精神病学课件：6 抑郁障碍

精神病学精神病学第十六章第十六章抑郁障碍抑郁障碍精神病学精神病学 美国好莱坞著名喜剧演员罗宾威廉姆斯于2014年8月11日死于其位于加州的家中，终年63岁。曾赢得奥斯卡金像奖、金球奖、美国演员工会奖、格莱美奖等多项荣誉。他主演的电影早安，越南！、死亡诗社、心灵捕手。被认为饱受严重抑郁症的困扰。精神病学精神病学美国总统林肯美国总统林肯“活着的人中最痛苦的一个活着的人中最痛苦的一个”。抑郁障碍的概念抑郁障碍的概念抑郁障碍是一种常见的心境障碍，可由各种原因抑郁障碍是一种常见的心境障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床特征引起，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称，且心境低落与其处境不相称 -从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵 -有明显的焦虑和运动性激越有明显的焦虑和运动性激越 -严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状多数病例有反复发作的倾向，每次发作大多数可多数病例有反复发作的倾向，每次发作大多数可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。流行病学世界卫生组织世界卫生组织|世界健康状况：世卫组织公布世界健康状况：世卫组织公布全球疾病负担全球疾病负担调查结果调查结果抑郁症是因丧失能力造成生命荒抑郁症是因丧失能力造成生命荒废的主要原因。与男性废的主要原因。与男性比，女性的负担要高比，女性的负担要高50%。流行病流行病-共病率共病率v 躯体疾病患者的抑郁症发生率为躯体疾病患者的抑郁症发生率为25%v 内科住院患者中内科住院患者中17.4%伴有抑郁伴有抑郁v 帕金森病患者中抑郁发生率为帕金森病患者中抑郁发生率为25.5%70%v 卒中后患者中抑郁发生率为卒中后患者中抑郁发生率为30%64%，有抑郁者较无，有抑郁者较无抑郁者死亡率高抑郁者死亡率高34倍倍v 心肌梗死者心肌梗死者45%伴有抑郁，无心肌梗死者为伴有抑郁，无心肌梗死者为25%；1年内年内有抑郁者死亡率比无抑郁者高有抑郁者死亡率比无抑郁者高4倍倍v 癌症患者中癌症患者中25%47%v 透析患者中透析患者中18%79%v 其他疾病如其他疾病如AD、多发性梗死性痴呆、糖尿病、甲状腺功、多发性梗死性痴呆、糖尿病、甲状腺功能减退、红斑狼疮、慢性感染性疾病、慢性疼痛综合征能减退、红斑狼疮、慢性感染性疾病、慢性疼痛综合征等可伴有抑郁等可伴有抑郁精神病学精神病学危险因素危险因素v 性别性别:抑郁症患病率男女抑郁症患病率男女1:2,双相几乎相等双相几乎相等v 年龄年龄:心境障碍发病年龄心境障碍发病年龄19-50岁岁,双相障碍平均年龄双相障碍平均年龄19岁岁,单相抑郁单相抑郁26岁岁.v 种族种族:无明显差异无明显差异v 婚姻婚姻:缺乏亲密人际关系、离异或单身者患抑郁症较多，婚姻不和谐缺乏亲密人际关系、离异或单身者患抑郁症较多，婚姻不和谐较对照组倍较对照组倍v 人格特征：焦虑、强迫、冲动等特质的个体易发生抑郁；情感旺盛人格特征：焦虑、强迫、冲动等特质的个体易发生抑郁；情感旺盛性人格特征者易患双相障碍。性人格特征者易患双相障碍。v 社会经济状况及文化程度：低社会阶层者患重症抑郁的危险率是高社会经济状况及文化程度：低社会阶层者患重症抑郁的危险率是高社会阶层者的两倍社会阶层者的两倍v 生活事件和应激：负性生活事件，其中丧偶与抑郁症关系最为密切生活事件和应激：负性生活事件，其中丧偶与抑郁症关系最为密切v 躯体因素：躯体因素：v 精神活性物质：精神活性物质：v 很多药物如利血平、避孕药、抗癌药、左旋多巴等均可引起抑郁很多药物如利血平、避孕药、抗癌药、左旋多巴等均可引起抑郁精神病学精神病学病因和发病机制病因和发病机制心境障碍的病因还不清楚，研究提示：遗心境障碍的病因还不清楚，研究提示：遗传因素、生物学因素、和心理社会因素传因素、生物学因素、和心理社会因素对本病的发生有明显的影响。对本病的发生有明显的影响。v遗传遗传v神经生化神经生化v神经内分泌神经内分泌v神经可塑性神经可塑性v神经生理神经生理v神经影像神经影像v心理社会因素心理社会因素精神病学精神病学遗传因素遗传因素一、家系研究一、家系研究二、双生子研究二、双生子研究 遗传度约遗传度约37%，同卵双生子的同病率，同卵双生子的同病率44%，异，异卵双生约卵双生约20三、遗传方式三、遗传方式 单基因常染色体显性遗传、多基因遗传等。单基因常染色体显性遗传、多基因遗传等。精神病学精神病学5-HT3AMPc gK+AMPcGMPcIP,DAGgK+?5-HT25-HT55羟色胺羟色胺色氨酸色氨酸.5羟色氨酸羟色氨酸5-HT5羟吲哚乙酸羟吲哚乙酸-5-HT1A5-HT1B/D5-HT15-HT 4,6,75羟吲哚乙酸羟吲哚乙酸神经生化神经生化5-HT5-HT1、5-羟色胺假说羟色胺假说2、去甲肾上腺素假说、去甲肾上腺素假说3、多巴胺假说、多巴胺假说精神病学精神病学心理社会因素、其他因素心理社会因素、其他因素抑郁症发病前有抑郁症发病前有92%有促发的生活事件。尤其是负有促发的生活事件。尤其是负性生活事件能促进抑郁症的发病。性生活事件能促进抑郁症的发病。社会地位低的、经济条件差的人易患抑郁症。社会地位低的、经济条件差的人易患抑郁症。抑郁症可能是环境与遗传因物交互作用的产物，个抑郁症可能是环境与遗传因物交互作用的产物，个体对环境应激的敏感性取决于其基因结构体对环境应激的敏感性取决于其基因结构v神经内分泌功能异常；神经内分泌功能异常；v脑电生理变化；脑电生理变化；v神经影像变化；神经影像变化；v神经可塑性神经可塑性抑郁症是否会导致脑萎缩?Bremner JD,et al.Am J Psychiatry 2000;157(1):115-118.Reprinted with permission from JD Bremner.抑郁症的海马萎缩抑郁症的海马萎缩正常正常抑郁症抑郁症海马体积与抑郁症未治时间的相关性Sheline YI,et al.Am J Psychiatry 2003;160(8):1516-1518.门诊女性复发性抑郁患者门诊女性复发性抑郁患者抑郁症的未治天数抑郁症的未治天数总海马体积总海马体积(mm3)R2=.28 N=38*P=.0006010002000300040003000350040004500500055006000*海马总体积和抑郁症未治疗的时间呈显著的反相关海马总体积和抑郁症未治疗的时间呈显著的反相关成人大脑内的脑源性神经营养因子(BDNF)应激和神经生成v 神经生成神经生成(新神经元的生成新神经元的生成)在出生后持续存在，直至成年在出生后持续存在，直至成年 BDNF 与新神经元的产生及其生长和发育有关1 v 海马对情绪和记忆有重要作用海马对情绪和记忆有重要作用 神经生成发生于海马2 抑郁患者的海马体积减少3v BDNF影响情绪的调节影响情绪的调节4和疼痛的感知和疼痛的感知5 v 抑郁时抑郁时BDNF下调，而成功的抗抑郁剂治疗可使之增加下调，而成功的抗抑郁剂治疗可使之增加4v 5-羟色胺和去甲肾上腺素均可以调节羟色胺和去甲肾上腺素均可以调节BDNF11.Duman RS,et al.Arch Gen Psychiatry 1997;54(7):597-606.2.Gould E.Neuropsychopharmacology 1999;21(2 suppl):46S-51S.3.Sheline YI,et al.Proc Natl Acad Sci USA 1996;93(9):3908-3913.4.Shimizu E,et al.Biol Psychiatry 2003;54(1):70-75.5.Duric V and McCarson KE.Neuroscience 2005;133(4):99-1006.精神病学精神病学抑郁障碍的临床表现抑郁障碍的临床表现1、心境低落：核心症状、心境低落：核心症状2、思维障碍、思维障碍 思维联想障碍思维联想障碍 思维内容障碍思维内容障碍3、意志活动减退、意志活动减退4、认知内容障碍、认知内容障碍5、躯体症状、躯体症状6、其他、其他 人格解体、现实解体、强迫症状等人格解体、现实解体、强迫症状等精神病学精神病学抑郁障碍临床表现抑郁障碍临床表现非典性抑郁发作：非典性抑郁发作：老年抑郁症：老年抑郁症：心境抑郁以外，常有焦躁、易激惹甚至心境抑郁以外，常有焦躁、易激惹甚至 攻击行为。精神攻击行为。精神运动性抑制、躯体不适、抑郁性假性痴呆运动性抑制、躯体不适、抑郁性假性痴呆儿童：儿童：少见，遗传、心理少见，遗传、心理“丧失丧失”围产期抑郁围产期抑郁DSM-5中抑郁障碍成为单独一章v DSM-5将“抑郁障碍”（Depressive Disorders）与“双相及相关疾病”分离，成为独立章节，包括：分裂性心境调节障碍，Disuptive Mood Dysregulation Disorder抑郁症，Major Depressive Disorder持续性情绪障碍（心境恶劣），persistent depressive disorder(dysthymia)经前情绪障碍,premenstrual dysphoric disorder物质/药物引起的抑郁症其它躯体疾病导致的抑郁症其它分类的抑郁症未分类的抑郁症精神病学精神病学其他分类观点其他分类观点v原发性和继发性原发性和继发性v心因性和内因性心因性和内因性v精神病性和神经症性精神病性和神经症性v单相和双相单相和双相v季节性心境障碍季节性心境障碍v发作性和慢性发作性和慢性v更年期和老年期抑郁更年期和老年期抑郁病例1 ，女，北京人。间断失眠，周身不适，情绪低两年余；翻来复犯，伴哭泣，颤抖，行走困难。1999年7月，无诱因出现头晕、心悸，怕听见大声响、失眠，心烦，紧张害怕、坐立不安，血压波为180/105115mmHg，先中医院治疗，虽血压控制平稳，上述各症状仍存在，后来到医院会诊，诊断为“抑郁症”，百忧解及罗拉治疗2个月好转出院。2000年3月，复犯，失眠，饮食少，感身体不适、头晕，周身忽冷忽热，乏力，情绪低，以晨起为重。在综合医院诊治，无明显躯体症状。2000年5月5日首次住安定医院，诊为“抑郁症”。2001年10月份，因儿子下岗，心里急，家不和睦，又出现失眠，感到心里难受，走不了路，全身麻木，情绪低、不愿活动，自行加药，与家人争吵，自己单独生活。出现头晕、四肢颤抖、无力，不能行走，情绪低，哭泣。对妹妹说：“我活不了了，没亲人了，老伴和孩子都对我不好”。在妹妹陪同下来我院门诊，诊断为“抑郁症”。病例1分析 情感障碍：情感障碍：病人心境不佳，伴有心烦意乱，坐立不安，易为小事发脾气，看什么都不顺眼。行为障碍：行为障碍：在情绪低落的基础上，产生行为障碍。抑郁症状加重时，无法进行日常工作，行动变慢，不与人交往，回避交往，平时多卧床少语。严重时完全卧床，极少活动，甚至生活不能自理。躯体症状：躯体症状：失眠。患者自述曾有一个星期没有睡觉。食欲下降。什么都吃不下，不想吃。心血管疾病。患者常对这些症状十分重视，到处看病，认为得了重病而焦虑不安。认知症状：认知症状：认知功能减退，脑力迟钝，想问题变慢，思考问题很困难，所以很少与别人主动交谈，严重的病人一句话都不说。当别人问话时，回答问话缓慢、简短、声音低微。一方面常常悔恨、责备自己，另一方面又觉得自己成了废人，无用的人，免得拖累家人，不如一死了之。抑郁发作抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。病例的焦虑与运动性激越很显著。症状标准：以心境低落为主，并至少有下列症状标准：以心境低落为主，并至少有下列4项项 兴趣丧失、无愉快感；兴趣丧失、无愉快感；精力减退或疲乏感；精力减退或疲乏感；精神运动性迟滞或激越；精神运动性迟滞或激越；自我评价过低、自责，或有内疚感；自我评价过低、自责，或有内疚感；联想困难或自觉思考能力下降；联想困难或自觉思考能力下降；反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；食欲降低或体重明显减轻；食欲降低或体重明显减轻；性欲减退。性欲减退。ICD-10诊断要点首次发作的抑郁障碍1、轻度抑郁2、中度抑郁3、重度抑郁4、重度抑郁伴有精神病性症状复发性抑郁症 诊断标准：【诊断标准】(1)目前发作符合某一型抑郁标准，并在间隔至少2个月前，有过另1次发作符合某一型抑郁标准；(2)以前从未有躁狂符合任何一型躁狂、双相情感障碍，或环性情感障碍标准；(3)排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致的抑郁发作。复发性抑郁症，目前为轻抑郁 复发性抑郁症，目前为中度抑郁 复发性抑郁症，目前为无精神病性症状的抑郁 复发性抑郁症，目前为有精神病性症状的抑郁复发性抑郁，目前为缓解状态精神病学精神病学鉴别诊断鉴别诊断v 痴呆：阿尔茨海默病缓慢起病，晨轻夜重痴呆：阿尔茨海默病缓慢起病，晨轻夜重v 居丧反应：一般为轻度抑郁，不超过三个月居丧反应：一般为轻度抑郁，不超过三个月v 精神分裂症：心理活动协调与否，病程规律，分裂症状精神分裂症：心理活动协调与否，病程规律，分裂症状与情感关系与情感关系 v 双相抑郁：有无躁狂发作，轻重程度。双相抑郁：有无躁狂发作，轻重程度。v 创伤后应激障碍：与心因相一致，心因去除创伤后应激障碍：与心因相一致，心因去除,病情恢复病情恢复 v 躯体病所致抑郁：燥狂抑郁与躯体病的关系躯体病所致抑郁：燥狂抑郁与躯体病的关系 v 药物所致抑郁：抑郁与药物的关系药物所致抑郁：抑郁与药物的关系v 广泛性焦虑：焦虑症状程度广泛性焦虑：焦虑症状程度精神病学精神病学治疗与预防治疗与预防治疗：治疗：躯体治疗躯体治疗 （包括药物治疗和其他躯体方法治疗如电抽搐）（包括药物治疗和其他躯体方法治疗如电抽搐）心理治疗心理治疗精神病学精神病学治疗与预防治疗与预防v抑郁发作抑郁发作1、首发抑郁约半数以上会在未来、首发抑郁约半数以上会在未来5年内再次复发，甚至年内再次复发，甚至1/3第一年复发。第一年复发。2、未经治疗的抑郁发作病程一般、未经治疗的抑郁发作病程一般6-13个月，通过药物治疗个月，通过药物治疗可缩短到可缩短到3个月左右，治疗开始越早病程缩短显著。个月左右，治疗开始越早病程缩短显著。3、抗抑郁治疗短于、抗抑郁治疗短于3个月，几乎所有病人出现抑郁再现个月，几乎所有病人出现抑郁再现4、抑郁症自杀率、抑郁症自杀率10-15%，首次发作后，首次发作后5年间自杀率最高。年间自杀率最高。5、首发抑郁病人约、首发抑郁病人约5-10%以后更改诊断为双相障碍以后更改诊断为双相障碍精神病学精神病学抑郁症普遍存在，圣诞老人也不例外抑郁症普遍存在，圣诞老人也不例外精神病学精神病学治疗治疗减轻减轻/消除消除症状、体征症状、体征使复发的危险使复发的危险减少到最低程减少到最低程度度恢复角色功能恢复角色功能Keller MB,et al.Arch Gen Psychiatry 1992;49(10):809-816.痊愈率随抑郁症发作时间的延长而降低54%16%11%6%1%02040606 月月1 年年2 年年4 年年5 年年%痊愈率（痊愈率（%Recovery Rate）100 痊愈(Recovery)=精神状态评定量表(PSR)评分1 或 2分，持续8周 痊愈(Recovery)=持续的临床治愈(Remission)N=431*患者在前一次抑郁发作痊愈后，接受患者在前一次抑郁发作痊愈后，接受3-15年随访。年随访。1.Judd LL,et al.Am J Psychiatry.2000;157:1501-1504.2.Mueller TI,et al.Am J Psychiatry.1999;156:1000-1006.3.Frank E,et al.Arch Gen Psychiatry.1990;47:1093-1099.长期随访抑郁症痊愈后的复发风险长期随访抑郁症痊愈后的复发风险(%)*复发可能性随抑郁发作次数的增加而升高首次发作首次发作1,2第二次发作第二次发作2第三次发作第三次发作2,302040608010050%70%80%-90%精神病学精神病学抑郁障碍的治疗原则抑郁障碍的治疗原则原则-诊断确切-全面考虑病人症状特点，个体化合理用药-剂量逐步递增，采用最小有效剂量，使不良反应减至最小，提高服药依从性-小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有效药物上限）和用足够长的疗程（46周）精神病学精神病学抑郁发作的治疗抑郁发作的治疗v原则-如无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同的另一类药）。应注意氟西汀需停药 5 周才能换用MAOIs，其它SSRIs需2周。MAOIs 停用 2 周后才能换用SSRIs-尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。一般不主张联用两种以上抗抑郁药-治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药精神病学精神病学抑郁发作的治疗抑郁发作的治疗v原则原则-治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理-根据心理-社会-生物医学模式，药物治疗合并心理治疗-积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖精神病学精神病学 抗抑郁药的选用，要考虑下列因素：抗抑郁药的选用，要考虑下列因素：-既往用药史-药物遗传学-药物的药理学特征-可能的药物间相互作用-患者躯体状况和耐受性-抑郁亚型-药物的可获得性，药物的价格和成本问题抑郁发作的治疗抑郁发作的治疗精神病学精神病学抑郁发作的急性期治疗抑郁发作的急性期治疗v 控制症状，尽量达到临床痊愈控制症状，尽量达到临床痊愈v 建议：建议：足疗程、足量v 药物治疗一般药物治疗一般24周开始起效，治疗的有效率与时间呈周开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系，线性关系，“症状改善的半减期症状改善的半减期”为为 1020天，天，有效有效（症状减少（症状减少40%-60%40%-60%），一般在），一般在3-63-6周后。周后。v 患者用某种药物治疗患者用某种药物治疗68周无效，改用其他作用机制不周无效，改用其他作用机制不同的药物可能有效同的药物可能有效药物药物6-86-8周仍无效，心理治疗周仍无效，心理治疗12-1612-16周无效，应考虑改变周无效，应考虑改变方案方案精神病学精神病学抑郁发作的巩固期治疗抑郁发作的巩固期治疗v从症状完全缓解起，持续从症状完全缓解起，持续 4-6个月个月v在此期间患者病情不稳，复燃风险较大在此期间患者病情不稳，复燃风险较大v防止复发，使防止复发，使“有效有效”（40-60%40-60%）“缓解缓解”（90%90%）v用量仍为治疗量，末期每周减用量仍为治疗量，末期每周减25%25%精神病学精神病学抑郁发作的维持期治疗抑郁发作的维持期治疗v 维持治疗以预防复发维持治疗以预防复发v 建议建议 首次发作:6个月-1年 2次发作:3-5 年 2次以上的发作:长期维持治疗甚至终生服药v 维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复燃的早期征象但应密切监测复燃的早期征象v 一旦发现有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗一旦发现有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗精神病学精神病学治疗与预防治疗与预防1）抗抑郁药）抗抑郁药 三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药：米帕明、氯米帕明、：米帕明、氯米帕明、阿米替林、多塞平，阿米替林、多塞平，150-300mg/日日 四环类抗抑郁药四环类抗抑郁药：马普替林，：马普替林，150-2500mg/日。日。单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂：氯贝胺：氯贝胺300-600mg/日日 SSRI：氟西汀：氟西汀20mg/日、帕罗西汀日、帕罗西汀20mg/日、日、舍曲林舍曲林50mg/日、氟伏草胺日、氟伏草胺100mg/日、西酞日、西酞 普兰普兰20mg/日。日。SNRI：万拉法新、度洛西汀：万拉法新、度洛西汀NaSSAs：米氮平：米氮平其他新型抗抑郁药：曲唑酮、阿戈美拉汀、瑞波西汀、安非他酮其他新型抗抑郁药：曲唑酮、阿戈美拉汀、瑞波西汀、安非他酮精神病学精神病学治疗与预防治疗与预防抗抑郁药的临床运用抗抑郁药的临床运用1）抗抑郁药的运用原则抗抑郁药的运用原则 a,尽可能单一用药。尽可能单一用药。b,剂量从小开始递增剂量从小开始递增,最后要保证达到治疗剂最后要保证达到治疗剂 量和足够的疗程量和足够的疗程.(新型抗抑郁药由于副作用新型抗抑郁药由于副作用 小，开始剂量可以是治疗剂量小，开始剂量可以是治疗剂量)c,对患者及其家属说明药物的作用，特征与可对患者及其家属说明药物的作用，特征与可 能有的副反应能有的副反应,取得他们的配合取得他们的配合.不是特别要不是特别要 说明，抗抑郁药的显效是服用说明，抗抑郁药的显效是服用1-2周后。周后。d,有自杀企图的患者有自杀企图的患者,避免一次处方给大量的避免一次处方给大量的 药物，以防止意外。药物，以防止意外。精神病学精神病学治疗与预防治疗与预防抗抑郁药的选择依据抗抑郁药的选择依据：a，按照临床表现及药物的特性选择抗抑郁药。如，按照临床表现及药物的特性选择抗抑郁药。如，伴有精神运动性伴有精神运动性抑制的选择镇静作用较小的米帕明或者氯米帕明：相反则可以用阿抑制的选择镇静作用较小的米帕明或者氯米帕明：相反则可以用阿米替林或曲米帕明米替林或曲米帕明(三甲咪嗪三甲咪嗪)。b，按照患者的年龄及躯体情况以及药物的副反应选择抗抑郁药，按照患者的年龄及躯体情况以及药物的副反应选择抗抑郁药.如，如，年纪大且有心脏病的，或有青光眼可能的年纪大且有心脏病的，或有青光眼可能的,最好不用三环类抗抑郁药。最好不用三环类抗抑郁药。c，按照抗抑郁药的药理作用选择药物。如，根据抗抑郁药对，按照抗抑郁药的药理作用选择药物。如，根据抗抑郁药对NA和和5-HT的不同的影响程度选择药物。的不同的影响程度选择药物。d，参考患者及其家属成员既往对某种抗抑郁药的效应，包括疗效和，参考患者及其家属成员既往对某种抗抑郁药的效应，包括疗效和副反应。副反应。精神病学精神病学治疗与预防治疗与预防抗抑郁药的服用方法抗抑郁药的服用方法 抗抑郁药可以一天服用三次、两次、一次或睡前服用。抗抑郁药可以一天服用三次、两次、一次或睡前服用。最近，很多人主张晚间一次服用。它的优点有最近，很多人主张晚间一次服用。它的优点有:1)能够改善睡眠。能够改善睡眠。2)如有副反应，对患者影响较小。如有副反应，对患者影响较小。3)抗抑郁药的半衰期较长，每天一次使用不影响血药浓度。抗抑郁药的半衰期较长，每天一次使用不影响血药浓度。4)便有药物管理便有药物管理,患者也感觉方便。患者也感觉方便。5)不影响白天的工作和学习。不影响白天的工作和学习。*对症状严重的患者可以采取静脉点滴给药。对症状严重的患者可以采取静脉点滴给药。如如,氯米帕明或马普替林氯米帕明或马普替林10-25mg 加在加在5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液500ml中静脉中静脉点滴，一次点滴，一次/日。日。精神病学精神病学治疗与预防治疗与预防抑郁药的服药期间抑郁药的服药期间 初发病者：症状改善后原剂量维持初发病者：症状改善后原剂量维持6月月-1年，然后逐渐减少药量，在年，然后逐渐减少药量，在2-3月内停药。月内停药。第二次发作这：原剂量维持第二次发作这：原剂量维持3-5年。年。三次以上发作者：原剂量长期维持，预防复发。三次以上发作者：原剂量长期维持，预防复发。抗抑郁药的疗效出现过程抗抑郁药的疗效出现过程 首先是失眠、食欲不振、体重减轻等植物神经紊乱症状得到改善。首先是失眠、食欲不振、体重减轻等植物神经紊乱症状得到改善。其次是精神运动机能的改善，表现为动作灵敏、言语流畅、接触改其次是精神运动机能的改善，表现为动作灵敏、言语流畅、接触改善等。善等。最后才是情绪改善。最后才是情绪改善。抑郁症患者出现以上规律颠倒时，应该注意自杀的可能。抑郁症患者出现以上规律颠倒时，应该注意自杀的可能。精神病学精神病学治疗与预防治疗与预防抗抑郁药和其它药物的合并使用抗抑郁药和其它药物的合并使用 1)抗抑郁间的并用：具有不同药理作用的抗抑郁药之间的并用有时可以有独抗抑郁间的并用：具有不同药理作用的抗抑郁药之间的并用有时可以有独特的疗效。如，文拉法辛和米氮平合用。特的疗效。如，文拉法辛和米氮平合用。2)与抗焦虑药并用：对有明显焦虑、紧张、烦躁、失眠等症状的患者可以并与抗焦虑药并用：对有明显焦虑、紧张、烦躁、失眠等症状的患者可以并用抗焦虑药，尤其对那些抑郁、疑病，病情迁延的神经症性抑郁或者对药用抗焦虑药，尤其对那些抑郁、疑病，病情迁延的神经症性抑郁或者对药物副反应敏感的患者，并用抗焦虑药往往有效。物副反应敏感的患者，并用抗焦虑药往往有效。3）与抗精神病药物并用：对焦虑、烦躁，特别是激越性抑郁症疗效较好。）与抗精神病药物并用：对焦虑、烦躁，特别是激越性抑郁症疗效较好。4）与甲状腺素并用：米帕明和）与甲状腺素并用：米帕明和T3 25mg并用可以治疗某些难治性抑郁症。并用可以治疗某些难治性抑郁症。精神病学精神病学心脏心脏直立性低血压 高血压心传导阻滞心动过速泌尿生殖器泌尿生殖器勃起障碍 射精困难性感缺乏 持续勃起中枢神经系统中枢神经系统眩晕 头痛 震颤镇静 嗜睡 失眠认知损害 神经质 食欲不振 饱感胃肠道胃肠道恶心 便秘呕吐 消化不良腹泻自主神经系统自主神经系统口干 尿潴留视力模糊 发汗抗抑郁剂治疗可能引起的副反应抗抑郁剂治疗可能引起的副反应精神病学精神病学治疗与预防治疗与预防药物的副反应及其处理药物的副反应及其处理 1）三环四环类的副反应及其处理）三环四环类的副反应及其处理 a,中枢神经症状：中枢神经症状：精神症状：精神症状：嗜睡偶尔有失眠，情绪不稳，嗜睡偶尔有失眠，情绪不稳，烦躁易激烦躁易激 惹，倦怠等。惹，倦怠等。神经症状：神经症状：可以降低痉挛阈值而诱发抽畜发作。一次性发作可以降低痉挛阈值而诱发抽畜发作。一次性发作 可以不予处可以不予处 理。理。30%患者在使用阿米替林，马普替林时出现轻微的快速震颤，患者在使用阿米替林，马普替林时出现轻微的快速震颤，可以用可以用b b受体阻滞心得安治疗。受体阻滞心得安治疗。其他的还有肌强直，肌张力低下，构音困难，知觉异常，末其他的还有肌强直，肌张力低下，构音困难，知觉异常，末 梢神经炎，中枢性发热，舞蹈样异常运动等。梢神经炎，中枢性发热，舞蹈样异常运动等。精神病学精神病学治疗与预防治疗与预防b,植物神经症状植物神经症状 周围性抗胆碱反应为主。有口干、便秘（严重时可为麻痹性肠梗阻）、多周围性抗胆碱反应为主。有口干、便秘（严重时可为麻痹性肠梗阻）、多汗、头晕（多在一周左右适应）。低血压在初期常见，体位性低血压以夜汗、头晕（多在一周左右适应）。低血压在初期常见，体位性低血压以夜间多见。排尿困难、青光眼、眼的调节障碍（雾眼）、体重增加、浮肿、间多见。排尿困难、青光眼、眼的调节障碍（雾眼）、体重增加、浮肿、阳萎及射精延迟。阳萎及射精延迟。c,心血管系统症状心血管系统症状 除了抗胆碱作用外，对心脏也有直接的毒性。除了抗胆碱作用外，对心脏也有直接的毒性。大剂量时可以减弱心肌收缩力，减少心输出量。大剂量时可以减弱心肌收缩力，减少心输出量。复极障碍：表现复极障碍：表现T波倒置或平坦，波倒置或平坦，ST段下降和段下降和Q-T间期延长。间期延长。心律紊乱：窦性心动过速，窦性心律不齐，阵发性室上性心动过速，心房心律紊乱：窦性心动过速，窦性心律不齐，阵发性室上性心动过速，心房扑动或颤动，偶尔有心室颤动。扑动或颤动，偶尔有心室颤动。传导阻滞：不全或完全传导阻滞，有时可以导致心脏停搏。传导阻滞：不全或完全传导阻滞，有时可以导致心脏停搏。三环四环类药物出现心血管障碍时可以使用毒扁豆碱静注。三环四环类药物出现心血管障碍时可以使用毒扁豆碱静注。精神病学精神病学治疗与预防治疗与预防d，其他的副反应，其他的副反应 皮肤：多形性红斑光过敏症，荨麻疹样皮皮肤：多形性红斑光过敏症，荨麻疹样皮 疹等，可以给疹等，可以给予抗过敏治疗。予抗过敏治疗。肝脏：偶尔有阻塞性黄胆，极个别有急性肝坏死。肝脏：偶尔有阻塞性黄胆，极个别有急性肝坏死。血液：偶尔有发生粒细胞减少症血液：偶尔有发生粒细胞减少症 恶性症状群：恶性症状群：精神病学精神病学治疗与预防治疗与预防新一代抗抑郁药新一代抗抑郁药 新一代抗抑郁药虽然疗效并没有明显优越于传统的抗抑郁剂，但是它们比较新一代抗抑郁药虽然疗效并没有明显优越于传统的抗抑郁剂，但是它们比较安全，副作用小（如，少有抗胆硷副作用）。安全，副作用小（如，少有抗胆硷副作用）。1）选择性五羟色胺回收抑制剂）选择性五羟色胺回收抑制剂(SSRI)：氟西汀（：氟西汀（fluoxetine），帕罗西汀），帕罗西汀(paroxetine)，舍曲林，舍曲林(sertraline)，氟伏草胺，氟伏草胺(fluvoxamine)与西太普兰与西太普兰(citalopram)等。等。a,SSRI的疗效：的疗效：SSRI抗抑郁效果优于米安舍林和曲唑酮，和米帕明等相抗抑郁效果优于米安舍林和曲唑酮，和米帕明等相当，不如马普替林。当，不如马普替林。b,SSRI的起效时间：有的起效时间：有1-2周的潜伏期。周的潜伏期。c,SSRI的副反映：抗胆碱作用弱（口干，便秘的副反映：抗胆碱作用弱（口干，便秘,，尿潴留，诱发青光眼，尿潴留，诱发青光眼等），不影响组胺系统（嗜睡和肥胖等），不降低抽蓄阈值，对心脏没有等），不影响组胺系统（嗜睡和肥胖等），不降低抽蓄阈值，对心脏没有毒性作用。毒性作用。因为有抑制因为有抑制5-HT回收作用，所以有恶心，呕吐，或食欲不振，还可能有失回收作用，所以有恶心，呕吐，或食欲不振，还可能有失眠或焦虑。眠或焦虑。精神病学精神病学治疗与预防治疗与预防其他新型抗抑郁药其他新型抗抑郁药 布普品布普品bupropion（NDRIS）:是胺基酮类，具有较弱的多巴胺回收抑制作是胺基酮类，具有较弱的多巴胺回收抑制作用，对用，对5-HT的回收没有影响。没有心血管和抗组胺副作用，不影响性功能，的回收没有影响。没有心血管和抗组胺副作用，不影响性功能，但有诱发癫痫的可能，半衰期较短（但有诱发癫痫的可能，半衰期较短（2次次/日）。日）。曲唑酮曲唑酮trazodone（SARIS）:是是5-HT2受体拮抗剂，它还有抑制受体拮抗剂，它还有抑制5-HT回收作回收作用。但比用。但比SSRI弱很多。它有明显的镇静嗜睡副作用，还有体位性低血压，弱很多。它有明显的镇静嗜睡副作用，还有体位性低血压，阴茎异常勃起等副作用。半衰期较短（阴茎异常勃起等副作用。半衰期较短（2-3次次/日）。日）。万拉法星万拉法星vanlafaxine（SNRIS）:能同时抑制能同时抑制5-HT和和NA的回收。有较明显的回收。有较明显的副反应，如恶心，性功能减退，心血管症状等。半衰期为的副反应，如恶心，性功能减退，心血管症状等。半衰期为3-5小时，其有小时，其有活性的代谢产物活性的代谢产物O-去甲万拉法星的半衰期为去甲万拉法星的半衰期为9-11小时。小时。米安舍林米安舍林mianserin:四环类抗抑郁药，有较明显的抗胆碱副作用，还有一过四环类抗抑郁药，有较明显的抗胆碱副作用，还有一过性的心电图异常现象。性的心电图异常现象。米氮平米氮平mirtazapine(NaSSA)：NE和特异性和特异性5-HT抗抑郁药。抗抑郁药。精神病学精神病学治疗与预防治疗与预防难治性抑郁症的治疗难治性抑郁症的治疗 在临床实践中，有在临床实践中，有10%-30%左右的抑郁症患者左右的抑郁症患者 治疗困难。治疗困难。对这些患者必须首先进行对这些患者必须首先进行 1）诊断的再探讨）诊断的再探讨 2）药物使用的再探讨）药物使用的再探讨 a,药物的选择是否合适药物的选择是否合适 b,药物的剂量和疗程是否充分药物的剂量和疗程是否充分 c,服药是否规则服药是否规则 d,并用抗抑郁药是否慎重测定抗抑郁药并用抗抑郁药是否慎重测定抗抑郁药 的血药浓度。的血药浓度。精神病学精神病学治疗与预防治疗与预防然后再进行进一步治疗然后再进行进一步治疗 1）药物调整：改用合适的药物，保证充分的剂量和疗程，改变给药）药物调整：改用合适的药物，保证充分的剂量和疗程，改变给药途径，以及监测血药浓度。途径，以及监测血药浓度。2）抗抑郁剂的合并使用）抗抑郁剂的合并使用 三环抗抑郁剂和单胺氧化酶抑制剂的并用。三环抗抑郁剂和单胺氧化酶抑制剂的并用。抗抑郁剂和甲状腺素并用，如并用抗抑郁剂和甲状腺素并用，如并用T3：25-50mg。抗抑郁剂和精神振奋剂并用。抗抑郁剂和精神振奋剂并用。抗抑郁剂与肾上腺皮质激素并用。抗抑郁剂与肾上腺皮质激素并用。与锂盐合用。与锂盐合用。使用新型抗抑郁药使用新型抗抑郁药 3）采用其它疗法：如电抽蓄治疗、睡眠剥夺疗法）采用其它疗法：如电抽蓄治疗、睡眠剥夺疗法 4）进行心理治疗。）进行心理治疗。5）重复经颅磁刺激）重复经颅磁刺激 6）深部脑刺激）深部脑刺激精神病学精神病学