老高糖规范管理培训ppt课件

老高糖规范管理老高糖规范管理21232 2型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病患者健康管理服务规范老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范1高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范231老高糖规范管理高血压的介绍高血压的介绍高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范3老高糖规范管理l 高血压概念高血压概念高血压基本定义高血压基本定义u高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病性心血管损害的疾病;是最常见的慢性病；是心是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素。脑血管病最主要的危险因素。u非同日（一般间隔非同日（一般间隔1-21-2周）三次测量，血压周）三次测量，血压140140和和/或或90mmHg90mmHg，可考虑诊为高血压。，可考虑诊为高血压。高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范4老高糖规范管理5l 高血压的诊断评估高血压的诊断评估高血压诊断高血压诊断-非同日非同日3 3次血压测量，血压均次血压测量，血压均140140和和/或或90mmHg90mmHg。高血压鉴别诊断高血压鉴别诊断排除继发性高血压排除继发性高血压高血压检查评估高血压检查评估危险分层危险分层高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范5老高糖规范管理l分类分层分类分层血压水平的定义和分级血压水平的定义和分级高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范分类分类收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)舒张压（舒张压（mmHg)mmHg)正常血压正常血压120 120 和和8080正常高值正常高值120-139120-139和和/或或80-8980-89高血压高血压140140和和/或或90901 1级高血压级高血压(轻度轻度)140-159140-159和和/或或90-9990-992 2级高血压级高血压(中度中度)160-179160-179和和/或或100-109100-1093 3级高血压级高血压(重度重度)180180和和/或或110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压140140和和90906老高糖规范管理高血压患者心血管风险水平分层高血压患者心血管风险水平分层高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范其他危险因素和其他危险因素和病史病史血压（血压（mmHg)mmHg)1 1级高血压级高血压SBP140-159SBP140-159或或DBP90-99DBP90-992 2级高血压级高血压SBP160-179SBP160-179或或DBP100-109DBP100-1093 3级高血压级高血压SBP180SBP180或或DBP110DBP110无无低危低危中危中危高危高危1-21-2个其他危险个其他危险因素因素中危中危中危中危很高危很高危3 3个其他危险个其他危险因素，或靶器官因素，或靶器官损害损害高危高危高危高危很高危很高危临床并发症或合临床并发症或合并糖尿病并糖尿病很高危很高危很高危很高危很高危很高危7老高糖规范管理l 高血压的治疗高血压的治疗u高血压治疗目标高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大程度地降低心脑高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大程度地降低心脑血管病发病率及死亡率；血管病发病率及死亡率；目标血压：目标血压：普通高血压患者血压降至普通高血压患者血压降至140/90 mmHg140/90 mmHg以下；以下；老年（老年（6565岁）患者的收缩压降至岁）患者的收缩压降至150 mmHg150 mmHg以下；以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。但冠心病如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。但冠心病患者舒张压低于患者舒张压低于60mmHg60mmHg时应引起关注。时应引起关注。在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床。并适当处理病人同时存在的各种临床。高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范8老高糖规范管理u高血压治疗的基本原则：高血压治疗的基本原则：高血压是一种以动脉血压高血压是一种以动脉血压持续升高持续升高为特征的为特征的进行性进行性“心心血管综合征血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括抗高血压治疗包括非药物和药物非药物和药物两种方法，大多数患者两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范9老高糖规范管理（一）高血压非药物治疗一）高血压非药物治疗1 1 坚持预防为主坚持预防为主2 2 非药物治疗有轻度降压作用非药物治疗有轻度降压作用3 3 具体内容：具体内容：合理膳食合理膳食 限盐少脂限盐少脂 适量运动适量运动 控制体重控制体重 戒烟限酒戒烟限酒 心理平衡心理平衡高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范10老高糖规范管理非药物疗法内容和目标非药物疗法内容和目标 高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范内容内容目标目标减少钠盐摄入减少钠盐摄入 每人每日食盐小于每人每日食盐小于6 6克；克；合理饮食合理饮食 减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1 1斤；斤；规律运动规律运动 每周每周3 35 5次中量运动；次中量运动；控制体重控制体重 BMI24kg/mBMI24kg/m2 2；腰围男；腰围男90cm90cm；女；女85cm85cm；戒烟戒烟坚决戒烟；坚决戒烟；限酒限酒 不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于1 1两两;葡萄酒葡萄酒小于小于2 2两；啤酒小于两；啤酒小于5 5两；两；心理平衡心理平衡 调节情绪，缓解压力。调节情绪，缓解压力。11老高糖规范管理（二）高血压药物治疗（二）高血压药物治疗 高血压药物治疗的原则：高血压药物治疗的原则：小剂量开始小剂量开始合理联合、兼顾合并症合理联合、兼顾合并症2424小时平稳降压，尽量用长效、复方制小时平稳降压，尽量用长效、复方制剂剂个体化治疗个体化治疗高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范12老高糖规范管理降压药选择降压药选择医生应对每一患者进行医生应对每一患者进行个体化个体化治疗，考虑安全有效，治疗，考虑安全有效，使用方便，价格合理的原则，根据具体情况选择药。使用方便，价格合理的原则，根据具体情况选择药。首先掌握药物治疗的禁忌症和适应症，根据病情和患首先掌握药物治疗的禁忌症和适应症，根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物；治疗中随访病人，了者意愿选择适合该患者的药物；治疗中随访病人，了解降压效果和不良反应。解降压效果和不良反应。考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药种类更重考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药种类更重要。要。高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范13老高糖规范管理剂量的调整剂量的调整对大多数非重症或急症高血压患者，要寻找其对大多数非重症或急症高血压患者，要寻找其最小有最小有效耐受效耐受剂量药物，也不宜降压太快。剂量药物，也不宜降压太快。故开始给小剂量药物，经故开始给小剂量药物，经2-4 2-4 周后，如疗效不够而不周后，如疗效不够而不良反应少或可耐受，可增加剂量；良反应少或可耐受，可增加剂量；如出现不良反应不能耐受，则改用另一类药物。如出现不良反应不能耐受，则改用另一类药物。高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范14老高糖规范管理剂量的调整剂量的调整随访期间血压的测量应在每天的同一时间，对重度高随访期间血压的测量应在每天的同一时间，对重度高血压患者，须及早控制其血压，可以血压患者，须及早控制其血压，可以较早递增较早递增剂量和剂量和联合联合用药。用药。随访时除患者主观感觉外，还要作随访时除患者主观感觉外，还要作必要的化验检查（必要的化验检查（非免费项目）非免费项目），以了解靶器官状况和有无药物不良反，以了解靶器官状况和有无药物不良反应。应。对于非重症或急症高血压患者，经治疗血压被控制并对于非重症或急症高血压患者，经治疗血压被控制并长期长期稳定达一年稳定达一年以上，可以考虑试探减少剂量，目的以上，可以考虑试探减少剂量，目的为减少药物的可能副作用，但以不影响疗效为前提。为减少药物的可能副作用，但以不影响疗效为前提。高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范15老高糖规范管理我国人群高血压流行情况及防治对策我国人群高血压流行情况及防治对策高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范16老高糖规范管理我国人群高血压流行情况我国人群高血压流行情况高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范17老高糖规范管理高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范18老高糖规范管理我国人群高血压流行情况我国人群高血压流行情况l我国人群我国人群5050年来高血压患病率呈明显上升趋势。目前全年来高血压患病率呈明显上升趋势。目前全国约有国约有2.662.66亿高血压患者亿高血压患者 ，每，每1010个成年人中有个成年人中有2 2人患有人患有高血压。高血压。l高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一。险因素之一。l超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素。险因素。l我国高血压患者总体的知晓率、治疗率和控制率明显较我国高血压患者总体的知晓率、治疗率和控制率明显较低，分别低于低，分别低于50%50%、40%40%和和10%10%。l高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范19老高糖规范管理我国高血压的负担我国高血压的负担 中国每年中国每年350350万人死于心血管病，其中一半与高血压有万人死于心血管病，其中一半与高血压有关；关；高血压是我国心脑血管病最主要的危险因素；高血压是我国心脑血管病最主要的危险因素；高血压的主要并发症是脑卒中及心脏病；高血压的主要并发症是脑卒中及心脏病；70%70%的脑卒中的脑卒中和和50%50%的心梗发作与血压升高有关。的心梗发作与血压升高有关。全国每年高血压医药费全国每年高血压医药费400400亿。亿。高血压占慢性病门诊人数的高血压占慢性病门诊人数的41%41%，居首位。，居首位。20老高糖规范管理我国高血压防治的主要任务我国高血压防治的主要任务l提高人群高血压的提高人群高血压的知晓率知晓率，治疗率和控制率；降压治，治疗率和控制率；降压治疗要达标；疗要达标；主要目标主要目标是减少心脑血管病的发生和死亡是减少心脑血管病的发生和死亡l高血压防治是社会工程高血压防治是社会工程，政府主导，媒体宣传教育，政府主导，媒体宣传教育，专家指导培训，企业支持参与，基层实施落实。专家指导培训，企业支持参与，基层实施落实。高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范21老高糖规范管理目标目标1 1慢性病防控核心信息人群知晓率达慢性病防控核心信息人群知晓率达50%50%以上，以上，3535岁以上岁以上成人血压和血糖知晓率分别达到成人血压和血糖知晓率分别达到70%70%和和50%50%。目标目标2 2全国人均每日食盐摄入量下降到全国人均每日食盐摄入量下降到9 9克以下；成年人吸克以下；成年人吸烟率降低到烟率降低到25%25%以下；经常参加体育锻炼的人数比例以下；经常参加体育锻炼的人数比例达到达到32%32%以上；成人肥胖率控制在以上；成人肥胖率控制在12%12%以内，儿童青少以内，儿童青少年不超过年不超过8%8%。人群监测指标人群监测指标中国慢性病防治工作规划目标（中国慢性病防治工作规划目标（20152015年）年）高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范22老高糖规范管理目标目标3 3高血压和糖尿病患者规范管理率达到高血压和糖尿病患者规范管理率达到40%40%，管理人群，管理人群血压、血糖控制率达到血压、血糖控制率达到60%60%；脑卒中发病率上升幅度；脑卒中发病率上升幅度控制在控制在5%5%以内，死亡率下降以内，死亡率下降5%5%；人群监测指标人群监测指标资料来源：资料来源：20102010年中国慢性病及其危险因素监测年中国慢性病及其危险因素监测中国慢性病防治工作规划目标（中国慢性病防治工作规划目标（20152015年）年）高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范23老高糖规范管理高血压防治对策高血压防治对策l应将高血压的预防及治疗纳入当地医疗卫生服务应将高血压的预防及治疗纳入当地医疗卫生服务政策政策中。在资源分配、服务体系的运作及人事制度上为高中。在资源分配、服务体系的运作及人事制度上为高血压的防与治提供政策层面的支持。血压的防与治提供政策层面的支持。l高血压一旦发生，就需要高血压一旦发生，就需要终生管理终生管理。基层医疗卫生服。基层医疗卫生服务部门是高血压防治的第一线，必须担负起高血压检务部门是高血压防治的第一线，必须担负起高血压检出、登记、治疗及长期系统管理的主要责任。出、登记、治疗及长期系统管理的主要责任。高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范24老高糖规范管理高血压防治对策高血压防治对策l有条件的地方应建立或加强统一的电子化的心脑血管有条件的地方应建立或加强统一的电子化的心脑血管疾病管理及专家咨询网络。疾病管理及专家咨询网络。l建立并实施监督考核制度，和以考核成绩为指导的资建立并实施监督考核制度，和以考核成绩为指导的资源分配与人事安排的卫生服务政策。源分配与人事安排的卫生服务政策。高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范25老高糖规范管理26预防保健机构预防保健机构医院医院基层医疗卫生服务机构基层医疗卫生服务机构高血压防治的合作机制高血压防治的合作机制患者筛查患者筛查患者随访管理、患者随访管理、不良生活方式干不良生活方式干预、指导用药、预、指导用药、发现并发症，转发现并发症，转诊前处理等诊前处理等疾病确诊疾病确诊确定治疗方案确定治疗方案疑难病症诊治疑难病症诊治危重患者救治等危重患者救治等防治规划制订防治规划制订技术指导技术指导监督落实监督落实考核评价等考核评价等26老高糖规范管理基层医疗卫生服务机构基层医疗卫生服务机构 高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范27老高糖规范管理l基层医疗卫生服务机构管理高血压的重要性及任务基层医疗卫生服务机构管理高血压的重要性及任务u加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。、治疗率和控制率的根本。u基层主要任务为疾病筛查和健康管理。基层主要任务为疾病筛查和健康管理。高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范28老高糖规范管理l 服务对象服务对象 辖区内辖区内3535岁及以上岁及以上原发性原发性高血压患者。高血压患者。l 服务内容服务内容u筛查筛查辖区内辖区内3535岁及以上岁及以上常住居民常住居民初诊（每年至少初诊（每年至少1 1次）测次）测量血压量血压。发现异常，复查或转诊。发现异常，复查或转诊。建议建议高危人群高危人群每半年至少测量每半年至少测量1 1次血压，并接受医务次血压，并接受医务人员的生活方式指导。人员的生活方式指导。29高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范29老高糖规范管理高危人群高危人群年龄年龄5555岁；岁；血压高值（收缩压血压高值（收缩压130130139mmHg139mmHg和和/或舒张压或舒张压858589mmHg89mmHg）；）；超重超重(BMI24(BMI24 27.9kg/m27.9kg/m2)2)或肥胖或肥胖(BMI(BMI 28kg/m28kg/m2)2),和（和（或）腹型肥胖：男性腰围或）腹型肥胖：男性腰围90cm90cm，女性腰围，女性腰围85cm85cm；高血压家族史（一、二级亲属）；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒长期过量饮酒 每日饮白酒每日饮白酒100ml(2100ml(2两）两）；长期膳食高盐长期膳食高盐高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范30老高糖规范管理u 原发性高血压患者健康管理原发性高血压患者健康管理每年每年至少次面对面随访至少次面对面随访，可，可与患者就诊结合与患者就诊结合。每年应每年应至少进行至少进行1 1次健康检查次健康检查，可，可与随访相结合与随访相结合。血压血压、常规体格检查和口腔、视力、听力和运动常规体格检查和口腔、视力、听力和运动功能等粗测。功能等粗测。高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范31老高糖规范管理32分类干预分类干预（1 1）对血压控制满意对血压控制满意（收缩压（收缩压140140且舒张压且舒张压90mmHg90mmHg）、）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行患者，预约进行下一次随访时间下一次随访时间（约三个月一次）（约三个月一次）。（2 2）对第一次出现血压控制不满意对第一次出现血压控制不满意，即收缩压，即收缩压140 mmHg140 mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg90mmHg，或出现药物不良反应的患者，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，增加不同类的降压药物，2 2周内随访周内随访。高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范老高糖规范管理33（3 3）对连续两次出现血压控制不满意对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其建议其转诊转诊到上级医院，到上级医院，2 2周内周内主动随访转诊情况。主动随访转诊情况。（4 4）对所有的患者进行有针对性的）对所有的患者进行有针对性的健康教育健康教育，与患者一，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范老高糖规范管理l 服务要求服务要求（一）高血压患者的健康管理由（一）高血压患者的健康管理由医生负责医生负责，应，应与门诊服务相结合与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。性。（二）随访包括预约患者到（二）随访包括预约患者到门诊就诊门诊就诊、电话追踪电话追踪和和家庭访视家庭访视等方等方式。式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。对高血压患者进行健康管理。34高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范34老高糖规范管理（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意愿意接受接受服务。服务。（六）每次提供服务后（六）每次提供服务后及时及时将相关信息记入患者的健康档案。将相关信息记入患者的健康档案。35高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范35老高糖规范管理l 考核指标考核指标（一）高血压患者健康管理率（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压年内辖区内高血压患者患者总人数总人数100100。（二）高血压患者规范管理率（二）高血压患者规范管理率=按照按照规范规范要求进行高血压要求进行高血压患者管理的人数患者管理的人数/年内管理高血压患者人数年内管理高血压患者人数100100。（三）管理人群血压控制率（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压最近一次随访血压达标人数达标人数/已管理的高血压人数已管理的高血压人数100100。36高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范36老高糖规范管理高血压指标解释高血压指标解释高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范高血压患者高血压患者规范管理规范管理对确诊的高血压患对确诊的高血压患者提供每年至少者提供每年至少4 4次的面对面随访。次的面对面随访。每年至少应进行每年至少应进行1 1次次较全面的健康检查，较全面的健康检查，可与随访相结合。可与随访相结合。管理档案完整和真管理档案完整和真是，并及时更新记是，并及时更新记录。录。37老高糖规范管理38 促进基层医疗卫生服务可持续发展20132013年我省高血压考核指标：年我省高血压考核指标：高血压患者健康管理率高血压患者健康管理率50%50%高血压患者规范管理率高血压患者规范管理率60%60%高血压患者血压控制率高血压患者血压控制率40%40%，高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范38老高糖规范管理l附件（高血压患者健康管理档案）附件（高血压患者健康管理档案）1.1.居民健康档案封面居民健康档案封面 2.2.个人基本信息表（如果居民个人的信息有所变动，可个人基本信息表（如果居民个人的信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。）在原条目处修改，并注明修改时间。）3.3.健康体检表（一年一张）健康体检表（一年一张）4.4.高血压患者随访服务记录表高血压患者随访服务记录表5.5.其他医疗卫生服务记录表（接诊记录表、会诊记录表其他医疗卫生服务记录表（接诊记录表、会诊记录表、双向转诊单双向转诊单）39高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范39老高糖规范管理40老高糖规范管理41老高糖规范管理糖尿病的介绍糖尿病的介绍422 2型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病患者健康管理服务规范老高糖规范管理l糖尿病的定义糖尿病的定义u糖尿病（糖尿病（Diabetes mellitus)Diabetes mellitus)是一组由遗传和环境是一组由遗传和环境因素相互作用所致的代谢性疾病。因素相互作用所致的代谢性疾病。u由于胰岛素分泌缺乏和（或）其生物作用障碍导致由于胰岛素分泌缺乏和（或）其生物作用障碍导致糖代谢紊乱，同时伴有脂肪、蛋白质、水、电解质糖代谢紊乱，同时伴有脂肪、蛋白质、水、电解质等的代谢障碍，以慢性高血糖为主要特征。等的代谢障碍，以慢性高血糖为主要特征。u慢性高血糖常导致眼、肾、神经和心血管等多脏器慢性高血糖常导致眼、肾、神经和心血管等多脏器的长期损害、功能不全或衰竭。的长期损害、功能不全或衰竭。2 2型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病患者健康管理服务规范43老高糖规范管理l糖尿病的病因糖尿病的病因u糖尿病是复合病因的综合征，发病与遗传、自身免糖尿病是复合病因的综合征，发病与遗传、自身免疫及环境有关。疫及环境有关。u从胰岛从胰岛细胞合成和分泌的胰岛素，经血循环到达细胞合成和分泌的胰岛素，经血循环到达体内各组织器官的靶细胞，与特异受体结合，引发体内各组织器官的靶细胞，与特异受体结合，引发细胞内物质代谢的效应，在这整体过程中任何一个细胞内物质代谢的效应，在这整体过程中任何一个环节发生异常均可导致糖尿病。环节发生异常均可导致糖尿病。442 2型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病患者健康管理服务规范44老高糖规范管理l糖尿病的临床表现糖尿病的临床表现u代谢紊乱症状群：代谢紊乱症状群：典型者表现为多尿、多饮、多食和体重减轻（三多一少）典型者表现为多尿、多饮、多食和体重减轻（三多一少）1 1型糖尿病患者多起病较快，症状明显型糖尿病患者多起病较快，症状明显 2 2型糖尿病患者多数起病缓慢，病情相对较轻，相当一部分患者无任型糖尿病患者多数起病缓慢，病情相对较轻，相当一部分患者无任何症状何症状u并发症和（或）伴发病的表现并发症和（或）伴发病的表现u反应性低血糖：反应性低血糖：见于某些早期的见于某些早期的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者u其他：其他：围手术期化验或健康检查时发现高血糖围手术期化验或健康检查时发现高血糖 相当多的患者临床上并无症状，是通过体检等检查发现的相当多的患者临床上并无症状，是通过体检等检查发现的452 2型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病患者健康管理服务规范45老高糖规范管理l糖尿病的诊断糖尿病的诊断诊断标准诊断标准u糖尿病症状（多饮、多尿、多食和不明原因的体重下降的糖尿病症状（多饮、多尿、多食和不明原因的体重下降的“三多一少三多一少”、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现等）加、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现等）加 任意时间血浆葡萄糖任意时间血浆葡萄糖11.1mmol/L11.1mmol/L 或空腹血浆葡萄糖或空腹血浆葡萄糖7.0mmol/L7.0mmol/L 或或OGTT2OGTT2小时血浆葡萄糖小时血浆葡萄糖11.1mmol/L11.1mmol/Lu无糖尿病症状者：无糖尿病症状者：仅一次血糖值达到糖尿病诊断标准者，必须在另一天按上述仅一次血糖值达到糖尿病诊断标准者，必须在另一天按上述2 2个标个标准之一复测核实。准之一复测核实。AIC6.5%AIC6.5%。试验应该用美国糖化血红蛋白标准化计划组织（。试验应该用美国糖化血红蛋白标准化计划组织（National Glycohemoglobin Standardization Program,NGSP)National Glycohemoglobin Standardization Program,NGSP)认认证的方法进行，并与糖尿病控制和并发症研究（证的方法进行，并与糖尿病控制和并发症研究（DDCTDDCT）的检测进行）的检测进行标化。标化。u已经诊断为糖尿病的患者，无需再做口服葡萄糖耐量试验。已经诊断为糖尿病的患者，无需再做口服葡萄糖耐量试验。462 2型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病患者健康管理服务规范46老高糖规范管理糖代谢分类糖代谢分类糖代谢分类糖代谢分类WHO 1999 WHO 1999（mmol/L)mmol/L)FBG 2h PBGFBG 2h PBG血糖正常血糖正常6.16.17.87.8空腹血糖受损空腹血糖受损（IFGIFG）6.16.1 7.07.07.87.8糖耐量减低（糖耐量减低（IGTIGT）7.07.07.87.811.111.1糖尿病（糖尿病（DMDM）7.07.011.111.147IFGIFG或或IGTIGT统称为糖调节受损（统称为糖调节受损（IGRIGR，即糖尿病前期），即糖尿病前期）47老高糖规范管理l糖尿病的分型糖尿病的分型u按照按照19991999年年WHOWHO公布的报告，讲糖尿病分为四大类型公布的报告，讲糖尿病分为四大类型1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病其他特殊类型的糖尿病其他特殊类型的糖尿病 共有共有8 8个类型个类型妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，不包括妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，不包括妊娠前已知的糖尿病患者妊娠前已知的糖尿病患者482 2型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病患者健康管理服务规范48老高糖规范管理 2 2型糖尿病型糖尿病多于成年尤其是多于成年尤其是4545岁以上起病，多数起病缓慢，半数以上无岁以上起病，多数起病缓慢，半数以上无任何症状，由健康普查发现，近年来儿童和青少年中任何症状，由健康普查发现，近年来儿童和青少年中2 2型糖型糖尿病患者病率迅速增加。尿病患者病率迅速增加。由发现时慢性并发症的检出情况来看，确诊时患者可能已有由发现时慢性并发症的检出情况来看，确诊时患者可能已有病程病程5-105-10年。年。患者多数无需依赖胰岛素而达到代谢控制或赖以生存，但在患者多数无需依赖胰岛素而达到代谢控制或赖以生存，但在诱因下仍可发生酮症。诱因下仍可发生酮症。患者可伴全身肥胖及患者可伴全身肥胖及/或体脂分布异常，如腹型肥胖。或体脂分布异常，如腹型肥胖。本型常有家族史，但遗传因素参与的方式及性质复杂，尚待本型常有家族史，但遗传因素参与的方式及性质复杂，尚待深入研究。深入研究。492 2型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病患者健康管理服务规范49老高糖规范管理50糖尿病危害在于急慢性并发症糖尿病危害在于急慢性并发症预防糖尿病相关并发症是糖尿病的治疗目的预防糖尿病相关并发症是糖尿病的治疗目的优化血糖管理师糖尿病管理的重要组成部分优化血糖管理师糖尿病管理的重要组成部分l糖尿病的治疗糖尿病的治疗u糖尿病治疗的目的糖尿病治疗的目的50老高糖规范管理 优化血糖管理的重要因素优化血糖管理的重要因素 饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病教育是控制好饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病教育是控制好血糖的基础。血糖的基础。制定个体化血糖控制目标制定个体化血糖控制目标 降血糖药物的合理应用降血糖药物的合理应用512 2型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病患者健康管理服务规范51老高糖规范管理 降血糖药物降血糖药物双胍类双胍类磺脲类磺脲类格列奈类格列奈类糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂2 2型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病患者健康管理服务规范52老高糖规范管理53我国糖尿病的流行情况我国糖尿病的流行情况2型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病患者健康管理服务规范53老高糖规范管理资料来源：资料来源：1980-19961980-1996年全年全国成人糖尿病调国成人糖尿病调查（大城市）查（大城市）20022002年中国居民年中国居民营养与健康状况营养与健康状况调查（大城市）调查（大城市）20102010年中国慢性年中国慢性病及其危险因素病及其危险因素监测监测我国糖尿病流行情况我国糖尿病流行情况2 2型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病患者健康管理服务规范54老高糖规范管理流行特点：流行特点：1.1.中国成人糖尿病总数达中国成人糖尿病总数达92409240万，其中农村约万，其中农村约43104310万，城市约万，城市约49304930万。我国可能已成为世界上糖尿病患病人数最多的国家。万。我国可能已成为世界上糖尿病患病人数最多的国家。2.2.在我国患病人群中，以在我国患病人群中，以2 2型糖尿病为主。型糖尿病为主。2 2型糖尿病占型糖尿病占90.0%90.0%以上，以上，1 1型糖尿病约占型糖尿病约占5.0%5.0%，其他类型糖尿病仅占，其他类型糖尿病仅占0.7%0.7%；城市妊娠糖尿病；城市妊娠糖尿病的患病率接近的患病率接近5.0%5.0%。3.3.未诊断的糖尿病比例高于发达国家。未诊断的糖尿病比例高于发达国家。4.4.表型特点：我国表型特点：我国2 2型糖尿病患者的平均型糖尿病患者的平均BMIBMI约约25kg/m25kg/m2 2；餐后高血糖；餐后高血糖比例高，在新诊断的糖尿病患者中，单纯餐后血糖升高者占近比例高，在新诊断的糖尿病患者中，单纯餐后血糖升高者占近50%50%55老高糖规范管理基层医疗卫生服务机构基层医疗卫生服务机构 糖尿病患者健康管理服务规范糖尿病患者健康管理服务规范2型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病患者健康管理服务规范56老高糖规范管理57l服务对象服务对象 辖区内辖区内3535岁及以上岁及以上2 2型糖尿病患者型糖尿病患者l服务内容服务内容u筛查筛查 对工作中发现的对工作中发现的2 2型糖尿病型糖尿病高危人群高危人群进行有进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量针对性的健康教育，建议其每年至少测量1 1次次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。发现异常，复查或转诊。发现异常，复查或转诊。2 2型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病患者健康管理服务规范老高糖规范管理高危人群的定义高危人群的定义:（1 1）有糖调节受损史有糖调节受损史;（2 2）年龄年龄 4 5 4 5 岁岁;（3 3）超重、肥胖（超重、肥胖（B M I 2 4 k g/m B M I 2 4 k g/m 2 2），男性），男性腰围腰围90cm90cm，女性腰围，女性腰围85cm;85cm;（4 4）2 2型糖尿病患者的一级亲属型糖尿病患者的一级亲属;（5 5）高危种族）高危种族;（6 6）有巨大儿（出生体重）有巨大儿（出生体重4kg4kg）生产史，妊娠糖尿病史）生产史，妊娠糖尿病史;（7 7）高血压（血压）高血压（血压140/90mmHg)140/90mmHg)，或正在接受降压治疗，或正在接受降压治疗;2 2型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病患者健康管理服务规范58老高糖规范管理（8 8）血脂异常（）血脂异常（HDL-C0.91mmol/LHDL-C0.91mmol/L（35mg/dl35mg/dl）及）及TG2.22mmol/LTG2.22mmol/L（200mg/dl)200mg/dl)，或正在接受调脂治疗，或正在接受调脂治疗;（9 9）心脑血管疾病患者）心脑血管疾病患者;（1010）有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者）有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者;（1111）BMI28kg/mBMI28kg/m2 2的多囊卵巢综合征患者的多囊卵巢综合征患者;（1212）严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的）严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者患者;（1313）静坐生活方式。）静坐生活方式。2 2型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病患者健康管理服务规范59老高糖规范管理u 2 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理每年每年至少次面对面随访至少次面对面随访，可，可与患者就诊结合与患者就诊结合。每年应每年应至少进行至少进行1 1次健康检查次健康检查，可，可与随访相结合与随访相结合。空腹血糖、血压空腹血糖、血压、常规体格检查和口腔、视力、听常规体格检查和口腔、视力、听力和运动功能等粗测。力和运动功能等粗测。糖尿病患者健康管理服务规范糖尿病患者健康管理服务规范60老高糖规范管理61分类干预分类干预（1 1）对血糖控制满意对血糖控制满意（空腹血糖值（空腹血糖值7.0mmol/L7.0mmol/L），无），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行的患者，预约进行下一次随访下一次随访（约三个月一次）（约三个月一次）。2 2型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病患者健康管理服务规范老高糖规范管理62（2 2）对第一次出现空腹血糖控制不满意对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值（空腹血糖值7.0mmol/L7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，增加不同类的降糖药物，2 2周内周内随访。随访。（3 3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其患者，建议其转诊转诊到上级医院，到上级医院，2 2周内周内主动随访转诊情主动随访转诊情况。况。2 2型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病患者健康管理服务规范老高糖规范管理63（4 4）对所有的患者进行针对性的）对所有的患者进行针对性的健康教育，健康教育，与患者一与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。2 2型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病患者健康管理服务规范老高糖规范管理64l考核指标考核指标（一）糖尿病患者健康管理率（一）糖尿病患者健康管理率=年内年内已管理已管理糖尿病患者人数糖尿病患者人数/年内年内辖区内糖尿病患者总人数辖区内糖尿病患者总人数100100。注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期2 2型糖尿病患病型糖尿病患病率指标）。率指标）。（二）糖尿病患者规范健康管理率（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求按照要求进行糖尿病患者健进行糖尿病患者健康管理的人数康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数年内管理糖尿病患者人数100100。（三）管理人群血糖控制率（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖最近一次随访空腹血糖达标人数达标人数/已已管理的糖尿病患者人数管理的糖尿病患者人数100100。2 2型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病患者健康管理服务规范老高糖规范管理65 促进基层医疗卫生服务可持续发展u 糖尿病指标内涵与高血压相似糖尿病指标内涵与高血压相似u 2013 2013年考核指标要求：年考核指标要求：2 2型糖尿病患者健康管理率型糖尿病患者健康管理率40%40%2 2型糖尿病患者规范管理率型糖尿病患者规范管理率60%60%2 2型糖尿病血糖控制率型糖尿病血糖控制率35%35%，2 2型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病患者健康管理服务规范65老高糖规范管理l 附件（糖尿病患者健康管理档案）附件（糖尿病患者健康管理档案）1.1.居民健康档案封面居民健康档案封面2.2.个人基本信息表个人基本信息表3.3.健康体检表（一年一张）健康体检表（一年一张）4.4.糖尿病患者随访服务记录表糖尿病患者随访服务记录表5.5.其他医疗卫生服务记录表（接诊记录表、其他医疗卫生服务记录表（接诊记录表、会诊记录表、会诊记录表、双向转诊单双向转诊单）2 2型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病患者健康管理服务规范66老高糖规范管理67老高糖规范管理68老高糖规范管理69目前基层工作中高血压和目前基层工作中高血压和2 2型糖尿病健康管理中存在型糖尿病健康管理中存在的主要问题：的主要问题：筛查方面：漏查筛查方面：漏查 随访评估随访评估 对患者的症状、并发症及不良反应的判断对患者的症状、并发症及不良反应的判断 糖尿病患者没有做足背动脉搏动检查糖尿病患者没有做足背动脉搏动检查 超范围检查的看法超范围检查的看法高血压和高血压和2 2型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病患者健康管理服务规范69老高糖规范管理70目前基层工作中高血压和糖尿病健康管理中存在的主要问题目前基层工作中高血压和糖尿病健康管理中存在的主要问题 分类干预分类干预 一年至少四次面对面随访的片面和错误认识及做法一年至少四次面对面随访的片面和错误认识及做法 无二次随访无二次随访 生活方式指导存在的问题：目标的随意或错误生活方式指导存在的问题：目标的随意或错误 转诊的问题：无转诊或转诊没有开据双向转诊单转诊的问题：无转诊或转诊没有开据双向转诊单 管理结果管理结果 对控制满意的错误判断（即血压和血糖指标的错误使用）对控制满意的错误判断（即血压和血糖指标的错误使用）对血压和血糖控制率达对血压和血糖控制率达100%100%的看法的看法 管理模式探讨管理模式探讨70老高糖规范管理71l 服务对象服务对象辖区内辖区内6565岁岁及以上常住居民，包括户籍和非户及以上常住居民，包括户籍和非户籍人口居民。籍人口居民。老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范71老高糖规范管理73 生活方式和健康状况评估生活方式和健康状况评估 通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。体格检查体格检查 包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。辅助检查（七项）辅助检查（七项）包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。老年人健康管理服务规范73老高糖规范管理74 健康指导健康指导 告知健康体检结果并进行相应健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。1.1.对发现已确诊的对发现已确诊的原发性高血压和原发性高血压和2 2型糖尿病型糖尿病等患等患者者纳入纳入相应的慢性病患者健康相应的慢性病患者健康管理管理2.2.对体检中发现有对体检中发现有异常异常的老年人建议定期的老年人建议定期复查复查3.3.进行健康进行健康生活方式生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导健康指导4.4.告知或预约下一次健康管理服务的时间告知或预约下一次健康管理服务的时间老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范74老高糖规范管理75l考核指标考核指标 老年人健康管理率老年人健康管理率接受健康管理人数接受健康管理人数/年内辖区内年内辖区内6565岁及以上常住居民岁及以上常住居民数数100100 健康体检表完整率健康体检表完整率抽查填写完整的健康体检表数抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数抽查的健康体检表数100100 全省全省2 2013013年考核指标要求：年考核指标要求：老年人健康管理率为老年人健康管理率为70%70%；健康体检表完整率健康体检表完整率为为70%70%老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范75老高糖规范管理76l 附件（老年人健康管理档案）附件（老年人健康管理档案）1.1.居民健康档案封面居民健康档案封面2.2.个人基本信息表个人基本信息表3.3.健康体检表（一年一张）及七项辅助检查单健康体检表（一年一张）及七项辅助检查单4.4.老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范76老高糖规范管理患者健康管理技术体系患者健康管理技术体系-高血压患者健康管理服务规范（高血压患者健康管理服务规范（6）77健康问题的早期筛查和健康状况评估健康问题的早期筛查和健康状况评估6565岁以上老年人，每年一次岁以上老年人，每年一次包括包括症状症状、一般状况一般状况(老年人健康状态自我评估老年人健康状态自我评估、生活自理能生活自理能力自我评估力自我评估、认知功能认知功能、情感状态情感状态粗筛等粗筛等)、生活方式、生活方式、脏器功能、查体、辅助检查、中医体质辨识、脏器功能、查体、辅助检查、中医体质辨识、现存主要健康问题、住院治疗情况、主要用药情况、现存主要健康问题、住院治疗情况、主要用药情况、非免疫规划预防接种史非免疫规划预防接种史、健康评价健康评价、健康指导健康指导77老高糖规范管理患者健康管理技术体系患者健康管理技术体系-高血压患者健康管理服务规范（高血压患者健康管理服务规范（7）7878老高糖规范管理患者健康管理技术体系患者健康管理技术体系-高血压患者健康管理服务规范（高血压患者健康管理服务规范（8）7979老高糖规范管理患者健康管理技术体系患者健康管理技术体系-高血压患者健康管理服务规范（高血压患者健康管理服务规范（9）8080老高糖规范管理患者健康管理技术体系患者健康管理技术体系-高血压患者健康管理服务规范（高血压患者健康管理服务规范（9）8181老高糖规范管理患者健康管理技术体系患者健康管理技术体系-高血压患者健康管理服务规范（高血压患者健康管理服务规范（10）8282老高糖规范管理8383老高糖规范管理患者健康管理技术体系患者健康管理技术体系-高血压患者健康管理服务规范（高血压患者健康管理服务规范（12）8484老高糖规范管理8585老高糖规范管理86l老年人健康管理工作中的主要问题老年人健康管理工作中的主要问题u生活方式和健康状况评估：老年人认识功能或情感状态粗筛生活方式和健康状况评估：老年人认识功能或情感状态粗筛阳性，无后续检查。阳性，无后续检查。u提供的辅助检查不全或无辅助检查单：项目不全，或提供的辅助检查不全或无辅助检查单：项目不全，或 一个项一个项目中检查内容不全。目中检查内容不全。例如，老年人体检仅有血糖，无其他检例如，老年人体检仅有血糖，无其他检查项目等；提供了检查项目的未提供辅助检查报告单；已做查项目等；提供了检查项目的未提供辅助检查报告单；已做血常规、尿常规和心电图，未附上体检报告单；年检要求检血常规、尿常规和心电图，未附上体检报告单；年检要求检查空腹血糖，查的是餐后血糖查空腹血糖，查的是餐后血糖老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范86老高糖规范管理87u体格检查：存在空项和漏项问题；血压测量的问题；填写体格检查：存在空项和漏项问题；血压测量的问题；填写逻辑问题：如饮食习惯既填荤食为主，又填素食为主；身逻辑问题：如饮食习惯既填荤食为主，又填素食为主；身高、体重与腰围存在矛盾等。高、体重与腰围存在矛盾等。u现存主要健康问题及主要用药情况填写问题。现存主要健康问题及主要用药情况填写问题。u健康评价：无评价，或评价片面，或诊断名称不规范，或健康评价：无评价，或评价片面，或诊断名称不规范，或评价无依据评价无依据u健康指导：不规范、不科学，无针对性等问题。复查无结健康指导：不规范、不科学，无针对性等问题。复查无结果，或危险因素的控制前后逻辑有问题。果，或危险因素的控制前后逻辑有问题。老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范87老高糖规范管理