妇科妊娠滋养细胞肿瘤诊疗常规

妇科妊娠滋养细胞肿瘤诊疗常规【概述】GTN60%继发于葡萄胎，30%继发于流产，10%继发于足月妊娠或异位妊娠，对化疗十分敏感,治愈率达80%-90%。根据流行病学回顾性调查显示，继发于葡萄胎排空半年以内的GTN组织学诊断往往为侵蚀性葡萄胎；而一年以上者多数为绒癌。【诊断】（-）临床表现及辅助检查：1 .葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现阴道流血和（或）转移灶（肺80%、阴道30%、肝10乐脑10%）及相应症状和体征，血HCG水平监测、除外残留和再次妊娠后做出GTN之诊断。CT、MRI、活检、脑脊液HCG测定、膀胱镜、腹腔镜为可选择的治疗前评估手段和方法。当有组织获得时，应以组织学诊断为准，但可以没有组织学诊断，仅根据临床作出诊断。2 .诊断标准：葡萄胎后GTN,血清hCG水平是主要诊断依据，凡符合下列标准中的任何一项且排除妊娠物残留或妊娠可能即可诊断为滋养细胞肿瘤：1）hCG测定4次呈平台状态（+/-10%）,并持续3周或更长时间，即1,7,14,21日；2）hCG测定3次升高（10%）,并至少持续2周或更长，即1,7,14日。3）hCG水平持续异常达6个月或者更长。对非葡萄胎后滋养细胞肿瘤，目前尚无明确的hCG诊断标准。一般认为，足月产、流产、异位妊娠后hCG多在4周左右转阴，若超过4周血清hCG仍持续高水平，或一度下降后又上升，在除外妊娠物残留或再次妊娠后，应考虑滋养细胞肿瘤表1滋养细胞肿瘤解剖学分期（F1.G0,2000年）I期病变局限于子宫II期病变扩散，但仍局限于生殖器官（附件、阴道、阔韧带）HI期病变转移至肺，有或无生殖系统病变W期所有其他转移表2改良FIGo预后评分系统（F1.Go,2000年）评分0124年龄（岁）V40240前次妊娠葡萄胎流产足月产距前次妊娠时间（月）44-77-13213治疗前血HCG(TUZm1.)105最大肿瘤大小（包括子宫）3-5cm25cm转移部位肺脾、肾肠道肝、脑转移病灶数目1-45-88先前失败化疗单药两种或两者以上联合化疗说明：总分W6为低危27为高危【处理】化疗为主，辅以手术和放疗等。（-）低危GTN的治疗：首选单一药物化疗，一线药物MTX、5-FU、ACt-D等，对无子宫外转移，不希望保留生育功能者，也可全子宫切除，同时单一药物辅助治疗。停药指征：血HCG连续3次阴性，至少巩固1个疗程，对HCG下降缓慢或病变范围广泛者，可巩固2-3个疗程。随访：第一年每月一次第二年每3月一次3年后每年一次共5年随访内容与避孕同葡萄胎。（二）高危GTN的治疗：联合化疗为主，结合放疗和（或）手术治疗等其他治疗（如介入栓塞）综合治疗。化疗：首选方案EMA-C0,国内协和推荐5-FU为主多药联合，（5-FU、KSM及VCR）,同样达到80%完全缓解率及远期生存率。手术：如子宫切除等作为辅助治疗，往往针对大病灶控制出血、耐药及复发者。对减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程有帮助。放疗：主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶的治疗。停药指征：首选推荐症状、体征消失、原发灶及转移灶消失（残存阴影除外）及HCG每周测定1次，连续3次阴性后再巩固2-3疗程。如患者家属充分知情，有良好依从性，也可采用F1.Go推荐的停药指征：HCG阴性后继续化疗3个疗程，其中第一疗程必须为联合化疗。随访：同低危GTN。（三）特殊转移部位的处理：对肺、脑等部位转移，多数可以采用化疗；必要时可以转至有相应手术和放疗条件的单位进行相应部位的手术（如肺叶切除、肾切除、部分肝叶切除等）或放疗。（四）耐药和复发GTN的处理1 .耐药标准：目前无公认的标准。一般认为，化疗过程中连续2个疗程血HCG未呈对数下降或呈平台状甚至上升，或影像学检查提示病灶不缩小甚至增大或出现新的病灶。2 .复发标准：治疗后血HCG连续3次阴性，影像学检查提示病灶消失3个月后出现血HCG升高（除外妊娠）或影像学检查发现新病灶，则提示复发。3 .治疗选择：低危：单药耐药可改另一种单药化疗或改为联合化疗。高危：推荐方案有EP-EMA（见附表）、ICE、VIP、BEP、5FU+KSM+VPI6,5-FU+KSM+AT1258等，动脉灌注化疗可提高疗效。手术：对耐药、孤立的子宫病灶，可予病灶切除术。