脑卒中诊断治疗综述

11住甲IF需SoA I4W% Idl-iMA 1110 44hiI泌亦写在课前的话缺血性脑卒中在我国发病率逐年上升，严重危害人民的健康。因导清了诊断思路，为治疗提供了便利条件。一、缺血性卒中的流行病学特点致卒中的病因纷繁复杂，给诊治带来了巨大困难。本课件提 出缺血性卒中的规范化诊治，即分层诊断与治疗，较好地理2008年国外文献报道，自上世纪70年代至目前截止,脑卒中治疗概况回顾性研究显示：高收入国家脑卒中发病率逐年降低，已降低42%；而低- 中等收入国家发病率却逐渐上升，增幅大于100%。2008年全国第三次死亡原因调查显示每 年因脑卒中死亡的人数超过1百万，是冠心病死亡人数的3倍，已位列第三大死因，严重影 响我国人民的身心健康。因此我国防止脑卒中的任务更为艰巨。我国从1993年至2003年, 据卫生部统计，脑血管病治疗费用逐年增加，其速度远远超过GDP的增长。尽管我国已投入大量的财力和人力，相比较美国卒中医疗服务质量，多个关键指标, 无论是入院后治疗，还是出院时状态，我国均处于劣势，甚至有些指标明显差强人意。二、缺血性卒中的检査卒中是多病因构成的临床综合征，诊断过程往往十分复杂。（一）临床检查1首先需要采集病史信息：如发病时间、病史演变、诱发因素等。关于诱发因素需注 意几个方面：一是需考虑患者体位。患者若是从卧位坐起身，或是从卧位到立位时出现卒中 发作，一般考虑发病机制可能是血液动力学。二是远距离乘机，突然发病，考虑下肢静脉血 栓可能性大，原因多为卵圆孔未闭（PF0）。三是患者情绪激动时发病，提示脑栓塞的可能。另外需要注意到患者整个病情的时间演变。2其次，需要（1）测量血压，对脑卒中患者，双侧血压的测量十分重要，因可发现锁 骨下动脉狭窄。（2）颈动脉触诊，可徒手操作。见图1。（3）脑动脉供血区听诊，有四个 听诊区：颈内动脉听诊区，主要听颈内动脉分叉处；椎动脉听诊区；锁骨上动脉听诊区；眼 动脉听诊区。听诊时需在患者安静的情况下，甚至在屏气时，做相应、适当的压迫后才可以 听出杂音。见图2。14j|r氐m血压测量（双侧）触诊触诊图1临床检查方法图2脑供血动脉听诊（二）结构影像学oxo wa.区域梗死b.显著皮质下梗死c.弥散小梗死灶d.边缘带梗死图3脑卒中常见病变图3显示脑卒中常见的病变改变。a皮质区域梗死，导致这种梗死的原因可能是栓塞，亦可能是血栓形成；b显著皮质下梗死和c弥散皮质下小梗死的成因基本上是栓塞，往往均是近端动脉栓子脱落，而不是血栓形成；d边缘带梗死，即常说的分水岭梗死，一般是由稳 定或易损斑块引发狭窄造成低血流动力所致。常见的结构影像学检查工具中CT因其便捷、价廉排在首位。但CT检查亦有缺点，即在脑梗死的早期，常出现假阴性结果。一般而言, 需6小时之后，CT才能检测出阳性病变。而MRI较CT具有明显优势：备有较多序列，更为 重要的是能及早发现梗死。DWA,特别是B1000-B1500序列在脑梗死的15分钟之内即能够发 现梗死灶，给临床诊治提供更好的帮助。（三）脑血管检査脑血管检查主要判定两个方面：一是动脉狭窄程度的判定；二是判定斑块是否稳定。狭窄程度检查最简单易行的是颈部动脉的双功能B 超,其他如TCD、CTA、MRA / CEMRA和DSA 均可提供脑供血动脉狭窄程度的判定。B超因其价格低廉成为首选检查方法，但其不足之处 在于检查范围相对较小。TCD由于受操作者技术水平的影响较大，所以在医院的应用并不十 分广泛。有些患者因操作者的因素，出现较高的假阴性率oCTA现今发展迅猛，目前的检出 阳性率等同于DSAo MRA / CEMRA均存在夸大血管狭窄程度的弊端，且费用昂贵。DSA检查目 前是动脉狭窄程度的金标准。关于斑块稳定程度的判断，颈部动脉双功能B超最为可靠，但 因在颈部血管检查的范围太小，对颅内检查尚无能力达到，而其他检查，如CTA、MRA / CEMRA 和DSA均是间接判断斑块是否稳定，可靠程度有待研究。抽血化验中特异性髓反应蛋白较为 可靠，但受影响范围较广，如发热即可影响特异性髓反应蛋白的敏感性。（四）心脏和主动脉检査心脏检查最常见的影像学检查是经胸超声TTE,但该检查存在的问题是有些病变，如左 心耳病变，往往是检查的盲区，此时需选用其他检查。现今采用的是经食道超声，操作较为 复杂，仅在患者需要时进行。所以一般先经胸超声后，必要时才选用经食道超声检查。最大 的优点在于可以发现卵圆孔是否存在未闭的情况。这为进一步诊治心源性栓塞或是医源性栓 塞均有较大帮助。见图4o图4心脏检查（五）全身动脉检査众所周知，脑血管病是综合征，全身各系统血管均可能存在异常。所以，除外对脑血 管的检查，还需进一步筛查其他部位的血管，如肾脏部位的血管、股动脉、下肢血管等。近 年来，学者注意到对主动脉弓血管的筛查在诊断脑血管病发病机制方面具有重要作用。该部 位的筛查，可采用B超或是CT做进一步检查。（六）危险因素评估脑卒中危险因素分为可干预性和不可干预性两种。1可干预性因素：包括高血压、血脂异常、吸烟、糖尿病、代谢综合征、颈动脉疾病， 其他还有如心房纤颤、镰状细胞贫血，这些因素均对诊断脑卒中的发病机制具有重要作用。2. 不可干预因素：主要包括年龄、性别、遗传。目前认为遗传是不可干预因素，将来 有可能通过基因治疗，对遗传因素进行一定的基因转换，有可能成为可干预的危险因素。患者若是从卧位坐起身，或是从卧位到立位时出现卒中发作,一般考虑发病机制可 能是（）A. PFOB. 血液动力学C. 脑栓塞D. 下肢静脉血栓正确答案：B解析：患者若是从卧位坐起身，或是从卧位到立位时出现卒中发作，一般考虑发病机 制可能是血液动力学。而远距离乘机，突然发病,考虑下肢静脉血栓可能性大，原因多为卵 圆孔未闭（PFO）。另外患者情绪激动时发病，提示脑栓塞的可能。如何对缺血性脑卒中进行分层诊断？分哪几层？每层诊断时需要考虑哪些方面？三、脑卒中的分层诊断作为缺血性卒中的诊断主要分为三个层次，相对而言诊断思路较为明晰，有利于对缺 血性卒中的进一步治疗。(一) 危险因素层面首先是危险因素，分为可干预性和不可干预性两种。危险因素的评估主要为了后期用 药，包括为预后做准备。(二) 病因层面病因层面分为五方面：大动脉粥样硬化性；心源性；穿支动脉疾病；其他病因；病因 不明。大动脉粥样硬化性又包括两部分：主动脉弓粥样硬化和颅内外大动脉粥样硬化。1主动脉弓粥样硬化(1) 归属于大动脉粥样硬化，发病多呈急性多发梗死病灶，特别是跨系统同时受累， 未有与之相对应的颅内或颅外大动脉粥样硬化性病变(易损斑块或狭窄250% )的证据；(2) 未有心源性卒中(CS)潜在病因的证据；未有可引起急性多发梗死灶的其他病因；(3) 存在主动脉弓动脉粥样硬化证据(经高分辨MRI/MRA和/或经食道超声证实的 主动脉弓斑块24mm和/或表面有血栓)。2. 颅内外大动脉粥样硬化(1) 亦归属于大动脉粥样硬化，表现为无论何种类型梗死灶(除穿支动脉区孤立梗死 灶)，有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证据(易损斑块或狭窄250% )；(2) 对于穿支动脉区孤立梗死灶，以下情形也属此类：其载体动脉有粥样硬化斑块 (HR-MRI)或任何程度的粥样硬化性狭窄(TCD、MRA、CTA或DSA)；(3) 尚需排除其他可能的病因。3. 心源性(1) 强调是多发梗死灶，特别是跨系统共存、在时间上较为接近、包括皮层在内的梗 死灶；(2) 无相应颅内外大动脉粥样硬化证据；(3) 不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因。（4）有心源性卒中证据；（5）若排除了主动脉弓粥样硬化，则为肯定的心源性；若不能排除，则考虑为可能心 源性。4. 穿支动脉疾病（1）发生在穿支动脉区的急性孤立梗死灶，不考虑梗死灶大小；（2）载体动脉无粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度狭窄（TCD、MRA、CTA或DSA）；（3）同侧近端颅内或颅外动脉有易损斑块或50%的狭窄，归类到不明原因（多病因）；（4）有心源性栓塞证据的孤立穿支动脉区梗死灶归类到不明原因（多病因）；（5）排除了其他病因。5. 其他病因（1）动脉夹层；（2）特殊感染；（3）动脉炎；（4）抗磷脂抗体综合征；（5）毒品 相关；（6）血液病。6病因不明（1）未发现能解释本次缺血性卒中的病因；（2）多病因：发现两种以上病因，难以确定哪一种与该次卒中有关；（3）无确定病因：未发现确定病因，或有可疑病因但证据不足，除非再做更深入检查；（4）检查欠缺：常规血管影像或心脏检查都未能完成，难以确定病因。（三）发病机制层面对颅内外大动脉粥样硬化，从发病机制角度分为4类：载体动脉堵塞穿支；动脉到动 脉栓塞；低灌注/栓子清除能力下降；混合型。1. 载体动脉堵塞穿支（1）穿支动脉分布区的急性孤立梗死灶；（2）载体动脉存在斑块或任何程度狭窄的 证据。2. 动脉到动脉栓塞（1）多发皮层或流域性梗死灶；（2）单发皮层或流域性梗死灶，在与病灶相对应的 责任动脉侧脑血流中有动脉到动脉栓塞的直接证据（TCD-MES）。3. 低灌注/栓子清除能力下降（1）皮层分水岭和/或内分水岭区梗死灶；（2）相应大动脉重度狭窄（70%）的血 管影像学证据；（3）有相应区域血流灌注下降的证据（CTP）。4. 混合型（1）动脉粥样硬化穿支闭塞型+低灌注/栓子清除下降型；（2）动脉粥样硬化穿支 闭塞型+动脉到动脉栓塞型；（3）低灌注/栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型；（4）动 脉粥样硬化穿支闭塞型+低灌注/栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型。以下（）不是脑卒中发病机制层面诊断中低灌注/栓子清除能力下降的表现A. 皮层分水岭和/或内分水岭区梗死灶B. 相应大动脉重度狭窄（70%）的血管影像学证据C. 多发皮层或流域性梗死灶D. 有相应区域血流灌注下降的证据（CTP）正确答案：C解析：低灌注/栓子清除能力下降表现为：皮层分水岭和/或内分水岭区梗死灶；相 应大动脉重度狭窄（70%）的血管影像学证据；有相应区域血流灌注下降的证据（CTP）。 而多发皮层或流域性梗死灶是动脉到动脉栓塞的表现。经过缺血性脑卒中分层诊断确诊病因后，如何治疗？脑卒中预防指南有哪些主要的建议和措施？四、脑卒中的治疗（一）缺血性卒中处理时间策略目前最新的研究对脑缺血性卒中处理，从实践来说主要分三个方面。详见表1。表1脑缺血性卒中处理的时间策略04.5小时4.59小时9小时以上识别是否卒中多模式影像学全面检查、充分评估CT判定有尢可挽救组织卒中病因和发病机制判定判定是否溶栓适合病例溶栓分层诊断和处理静脉rt-PA康复、二级预防(二)2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南的三项基本原则及推荐意见三项基本原则包括循证医学、分层策略和中国国情。推荐意见包括：1. 该指南首先强调控制危险因素。(1) 建议对所有患者进行抗高血压治疗，降低脑卒中或是其他血管事件的发生。在参 考年龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到W140/ 90mmHg, 理想应达到2.07mmol/L (80mg/dl)，应将 LDL-C 降至 2.07mmol / L 以下 或使LDL-C下降幅度40%。2. 非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治疗(1) 对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数 情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性卒中/TIA复发。(2) 抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林(50 325 mg / d)均可做为首选药物。（3）有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著。（4）不推荐常规应用双重抗血小板药物。但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型 心绞痛，无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林。3. 大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗颈动脉内膜剥脱术（CEA）适应证及注意事项：（1）症状性颈动脉狭窄70%99%的患者，推荐实施CEA （I级，A级）。（2）症状性颈动脉狭窄50%69%的患者，根据患者的年龄、性别、伴发疾病及首发症 状严重程度等实施CEA （I级，A级），可能最适用于近期（2周内）出现半球症状、男性、 年龄W75岁的患者（III级，C级）。（3）建议在最近一次缺血事件发生后2周内施行CEA （II级，B级）。（4）不建议给颈动脉狭窄50%的患者施行CEA （I级，A级）。（5）建议术后继续抗血小板治疗（I级，A级）。（6）对有或无明显症状，单侧的颈A狭窄70%，或经药物治疗无效者可考虑行CEA 治疗。术前应评估双侧颈A血流情况。（7）不推荐对急性缺血性卒中患者进行紧急CEA （V24小时）治疗。4颅内外动脉狭窄血管内治疗（CAS）的适应证和注意事项（1）对于症状性颈动脉高度狭窄（70%）的患者，无条件作CEA时，可考虑行CAS （IV级，D级）。若有CEA禁忌证或手术不能到达、CEA后早期再狭窄、放疗后狭窄，可考虑行CAS （II级，B级）。对于高龄患者行CAS要慎重（II级，B级）。（2）症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效（II级，B级）。（3）支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1个月，之后单 独使用氯吡格雷至少12个月（IV级，D级）。（4）有症状的老年（三75岁）患者，伴有其他外科手术的咼风险。（5）复发的颈动脉狭窄或因放射引起的狭窄。（6）进行性脑卒中伴有严重的系统性疾病。（7）配合溶栓治疗。5. ESSEN23分的高危患者，预防卒中再发，波立维优于阿司匹林有研究报道CAPRIE卒中亚组中6431位卒中患者，计算ASA和波立维组每一危险因素 评分相对应的复发性卒中发生率。再发卒中的高危患者包括动脉粥样硬化性卒中以及既往有 脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病，易损斑块或动脉-动脉栓塞的患者。如图所示, 在ESSEN评分三3分的高危患者中，波立维优于阿司匹林。因此ESSEN评分三3分的高危患 者应该给予波立维二级预防抗血小板治疗。6. ESSEN评分的应用CAPRIE研究结论显示对于中危患者，主要指02分者，卒中风险V4%。若在36 分，属于高危者，发病率在日。对于极高危的患者是79分，这部分患者更应该注意平 时的预防用药。对于中危患者，可以考虑单用阿司匹林；对于高危患者及极高危患者，建议 使用氯吡格雷进行治疗，能够更好的控制脑卒中复发。7. 卒中/ TIA危险分层及他汀干预策略关于缺血性卒中血脂的处理原则与策略见图5,如果属于以下一种情况，有动脉到动脉 栓塞证据、有脑动脉粥样硬化易损斑块存在的证据、需要进行介入治疗，此类情况归属于极 高危层，需要立即启动降脂的治疗，而且采用的方法强化降脂。如果脑卒中伴有糖尿病、冠心病、代谢综合征、不能戒烟、有颅内外动脉狭窄的证据属于极高二层，这时候我们的目标 降脂值需要达到2.1mmol/L，也是启用强化降脂。缺曲性卓中或Tim井以f 任-危隍囚乗：.- = V - !启动他汀 他汀的LOLY秸疔方黑强化降脂2 ln-TTQkLLDL-C目标值P芒哼壬-三 = -,z-工；：厂=上胄 j强牝降脂ft低葩30-40%40%Z.&minoVL其它缺血性卒申竝打必Steffi.图5卒中/TIA危险分层及他汀干预策略从图5中可以看出极高危I和极高危II他们的目标值都是控制到2.1mmol/L，或者说 降脂的幅度需要达到40%。对于高危分层，它的定义是其他的一些卒中不伴有明显的危险因 素，但是这种情况需要除外心源性栓塞，他汀的使用需要启动的时间为2.6mmol/L，降脂的 方案是标准的降脂，目标值降到2.6mmol/L以下，或者是幅度达到30%40%。&卒中降压药物分层选择除了抗血小板药,如降压药的使用也需要分层。脑卒中伴有高血压的患者，需经过四次 分层才能给药，第一次分层，先看患者的发病时间：（1）缺血性卒中患者发病在一周内指 南上推荐，原则上急性期不用降压药，除去三种情况：a患者平均动脉压130mmHg； b患者 做溶栓治疗血压需要控制在180 / 105mmHg以下；c合并其他重要疾病，合并急性心梗合并 肾动脉衰竭，合并主动脉夹层合并高血压脑病。其他时候一周内不使用降压药。（2）若患 者发作超过一周，进行第二次分层，是否有动脉粥样硬化的证据，若无则是心源性推荐使用 ARB,如果ARB无效加用CCB。若有动脉粥样硬化的证据再作第三次分层，看患者的狭窄是否 严重，若是轻中度狭窄，直接治疗就可以，首选CCB，若CCB无效用ARB或者ACEI。若是严 重狭窄，则做第四次分层，看是否为低灌注事件，若是低灌注事件则不能用降压药，若是非 低灌注性事件，则试验性用CCB，给一次观察一至两天若患者安全，按照常规量给药，如果 CCB无效加用ACEI或ARB。详见图6。图6卒中降压药物分层选择9.基于病因和发病机制的干预基于病因和发病机制的干预治疗详见表2。表2基于病因和发病机制的干预病因和发病机制抗栓治疗他汀降压其他大动脉粥 样硬化血 栓形成性载血动 脉斑块 *塞穿 支氯毗格雷/阿司 匹林当 LDL2.Lmmo：l 时 启用他汀强化他汀降压达标 首选CCB动脉到 动脉栓 塞阿司匹林+氯毗 格雷一周后改为 氯毗格雷立即启动，不考虑LDL水平强化他汀降压达标 首选CCB低灌注 /栓子 清除障 碍阿司匹林+氯毗 格雷一周后改为 氯毗格雷立即启动，不考虑LDL水平强化治疗谨慎降压 首选CCB扩容 支架心源性卒中华法林当 LDL2 .6imno l 时 启用他汀标准治疗降压达标 首选ARB如果是冠心病 所致，则他汀 按冠心病相应 选择用药穿支动脉疾病阿司匹林/氯毗 格雷LDL2.6mmol 时启 用他汀 标准冶疗降压达标 首选ACEI/ARB从表2可以看出，如果是载血动脉斑块堵塞穿支，它的抗栓治疗可以选用氯吡格雷/ 阿司匹林；当LDL2.1mmol时启用他汀强化治疗；降压达标首选CCB。如果考虑动脉到动 脉栓塞，我们需要考虑阿司匹林+氯吡格雷进行联合抗栓治疗，联合治疗的目的主要是防止 栓子的发生；他汀治疗不考虑LDL水平，需要强调他汀治疗，目标值也是2.1mmol，降压治 疗需要降压达标首选CCB。如果是低灌注/栓子清除障碍，选中的药物考虑是阿司匹林+氯 吡格雷，因为此时存在栓塞，所以考虑联合用药，最少一周；他汀治疗，不考虑LDL水平； 降压治疗，谨慎降压，达标首选CCB；其他的一些治疗可以选用扩容、支架治疗，可以选用 ACEI等等。对于心源性栓塞考虑用华法林治疗，对于他汀的要求并不是那么强，降脂的要 求并不是很强，低密度脂蛋白目标值是2.6mmol/L,对于降压要求需要降压达标，首选ARB， 如果是冠心病所致，则他汀按冠心病相应选择用药。对于穿支动脉疾病，抗栓治疗可以选用 阿司匹林或者是氯吡格雷，对血脂的处理，目标值为2.6 mmol/L，采用的降脂方法是标准 治疗，对于降血压的处理，需要降血压达标，首选ACEI/ARB。五、小结1脑卒中是高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率的疾患。2对脑卒中的诊断需要从危险因素、病因、发病机制3个层面诊断。3.脑卒中的治疗需要根据发病时间选用不同的治疗策略。4从二级预防的角度看，对脑卒中患者进行科学的危险分层尤为重要。根据分层进行 药物选择。5提高指南依从性，改善临床实践，可使患者达到最大临床获益。法，具体阐述分三层诊断，每一层需要考虑的方面有哪些。经过分层诊断后明确病因，按照预防指南的指导进行针对性治疗，事半功倍。