性肝炎的病理特点及临床表现第四部分第四部分 实验室检查实验室检查第五部分第五部分 并发症并发症第六部分第六部分 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断第七部分第七部分 治治 疗疗第八部分第八部分 预预 防防3精选ppt312012/14/20211/8/2023 病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的，临床表现多变的一组脏炎症和坏死病变为主的，临床表现多变的一组全身性传染病。全身性传染病。多种肝炎病毒多种肝炎病毒 多种传播途径多种传播途径 发病机制复杂发病机制复杂 病理改变多样病理改变多样 临床类型繁多临床类型繁多 疾病转归不一疾病转归不一4精选ppt412012/14/20211/8/2023甲肝甲肝 乙肝乙肝 丙肝丙肝 丁肝丁肝 戊肝戊肝一、一、概概 述述5精选ppt512012/14/20211/8/2023另外另外TTVTTV、HGVHGV致病作用尚不明确。致病作用尚不明确。临床表现：疲乏、食欲减退、厌油、肝功临床表现：疲乏、食欲减退、厌油、肝功能异常为主要表现，部分病例出现黄疸。能异常为主要表现，部分病例出现黄疸。甲型和戊型：主要是急性感染，甲型和戊型：主要是急性感染，粪粪-口口传播传播乙、丙、丁型：多呈慢性感染，乙、丙、丁型：多呈慢性感染，血液、体血液、体液等胃肠外液等胃肠外传播传播6精选ppt612012/14/20211/8/2023 1.1.甲型肝炎病毒（甲型肝炎病毒（HAVHAV）HAVHAV是小核糖核酸病毒科的一是小核糖核酸病毒科的一 员，为人嗜肝员，为人嗜肝RNARNA病毒。病毒。2.2.乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒（HBVHBV）HBVHBV是嗜肝是嗜肝DNADNA病毒颗粒，直病毒颗粒，直径为径为42nm42nm，又名，又名DaneDane颗粒。颗粒。3.3.丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒（HCVHCV）线状线状RNARNA病毒，抵抗力不强病毒，抵抗力不强 4.4.丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒（HDVHDV）是一种缺陷是一种缺陷RNARNA病毒，抵抗力不病毒，抵抗力不强强 5.5.戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒（HEVHEV）是线状单股是线状单股RNARNA病毒。病毒。7精选ppt712012/14/20211/8/2023 各型病毒性肝炎的特征各型病毒性肝炎的特征8精选ppt812012/14/20211/8/2023一、甲型病毒性肝炎一、甲型病毒性肝炎甲甲 肝肝 HAV为单股线状为单股线状 RNA 病毒，归类于小病毒，归类于小RNA病病 毒科肝炎病毒属毒科肝炎病毒属病毒形态：病毒形态：1973年，采用免疫电镜首次观察到该病毒。年，采用免疫电镜首次观察到该病毒。病毒直径病毒直径27-32 nm，无包膜，为正，无包膜，为正20面体球形颗面体球形颗粒粒（一）病原学（一）病原学9精选ppt912012/14/20211/8/2023甲甲 肝肝HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活体外抵抗力较强，低温下可长期存活HAV 传染性高于传染性高于 HEV，发病有家庭聚集现象，发病有家庭聚集现象100 加热加热 1分钟可使病毒灭活，对紫外线、甲醛敏感分钟可使病毒灭活，对紫外线、甲醛敏感抵抗力：抵抗力：病毒分型和抗原抗体系统：病毒分型和抗原抗体系统：能感染人的能感染人的HAV仅有一个血清型和一个抗仅有一个血清型和一个抗原抗体系统原抗体系统抗抗HAV-IgM：是诊断：是诊断HAV急性感染的指标急性感染的指标抗抗HAV-IgG：受过甲肝病毒的感染，可长期存在。受过甲肝病毒的感染，可长期存在。是保护性抗体。是保护性抗体。10精选ppt1012012/14/20211/8/2023甲甲 肝肝（二）流行病学（二）流行病学传染源：主要为传染源：主要为急性患者和隐性感染者急性患者和隐性感染者 起病前起病前2周至周至ALT高峰后高峰后1周有传染性周有传染性 抗抗-HAV出现时，基本无传染性出现时，基本无传染性11精选ppt1112012/14/20211/8/2023甲甲 肝肝传播途径：传播途径：粪粪口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起12精选ppt1212012/14/20211/8/2023易感人群及免疫力易感人群及免疫力易感人群是易感人群是抗抗HAV阴性者阴性者，好发于儿童与青少年，好发于儿童与青少年感染后免疫力持久感染后免疫力持久我国成人我国成人80%抗抗HAV-IgG阳性阳性6个月以内婴儿个月以内婴儿母母 亲亲抗抗 体体13精选ppt1312012/14/20211/8/2023甲甲 肝肝（三）发病机理（三）发病机理尚未完全明了尚未完全明了以往认为以往认为HAV对肝细胞有直接杀伤作用。对肝细胞有直接杀伤作用。目前观点：目前观点：HAV导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为主。导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为主。14精选ppt1412012/14/20211/8/2023甲甲 肝肝（四）临床特点（四）临床特点1.潜伏期：潜伏期：26周，平均周，平均4周周2.临床特点临床特点HAV隐性感染多于显性感染隐性感染多于显性感染临床病例无黄疸型多于黄疸型临床病例无黄疸型多于黄疸型15精选ppt1512012/14/20211/8/2023甲肝预后良好甲肝预后良好甲甲 肝肝（五）预（五）预 后后无慢性化倾向无慢性化倾向无演化成肝癌的危险无演化成肝癌的危险发生肝衰竭者罕见发生肝衰竭者罕见16精选ppt1612012/14/20211/8/202317精选ppt1712012/14/20211/8/2023二、乙型病毒性肝炎二、乙型病毒性肝炎乙乙 肝肝（一）病原学（一）病原学HBV属属 嗜肝嗜肝DNADNA病毒病毒人乙型肝炎病毒（人乙型肝炎病毒（HBV）土拨鼠肝炎病毒（土拨鼠肝炎病毒（WHV）地松鼠肝炎病毒地松鼠肝炎病毒(GSHV)鸭乙型肝炎病毒（鸭乙型肝炎病毒（DHBV）18精选ppt1812012/14/20211/8/20231.HBV1.HBV形态结构形态结构大球形颗粒大球形颗粒（Dane颗粒）颗粒）小球形颗粒小球形颗粒管形颗粒管形颗粒19精选ppt1912012/14/20211/8/2023Dane颗粒（完整的病毒）形态颗粒（完整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBV DNADNAP（外膜蛋白）（外膜蛋白）（核衣壳蛋白）（核衣壳蛋白）20精选ppt2012012/14/20211/8/2023小球形颗粒小球形颗粒：数量最多数量最多管形颗粒管形颗粒：两者两者均为过剩的病毒外壳，仅含均为过剩的病毒外壳，仅含HBsAg，无感染性。，无感染性。抵抗力：抵抗力：HBV抵抗力强，对热、低温、干燥、紫外抵抗力强，对热、低温、干燥、紫外线及一般浓度的消毒剂均能耐受。线及一般浓度的消毒剂均能耐受。10010分钟，分钟，高压蒸汽消毒可灭活。对高压蒸汽消毒可灭活。对0.2%苯扎溴铵及苯扎溴铵及0.5%过氧乙过氧乙酸敏感。酸敏感。“空心汤团空心汤团”21精选ppt2112012/14/20211/8/20232.HBV2.HBV基因组结构基因组结构pre-s1pre-s2SP PC Cpre-cXHBV DNA 3.2 kb乙乙 肝肝pre-S1 pre-S1蛋白蛋白pre-S2 pre-S2蛋白蛋白S HBsAgpre-C HBeAgC HBcAgP DNAPX HBxAg编码编码HBsAgpre-S2pre-S122精选ppt2212012/14/20211/8/2023基因编码区基因表达产物 意义S区S、PreS1、PreS2HBsAgPreS1PreS2只有抗原性而无传染性。乙肝疫苗中应含有S基因与preS1基因C区PreCC基因HBeAgHBcAg高感染低应答期P区DNAPDNA多聚酶参与HBV复制X区X基因 HBxAg激活肝细胞基因组内原癌基因原癌基因23精选ppt2312012/14/20211/8/2023乙乙 肝肝3.HBV3.HBV血清标志物及其临床意义血清标志物及其临床意义（1）HBsAg出现时间：出现时间：HBV感染后最早感染后最早1-2周，最迟周，最迟11-12周血中首先出现周血中首先出现HBsAg持续时间：持续时间：急性自限性肝炎：急性自限性肝炎：6个月内可消失个月内可消失慢性肝炎或慢性慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性携带者：可持续阳性曾用名：曾用名：HA、澳抗、澳抗24精选ppt2412012/14/20211/8/2023HBsAg 有抗原性而无传染性有抗原性而无传染性乙乙 肝肝HBsAg 有亚型有亚型10个个adradw长江以北长江以北长江以南长江以南25精选ppt2512012/14/20211/8/2023乙乙 肝肝（2 2）抗）抗-HBs-HBs出现时间：急性感染后期或出现时间：急性感染后期或HBsAg 消失后消失后（空白期（空白期 或或 窗口期）窗口期）抗抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）为保护性抗体（中和抗体）其出现标志着其出现标志着HBV感染进入恢复期感染进入恢复期PreS1、PreS2：乙肝病毒复制标志：乙肝病毒复制标志抗抗PreS1、抗抗PreS2：保护性抗体：保护性抗体26精选ppt2612012/14/20211/8/2023乙乙 肝肝HBeAg是病毒复制和传染性的标志是病毒复制和传染性的标志血清血清HBeAg阳性者中，阳性者中，HBV DNA阳性率阳性率为为90%以上以上（3）HBeAg27精选ppt2712012/14/20211/8/2023乙乙 肝肝（4）抗）抗-HBe出现时间：随着出现时间：随着HBeAg的消失而出现的消失而出现 HBeAg消失，消失，抗抗-HBe的出现，称为的出现，称为血清转换血清转换，标，标志着病毒复制减少、传染性降低志着病毒复制减少、传染性降低抗抗-HBe长期阳性者中，不能代表病毒复制减少长期阳性者中，不能代表病毒复制减少和传染性降低，和传染性降低，20%50%左右左右HBV DNA仍阳仍阳性性，可能与前，可能与前C基因变异有关基因变异有关 28精选ppt2812012/14/20211/8/2023（5）HBcAg乙乙 肝肝HBcAg主要存在于主要存在于HBV感染的肝细胞核内或感染的肝细胞核内或Dane颗粒颗粒 核心中核心中一般血清学方法检测不到一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗，而只能检测到抗-HBc（6）抗）抗-HBc抗抗HBc-IgM：是：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志近期感染或慢性感染者病毒活动的标志抗抗HBc-IgG：出现较迟，持续多年或终身：出现较迟，持续多年或终身持续时间：持续时间：618个月个月可终身阳性可终身阳性29精选ppt2912012/14/20211/8/2023（6）HBV DNA是病毒复制和有传染性最直接的证据是病毒复制和有传染性最直接的证据检测方法：斑点杂交法、检测方法：斑点杂交法、PCR法法（7）DNAP（DNA多聚酶）：具有逆转录酶活性多聚酶）：具有逆转录酶活性也是反应病毒复制、传染性高的指标之一也是反应病毒复制、传染性高的指标之一乙乙 肝肝HBxAg具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水平，并对宿主癌基因可能有激活作用。平，并对宿主癌基因可能有激活作用。30精选ppt3012012/14/20211/8/2023乙乙 肝肝介绍两个概念：介绍两个概念：“两对半两对半”血清抗原血清抗原抗体转换率：抗体转换率：HBeAg 抗抗-HBe 31精选ppt3112012/14/20211/8/2023HBsAg +抗HBs +HBeAg +抗HBe +抗HBc +32精选ppt3212012/14/20211/8/2023病毒性肝炎病毒性肝炎 我国流行世界瞩目我国流行世界瞩目33精选ppt3312012/14/20211/8/2023全世界有3.5亿慢性携带者其中，75%的患者居住在亚洲世界其它地区世界其它地区34精选ppt3412012/14/20211/8/2023 慢性携带者慢性携带者 国家国家百万（人）百万（人）中国中国120.0120.0 印度印度 48.048.0 印尼印尼 11.611.6 菲律宾菲律宾 7.67.6 韩国韩国 2.52.5 日本日本 1.31.3 香港香港 0.70.7 新加坡新加坡 0.030.03 澳洲澳洲 0.20.2 台湾台湾 3.03.035精选ppt3512012/14/20211/8/2023乙乙 肝肝乙肝流行病学乙肝流行病学1.1.传染源：传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者2.2.传播途径传播途径：最主要途径是破损皮肤或粘膜接触含最主要途径是破损皮肤或粘膜接触含HBV 的血液及分泌物的血液及分泌物36精选ppt3612012/14/20211/8/2023乙乙 肝肝母婴传播母婴传播主要途径：宫内感染、围产期传播和分主要途径：宫内感染、围产期传播和分娩后传播娩后传播血液、体液血液、体液传播传播输血或注射器、血透机、内窥镜等消输血或注射器、血透机、内窥镜等消毒不严格，器官移植，密切生活接触，毒不严格，器官移植，密切生活接触，性接触性接触垂直传播是我国垂直传播是我国HBV感染的主要模式感染的主要模式其他传播其他传播途径途径37精选ppt3712012/14/20211/8/2023乙乙 肝肝3.易感人群易感人群 是：抗是：抗HBs阴性者阴性者感染时年龄感染时年龄 越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化 或慢性或慢性HBV携带状态（免疫耐受）。携带状态（免疫耐受）。在在围产期围产期和和婴幼儿婴幼儿时期感染时期感染HBV，分别有，分别有90%和和2530%发展成为慢性感染。发展成为慢性感染。青少年和成人青少年和成人感染感染仅仅510%发展成为慢性。发展成为慢性。4.流行特征流行特征38精选ppt3812012/14/20211/8/2023乙乙 肝肝（三）发病机理（三）发病机理1.HBV进入肝细胞的过程：进入肝细胞的过程：肝细胞肝细胞39精选ppt3912012/14/20211/8/2023 HBV DNAHBV DNAcccDNAcccDNA完整完整DNADNA以细胞免疫介导的肝损伤为主以细胞免疫介导的肝损伤为主自身免疫自身免疫正链正链DNADNA40精选ppt4012012/14/20211/8/2023乙乙 肝肝（四）临床特点（四）临床特点1.潜伏期：潜伏期：16个月个月急性感染急性感染慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎肝硬化肝硬化肝癌肝癌死亡死亡慢性携带者慢性携带者痊愈痊愈肝硬化肝硬化痊愈痊愈死亡死亡静止性肝硬化静止性肝硬化2.临床类型：临床类型：41精选ppt4112012/14/20211/8/2023乙乙 肝肝（五）预（五）预 后后围产期和婴幼儿期感染：分别为围产期和婴幼儿期感染：分别为90%，2530%转转为慢性为慢性成年人感染：成年人感染：85%以上可痊愈，以上可痊愈，510%左右转为慢性左右转为慢性慢性乙肝慢性乙肝肝硬化肝硬化肝肝 癌癌10%10%“三部曲三部曲”42精选ppt4212012/14/20211/8/2023三、丙型肝炎病毒三、丙型肝炎病毒 (Hepatitis C virus;HCV)抵抗力：煮沸、紫外线，抵抗力：煮沸、紫外线，10%10%氯仿可灭活病毒；氯仿可灭活病毒；60600 0C C，1010小时；小时；11甲醛可使其传染性丧失。甲醛可使其传染性丧失。黑猩猩是唯一敏感的动物，是理想动物模型，黑猩猩是唯一敏感的动物，是理想动物模型，无理想的细胞培养系统无理想的细胞培养系统43精选ppt4312012/14/20211/8/2023三、丙型病毒性肝炎三、丙型病毒性肝炎丙丙 肝肝（一）病原学（一）病原学HCV为单股正链为单股正链RNA病毒，可能属黄病毒属病毒，可能属黄病毒属44精选ppt4412012/14/20211/8/2023丙丙 肝肝1.HCV1.HCV形态特征形态特征病毒直径病毒直径3060nm，球形，与黄病毒相似，球形，与黄病毒相似2.HCV2.HCV基因组结构基因组结构HCV基因型：基因型：6个个 我国主要为我国主要为1b型型45精选ppt4512012/14/20211/8/2023丙丙 型型 肝肝 炎炎 病病 毒毒 HCV的抗原抗体系统的抗原抗体系统 1、HCVAg在血清中含量很低，检出率低在血清中含量很低，检出率低2、抗、抗HCV是是HCV感染标志感染标志,不是保护性抗体（不是保护性抗体（IgM、IgG）抗抗HCV IgM,在发病后可测到在发病后可测到,持续持续1-3月月3、HCV RNA 阳性是病毒感染和复制的标志，阳性是病毒感染和复制的标志，可定量，能了解病毒复制可定量，能了解病毒复制程度，评估抗病毒药物疗效程度，评估抗病毒药物疗效4 4、HCV RNAHCV RNA基因分型基因分型 在流行病学和治疗方面有一定意义在流行病学和治疗方面有一定意义.46精选ppt4612012/14/20211/8/2023（二）流行病学（二）流行病学丙丙 肝肝1.传染源：传染源：主要为急、慢性丙肝患者和无症状主要为急、慢性丙肝患者和无症状HCV携带者携带者2.传播途径：与乙肝类似，传播途径：与乙肝类似，主要通过血液主要通过血液/体液传播体液传播1、输血、血制品；输血、血制品；2、血透、注射、针刺、移植等；、血透、注射、针刺、移植等；3、密切接触；密切接触；4、性传播；、性传播；5、母婴传播、母婴传播3.易感人群：易感人群：人群普遍易感。人群普遍易感。HCV感染的母亲所生婴儿感染率高感染的母亲所生婴儿感染率高47精选ppt4712012/14/20211/8/2023丙丙 肝肝（三）发病机理（三）发病机理与乙肝类似，也以免疫介导的肝损伤为主与乙肝类似，也以免疫介导的肝损伤为主（四）临床特点（四）临床特点潜伏期：潜伏期：2周周6月，平均月，平均40天天特特 点点 隐性感染者及慢性无症状隐性感染者及慢性无症状HCV携带者多见携带者多见 急性丙肝较少见急性丙肝较少见 慢性丙肝表现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿，慢性丙肝表现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿，临床症状及临床症状及ALT升高水平较乙肝轻。升高水平较乙肝轻。48精选ppt4812012/14/20211/8/2023丙丙 肝肝（五）预（五）预 后后HCV感染极易转为慢性感染极易转为慢性HCV感染慢性化率为感染慢性化率为60%85%49精选ppt4912012/14/20211/8/2023NIH Consensus Development Conference Statement.Hepatology.2002;36（suppl.1）:S3.Davis GL et al.Gastroenterol Clin North Am.1994;23:603.Koretz RL et al.Ann Intern Med.1993;119:110.Takahashi M et al.Am J Gastroenterol.1993;88:240.Adapted from Brown RS.Epidemiology and Natural History of Hepatitis C.Presented at:ACG Clinical Implications meeting;April 6,2000;Dallas,TX.急性丙肝急性丙肝等待肝移植等待肝移植慢性丙肝慢性丙肝60%-85%肝硬化肝硬化20%-50%肝功能肝功能 衰竭衰竭 20%肝癌肝癌 20%50精选ppt5012012/14/20211/8/2023四、丁型病毒性肝炎四、丁型病毒性肝炎丁丁 肝肝（一）病原学（一）病原学HDV，为单股负链，为单股负链RNA病毒。病毒。HDV为缺陷病毒，必须依赖嗜肝为缺陷病毒，必须依赖嗜肝DNA病毒才能复制。病毒才能复制。1.HDV形态：形态：直径：直径：3537 nm表面包裹表面包裹HBsAg核心为核心为HDV RNA和和 HDAg51精选ppt5112012/14/20211/8/2023HDV形态形态：36nmHBV外膜蛋白外膜蛋白 S 前前S1 前前S2HDAgHDV-RNA52精选ppt5212012/14/20211/8/2023丁丁 肝肝2.HDAg和抗和抗-HDVHDV RNA是是HDV感染的感染的最最直接标志直接标志HDAg是是HDV感染的直接标志，感染的直接标志，抗抗-HDV不是保护性抗体不是保护性抗体抗抗HDV-IgM：是：是HDV早期感染标志早期感染标志抗抗HDV-IgG：高滴度提示：高滴度提示HDV感染持续存在感染持续存在低滴度是低滴度是HDV感染静止感染静止53精选ppt5312012/14/20211/8/2023丁丁 肝肝（二）流行病学（二）流行病学1.传染源：传染源：急、慢性丁肝病人及慢性急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV 携带者。携带者。2.传播途径：传播途径：同同 HBV 3.易感人群：普遍易感易感人群：普遍易感未受未受HBV感染的人群：同时感染感染的人群：同时感染已受已受HBV感染的人群：感染的人群：重叠感染重叠感染54精选ppt5412012/14/20211/8/2023丁丁 肝肝（三）发病机理（三）发病机理可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反应介导可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反应介导（四）临床表现及预后（四）临床表现及预后HBV感染者同时或感染者同时或重叠感染重叠感染HDV后后易加重病情易加重病情易慢性化易慢性化易演变为肝硬化易演变为肝硬化易发展为肝癌易发展为肝癌55精选ppt5512012/14/20211/8/2023戊戊 肝肝五、戊型病毒性肝炎五、戊型病毒性肝炎 HEV为单股线状正链为单股线状正链 RNA病毒，病毒，其流行病学特征、发病机理及临床表现与甲肝类其流行病学特征、发病机理及临床表现与甲肝类 似，不转为慢性。似，不转为慢性。抗抗-HEV：抗抗HEV-IgM：是近期内：是近期内HEV感染的标志，有早期诊断价值感染的标志，有早期诊断价值抗抗HEV-IgG：HEV感染后可长期存在，可用于流行病学调查感染后可长期存在，可用于流行病学调查56精选ppt5612012/14/20211/8/2023戊戊 肝肝 临床特点临床特点原有原有HBV感染者、老年人及孕妇感染后易发展为重型肝感染者、老年人及孕妇感染后易发展为重型肝炎，病死率高。炎，病死率高。57精选ppt5712012/14/20211/8/2023五型肝炎病毒简要对照五型肝炎病毒简要对照 HAV HBV HCV HDV HEV基基 因因 组组 RNA DNA RNA RNA RNA传播途径传播途径 消化道消化道 血液血液/体液体液 血液血液/体液体液 血液血液/体液体液 消化道消化道慢性化否慢性化否 否否 是是 是是 是是 否否 血清学血清学 抗抗HAV-IgM HBV M 抗抗-HCV HDAg 抗抗HEV-IgM 检测检测 抗抗HAV-IgG 抗抗HDV-IgM 抗抗HDV-IgG58精选ppt5812012/14/20211/8/2023第三部分第三部分 病毒性肝炎的病病毒性肝炎的病理特点及临床表现理特点及临床表现59精选ppt5912012/14/20211/8/2023病毒性肝炎的临床类型病毒性肝炎的临床类型2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准急性肝炎急性肝炎急性无黄疸型急性无黄疸型急性黄疸型急性黄疸型慢性肝炎慢性肝炎轻度轻度中度中度重度重度重型肝炎重型肝炎急性急性亚急性亚急性慢加急性慢加急性慢性慢性淤胆型肝炎淤胆型肝炎肝炎肝硬化肝炎肝硬化60精选ppt6012012/14/20211/8/2023一、急性病毒性肝炎一、急性病毒性肝炎（一）急性病毒性肝炎的病理特点（一）急性病毒性肝炎的病理特点 急性黄疸型与急性无黄疸型肝炎病理表现基本急性黄疸型与急性无黄疸型肝炎病理表现基本相同，但后者相对较轻。相同，但后者相对较轻。病理特点：病理特点：肝细胞坏死不严重，以肝细胞水肿、气球肝细胞坏死不严重，以肝细胞水肿、气球 样变和嗜酸性变性为特点，可有点状坏死和灶性坏死。样变和嗜酸性变性为特点，可有点状坏死和灶性坏死。黄疸型者可有毛细胆管扩张或含胆栓。黄疸型者可有毛细胆管扩张或含胆栓。61精选ppt6112012/14/20211/8/2023急性肝炎组织观A：肝细胞嗜酸性变：肝细胞嗜酸性变B：Kupffer细胞细胞62精选ppt6212012/14/20211/8/2023（二）急性病毒性肝炎的临床表现（二）急性病毒性肝炎的临床表现 病原体：病原体：HAV和和HEV多见（发热、黄疸亦多见）多见（发热、黄疸亦多见）HBV、HCV和和HDV较少见较少见急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程24个月个月急性肝炎急性肝炎1.1.急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎（acute icteric hepatitis）特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期63精选ppt6312012/14/20211/8/2023急黄肝急黄肝各期主要表现各期主要表现(1)(1)黄黄疸疸前前期期发热及上感样症状：发热及上感样症状：热程多热程多1周周乏力：乏力：全身疲乏、四肢无力全身疲乏、四肢无力消化道症状：消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐、纳差、厌油、恶心、呕吐、腹胀腹胀后期后期ALT开始升高开始升高（5-7天）天）64精选ppt6412012/14/20211/8/2023急黄肝急黄肝(2)黄黄疸疸期期发热、发热、消化道消化道减轻，出现黄疸减轻，出现黄疸:尿黄、眼黄、尿黄、眼黄、皮肤黄染皮肤黄染肝脏炎性表现达顶峰：肝脏炎性表现达顶峰：ALT ,黄疸，部分黄疸，部分 有肝脾肿大、肝区叩痛有肝脾肿大、肝区叩痛(3)恢复期恢复期（26周，平均周，平均3周）周）（1-2个月）个月）65精选ppt6512012/14/20211/8/202366精选ppt6612012/14/20211/8/202367精选ppt6712012/14/20211/8/20232.2.急性无黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎 临床无黄疸型多于黄疸型临床无黄疸型多于黄疸型与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型；整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型；临床症状、体征及肝功能损害程度较轻临床症状、体征及肝功能损害程度较轻68精选ppt6812012/14/20211/8/2023二、慢性病毒性肝炎二、慢性病毒性肝炎定义：定义：肝炎病毒感染后，症状迁延或反复发作，肝炎病毒感染后，症状迁延或反复发作，病程超过病程超过6个月个月病原体病原体：主要见于主要见于HBV、HCV和和HDV感染感染 尚无尚无HAV、HEV引起慢性肝炎的证据引起慢性肝炎的证据 许多病人以慢性肝炎为首发表现许多病人以慢性肝炎为首发表现69精选ppt6912012/14/20211/8/2023慢性肝炎慢性肝炎（一）病理特点（一）病理特点轻度：轻度：类似急性肝炎，但可有轻度纤维组织增生类似急性肝炎，但可有轻度纤维组织增生中度和重度：中度和重度：以碎屑样坏死或桥状坏以碎屑样坏死或桥状坏 死为特点，死为特点，有明显的纤维组织增生或间隔形成有明显的纤维组织增生或间隔形成70精选ppt7012012/14/20211/8/2023慢性肝炎慢性肝炎（二）慢性病毒性肝炎的临床表现（二）慢性病毒性肝炎的临床表现轻度：病情较轻轻度：病情较轻。乏力、纳差、厌油、尿黄、肝区不适。乏力、纳差、厌油、尿黄、肝区不适等症状轻，肝脾稍大；肝功指标仅等症状轻，肝脾稍大；肝功指标仅1-2项轻度异常项轻度异常中度：轻中度：轻-重度之间重度之间轻度轻度重度：乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏；肝病面容，肝重度：乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏；肝病面容，肝掌、蜘蛛痣、脾大，掌、蜘蛛痣、脾大，ALT、AST反复或持续升高，白蛋反复或持续升高，白蛋白减少，丙种球蛋白升高；白减少，丙种球蛋白升高；（可分为轻、中、重度）（可分为轻、中、重度）71精选ppt7112012/14/20211/8/2023三、重型肝炎（肝衰竭）三、重型肝炎（肝衰竭）分类标准分类标准急性肝衰竭：急性肝衰竭：亚急性亚急性肝衰竭肝衰竭：慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭慢性肝衰竭：慢性肝衰竭：重重 肝肝72精选ppt7212012/14/20211/8/2023重重 肝肝（一）病理特点：（一）病理特点：重型肝炎的病理改变以大块状或亚大块状肝坏死为特征。重型肝炎的病理改变以大块状或亚大块状肝坏死为特征。73精选ppt7312012/14/20211/8/2023重重 肝肝（二）临床表现（二）临床表现四类重型肝炎临床表现类似，但发展速度和病程不同。四类重型肝炎临床表现类似，但发展速度和病程不同。急性肝衰竭：起病急，发病急性肝衰竭：起病急，发病2周内出现周内出现度以上肝性度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症状，病程不超过脑病为特征的肝衰竭症状，病程不超过3周。周。亚性肝衰竭：亚性肝衰竭：起病较急，发病起病较急，发病15天天26周内出现肝衰周内出现肝衰竭症状。竭症状。慢加急性肝衰竭：在慢性肝病基础上出现急性肝功能慢加急性肝衰竭：在慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿失代偿慢性肝衰竭：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导慢性肝衰竭：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。主要表现的慢性肝功能失代偿。74精选ppt7412012/14/20211/8/2023重重 肝肝1.1.重型肝炎的临床特征性表现重型肝炎的临床特征性表现极度极度乏力乏力；严重消化道症状严重消化道症状：尤常出现频繁恶心、呕吐及顽固：尤常出现频繁恶心、呕吐及顽固呃逆；呃逆；黄疸黄疸迅速进行性加深；（总胆红素每天上升大于等迅速进行性加深；（总胆红素每天上升大于等于于17.1 mol/L或大于或大于171 mol/L）出血倾向出血倾向进行性加重，进行性加重，凝血酶原时间明显延长，凝凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度血酶原活动度肾肾心心肌肉肌肉对肝病诊断的特异性比对肝病诊断的特异性比AST高高胆酶分离胆酶分离：提示肝细胞大量坏死：提示肝细胞大量坏死82精选ppt8212012/14/20211/8/2023（2）门冬氨酸转氨酶（）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重明显升高者提示肝细胞损伤较严重 AST 80%存在线粒体内存在线粒体内（3）-GT和和ALP(AKP)两者均是反应胆汁淤积的指标两者均是反应胆汁淤积的指标-GT 肝癌患者明显升高，胆管炎症、阻肝癌患者明显升高，胆管炎症、阻塞时更高塞时更高 ALP 来源于来源于肝、骨肝、骨组织，组织，肝内外胆汁肝内外胆汁排泄阻塞时升高排泄阻塞时升高83精选ppt8312012/14/20211/8/2023（4）、乳酸脱氢酶（）、乳酸脱氢酶（LDH）肝病时升高 （5）、胆碱酯酶）、胆碱酯酶 降低提示肝病重84精选ppt8412012/14/20211/8/20232.血清血清胆红素测定胆红素测定血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤严重程度血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤严重程度直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质(於胆於胆)有一定帮助有一定帮助85精选ppt8512012/14/20211/8/2023三三.甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFP）重型肝炎：可升高，提示肝细胞再生重型肝炎：可升高，提示肝细胞再生早期诊断早期诊断HCC的方法的方法3.白蛋白、球蛋白白蛋白、球蛋白白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能慢性肝炎中度以上、肝硬化、肝衰竭慢性肝炎中度以上、肝硬化、肝衰竭时时白蛋白下降、白蛋白下降、白白/球比例倒置球比例倒置86精选ppt8612012/14/20211/8/2023四四.凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（）和凝血酶原活动度（PTA）PT和和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度可以敏感地反应肝脏损害的严重程度正常值：正常值：PT 1216秒秒PTA303PT 8.7 100%（80%100%）PTA0.5mg/dl(44.2 mmol/L)。因此，对应用阿徳福韦酯治疗者，应定期监测血因此，对应用阿徳福韦酯治疗者，应定期监测血淸肌酐淸肌酐和血磷。和血磷。104精选ppt10412012/14/20211/8/2023成人每日口服0.5 mg能有效抑制HBV DNA复制，疗效优于拉米夫定；III期临床研究表明，对发生YMDD变异者将剂量提高至每日1mg能有效抑制HBV DNA复制。对初治患者治疗1年时的耐药发生率为0。（4）、替比夫定）、替比夫定 用法：用法：600mg 1/日日妊娠妊娠B级药，在动物试验中无致畸性。级药，在动物试验中无致畸性。105精选ppt10512012/14/20211/8/2023 1 2 3 4年年拉米夫定 14%、38%、49%67%阿德福韦 0%、3.0%5.9%11%恩替卡韦 0%YMDD变异者变异者 4%拉米夫定耐药：拉米夫定耐药：阿德福韦、阿德福韦、恩替卡韦恩替卡韦 阿德福韦阿德福韦耐药：拉米夫定、恩替卡韦耐药：拉米夫定、恩替卡韦 恩替卡韦耐药：恩替卡韦耐药：阿德福韦、替诺福韦阿德福韦、替诺福韦106精选ppt10612012/14/20211/8/2023抗病毒治疗期间需要检测的指标：抗病毒治疗期间需要检测的指标：共有：乙肝标志物、共有：乙肝标志物、HBVDNA、肝肾功、血尿常规、肝肾功、血尿常规干扰素：甲功、血糖、精神状态干扰素：甲功、血糖、精神状态核苷（酸）类似物：磷酸肌酸激酶核苷（酸）类似物：磷酸肌酸激酶特殊情况特殊情况HBV感染患者感染患者核苷（酸）类似物抗病毒治疗：核苷（酸）类似物抗病毒治疗：使用化疗或免疫抑制剂患者；使用化疗或免疫抑制剂患者；肝移植患者肝移植患者 （二）慢性丙型病毒性肝炎的抗病毒治疗（二）慢性丙型病毒性肝炎的抗病毒治疗目前国际公认的药物：目前国际公认的药物：INF-宜大剂量、长疗程（宜大剂量、长疗程（612个月）个月）急性丙肝的抗病毒治疗：急性丙肝的抗病毒治疗：与利巴韦林合用可能提高疗效与利巴韦林合用可能提高疗效107精选ppt10712012/14/20211/8/2023三、重型病毒性肝炎的治疗三、重型病毒性肝炎的治疗病情能否逆转取决于存活肝细胞的数量及其再生能力病情能否逆转取决于存活肝细胞的数量及其再生能力治疗原则：及早发现与治疗，以对症支持治疗为主，治疗原则：及早发现与治疗，以对症支持治疗为主，防治并发症，维持机体内环境的稳定，给肝细胞以再防治并发症，维持机体内环境的稳定，给肝细胞以再 生的机会。生的机会。治疗措施：治疗措施：1、一般和支持治疗、一般和支持治疗卧床休息，卧床休息，宜消化清淡饮食；宜消化清淡饮食；营养支持，补充能量营养支持，补充能量（葡萄糖夜），维持水、电解质、酸碱平衡，维生素；（葡萄糖夜），维持水、电解质、酸碱平衡，维生素；输入血浆、白蛋白支持治疗。输入血浆、白蛋白支持治疗。108精选ppt10812012/14/20211/8/2023重肝治疗措施：重肝治疗措施：2、促进肝细胞的再生：、促进肝细胞的再生：G-I疗法、疗法、HGF、PGE13、并发症的防治、并发症的防治肝性脑病：肝性脑病：低蛋白、通大便、酸化肠道、门冬氨酸鸟氨低蛋白、通大便、酸化肠道、门冬氨酸鸟氨酸、精氨酸等。酸、精氨酸等。上消化道出血：预防：抑酸、上消化道出血：预防：抑酸、VK、血浆、降低门静脉压、血浆、降低门静脉压力；出血：凝血酶、生长抑素；电镜下止血、手术。力；出血：凝血酶、生长抑素；电镜下止血、手术。继发继发感染：抗菌治疗，细菌培养感染：抗菌治疗，细菌培养肝肾综合征：特利加压素肝肾综合征：特利加压素+白蛋白、肝移植白蛋白、肝移植4、抗病毒治疗、抗病毒治疗：尽早，核苷类似物：尽早，核苷类似物5、人工肝支持系统、人工肝支持系统：肝衰竭：肝衰竭6、肝移植肝移植：肝衰竭：肝衰竭 7、肝、干细胞移植、肝、干细胞移植109精选ppt10912012/14/20211/8/2023早期同急性黄疸型肝炎，黄疸不退可加激素。早期同急性黄疸型肝炎，黄疸不退可加激素。五、肝炎肝硬化五、肝炎肝硬化 参考慢性肝炎和重肝参考慢性肝炎和重肝110精选ppt11012012/14/20211/8/2023第七部分第七部分 病毒性肝炎的预防病毒性肝炎的预防111精选ppt11112012/14/20211/8/2023一、管理传染源一、管理传染源 甲肝、戊肝甲肝、戊肝消化道隔离消化道隔离乙肝、丙肝、丁肝乙肝、丙肝、丁肝血液血液/体液隔离体液隔离重点人员管理：餐饮、幼托所工作人员重点人员管理：餐饮、幼托所工作人员二、切断传播途径二、切断传播途径 三、保护易感人群三、保护易感人群 1.甲肝的预防甲肝的预防 被动免疫：人丙种球蛋白被动免疫：人丙种球蛋白 主动免疫：甲肝疫苗（抗主动免疫：甲肝疫苗（抗HAVIgG 阴性者）阴性者）112精选ppt11212012/14/20211/8/20232.乙肝的预防乙肝的预防 被动免疫：人乙肝高效价免疫球蛋白（被动免疫：人乙肝高效价免疫球蛋白（HBIG）主动免疫：基因工程疫苗主动免疫：基因工程疫苗已推广已推广 10-20ug，皮下，皮下，0、1、6注射注射 HBV慢性感染母亲的新生儿：慢性感染母亲的新生儿：出生后立即注射出生后立即注射HBIG100-200IU，3天后接种乙肝疫苗天后接种乙肝疫苗10ug，1月后、月后、6月后再次注射乙肝月后再次注射乙肝疫苗。疫苗。3.丙肝、丁肝及戊肝疫苗尚出于基础研究阶段丙肝、丁肝及戊肝疫苗尚出于基础研究阶段 免疫球蛋白的预防效果也不肯定免疫球蛋白的预防效果也不肯定113精选ppt11312012/14/20211/8/2023张某，男性，42岁，因“乏力、纳差、腹胀10天，尿黄、皮肤巩膜黄染4天”于2009.05.06入院。患者既往有乙肝病史10年。入院时查体：皮肤、巩膜重度黄染，腹部膨隆，移动性浊音（+），压痛、反跳痛。血常规提示：WBC 11109/L，中性 85.5%；肝功：ALT 450 U/L，A 29 g/L，TBIL 450umol/L，PTA 38%。问：1、病史特点？2、诊断，诊断依据？3、治疗