多囊卵巢综合征患者行IVF

多囊卵巢综合征患者行IVF-ET助孕不同临床方案选择分析程书清;霍志欣【摘要】目的:探讨多囊卵巢综合征(PCOS)进行体外授精-胚胎移植(IVF-ET)助孕 时不同临床方案的优缺点，以备根据病情选择方法：2015-2016年于我院行IVF-ET 的PCOS患者共202例，按照长效长方案(A组)、短效长方案(B组)、微量长方案(C 组),分成三组,比较各组患者基本临床特征、控制性超排卵(COH)特征、中重度卵巢 过度刺激综合征(OHSS)发生率、因OHSS取消率及临床妊娠结局结果:各组年龄、 体质量指数(BMI)、不孕年限差异无统计学意义(P 0.05),而C组Gn天数高于A 组与B组,B组Gn量低于A组和C组，差异有统计学意义(P 0.05).C组HCG 日血 LH水平明显低于A组与B组,但只与B组的差异有统计学意义(P 0.05),B组 HCG日E2水平高于A组与C组,但只与A组的差异有统计学意义(P 0.05),虽然妊娠率 差异无统计学意义，但B组的中重度OHSS发生率及临床妊娠率均明显低于A组与 C组，呈降低趋势结论:PCOS患者行IVF助孕时，采用长效长方案可提高临床妊娠率, 且不增加中重度OHSS发生率不足之处是Gn用量大，增加临床治疗费用而短效长 方案虽中重度OHSS发生率有降低趋势,但临床妊娠率也较低微量长方案未达到临 床预期效果,不值得进一步推广或仍需改进.【期刊名称】 医学理论与实践【年(卷),期】 2017(030)023【总页数】3页(P3469-3471)【关键词】多囊卵巢综合征；IVF-ET；临床方案 【作 者】 程书清;霍志欣【作者单位】 邢台不孕不育专科医院,河北省邢台市054001；邢台不孕不育专科医 院,河北省邢台市054001【正文语种】 中 文【中图分类】 R711.75多囊卵巢综合征(Polycystic ovary syndrome , PCOS)是青春期妇女常见的一种 内分泌紊乱性疾病，育龄期妇女受到影响占4% 18%1。PCOS患者大多存在排 卵障碍，因此其不孕症发生率呈增加趋势2。很多PCOS不孕症患者会进行药物 治疗和/或手术治疗，如仍无法成功妊娠，常常选择体外受精-胚胎移植(IVF-ET )助 孕。在进行IV F助孕过程中，不同控制性超排卵(Controlled ovarian hyperstimulation , COH)方案是否会影响PCOS患者的治疗效果，进而导致不同 的妊娠结局？不同方案是否会影响卵巢过度刺激综合征(Ovarian hypetstimulation syndrome , OHSS)发生率？因OHSS取消率是否存在不同？ 这些问题都值得临床医生进行深入探讨。因此，本文回顾性分析PCOS患者进行 IVF-ET治疗时临床特征、COH方案选择、临床治疗特征及结局，旨在为PCOS患 者行IVF-ET助孕临床方案的选择提供科学依据。1.1临床资料回顾性分析2015年1月-2016年10月期间于本院就诊且行IVF-ET 助孕的PCOS患者。纳入标准：符合2003年鹿特丹专家会议提出的PCOS诊 断标准；(2)经过3个周期以上诱导排卵治疗无效，合并输卵管因素不孕或男方因 素(除外重度少弱精子症)；(3)相关内分泌疾病已得到控制，如高胰岛素血症、高泌 乳素(PRL)血症、甲状腺功能疾病。排除标准：合并盆腔子宫内膜异位症超长方案 者。取消移植原因包括：（1）预防OHSS（包括已发生中重度OHSS住院治疗者）；（2）移植日有白细胞（WBC）增高；（3）体外培养未形成胚胎。肥胖标准：体重指数 （BMI）28诊断肥胖。根据以上标准共纳入202例患者，采用简单随机分组法分为 三组。三组患者年龄、肥胖比例（体重指数28的患者例数/各组总例数）、不孕年 限均差异无统计学意义（P0.05），见表1。1.2治疗方法长效长方案（A组），共62例：服用达英35或妈富隆15-18片 时肌肉注射长效GnRH-a（达菲林）0.93 1.5mg，用药后14 28d根据体重、年 龄及窦卵泡数开始给予促性腺激素，Gn（普利康、果纳芬、丽申宝、HMG）112.5 225IU/d直至HCG注射日。短效长方案（B组），共78例：服用 达英35或妈富隆15 18片开始皮下注射短效GnRH-a 0.05 0.1mg（达菲林、 丙安瑞林、国产曲普瑞林）14 24d启用Gn直至HCG注射日。（3）微量长方案（C 组），共62例：前期降调及启动均同A组长效长方案，但启动过程中对于 LHv0.5mIU/L时加用短效达菲林0.05mg（多数至HCG日）。3种方案均于HCG 注射后36 38h常规取卵，行常规IVF,第35日进行胚胎/囊胚移植。1.3妊娠判断及监测胚胎移植后2周，血HCG5IU/L为生化妊娠；移植后4周， B超下见孕囊为临床妊娠。1.4观察指标主要观察指标包括各组患者年龄、肥胖比例、不孕年限、Gn使用时 间、Gn用量、HCG注射日促黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）水平及子宫 内膜厚度、获卵数、降调节天数、MII卵数、可用胚胎、优质胚胎、周期移植率、 中重度OHSS发生率、因OHSS取消率、临床妊娠率。1.5统计学处理所有资料采用SPSS17.0统计软件进行处理，计量资料采用均数士 标准差表示，计数资料以率表示，均数比较采用方差分析、t检验，率之间比较采 用X2检验，Pv0.05为差异有统计学意义。2.1三组患者COH过程情况比较Gn天数C组高于A组与B组，Gn量B组低于A组和C组(PvO.O5)。HCG日血LH水平，C组明显低于A组与B组，但只与B 组差异有统计学意义(PvO.05)，HCG日E2水平B组高于A组与C组，但只与A 组差异有统计学意义(PvO.05)。HCG BP水平、内膜厚度、降调天数、获卵数、 M口卵数(成熟卵细胞数)、可用胚胎数、优质胚胎数、移植胚胎数均差异无统计学 意义(P0.05)，见表2。2.2三组患者IVF助孕临床妊娠结局比较中重度OHSS发生率为发生中重度 OHSS例数/各组发生OHSS总例数；因OHSS未移植率为因OHSS取消移植的 例数/各组所有未移植例数；临床妊娠率为移植后怀孕例数/各组移植总例数。通过 X2检验，重度OHSS发生率、因OHSS取消率及临床妊娠率各组间差异无统计学 意义(P0.05)。临床妊娠率三组间虽差异无统计学意义，但A组和C组明显高于 B 组。见表 3。PCOS是育龄妇女最常见的内分泌疾病，PCOS患者因自身内分泌代谢的各种异常 2，使其在超排卵及妊娠早期会出现临床异质性，进而影响IVF-ET的治疗结果。 如PCOS患者内分泌失调会改变子宫内膜的微环境，使内膜中与细胞存活相关的 蛋白表达异常，从而降低内膜容受性，导致胚胎治疗受损，着床率下降3。在临 床工作中笔者发现PCOS患者在IVF治疗过程中经常出现促排卵时间长、获卵数 多、胚胎质量差等特点。因此，为PCOS患者寻找最适合的方案已成为临床亟待 解决的问题。众多研究表明4 , 5,适量LH有利于卵泡的发育成熟：LH不仅能面直接作用于 卵泡膜细胞，促进其产生雄激素，还可以诱导卵巢的旁分泌，产生卵泡生长、成熟 所需的各种因子。长效GnRH-a对下丘脑-垂体-卵巢轴的抑制程度强于短效 GnRH-a，因此LH、E2水平可能偏低，而在研究设计中C组添加短效达菲林是要 利用“flare-up”作用增加LH水平，但研究结果提示此组LH仍低于其他两组， 故此方案应用后并没有达到理想的临床目的，不值得进一步推广或仍需改进。而如 果确需添加LH，可使用乐芮，效果会更明显，可尝试在临床应用后进一步研究。 短效降调节HCG日E2水平5 OOOpg/ml，是明显高于其他两组的，有可能影响 子宫内膜容受性，虽然子宫内膜的厚度的差异无统计学意义，但内膜环境及相关细 胞因子不正常也对胚胎着床有一定影响。因此，通过此研究发现，虽然妊娠率差异 无统计学意义，但短效降调节组临床妊娠率有偏低趋势，由此推测长效降调节方案 妊娠率明显增高可能受益于更良好的子宫内膜状态。长效降调节方案抑制程度更深， 对PCOS的其他不良内分泌也有一定的抑制作用，因此也可能是妊娠率增加的一 个原因，但此方案在 Gn 用量上比短效降调节方案多，可能会增加患者的经济负担， 这也与各大中心研究结果6，7一致。另外，PCOS患者IVF-ET实施过程中容易发生并发症OHSS，尤其中重度OHSS 的情况，结果显示各组间发生率、取消率的差异无统计学意义，但是本研究结果提 示短效长方案降调组发生中重度OHSS风险明显低于其他两组，这可能与患者降 调节前双侧卵巢内基础窦卵泡数相关，所以即使O HSS发生率目前差异无统计学 意义，短效降调节对减少O HSS发生是有作用的，可选择适宜人群进一步研究。 综上所述，PCOS患者在进行IVF助孕，关于方案选择可做如下参考：(1)选择长 效长方案可提高临床妊娠率，且不增加OHSS发生率，不足之处是Gn用量大， 可能增加临床治疗费用。(2)对于基础窦卵泡数过多的患者也可选择短效降调节方 案，对减少发生中重度OHSS有一定作用，但还需要进一步大样本前瞻性研究分 析。(3)对于长效长方案降调节者，在Gn过程中如LH偏低，增加乐芮可能会比使 用短效GnRH-a效果更好，值得扩大样本量继续观察。(4)目前有研究认为， GnRH-a(拮抗剂)方案的优势之一是可以降低OHSS的发生8，但有研究表明新鲜 周期胚胎着床率低，但不影响冻融胚胎移植周期的着床率和临床妊娠率，但也有相 反报道认为，GnRH-a使得PCOS患者流产率下降，内膜容受性更佳。后续研究中将持续进行GnRH-a方案样本收集，并作近一步探讨。【相关文献】1 March WA，Moore VM，Willson KJ，et al.The prevalence of polycystic ovary syndrome in a community sample assessed under contrasting diagnostic criteria J.Hum Reprod，2010，25(2)：544-551.2 Ehrmann DA.polycystic ovary syndromeJ.N EngI J Med，2005，352(12)：1223- 1236.3 Cocksedge KA，Saravelos SH，Wang Q，et al.Does free androgen index predict subsequent pregnancy outcome in women with recurrent miscarriage ？J.Hum Reprod， 2004，19(1)：41-47.4 Drakakis P，Loutradis D，Kallianidis K，et al.Small doses of LH activity early in ovarian stimulation for better quality oocytes in IVF-ETJ.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol， 2005，121(1)：77-80.师娟子，田莉，孟彬，等控制性超促排卵过程中血清LH低于正常时添加r-LH或HMG的效果 比较J生殖与避孕，2012，32(9) : 589-592.6 Albuquerque LE，Saconato H ， M aciel MC.Depot versus daily administration of gonadotrophin releasing hormone agonist protocols for pituitary desensitization in assisted reproduction cycle : a Cochrane review J .Hum Reprod，2003，18(10) 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