胰岛素类似物的选课件

胰岛素类似物 的 临床应用 内内 容容 糖尿病目前治疗情况糖尿病目前治疗情况v 胰岛素类似物结构特点胰岛素类似物结构特点 如何选用胰岛素类似物如何选用胰岛素类似物x 体会体会全球糖尿病控制不乐观（AIChIeVeyanjiu研究研究）HbAIC HbAIC，PPGPPG，体重指数（，体重指数（BMIBMI）与早期应用胰岛素正相关，）与早期应用胰岛素正相关，而低血糖，年龄，而低血糖，年龄，FPGFPG，微血管和大血管并发症为负相关，微血管和大血管并发症为负相关平均血红平均血红蛋白蛋白9.5%空腹血糖11.1MmmOIL 45%研究组研究组中国中国口服降口服降糖药糖药58%胰岛素胰岛素33%胰岛素胰岛素25.5%餐后血糖餐后血糖15.2mmOIL未接受治疗未接受治疗 29.5%9%摘自医学论坛报摘自医学论坛报糖尿病流行情况糖尿病流行情况lIDFIDF（国际糖尿病联盟）（国际糖尿病联盟）20002000年全球将近有年全球将近有1.51.5亿目前糖亿目前糖尿病患者已达尿病患者已达2.852.85亿，按目前的增长速度，估计到亿，按目前的增长速度，估计到20232023年全球将近有年全球将近有5 5亿。中国糖尿病患者人数占全球糖尿病亿。中国糖尿病患者人数占全球糖尿病总人数的总人数的1/3,1/3,目前糖尿病患者已达目前糖尿病患者已达2.852.85亿亿,估计到估计到20232023年全球，年全球，2020岁以上的人群中，糖尿病患者为岁以上的人群中，糖尿病患者为9.7%9.7%，新增，新增糖尿病为糖尿病为924924万，而糖尿病前期的比例更高达万，而糖尿病前期的比例更高达15.5%15.5%l在发展中国家调查表明，仅有在发展中国家调查表明，仅有1/41/4的患者糖化血红蛋白的患者糖化血红蛋白（HbAICHbAIC）达标（）达标（6.5%6.5%）2010 2010年年指南指南中详细推荐：在胰岛素起始治疗的基中详细推荐：在胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案。可采用餐或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案。可采用餐时时+基础胰岛素或每日三次预混胰岛素类似物进行胰岛素基础胰岛素或每日三次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗。与以往指南不同，预混胰岛素类似物也被推荐强化治疗。与以往指南不同，预混胰岛素类似物也被推荐为一种更为简单的胰岛素强化治疗方案的选择，需要强调为一种更为简单的胰岛素强化治疗方案的选择，需要强调的，每日三次治疗仅被推荐在预混胰岛素类似物。的，每日三次治疗仅被推荐在预混胰岛素类似物。2010年年指南指南链第链第28位脯氨酸和第位脯氨酸和第29位赖氨酸对调顺序，变成了位赖氨酸对调顺序，变成了B28位赖氨酸，位赖氨酸，B29位脯氨酸位脯氨酸赖脯胰岛素（优泌乐）分子结构赖脯胰岛素（优泌乐）分子结构脯氨酸脯氨酸超短效（超短效（R R）300300u u 1 1支支预混预混25/75 30025/75 300u u 1 1支支预混预混50/50 30050/50 300u u 1 1支支所有优泌所有优泌乐（林）乐（林）注射笔和注射笔和BDBD针头针头均均通用通用进餐时即注射（餐后注射）进餐时即注射（餐后注射）优必乐特充优必乐特充300300u u/支用完为止支用完为止赖赖 脯脯 胰胰 岛岛 素素 家家 族族Mean glucose infusion rate(mg/min)Time(Hours)0123456789101112500400300200100060046%of total activity of regularinsulin occurs after 4 hoursHumalogHumulin RN=10 non-diabetics10U given SC7赖脯胰岛素与人胰岛素药效动力学曲线比较赖脯胰岛素与人胰岛素药效动力学曲线比较 所所 有有 患患 者者（n892）老老 年年 患患 者者（n224）0510152025 LM75/25+OADs 甘精胰岛素甘精胰岛素+OADs16.814.419.615.4P0.04P0.007维持维持HbA1cHbA1c达标的中位时间数（月）达标的中位时间数（月）LM75/25LM75/25组患者维持组患者维持HbA1cHbA1c达标时间更持久达标时间更持久 同济大学附属上海东方医院同济大学附属上海东方医院 冯波教授冯波教授6128.911.4低低血血糖糖发发生生率率%P0.009LM75/25+OADs甘精胰岛素甘精胰岛素+OADs102014.117.4低低血血糖糖发发生生率率%P0.141LM 75/25+OADs甘精胰岛素甘精胰岛素+OADs所有患者所有患者65岁老年患者岁老年患者同济大学附属上海东方医院同济大学附属上海东方医院 (冯波教授冯波教授)LM75/25夜间低血糖发生少，对老年患者同样安全夜间低血糖发生少，对老年患者同样安全v 起效快起效快v 患者可按照自己的时间安排患者可按照自己的时间安排餐前灵活给药餐前灵活给药v 开始用餐时即可选用所需剂量开始用餐时即可选用所需剂量v 对空腹血糖和餐后血糖有双向调节作用对空腹血糖和餐后血糖有双向调节作用v 减少低血糖发生的风险减少低血糖发生的风险v 使用预混胰岛素后配合口服降糖药能尽快达标使用预混胰岛素后配合口服降糖药能尽快达标v 减少并发症或延缓并发症的发生发展减少并发症或延缓并发症的发生发展 25/7525/75使用的优点使用的优点 各类降糖药物作用机制各类降糖药物作用机制 延迟碳水化物的吸收，延迟胃排空，减少胰高血糖延迟碳水化物的吸收，延迟胃排空，减少胰高血糖素，增加饱感，刺激依赖性胰岛素分泌，抑制胰高血素，增加饱感，刺激依赖性胰岛素分泌，抑制胰高血糖素释放，增加饱感，代替餐后正常分泌的胰岛素。糖素释放，增加饱感，代替餐后正常分泌的胰岛素。快速胰岛素可以补充第一时相分泌，模拟胰岛素的快速胰岛素可以补充第一时相分泌，模拟胰岛素的生理反应，起效快，（注射后生理反应，起效快，（注射后10-2010-20分钟起效），峰分钟起效），峰值早（值早（4040分钟达峰值），作用时间短（当机体消化食分钟达峰值），作用时间短（当机体消化食物，葡萄进入血液中时，将葡萄糖转移至细胞内），物，葡萄进入血液中时，将葡萄糖转移至细胞内），使用方便（餐前立即注射）使用方便（餐前立即注射）从机制上看餐后血糖的升高从机制上看餐后血糖的升高n第一时相胰岛素分泌缺失第一时相胰岛素分泌缺失n周围组织对胰岛素的敏感性下降周围组织对胰岛素的敏感性下降n餐后抑制肝葡萄糖输出的作用减弱餐后抑制肝葡萄糖输出的作用减弱n肠促胰素分泌的减少肠促胰素分泌的减少 空腹血糖水平大于空腹血糖水平大于13.9mmol/L13.9mmol/L 随即血糖大于随即血糖大于16.5mmol/L16.5mmol/L HbAlc HbAlc大于大于10%10%存在酮症或酮症酸中毒存在酮症或酮症酸中毒 有烦渴、多饮，多尿、体重下降有烦渴、多饮，多尿、体重下降 合并典型临床症状者合并典型临床症状者 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 需手术者手术需手术者手术 口服降糖药失败口服降糖药失败 立即启动胰岛素治疗的指证立即启动胰岛素治疗的指证 起起 效效 时时 间间 达达 峰峰 时时 间间 作作 用用 时时 间间 优泌乐优泌乐25 15分钟分钟 30-70分钟分钟 18-24小时小时人胰岛素人胰岛素70/3070/30 30分钟分钟 2-12小时小时 18-24小时小时 优泌乐餐时注射，优泌乐餐时注射，1515分钟内起效分钟内起效v 初始剂量初始剂量0.2u/kg;0.2u/kg;v 检测空腹血糖检测空腹血糖v 3 3天后调整胰岛素剂量天后调整胰岛素剂量,每次增减每次增减2-4u/kg2-4u/kgv 目标目标:控制空腹血糖在控制空腹血糖在4-8mmol/L4-8mmol/Lv 如控制不佳如控制不佳,改为每日改为每日2 2次胰岛素次胰岛素v 强调个体化强调个体化 引自亚太地区引自亚太地区2 2型糖尿病政策组型糖尿病政策组 2 2型糖尿病实用目标和治疗型糖尿病实用目标和治疗目前胰岛素剂量的确定目前胰岛素剂量的确定Click to edit title style口服降糖药效果不佳和口服降糖药效果不佳和/或或伴有并发症，大多数病人推荐伴有并发症，大多数病人推荐起始起始2 2针胰岛素治疗的方案针胰岛素治疗的方案初发初发T2DMT2DM患者，血糖并不是很高，患者，血糖并不是很高，起始只愿接受起始只愿接受1 1针胰岛素治疗针胰岛素治疗早中晚餐前三针早中晚餐前三针+口服药口服药.已使用已使用2 2针胰岛素治疗，血糖控制不针胰岛素治疗，血糖控制不佳，可建议选用佳，可建议选用3 3针预混胰岛素强化针预混胰岛素强化治疗治疗 优泌优泌乐乐2525使用的方法使用的方法优泌乐优泌乐 25晚餐前一针晚餐前一针+口服药口服药早晚餐前二针早晚餐前二针+口服药口服药l 全面控糖，兼顾空腹与餐后，增强治疗信心全面控糖，兼顾空腹与餐后，增强治疗信心l 提高知晓率（患者、医护人员、家人）提高知晓率（患者、医护人员、家人）l 预混胰岛素类似物，中国糖尿病病人的首选预混胰岛素类似物，中国糖尿病病人的首选l 监测血糖及相关参数监测血糖及相关参数l 不偏听广告不偏听广告l 个体化的降糖治疗个体化的降糖治疗体体 会会病病 案案 分分 析析 刘刘xxxx 男，男，5858岁，体重岁，体重6464公斤公斤,身高身高168168厘米，厘米，BMI=19.84BMI=19.84患患糖尿病糖尿病1212年，未正规治疗，无使用胰岛素的要求，长期不规则年，未正规治疗，无使用胰岛素的要求，长期不规则服用各类口服降糖药药，开始服用效果好，服用各类口服降糖药药，开始服用效果好，3-63-6月或更长些时月或更长些时间后，血糖难以控制，生活不规范，不运动间后，血糖难以控制，生活不规范，不运动空腹及餐后血糖波动大，空腹及餐后血糖波动大，FPGFPG 8-10mmol/l 8-10mmol/l，PPG PPG 13-16mmol/l13-16mmol/l糖化血红蛋白糖化血红蛋白9.79.7-11.0-11.0%C-C-肽：肽：2.312.31-0.89-0.89mg/L L。体重下降体重下降14-1514-15市斤市斤现在体重现在体重5656公斤公斤腰围：腰围：8484Cm，臀围，臀围8080Cm病病 例例 摘摘 要要l 控制控制空腹及餐后血糖空腹及餐后血糖,生活干预，加强运动，生活干预，加强运动，提高糖尿病人知晓率，病人家属，周围同事，提高糖尿病人知晓率，病人家属，周围同事，病人自己要有对疾病的认识是基础病人自己要有对疾病的认识是基础l 空腹血糖控制不好，首选优泌乐空腹血糖控制不好，首选优泌乐25/7525/75 l 餐后血糖控制不好，首选优泌乐餐后血糖控制不好，首选优泌乐5050或加用口服降糖或加用口服降糖 l 有胰岛素抵抗者加用罗格列酮有胰岛素抵抗者加用罗格列酮（20102010年年6 6月卫生厅通知用月卫生厅通知用 或二甲双胍，减体重，加强运动，定期监测血糖及相关参数）或二甲双胍，减体重，加强运动，定期监测血糖及相关参数）l 要坚持监测血糖、规范、准确要坚持监测血糖、规范、准确体体 会会（一）（一）了解并发症的发生、发展、胰岛功能状况了解并发症的发生、发展、胰岛功能状况控制血糖、降脂、降压，降血尿酸，减体重控制血糖、降脂、降压，降血尿酸，减体重 低盐，戒烟，限制饮酒低盐，戒烟，限制饮酒让病人了解低血糖，防止低血糖发生，学会缓解让病人了解低血糖，防止低血糖发生，学会缓解低血糖低血糖告知病人不能听广告、报纸、好友的推荐，要在告知病人不能听广告、报纸、好友的推荐，要在医生指导下进行治疗医生指导下进行治疗增强治疗信心增强治疗信心 体体 会会（二）（二）饮食运动与教育，任何饮食运动与教育，任何2 2型糖尿病的基石型糖尿病的基石v 除开禁忌，二甲双胍最佳的一线用药除开禁忌，二甲双胍最佳的一线用药 二甲双胍联合用二甲双胍联合用1-21-2个口服个口服/或与注射药物或与注射药物 联合治疗联合治疗x 全程治疗，尽量减少副作用及低血糖发生全程治疗，尽量减少副作用及低血糖发生y 最终让患者需要胰岛素或联合其他药物治疗最终让患者需要胰岛素或联合其他药物治疗 控制控制血糖血糖z 所有治疗策略应当和患者共同制定，关注偏好所有治疗策略应当和患者共同制定，关注偏好 需求与价值，降低心血管风险，治疗时必须关注需求与价值，降低心血管风险，治疗时必须关注 血糖控制目标与治疗方案必须个体化血糖控制目标与治疗方案必须个体化 个体化降糖治疗是关键个体化降糖治疗是关键 个体化降糖治疗是安全控制血糖的关键。理想的降糖治个体化降糖治疗是安全控制血糖的关键。理想的降糖治疗方案须结合降糖药物的特点，疗效，综合患者的意愿，提疗方案须结合降糖药物的特点，疗效，综合患者的意愿，提高其治疗的依从性，最终达到降糖的目标。制定方案时，需高其治疗的依从性，最终达到降糖的目标。制定方案时，需要考虑的因素，患者对治疗的态度，希望，曾经有无低血糖要考虑的因素，患者对治疗的态度，希望，曾经有无低血糖发生，诺有发生，严重程度发生，诺有发生，严重程度（轻，中，重）（轻，中，重）服药后的不良反应，服药后的不良反应，糖尿病的病程，预期寿命，并发症，是否已发生心血管并发糖尿病的病程，预期寿命，并发症，是否已发生心血管并发症，个人经济状况，公共卫生资原等。症，个人经济状况，公共卫生资原等。糖尿病患者糖尿病患者HbAHbAICIC（糖化血红蛋白）（糖化血红蛋白）目标设定在目标设定在7.0%7.0%以下，以下，病程短，无心血管并发症，预期寿命长的患者在不发生低血病程短，无心血管并发症，预期寿命长的患者在不发生低血糖的情况下，可以考虑严格，预期寿命短的又有并发症可设糖的情况下，可以考虑严格，预期寿命短的又有并发症可设置相对宽松的血糖控制目标。置相对宽松的血糖控制目标。使用胰岛素应注意以下几使用胰岛素应注意以下几点点l治疗方案合理，个体化治疗方案合理，个体化l了解病人对胰岛素治疗的需求了解病人对胰岛素治疗的需求l了解病人的并存症，并发症，各脏器功能了解病人的并存症，并发症，各脏器功能l要求不要太严格要求不要太严格l防止或减少低血糖的发生防止或减少低血糖的发生l血糖控制不理想，多观察，找原因，要冷静血糖控制不理想，多观察，找原因，要冷静l多与病人沟通，进行糖尿病知识教育多与病人沟通，进行糖尿病知识教育 结 束 语l安全降糖是控制高血糖的前提安全降糖是控制高血糖的前提l降糖治疗尽力避免低血糖发生降糖治疗尽力避免低血糖发生l避免体重超重或肥胖避免体重超重或肥胖l减少增重和高血糖风险减少增重和高血糖风险l控制血压，血脂，血尿酸控制血压，血脂，血尿酸l定期检测血糖，血压，观察体重定期检测血糖，血压，观察体重降糖目标降糖目标从从“严严”到到“松松”强调强调 以患者为中心的个体化治疗以患者为中心的个体化治疗天津医科大学代谢病医院天津医科大学代谢病医院-陈莉明教授陈莉明教授从预混从预混75/25转换为来得时转换为来得时预混预混75/2575/25来得时来得时预混预混75/2575/25来得时来得时预混预混75/2575/25来得时来得时预混预混75/2575/25来得时来得时10106 625251414404022225555313111116 626261515414123235656313112127 727271515424224245757323213137 728281616434324245858323214148 829291616444425255959333315158 830301717454525256060343416169 93131171746462626616134341717101032321818474726266262353518181010333318184848272763633535191911113434191949492727646436362020111135352020505028286565363621211212363620205151292966663737222212123737212152522929676738382323131338382121535330306868383824241313393922225454303069693939lIDFIDF（国际糖尿病联盟）（国际糖尿病联盟）20002000年全球将近有年全球将近有1.51.5亿，而目前糖尿病亿，而目前糖尿病患者已达患者已达2.852.85亿，按目前的增长速度，估计到亿，按目前的增长速度，估计到20232023年全球糖尿病年全球糖尿病患者将近有患者将近有5 5亿。中国糖尿病患者人数占全球糖尿病总人数的亿。中国糖尿病患者人数占全球糖尿病总人数的1/3,1/3,。目前糖尿病患者已达。目前糖尿病患者已达2.852.85亿，按目前的增长速度，估计到亿，按目前的增长速度，估计到20232023年全球，年全球，2020岁以上的人群中，年龄标化的糖尿病患者为岁以上的人群中，年龄标化的糖尿病患者为9.7%9.7%，成人新增糖尿病为成人新增糖尿病为924924万，而糖尿病前期的比例更高达万，而糖尿病前期的比例更高达15.5%15.5%，相，相当于每当于每4 4个人群中就有个人群中就有1 1个高血糖状态患者，更为严重的是我国个高血糖状态患者，更为严重的是我国60.7%60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及尽早进行有效的治疗。发的糖尿病患者未被诊断而无法及尽早进行有效的治疗。发达国家约达国家约2/32/3的患者得到有效管理。在发展中国家调的患者得到有效管理。在发展中国家调 表明，仅有表明，仅有1/41/4的患者糖化血红蛋白（的患者糖化血红蛋白（HbAICHbAIC）达标（）达标（6.5%6.5%）糖尿病流行情况糖尿病流行情况l 优泌乐优泌乐25 25 是一种新型的胰岛素预混制剂是一种新型的胰岛素预混制剂,25%,25%赖脯胰岛素赖脯胰岛素(快速起效成分快速起效成分)和和75%NPL 75%NPL(中效成分中效成分)组成的混合物。赖脯组成的混合物。赖脯胰岛素在胰岛素在皮下注射后以单体形式存在皮下注射后以单体形式存在,吸收快速吸收快速,因此可以因此可以在餐前或餐后立即给予胰岛素注射在餐前或餐后立即给予胰岛素注射.l 优泌乐优泌乐2525可显著降低餐后可显著降低餐后2h2h血糖波动，有效有控制肥胖血糖波动，有效有控制肥胖2 2型糖尿病患者的型糖尿病患者的PBGPBG，进一步降低，进一步降低 HbA1c HbA1c其有效性在于赖其有效性在于赖脯胰岛素的快速作用特性而精蛋白锌赖脯胰岛素混悬液的脯胰岛素的快速作用特性而精蛋白锌赖脯胰岛素混悬液的中效特点中效特点,用于维持全天的基础胰岛素水平用于维持全天的基础胰岛素水平.经研究证实优经研究证实优泌乐泌乐2525用于用于2 2型糖尿病的治疗型糖尿病的治疗,降低餐后血糖。降低餐后血糖。2011年年 宁波市第一医院内分泌代谢科宁波市第一医院内分泌代谢科 对对治疗治疗2 型糖尿病的临床观察型糖尿病的临床观察NPL)NPL)毛洲宏毛洲宏 优泌乐优泌乐2525的优点的优点（一）（一）指征指征 口服降糖药血糖控制不佳口服降糖药血糖控制不佳 严重胰岛素抵抗严重胰岛素抵抗（胰岛素疗效差）（胰岛素疗效差）联联 合合 应应 用用治疗经过及血糖观察情况治疗经过及血糖观察情况早上早上 中午中午 晚上晚上 运动运动 饮食饮食 第一周第一周 6u 4u 8u 30-40分分/天天 5-6两两/天天 主食主食 FPG:PPG:7-9mmol/L 13-14mmol/L 第二周第二周 6u 4u 8u 30-40分分/天天 5-6两两/天天 主食主食 FPG:PPG:6.8-8.5mmol/L 11-13mmol/L 第三周第三周 8u 2u 8u 30-40分分/天天 5-6两两/天天 主食主食 FPG:PPG:6.5-7.0mmol/L 8-9mmol/L 第四周第四周 8u 2u 8u 30-40分天分天 5-6两两/天天 主食主食 FPG:PPG:5.9-6.7mmol/L 7-9mmol/L 第五周第五周 8u 8u 30-40分分/天天 5-6两两/天天 主食主食 FPG:PPG:5.5-6.5mmol/L 7-8mmol/L 第六周第六周.同上用量维持同上用量维持l 速效胰岛素类似物，如优必乐控制餐后（速效胰岛素类似物，如优必乐控制餐后（PPGPPG）更）更佳，给药时间方便，灵活，低血糖风险小。超长效佳，给药时间方便，灵活，低血糖风险小。超长效胰岛素类似物可提高平稳的基础胰岛素水平，低血胰岛素类似物可提高平稳的基础胰岛素水平，低血糖风险小。预混胰岛素类似物，如优必乐糖风险小。预混胰岛素类似物，如优必乐2525或优必或优必乐乐5050均保留赖脯胰岛素均保留赖脯胰岛素+25%+25%或或50%50%精蛋白锌赖脯胰精蛋白锌赖脯胰岛素类似物，使用后起效快，吸收快，低血糖发生岛素类似物，使用后起效快，吸收快，低血糖发生少的特点，同时提供了基础胰岛素分泌。少的特点，同时提供了基础胰岛素分泌。速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物（一）（一）通过早在通过早在19921992年年DrejerDrejer为研制能用于人的快速吸收人胰岛为研制能用于人的快速吸收人胰岛素类似物获得了初步成功，改变了与素类似物获得了初步成功，改变了与LisproLispro与胰岛素受体与胰岛素受体和胰岛素受体亲和力，和胰岛素受体亲和力，且阻止胰岛素形成六聚体四聚体二且阻止胰岛素形成六聚体四聚体二聚体后在进入细胞内，促进皮下胰岛素吸收聚体后在进入细胞内，促进皮下胰岛素吸收1,21,2。目前在临床逐渐得到推广应用。随后又有一些新型速效胰目前在临床逐渐得到推广应用。随后又有一些新型速效胰岛素类似物研制，岛素类似物研制，它们可与食物同步吸收，改善血糖，尤它们可与食物同步吸收，改善血糖，尤其餐后血糖控制。其餐后血糖控制。有效控制肥胖有效控制肥胖2 2型糖尿病患者的型糖尿病患者的PBGPBG，进一步降低，进一步降低HbAHbA1c1c其其有效性在于赖脯胰岛素的快速下降作用特性。有效性在于赖脯胰岛素的快速下降作用特性。赖脯胰岛素（优泌乐）发展与特点赖脯胰岛素（优泌乐）发展与特点（一）一）速效胰岛素类似物，如优必乐控制餐后（速效胰岛素类似物，如优必乐控制餐后（PPGPPG）更佳，）更佳，给药时间方便，灵活，低血糖风险小。超长效胰岛素类似给药时间方便，灵活，低血糖风险小。超长效胰岛素类似物可提高平稳的基础胰岛素水平，低血糖风险小。预混胰物可提高平稳的基础胰岛素水平，低血糖风险小。预混胰岛素类似物，如优必乐岛素类似物，如优必乐2525或优必乐或优必乐5050均保留赖脯胰岛素均保留赖脯胰岛素+25%+25%或或50%50%精蛋白锌赖脯胰岛素类似物，使用后起效快，精蛋白锌赖脯胰岛素类似物，使用后起效快，吸收快，低血糖发生少的特点，同时提供了基础胰岛素分吸收快，低血糖发生少的特点，同时提供了基础胰岛素分泌。泌。赖脯胰岛素（优泌乐）发展与特点赖脯胰岛素（优泌乐）发展与特点(二二)l 预混胰岛素类似物的药代动力学特点，与普通胰岛素预混胰岛素类似物的药代动力学特点，与普通胰岛素峰值是峰值是185185分，而预混胰岛素类似物分，而预混胰岛素类似物127127分，可以看出分，可以看出预混胰岛素类似物优于人胰岛素。预混胰岛素类似物优于人胰岛素。l 对于餐后血糖的危害，有研究提示：增加血糖波动，对于餐后血糖的危害，有研究提示：增加血糖波动，增加机体氧化应激压力，损伤血管内皮，加速动脉粥增加机体氧化应激压力，损伤血管内皮，加速动脉粥化化,餐后高血糖是心血管死亡的独立危险因素餐后高血糖是心血管死亡的独立危险因素.预混胰岛素治疗额外获益预混胰岛素治疗额外获益（三）（三）餐后高血糖在糖尿病中十分普遍餐后高血糖在糖尿病中十分普遍pHbA1c7%2HbA1c8.89mmol/lPPG 8.89mmol/l的次数的次数HbA1c7%2型DM患者餐后高血糖的几率%v 患者可按照自己的时间安排患者可按照自己的时间安排餐前灵活给药餐前灵活给药v 起效快，峰值快，恢复快，吸收好，低血糖发起效快，峰值快，恢复快，吸收好，低血糖发 生少生少v 开始用餐时即可选用所需剂量开始用餐时即可选用所需剂量v 对空腹血糖和餐后血糖有双向调节作用对空腹血糖和餐后血糖有双向调节作用v 减少低血糖发生的风险减少低血糖发生的风险v 使用预混胰岛素后配合口服降糖药能尽快达标使用预混胰岛素后配合口服降糖药能尽快达标v 减少并发症或延缓并发症的发生发展减少并发症或延缓并发症的发生发展25/75 使用的优点使用的优点（三）（三）早期餐后血糖的升高是早期餐后血糖的升高是2 2型糖尿病的重要前奏型糖尿病的重要前奏Diabetes Care.2004 Sep;27(9):2234-402型糖尿病发生率（）合并心血管危险因素数合并心血管危险因素数此研究的数据显示，无论合并几种心血管的危险因素，此研究的数据显示，无论合并几种心血管的危险因素，IGTIGT即餐后即餐后 血糖升高组的血糖升高组的T2DMT2DM发病率都明显高于发病率都明显高于NGTNGT组（糖代谢正常组）组（糖代谢正常组）餐时血糖控制的个体化餐时血糖控制的个体化（一）（一）餐时血糖控制的意义餐时血糖控制的意义;糖尿病诊断成立，典型的发展糖尿病诊断成立，典型的发展过程均表现为空腹血糖血糖（过程均表现为空腹血糖血糖（FPGFPG）和餐后血糖（）和餐后血糖（PPGPPG）持）持续升高。通过餐时血糖控制将由助于降低续升高。通过餐时血糖控制将由助于降低T2DMT2DM患者的患者的PPGPPG峰值，从而有效控制血糖，更化地使糖化血红蛋白峰值，从而有效控制血糖，更化地使糖化血红蛋白（HbAICHbAIC）达标。）达标。PPGPPG对对HbAICHbAIC的贡献是众所周知，的贡献是众所周知，HbAICHbAIC是红细胞内血红是红细胞内血红蛋白与葡萄糖结合的产物，可有效反映最近蛋白与葡萄糖结合的产物，可有效反映最近2-32-3月血糖控月血糖控制情况，病程早期制情况，病程早期HbAICHbAIC下降与糖尿病并发症减少相关。下降与糖尿病并发症减少相关。预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物（二）（二）血糖目标值和降糖方案必须个体化，饮食，运动，糖血糖目标值和降糖方案必须个体化，饮食，运动，糖尿病教育是任何尿病教育是任何T2DMT2DM治疗的基石许多患者到最终需要胰治疗的基石许多患者到最终需要胰岛素治疗，所以治疗决策均应与患者共同制定，整体心岛素治疗，所以治疗决策均应与患者共同制定，整体心血管风险。减低是治疗的关键。血管风险。减低是治疗的关键。早期起始胰岛素干预，可以抑制糖毒性，保护胰岛早期起始胰岛素干预，可以抑制糖毒性，保护胰岛细胞有益。早期治疗可以给患者带来持久获益，降低无细胞有益。早期治疗可以给患者带来持久获益，降低无恶血管并发症风险，即使患者对血糖控制不在严格，其恶血管并发症风险，即使患者对血糖控制不在严格，其获益仍然持续。口服降糖药起效慢，无法充分降低血糖获益仍然持续。口服降糖药起效慢，无法充分降低血糖已解决糖毒问题。所以延迟干预于不利于减少糖尿病相已解决糖毒问题。所以延迟干预于不利于减少糖尿病相关风险，可能限制关风险，可能限制T2DMT2DM患者的临床获益。患者的临床获益。预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物 预混胰岛素类似物在降低预混胰岛素类似物在降低FPGFPG，HbAICHbAIC水平上与预混人水平上与预混人胰岛素效果相似，但前者降低胰岛素效果相似，但前者降低PPGPPG水平优于后者，两者在水平优于后者，两者在降低体内发生率，体重增加风险上效果也相似，临床多降低体内发生率，体重增加风险上效果也相似，临床多项研究中提到，预混胰岛素更有可能使患者的项研究中提到，预混胰岛素更有可能使患者的HbAICHbAIC达标。达标。快速胰岛素可以补充第一时相分泌，模拟胰岛素的生快速胰岛素可以补充第一时相分泌，模拟胰岛素的生理反应，起效快，（注射后理反应，起效快，（注射后10-2010-20分钟起效），峰值早分钟起效），峰值早（4040分钟达峰值），作用时间短（当机体消化食物，葡分钟达峰值），作用时间短（当机体消化食物，葡萄进入血液中时，将葡萄糖转移至细胞内），使用方便萄进入血液中时，将葡萄糖转移至细胞内），使用方便（餐前立即注射）（餐前立即注射）强化治疗的临床证据强化治疗的临床证据 多项研究已证实强化血糖控制对糖尿病并发症风险多项研究已证实强化血糖控制对糖尿病并发症风险可产生较大的影响，英国前瞻性大样本研究显示对新可产生较大的影响，英国前瞻性大样本研究显示对新诊断的诊断的T2DMT2DM患者强化血糖控制可显著减少微血管并发患者强化血糖控制可显著减少微血管并发症并发症，症并发症，HbAICHbAIC每降低每降低1%1%，微血管并发症风险下降，微血管并发症风险下降25%25%，即使对已存在微血管并发症（微量蛋白尿）的，即使对已存在微血管并发症（微量蛋白尿）的T2DMT2DM患者也是如此。同时提到高血糖与大血管事件密患者也是如此。同时提到高血糖与大血管事件密切相关。对于高危患者强化治疗可大血管和微血管事切相关。对于高危患者强化治疗可大血管和微血管事件发生率下降件发生率下降10%10%。但是强化治疗死亡率无下降。但是强化治疗死亡率无下降.餐后高血糖是大血管病变的独立危险因素餐后高血糖是大血管病变的独立危险因素餐后高血糖可使心肌血溶量降低，血迹血溶量减慢餐后高血糖可使心肌血溶量降低，血迹血溶量减慢餐后血糖高可增加视网病症风险餐后血糖高可增加视网病症风险餐后高血糖可以增加颈动脉中层厚度餐后高血糖可以增加颈动脉中层厚度餐后高血糖可以增加氧化应激，炎症和内皮功能障碍餐后高血糖可以增加氧化应激，炎症和内皮功能障碍餐后高血糖可以增加肿瘤发生风险餐后高血糖可以增加肿瘤发生风险餐后高血糖与老年餐后高血糖与老年2 2型糖尿病的认知功能受损有关型糖尿病的认知功能受损有关 早期强化胰岛素治疗早期强化胰岛素治疗 早期起始胰岛素干预，可以抑制糖毒性，保护胰岛早期起始胰岛素干预，可以抑制糖毒性，保护胰岛细胞有益。早期治疗可以给患者带来持久获益，降低心细胞有益。早期治疗可以给患者带来持久获益，降低心血管并发症风险，即使患者对血糖控制不在严格，其获血管并发症风险，即使患者对血糖控制不在严格，其获益仍然持续。口服降糖药起效慢，无法充分降低血糖已益仍然持续。口服降糖药起效慢，无法充分降低血糖已解决糖毒问题。所以延迟干预于不利于减少糖尿病相关解决糖毒问题。所以延迟干预于不利于减少糖尿病相关风险，可能限制风险，可能限制T2DMT2DM患者的临床获益。患者的临床获益。