血糖精细调节.ppt课件

2023-1-21双双C法法血糖血糖精细精细调节调节广州南方医院内分泌科 沈 洁2双双C法法血糖血糖精细精细调节调节n胰岛素泵剂量调节原则胰岛素泵剂量调节原则精细调整精细调整快速达标快速达标2023-1-23胰岛素泵剂量调节目标通过设置、调整胰岛素泵基础量和大剂量使糖尿病患者血糖在3-53-5天天内达到控制目标.4胰岛素泵剂量调节三步骤设定血糖控制目标设定血糖控制目标设定胰岛素泵设定胰岛素泵初始剂量初始剂量基础量基础量/大剂量大剂量设置及调节设置及调节5 步骤一设定血糖控制目标设定血糖控制目标设定胰岛素泵设定胰岛素泵初始剂量初始剂量基础量基础量/大剂量大剂量设置及调节设置及调节6CSII的血糖控制目标（一）的血糖控制目标（一）测量项目 理想 一般 较差血浆血糖(mmol/L)空腹3.9-5.67.0 7.0 餐后2h3.9-7.810.0 10.0n糖尿病患者血糖控制目标：7CSII的血糖控制目标（二）的血糖控制目标（二）若反复出现低血糖，适当放宽控制目标若反复出现低血糖，适当放宽控制目标若妊娠，需要更严格的控制目标若妊娠，需要更严格的控制目标8 步骤二设定血糖控制目标设定血糖控制目标设定胰岛素泵设定胰岛素泵初始剂量初始剂量基础量基础量/大剂量大剂量设置及调节设置及调节9设定胰岛素泵设定胰岛素泵初始剂量初始剂量设定胰岛素泵设定胰岛素泵初始总量初始总量确定初始基础量确定初始基础量/大大剂量分配比例剂量分配比例10胰岛素泵初始总量设定方法胰岛素泵初始总量设定方法 -体重法体重法n适用于哪些患者适用于哪些患者?n如何设定如何设定?11胰岛素泵初始总量设定方法一胰岛素泵初始总量设定方法一 (体重法体重法)患者体重低于标准体重10%：T体重（Kg）0.5 80%患者体重是标准体重：T体重（Kg）0.6 80%患者体重超重10%：T体重（Kg）0.7 80%患者体重超重20%以上：T体重（Kg）0.8 80%同时考虑胰岛素抵抗 根据体重计算根据体重计算 -一般适用于装泵前未使用过胰岛素的患者一般适用于装泵前未使用过胰岛素的患者;一日总量一日总量(T)体重体重kg（0.440.8）80%12胰岛素泵初始总量设定方法二胰岛素泵初始总量设定方法二 (用泵前胰岛素用量参考法用泵前胰岛素用量参考法)n适用于哪些患者适用于哪些患者?n如何设定如何设定?13根据用泵前的用量计算（血糖控制尚可）根据用泵前的用量计算（血糖控制尚可）一日总量一日总量(T)(T)用泵前胰岛素用量用泵前胰岛素用量80%80%根据用泵前的用量计算（血糖控制不佳）根据用泵前的用量计算（血糖控制不佳）一日总量一日总量(T)(T)用泵前胰岛素用量或适当增加用泵前胰岛素用量或适当增加 胰岛素泵初始总量设定方法二胰岛素泵初始总量设定方法二 (用泵前胰岛素用量参考法用泵前胰岛素用量参考法)14 基础量基础量/大剂量分配原则大剂量分配原则p 50:50原则原则:基础量/大剂量各占50%,适用于大多数成人糖尿病患者适用于大多数成人糖尿病患者;p 40:60原则原则:适用于儿童及青少年糖尿病患者适用于儿童及青少年糖尿病患者，因为生长发育，需要摄入更多热量,40%用于基础率,60%用于餐前量。对于特殊疾病状态下的糖尿病患者对于特殊疾病状态下的糖尿病患者,根据进食情况决定根据进食情况决定基础量基础量/大剂量分配比例大剂量分配比例15 步骤三设定血糖控制目标设定血糖控制目标设定胰岛素泵设定胰岛素泵初始剂量初始剂量基础量基础量/大剂量大剂量设置及调节设置及调节16 基础量调整原则基础率的调整应在血糖波动之前基础率的调整应在血糖波动之前2 23 3小时（短小时（短效胰岛素）效胰岛素）或或 1 1小时（速效胰岛素）小时（速效胰岛素）黎明现象黎明现象，可将，可将5am5am7am7am基础率调高基础率调高,甚至加倍甚至加倍 n考虑考虑黄昏现象黄昏现象，此段基础率相对高些，但低于，此段基础率相对高些，但低于黎明时分的基础率黎明时分的基础率每次调整基础率增加或减少每次调整基础率增加或减少0.1u0.1u0.4u/0.4u/小时小时 17请各位老师分享请各位老师分享基础率设置调整基础率设置调整的方法的方法基础率设置方法基础率设置方法18 基础率设置方法 目前国内常用的一些方法目前国内常用的一些方法:p平均基础率法平均基础率法p系数法系数法p6段法段法19 基础率设置方法(一)平均基础率法第第1天天:将基础量平均分配到将基础量平均分配到24小时小时,设置平均基础率设置平均基础率;第第25天天:进行基础率分段和剂量调整进行基础率分段和剂量调整;20 基础率设置方法(二)系数法根据正常人基础胰岛素分泌的峰时与谷时,综合考虑:黎明现象;黄昏现象;夜间低血糖;将基础量直接分段为0:00 3:00 9:00 12:00 16:00 20:00 24:0021R=24小时基础总量（小时基础总量（u）24小时（小时（h）（R表示平均每小时基础率）表示平均每小时基础率）每日基础率设置方法(二)系数法步骤一步骤一:计算计算R值值220:00 3:00 9:00 12:00 16:00 20:00 24:00 0.6R1.2R1.0R0.9R1.1R0.8R0:00 3:00 9:00 12:00 16:00 20:00 24:00基础率设置方法(二)系数法步骤二步骤二:导入系数导入系数23 基础率设置方法(三)六段法快速查表法2424小时六段法参考表小时六段法参考表68101214161820222426283032343638400:00-3:000.1 0.2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.6 0.7 0.8 0.9 0.9 1.0 1.1 1.1 1.2 1.2 3:00-7:000.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.8 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.6 1.7 1.8 1.9 2.0 7:00-2:000.3 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.2 1.4 1.5 1.5 1.6 1.7 12:00-16:000.2 0.3 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.3 1.5 1.5 1.6 16:00-20:000.3 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 20:00-24:000.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.6 0.7 0.8 0.8 0.9 0.9 1.0 1.1 1.2 1.2 1.3 1.4 基础量总量基础量总量25基础率调整的基础率调整的2.0原则原则?26基础率调整方法基础率调整方法早餐后BG 午餐前BG 午餐后BG 晚餐前BG 晚餐后BG 睡前BG 凌晨 3AM 早餐前BG 变化值2.0mmol/L2.0mmol/L,调整该段基础量-基础率调整的基础率调整的2.0原则原则27 餐前大剂量调整原则餐前大剂量调整原则基础量调整是餐前大剂量调整的基础;餐前大剂量第1天初始剂量三餐分配比例:早餐:中餐:晚餐 可为1/3:1/3:1/3餐前大剂量第25天调整方法:ISF法-胰岛素敏感系数法 ICR法-碳水化合物系数法不同的大剂量输注方式运用于不同的进餐情况和糖尿病疾病状态;矫正大剂量的调整 餐前大剂量的调整胰岛素泵大剂量调整胰岛素泵大剂量调整 矫正大剂量的调整 餐前大剂量的调整胰岛素泵大剂量调整胰岛素泵大剂量调整30请介绍什么是胰岛素敏感系数和请介绍什么是胰岛素敏感系数和计算方法计算方法?31v 敏感系数：敏感系数：v 定义定义：注射1单位胰岛素血糖降低的数值 x（mmol/L)Skyler JS et，Diabetes Care 1982 1500/1800 每日总量每日总量 18x=32v 敏感系数：敏感系数：1500原则 短效胰岛素 1800原则 速效胰岛素 Skyler JS et，Diabetes Care 198233胰岛素敏感系数胰岛素敏感系数1800/15001800/1500法则法则每日胰岛素总量TDD1800 法则（速效胰岛素）mmol/L1500 法则（常规胰岛素）mmol/L205.04.2254.03.3303.32.8352.92.4402.52.1502.01.7601.71.4751.31.11001.00.8Adapted from Insulin Pump Therapy Handbook,Copyright c 1992 John Walsh,P.A.,C.D.E.and Ruth Roberts,M.A.34通过胰岛素敏感系数如何通过胰岛素敏感系数如何计算胰岛素泵矫正大剂量计算胰岛素泵矫正大剂量?35n补充量=nBG=实际血糖nY =理想血糖（目标血糖范围的中间值或自己设定的值）nX =胰岛素敏感系数（ISF）BGYX胰岛素泵矫正大剂量36餐前餐前测得高血糖，将该补充剂量测得高血糖，将该补充剂量100%100%加入餐前量加入餐前量餐后餐后2 2小时小时测得高血糖，测得高血糖，6060%给予（避免低血糖）给予（避免低血糖）睡前睡前测得高血糖，测得高血糖，50%-60%50%-60%给予（避免低血糖）给予（避免低血糖）使用矫正大剂量时的注意事项使用矫正大剂量时的注意事项37矫正大剂量矫正大剂量胰岛素敏感系数胰岛素敏感系数(ISF)(ISF)1.确定确定ISF，需要对比，需要对比:输注矫正大剂量前的血糖与输注后的血糖输注矫正大剂量前的血糖与输注后的血糖2.2-3小时内再测一次血糖小时内再测一次血糖,以确认血糖在目标范围内以确认血糖在目标范围内3.当符合下列条件时，当符合下列条件时，ISF已被正确调整已被正确调整:调整后调整后2hr血糖不超过血糖不超过目标值目标值2mmol/L 矫正大剂量的调整 餐前大剂量的调整胰岛素泵大剂量调整胰岛素泵大剂量调整39餐前大剂量调整的餐前大剂量调整的3.0原则原则?40餐前大剂量调整餐前大剂量调整-ISF-ISF法法每餐后每餐后2 2小时血糖小时血糖与与同一餐前血糖同一餐前血糖相比，调整餐前量相比，调整餐前量:n a.增高:3mmol/L 增加餐前量n b.平衡:3mmol/L 减少餐前量 n -餐前大剂量调整的餐前大剂量调整的3.03.0原则原则41根据碳水化合物的量来调整根据碳水化合物的量来调整（一）计算（一）计算碳水化合物的系数（碳水化合物的系数（ICRICR）（二）根据（二）根据ICRICR，按照每餐摄入的碳水化合物的量来计，按照每餐摄入的碳水化合物的量来计算每餐所需的餐前大剂量。算每餐所需的餐前大剂量。（三）如需加餐，则根据摄入量（三）如需加餐，则根据摄入量CHOCHO给予一个加餐前胰给予一个加餐前胰岛素大剂量。岛素大剂量。餐前大剂量调整餐前大剂量调整-ICR法法42碳水化合物系数碳水化合物系数Insulin-to-Carbohydrate Ratio(ICR)定义:1单位胰岛素涵盖的碳水化合物量ICR=450/500TDDTDD:每日胰岛素总量每日胰岛素总量500法则法则(速效胰岛素，速效胰岛素，Lispro/Aspart)450法则法则(短效胰岛素，短效胰岛素，RI)43碳水化合物系数（碳水化合物系数（ICR）500/450 法则法则每日胰岛素总量TDD500 法则（速效胰岛素）450 法则（常规胰岛素）202523252018301715351413401311501096088Adapted from Pocket Pancreas,Copyright c 1994,Diabetes Services,Inc.44胰岛素泵大剂量调整还需要考虑胰岛素泵大剂量调整还需要考虑些什么些什么?碳水化合物从哪里来?不同食物中含有多少碳水化合物?不同的大剂量怎样工作?吃入一些食物时血糖值会发生什么变化?45影响血糖的食物影响血糖的食物u碳水化合物=Carbohydrate=Carb=CHOu蛋白质=Protein u脂肪=Fat46 根据不同的食物成分转化为血糖速度的特点，根据不同的食物成分转化为血糖速度的特点，设计不同的餐前大剂量输注方式设计不同的餐前大剂量输注方式 各种成分转化为血糖的速度各种成分转化为血糖的速度Rate of Change(hours)餐前量的种类餐前量的种类Time 常规波常规波Insulin Delivery 方波方波双波双波基础率基础率47胰岛素大剂量输注方式选择可以采用三种方式中的任何一种输注大剂量，可以采用三种方式中的任何一种输注大剂量，使之符合各种情况使之符合各种情况3种类型大剂量种类型大剂量双波大剂量双波大剂量方波大剂量方波大剂量正常大剂量正常大剂量胰胰岛岛素素时间时间48胰岛素泵中大剂量输注方式n正常波 在短时间内释放特定的剂量 对高CHO含量,低脂,低蛋白质,少纤维素的餐或零食n方波 在30min-8 小时内延长胰岛素的释放 参加宴会,配合延迟的葡萄糖释放,胃轻瘫TimeInsulinNormalInsulinSquare Wave49胰岛素泵中大剂量输注方式n双波双波 常规波+方波 当患者进食包括快速吸收和缓慢吸收食物的“混合餐”时发挥最佳作用.如高CHO+高蛋白质脂肪+高纤维素 TimeInsulinDual Wave50胰岛素作用和碳水化合物吸收相匹配n对于进餐时间的延长，正常波的胰岛素作用曲线过早发挥作用来应付碳水化合物的吸收了。这样就会发生餐后高血糖。51n对于有胃轻瘫的患者（消化缓慢），胰岛素作用曲线峰值较CHO吸收提前。这样也会发生餐后高血糖。胰岛素作用和碳水化合物吸收相匹配52n如果使用方波，胰岛素作用曲线和延长进餐或是胃轻瘫患者的CHO吸收相吻合。这样就会更好的控制餐后血糖。胰岛素作用和碳水化合物吸收相匹配53高脂饮食双波功能的国外报导高脂饮食双波功能的国外报导54Adapted from Chase HP et al:Diabetic Medicine 2002;19:317-321 Dual Wave and Square Wave are trademarks of Medtronic Diabetes.该采用何种模式的大剂量?9名接受CSII治疗的1型糖尿病患者连续4个周六吃了匹萨、提拉米苏和可乐n双波模式 大剂量(餐时70%,余下30%采用2小时方波):血糖升高9 mg/dln单次（一般）模式大剂量:血糖升高33 mg/dln双次大剂量：分别在10分钟和90分钟时给予 血糖升高66 mg/dln方波模式 大剂量:超过2小时 血糖升高80 mg/dl55-20020406080100BG由基线的变化由基线的变化,毫克毫克/分升分升方波方波2 大剂量大剂量1 大剂量大剂量双波双波0.51.01.52.04.05.0由基线起经过的小时数由基线起经过的小时数食用高碳水化合物和高脂肪食物时,双波 大剂量对血糖的控制最好.Adapted from Chase HP et al:Diabetic Medicine 2002;19:317-321 Dual Wave and Square Wave are trademarks of Medtronic Diabetes.56正常波的餐后血糖(高脂对比低脂饮食)Lee et al.Dual Wave Bolus Controls Hyperglycemia Diabetes and Nutrition,in press.2002 poster ADA57双波对比正常波高脂餐后血糖Lee et al.Dual Wave Bolus Controls Hyperglycemia Diabetes and Nutrition,in press.2002 poster ADA58合理使用双波/方波大剂量q 双波输注方式：1）Bolus的70-30%量通过常规波给予 2）Bolus的30-70%量通过方波给予 方波输注需要的时间方波输注需要的时间短效胰岛素速效胰岛素高蛋白饮食2h1h高脂肪饮食3-4h2h59现场病例处方现场病例处方n小组读图,剂量讨论(20min)n每组代表分享小组观点(每组10min)60 谢谢 谢谢!