第21章--利尿药及脱水药课件

定义：定义：作用于肾脏，增加电解质及水作用于肾脏，增加电解质及水排泄，使尿量增加的药物。排泄，使尿量增加的药物。一、利尿药作用的生理学基础一、利尿药作用的生理学基础 尿的生成包括肾小球的滤过、肾小尿的生成包括肾小球的滤过、肾小管和集合管的重吸收及分泌。管和集合管的重吸收及分泌。NaHCO3NaClNaClK+K+Mg2+H2O2Cl-Ca2+Ca2+(+PTH)Na+NaCl醛固酮醛固酮K+H2O(+ADH)H+K+2Cl-Na+皮质部皮质部髓质部髓质部近曲小管近曲小管髓袢髓袢远曲小管远曲小管集集合合管管PTH:甲状旁腺激素甲状旁腺激素ADH:抗利尿激素抗利尿激素q 肾小管各段功能及利尿药作用部位肾小管各段功能及利尿药作用部位H2O5Na+213浓缩浓缩稀释稀释浓缩浓缩逆流倍增机制逆流倍增机制4（一）肾小球的滤过（二）肾小管和集合管的重吸收1.1.近曲小管：近曲小管：6570%Na6570%Na+被重吸收被重吸收.2.2.髓袢升支粗段：髓袢升支粗段：3035%Na3035%Na+被重被重吸收吸收,水的再吸收，NaCl的再吸收依赖管腔膜K+-Na+-2Cl-共同转运系统。3.远曲小管和集合管远曲小管和集合管:510%Na510%Na+被被重吸收。重吸收。远曲小管近端在管腔膜远曲小管近端在管腔膜K+-Na+2Cl-共同转运系统介导下重吸收共同转运系统介导下重吸收原尿中原尿中10%Na+。因此抑制该段。因此抑制该段Na+吸收的药可产生中效利尿作用。同吸收的药可产生中效利尿作用。同时该段存在时该段存在Na+-Ca2+交换。交换。二、常用利尿药的分类、作用部位及机制二、常用利尿药的分类、作用部位及机制机机 制制药药 物物 主要作用部位主要作用部位分分 类类 螺内酯螺内酯氨苯喋啶氨苯喋啶远曲小管及集合管远曲小管及集合管竞争醛固酮受体，间竞争醛固酮受体，间接地抑制接地抑制Na+-K+交换交换直接抑制直接抑制Na+-K+交换交换低效利尿药低效利尿药 呋噻咪呋噻咪布美他尼布美他尼依他尼酸依他尼酸髓袢升枝粗段髓袢升枝粗段皮质和髓质部皮质和髓质部抑制抑制Na+-2Cl-K+同向同向转运系统，抑制转运系统，抑制Na+、Cl-的重吸收的重吸收高效利尿药高效利尿药乙酰唑胺乙酰唑胺近曲小管近曲小管抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶留留K K+利尿药利尿药同高效利尿药同高效利尿药噻嗪类噻嗪类氯塞酮氯塞酮远曲小管近段远曲小管近段(皮质皮质部部)中效利尿药中效利尿药 排排K K+利尿药利尿药排排K K+利尿药利尿药药物：呋噻咪、依他尼酸（利尿酸）、药物：呋噻咪、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼布美他尼 1.1.利尿利尿快、强、短。快、强、短。作用部位：作用部位：髓袢升枝粗段髓质部髓袢升枝粗段髓质部和皮质部和皮质部 抑制髓袢升枝粗段Na+-2Cl-K+共同转运载体（与Cl-共同竞争该载体的Cl-结合部位），使Na+、Cl-重吸收，从而影响肾脏的稀释和浓缩功能。作用机理：增加增加K+排泄排泄Na+排出增加，促进排出增加，促进K+-Na+交换。同时因利尿使体液减少，促进肾素和交换。同时因利尿使体液减少，促进肾素和醛固酮分泌增多，醛固酮分泌增多，K+排泄排泄 。易引起低血钾易引起低血钾、低盐综合征。低盐综合征。间液间液管腔管腔肾小管细胞肾小管细胞K+2Cl-Na+Na+Cl-K+K+Furosemide 速尿速尿v肾的稀释功能肾的稀释功能v浓缩功能浓缩功能Ca2+Mg2+ATP2.2.扩张血管：扩张血管：（1 1）扩张肾血管，降低肾血管阻力，）扩张肾血管，降低肾血管阻力，增加肾血流量。增加肾血流量。（2 2）扩张小静脉，降低左心室充盈）扩张小静脉，降低左心室充盈压，减轻肺水肿。压，减轻肺水肿。扩张血管机制可能与扩张血管机制可能与促进前列腺素合成，促进前列腺素合成，抑制其分解有关。抑制其分解有关。1.1.严重水肿严重水肿2.2.急性肺水肿和脑水肿：急性肺水肿和脑水肿：治疗急性肺水肿机理：治疗急性肺水肿机理：舒张血管舒张血管外周阻力外周阻力心脏负荷心脏负荷利尿利尿血容量血容量回心血量回心血量左室左室舒张末期压舒张末期压 治疗脑水肿治疗脑水肿机理：机理：由由于利尿后血液浓缩，于利尿后血液浓缩，血浆渗透压增高，而血浆渗透压增高，而利于脑水肿的消除利于脑水肿的消除.3.3.急慢性肾功能衰竭急慢性肾功能衰竭4.4.加速毒物排出加速毒物排出5.5.高血钾症和高血钙症高血钾症和高血钙症 ：增加钾排出增加钾排出,抑制抑制CaCa2+2+的重吸收的重吸收,降低血钾和血钙。降低血钾和血钙。1.1.水与电解质紊乱：水与电解质紊乱：表现为低血容量、表现为低血容量、低血钾、低血钠、低氯血症、低血镁等。低血钾、低血钠、低氯血症、低血镁等。2.2.耳毒性：耳毒性：大剂量时可引起听力下降，大剂量时可引起听力下降，或暂时性耳聋甚至永久性耳聋。或暂时性耳聋甚至永久性耳聋。应避免与应避免与对对听听N N有损害的有损害的氨基甙类抗生素氨基甙类抗生素合用。合用。3.3.胃肠道反应：胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、大剂量恶心、呕吐、腹泻、大剂量可出现胃肠道出血。可出现胃肠道出血。4.4.高尿酸血症：高尿酸血症：与体内尿酸竞争排泄系统与体内尿酸竞争排泄系统。5.5.过敏反应：皮疹、嗜酸性细胞增多，偶有过敏反应：皮疹、嗜酸性细胞增多，偶有间质性肾炎。间质性肾炎。噻嗪类基本结构为杂环苯并噻二嗪与一个磺噻嗪类基本结构为杂环苯并噻二嗪与一个磺酰胺基（酰胺基（SO2NH2）组成，在）组成，在2、3、6 位代位代入不同基团可得到一系列的衍生物。它们的作入不同基团可得到一系列的衍生物。它们的作用部位、药理作用、机制及效能相似。用部位、药理作用、机制及效能相似。药物：氢氯噻嗪、氯噻嗪、氢氟噻嗪、药物：氢氯噻嗪、氯噻嗪、氢氟噻嗪、环戊噻嗪等，环戊噻嗪等，代表药物是氢氯噻嗪。代表药物是氢氯噻嗪。1.1.利尿作用：温和、持久。利尿作用：温和、持久。作用部位：作用部位：远曲小管近段远曲小管近段 作用机理：抑制远曲小管近段的作用机理：抑制远曲小管近段的NaNa+-Cl-Cl-共同转运载体，使共同转运载体，使NaNa+、ClCl-重吸收重吸收，从而影响肾脏的稀释功，从而影响肾脏的稀释功能。对浓缩功能无影响。能。对浓缩功能无影响。2.2.抗利尿作用：抗利尿作用：机制：机制：抑制磷酸二酯酶，使抑制磷酸二酯酶，使cAMPcAMP，远，远曲小管对水通透性曲小管对水通透性,使水重吸收增加。使水重吸收增加。因其排因其排Na、Cl，使血浆渗透压下降，使血浆渗透压下降，减轻病人渴感而减少饮水量，使尿量减少。减轻病人渴感而减少饮水量，使尿量减少。3.降压作用降压作用（基础降压药之一基础降压药之一）用药早期因利尿降低血容量而降压，用药早期因利尿降低血容量而降压，后期因排钠降低血管平滑肌对后期因排钠降低血管平滑肌对CACA等等加压物质的敏感性而降压。加压物质的敏感性而降压。1.1.各种轻、中度水肿：首选。各种轻、中度水肿：首选。是慢性心功是慢性心功能不全的主要治疗药之一。对肝性水肿与能不全的主要治疗药之一。对肝性水肿与螺内酯合用疗效增加螺内酯合用疗效增加 2.2.高血压病：高血压病：与其他降压药合用。与其他降压药合用。3.3.尿崩症：尿崩症：轻症效果好，重症疗效差。轻症效果好，重症疗效差。1.1.电解质紊乱电解质紊乱：低血钾症较多见。：低血钾症较多见。2.2.代谢异常：代谢异常：血糖升高。抑制胰岛素的分泌，以及组织血糖升高。抑制胰岛素的分泌，以及组织利用利用G.SG.S减少减少血糖血糖，糖尿病患者应慎用。，糖尿病患者应慎用。高脂血症。高脂血症。TGTG、LDLLDL，HDLHDL，高脂血症，高脂血症患者不宜使用。患者不宜使用。高尿酸血症。竞争性抑制尿酸排出，痛风高尿酸血症。竞争性抑制尿酸排出，痛风患者慎用。患者慎用。3.3.偶见过敏反应：皮疹、皮炎、粒细胞减少、偶见过敏反应：皮疹、皮炎、粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血等。血小板减少、溶血性贫血等。部位：部位：远曲小管和集合管远曲小管和集合管 远曲小管和集合管远曲小管和集合管 机制：机制：竞争竞争对抗醛固酮对抗醛固酮 直接抑制直接抑制NaNa+-K-K+交换交换 特点：特点：作用弱，起效慢，维持时间长作用弱，起效慢，维持时间长用途：用途：醛固酮增多的顽固性水肿醛固酮增多的顽固性水肿 如如肝硬化和肾病综合症水肿肝硬化和肾病综合症水肿 各种轻度水肿各种轻度水肿 脱水药指能提高血浆渗透压而使组织脱水的药物。脱水药指能提高血浆渗透压而使组织脱水的药物。特点：特点：i.Vi.V后迅速提高血浆渗透压。后迅速提高血浆渗透压。经肾小经肾小球滤过，但不易被肾小管重吸收，可在肾小管形成球滤过，但不易被肾小管重吸收，可在肾小管形成高渗透压而具有渗透利尿作用。高渗透压而具有渗透利尿作用。在体内不易被在体内不易被代谢。代谢。第二节第二节脱水药脱水药药物包括甘露醇、山梨醇、高药物包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。渗葡萄糖等。1.脱水作用：脱水作用：作用强，静注能迅速提高血作用强，静注能迅速提高血液渗透压，使组织间液水分向血浆转移而液渗透压，使组织间液水分向血浆转移而产生脱水作用。产生脱水作用。静滴后静滴后20min20min，颅内压显著下降，持续，颅内压显著下降，持续6 68 h8 h。口服不吸收，只发挥泻下作用。口服不吸收，只发挥泻下作用。2.2.渗透渗透利尿作用利尿作用机理：机理：脱水作用，可使循环血量和肾小滤过率脱水作用，可使循环血量和肾小滤过率增加；增加；尿液高渗尿液高渗,肾小管对水的重吸收减少。肾小管对水的重吸收减少。间接抑制间接抑制Na+-2Cl-K+同向转运系统同向转运系统,使使NaNa+、ClCl-等重吸收减少而增加尿量。等重吸收减少而增加尿量。1.1.脑水肿及青光眼：甘露醇脑水肿及青光眼：甘露醇是降低颅内压首选药是降低颅内压首选药2.2.预防急性肾功能衰竭预防急性肾功能衰竭注射过快可出现一过性注射过快可出现一过性头痛、眩晕、视力模糊。头痛、眩晕、视力模糊。