儿科学：结核病

结核病结核病关于结核病，你了解多少？关于结核病，你了解多少？n结核俗称结核俗称“痨病痨病”，过去民间皆称为过去民间皆称为“肺肺痨痨”，中医还称之为，中医还称之为“痨瘵痨瘵”。n正字通正字通：“痨，今俗以积劳瘦削为痨痨，今俗以积劳瘦削为痨疾疾”。n西方把肺痨称为西方把肺痨称为“肺结核肺结核”，那是因为肺部，那是因为肺部病理和病理和X光片下肺部有光片下肺部有“结节结节”病灶而得名。病灶而得名。n结核病的英文是结核病的英文是tuberclosis，源自源自“tubercle”(结节结节)。2022-12-282关于结核病，你了解多少？关于结核病，你了解多少？n1882年，年，德国细菌学家德国细菌学家Koch发现结核菌。发现结核菌。n1921年，年，Calmette和和Guerin(法国法国)发表了培育出减毒的发表了培育出减毒的结核菌苗卡介苗。结核菌苗卡介苗。n1944年，年，Waksman(美美)发现链霉素。发现链霉素。n1966年，年，意大利和瑞士共同开发成功意大利和瑞士共同开发成功RFP,由此开创短程由此开创短程化疗。化疗。n20世纪世纪70年代，年代，WHO倡导倡导“国家控制结核病规划国家控制结核病规划”。n1993年，年，WHO宣布全球结核处于紧急状态。宣布全球结核处于紧急状态。n1995年，年，WHO提出直接督导下的短程化学疗法提出直接督导下的短程化学疗法（DOTS）。）。n1997年，年，将将3月月24日定为世界防治结核病日。日定为世界防治结核病日。2022-12-283流行情况（流行情况（Prevalence）各类结核 亚洲病例数最多;非洲按人口的率最高The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country,territory,city or area or of its authorities,or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries.Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement.WHO 2009.All rights reserved2022-12-284中国大陆（中国大陆（2010年）年）n中国现有超过中国现有超过500万名万名结核病活动性患者，而结核病活动性患者，而感染结核病菌的人数则超过感染结核病菌的人数则超过5亿人亿人。n目前我国结核病年发病人数约为目前我国结核病年发病人数约为130万万，占全，占全球发病的球发病的14.3%，位居全球第，位居全球第2位。位。n近近10年，结核病的患病人数一直与乙肝在争夺年，结核病的患病人数一直与乙肝在争夺冠亚军，结核病的死亡率则仅次于艾滋病。冠亚军，结核病的死亡率则仅次于艾滋病。n0-14岁小儿肺结核患病率岁小儿肺结核患病率91.8/10万万。2022-12-285大纲要求（大纲要求（Outline）n掌握掌握小儿结核病的诊断、治疗和预防。小儿结核病的诊断、治疗和预防。n掌握掌握小儿原发型肺结核的特点及诊断。小儿原发型肺结核的特点及诊断。n熟悉熟悉小儿结核病具有活动性的参考指标。小儿结核病具有活动性的参考指标。n熟悉熟悉结核感染的治疗适应症。结核感染的治疗适应症。n了解了解结核病的发病机理。结核病的发病机理。n补充了解：补充了解：多重耐药结核的概念多重耐药结核的概念2022-12-286 Definitionn结核病结核病(tuberculosis)(tuberculosis)是由结核杆是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病。菌引起的慢性感染性疾病。n原发性肺结核是儿童最常见的结核原发性肺结核是儿童最常见的结核病类型。病类型。2022-12-287病因病因结核分支杆菌（结核分支杆菌（Mycobacterium tuberculosis）特点：抗酸性、需氧菌、抗酸染色红色、革兰氏染色阳性、生长缓慢，分型：人型、牛型、鸟型、鼠型抵抗力：高压蒸汽灭菌，痰标本在1210C1.05kg/cm2,持续20-25分钟有效；紫外线10-20分钟2022-12-2882022-12-2892022-12-2810流行病学（流行病学（Epidemiology）n传染源传染源：开放性肺结核患者：开放性肺结核患者（open pulmonary tuberculosis）n传播途径传播途径：呼吸道呼吸道、消化道、皮肤、胎盘、消化道、皮肤、胎盘n易感人群易感人群：生活贫困、营养不良、居住拥挤人群：生活贫困、营养不良、居住拥挤人群n儿童发病相关因素儿童发病相关因素细菌数量和毒力细菌数量和毒力机体抵抗力机体抵抗力遗传因素（遗传因素（HLA-BW35）2022-12-2811an open active TB patient2022-12-2812发病机制发病机制n结核杆菌的毒力与其在细胞内的生存有结核杆菌的毒力与其在细胞内的生存有关，而与毒素的产生无关。关，而与毒素的产生无关。2022-12-2813细胞介导的免细胞介导的免疫反应（以灭疫反应（以灭菌为中心的保菌为中心的保护性免疫反应）护性免疫反应）迟发型变态迟发型变态反应（以组反应（以组织坏死为特织坏死为特征）征）同一细胞免疫过程中的两种不同表现同一细胞免疫过程中的两种不同表现发病机制发病机制2022-12-2814结核病的免疫反应结核病的免疫反应保护性免疫反应宿主对结核杆菌的某些抗原产生免疫应答，抵抗、抑制并最终解除结核杆菌感染迟发性变态反应（DTH）结核杆菌的某些抗原可以诱发宿主的免疫应答，造成过量菌负荷、组织坏死和临床症状显现保护性免疫反应和迟发性变态反应密切相关又可分离相关性：均是T淋巴细胞介导；轻度DTH也能杀灭结核菌本质区别：刺激抗原不同、介导的T细胞亚群不同、对结核菌的作用方式不同、介导的炎性因子不同2022-12-2815发病机理（发病机理（Pathogenesis）感染结核菌感染结核菌90%终生不发病终生不发病5%立即发病立即发病原发性肺结核原发性肺结核(PPT)5%日后发病日后发病继发性肺结核继发性肺结核(SPT)肺外结核肺外结核(EPT)2022-12-2816病理变化病理变化n基本病理改变：渗出、变性、增殖基本病理改变：渗出、变性、增殖n良性结局：吸收、纤维化、钙化、骨化良性结局：吸收、纤维化、钙化、骨化2022-12-2817结核病的诊断（结核病的诊断（Diagnosis）n病史病史n结核菌素试验结核菌素试验n实验室检查实验室检查n影像学检查影像学检查n其他辅助检查其他辅助检查2022-12-2818病史病史(Medical history)n结核病接触史结核病接触史：家族结核病史尤其重要：家族结核病史尤其重要n预防接种史预防接种史：有无卡疤：有无卡疤n有无急性传染病史有无急性传染病史：麻疹、百日咳病史：麻疹、百日咳病史n有无其他病史：有无其他病史：营养不良、激素应用等营养不良、激素应用等n有无结核过敏症状：有无结核过敏症状：结节性红斑、疱疹性结结节性红斑、疱疹性结膜炎、过敏性关节炎膜炎、过敏性关节炎2022-12-2819病史病史(Medical history)结核中毒症状结核中毒症状：低热、：低热、消瘦、盗汗、乏力。消瘦、盗汗、乏力。局部症状：局部症状：呼吸道、呼吸道、消化道等。消化道等。体征：体征：因病而不同因病而不同2022-12-2820结核病的诊断（结核病的诊断（Diagnosis）n病史病史n结核菌素试验结核菌素试验n实验室检查实验室检查n影像学检查影像学检查n其他辅助检查其他辅助检查2022-12-2821结核菌素试验（结核菌素试验（Tuberculin test）n机制机制：小儿初次感染结核杆菌后，小儿初次感染结核杆菌后，T淋巴细胞被淋巴细胞被致敏并大量增生，部分形成免疫记忆细胞。当再致敏并大量增生，部分形成免疫记忆细胞。当再次接触抗原即注射结核菌素后，可产生许多细胞次接触抗原即注射结核菌素后，可产生许多细胞因子，使单核细胞和巨噬细胞积聚在真皮的血管因子，使单核细胞和巨噬细胞积聚在真皮的血管周围，再加上血管的渗透性增高，在注射局部形周围，再加上血管的渗透性增高，在注射局部形成硬肿成硬肿n方法方法：皮内注射：皮内注射0.1ml0.1ml含含5 5个单位个单位PPDPPD（Purified protein derivative Purified protein derivative），），形形成成6-6-1010mmmm的皮丘，的皮丘，48-7248-72小时观察反应结果。小时观察反应结果。2022-12-2822n结果判断：结果判断：不足不足5mm5mm阴性，阴性，5-9mm5-9mm阳性阳性（+），），10-19mm10-19mm中度中度阳性（阳性（+），），20mm20mm为强阳性为强阳性(+)(+)，局，局部除硬结外，还有水部除硬结外，还有水疱、破溃、淋巴管炎疱、破溃、淋巴管炎及双圈反应等为极强及双圈反应等为极强阳性反应阳性反应(+)(+)。2022-12-2823结核菌素试验意义结核菌素试验意义 1.1.接种卡介苗后接种卡介苗后 2.2.年长儿无明显临床症状仅呈一般阳性反应，表年长儿无明显临床症状仅呈一般阳性反应，表示曾感染过结核杆菌。示曾感染过结核杆菌。3.3.婴幼儿尤其未接种卡介苗者，阳性反应多表示婴幼儿尤其未接种卡介苗者，阳性反应多表示体内有新的结核病灶。年龄越小活动性结核可能体内有新的结核病灶。年龄越小活动性结核可能性愈大。性愈大。4.4.强阳性反应者，表示体内有活动性结核病强阳性反应者，表示体内有活动性结核病 5.5.由阴性反应转为阳性反应，或反应强度由原来由阴性反应转为阳性反应，或反应强度由原来小小 于于10mm10mm增至大于增至大于10mm10mm，且增幅超过，且增幅超过6mm6mm，表，表示新近有感染。示新近有感染。2022-12-2824结核菌素试验结核菌素试验自然感染自然感染接种卡介苗后接种卡介苗后硬结直径硬结直径多为多为10-10-15mm15mm上下上下多为多为5-95-9mmmm红晕硬结特征红晕硬结特征 深红色，较硬、边缘清深红色，较硬、边缘清楚楚淡红色，较软、边缘不淡红色，较软、边缘不整整红晕硬结持续时间红晕硬结持续时间 较长，可达较长，可达7 71010天以天以上上较短，较短，2-32-3天即消失天即消失阳性反应持续时间阳性反应持续时间 短期内无减弱倾向，可短期内无减弱倾向，可持续若干年，甚至终身持续若干年，甚至终身有较明显逐年渐减弱倾有较明显逐年渐减弱倾向，一般于向，一般于3-53-5年内逐年内逐渐消失渐消失2022-12-2825结核菌素阴性反应结核菌素阴性反应n未感染结核未感染结核n结核变态反应前期（结核变态反应前期（4-8周）周）n假阴性反应：机体免疫功能低下假阴性反应：机体免疫功能低下 危重结核、急性传染病、体质衰弱、应用激素、危重结核、急性传染病、体质衰弱、应用激素、免疫缺陷病免疫缺陷病n技术误差或试剂失效技术误差或试剂失效2022-12-2826结核病的诊断（结核病的诊断（Diagnosis）n病史病史n结核菌素试验结核菌素试验n实验室检查实验室检查n影像学检查影像学检查n其他辅助检查其他辅助检查2022-12-2827实验室检查（实验室检查（Laboratory Examinations）n结核杆菌检查结核杆菌检查：从痰、胃液，胸、腹水，：从痰、胃液，胸、腹水，脑脊液中找到结核杆菌为确诊手段脑脊液中找到结核杆菌为确诊手段n培养培养：生长慢，一般：生长慢，一般4-6周，周，Bactec系统系统可缩短培养时间，约可缩短培养时间，约2周周n免疫学免疫学：结核抗体、：结核抗体、T-spotn分子生物学分子生物学：DNA探针、探针、PCR等等n血沉血沉：增高提示活动：增高提示活动2022-12-2828结核病的诊断（结核病的诊断（Diagnosis）n病史病史n结核菌素试验结核菌素试验n实验室检查实验室检查n影像学检查影像学检查n其他辅助检查其他辅助检查2022-12-2829影像学检查（影像学检查（radiological examination）n正位像正位像：观察胸廓、肺、心脏及横膈形态，：观察胸廓、肺、心脏及横膈形态，判断病变位置。判断病变位置。n侧位像侧位像：目的为确定病变在纵隔的部位：目的为确定病变在纵隔的部位（前、中或后纵隔）；确定病变是在何肺（前、中或后纵隔）；确定病变是在何肺叶、肺段；显示气管交叉淋巴结；鉴别不叶、肺段；显示气管交叉淋巴结；鉴别不张的位置。张的位置。2022-12-2830影像学检查（影像学检查（Radiological examination）n断层摄片断层摄片：可观察纵隔或肺门淋巴结肿大情况。：可观察纵隔或肺门淋巴结肿大情况。支气管是否受压、狭窄、阻塞或扩张。支气管是否受压、狭窄、阻塞或扩张。nCTCT检查检查 ：常可显示：常可显示X X线平片上不易被发现的病灶。线平片上不易被发现的病灶。一般先做平扫，必要时应做强化扫描；一般先做平扫，必要时应做强化扫描；CTCT对结核对结核性空洞、肺不张和支气管扩张的诊断也较确切，性空洞、肺不张和支气管扩张的诊断也较确切，且可以检出小量胸水和被胸水掩盖的结核病灶。且可以检出小量胸水和被胸水掩盖的结核病灶。2022-12-2831 X线诊断 原原 发发 综综 合合 征征 支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核 2022-12-2832 X线诊断粟粒性肺结核粟粒性肺结核继发性肺结核继发性肺结核2022-12-2833粟粒性肺结核粟粒性肺结核肺门淋巴结结核肺门淋巴结结核支气管结核导致肺实变支气管结核导致肺实变支气管淋巴结核导致支气管扩张支气管淋巴结核导致支气管扩张2022-12-2834结核病的诊断（结核病的诊断（Diagnosis）n病史病史n结核菌素试验结核菌素试验n实验室检查实验室检查n影像学检查影像学检查n其他辅助检查其他辅助检查2022-12-2835其他辅助检查其他辅助检查n支气管镜支气管镜（bronchoscope）检查检查：观察支气管有：观察支气管有无阻塞、移位、狭窄或受压；观察支气管内膜有无阻塞、移位、狭窄或受压；观察支气管内膜有无病变、病理检查及结核菌培养无病变、病理检查及结核菌培养n可见可见：肿大淋巴结压迫支气管管腔狭窄，黏膜充：肿大淋巴结压迫支气管管腔狭窄，黏膜充血水肿、溃疡或肉芽肿，淋巴结血水肿、溃疡或肉芽肿，淋巴结-支气管瘘，干酪支气管瘘，干酪样坏死物样坏死物2022-12-2836其他辅助检查其他辅助检查n胸部超声检查胸部超声检查：有助于肺结核和肺囊肿或肺脓肿：有助于肺结核和肺囊肿或肺脓肿的鉴别，又可协助鉴别肺不张和胸腔积液。超声发的鉴别，又可协助鉴别肺不张和胸腔积液。超声发现液性暗区对诊断治疗有帮助。对心包积液、包裹、现液性暗区对诊断治疗有帮助。对心包积液、包裹、粘连、增厚和缩窄也有定量、定性、定位意义，较粘连、增厚和缩窄也有定量、定性、定位意义，较X X线平片和线平片和CTCT敏感。敏感。n活检活检：周围淋巴结穿刺活检、胸膜活检、肺活检。：周围淋巴结穿刺活检、胸膜活检、肺活检。2022-12-2837结核病的治疗（结核病的治疗（Treatment）n1.1.一般治疗一般治疗 n2.2.抗结核药物抗结核药物 n治疗目的治疗目的：1 1）杀灭病灶中的结核菌；）杀灭病灶中的结核菌；2 2）防止血行播撒。防止血行播撒。n治疗原则治疗原则：1 1）早期治疗；）早期治疗；2 2）适宜剂量；）适宜剂量；3 3）联合用药；）联合用药；4 4）规律用药；）规律用药；5 5）坚持全）坚持全程；程；6 6）分段治疗。）分段治疗。2022-12-2838结核治疗药物结核治疗药物全杀菌药：如全杀菌药：如INHINH、RFPRFP。对细胞内外处于生长繁殖期。对细胞内外处于生长繁殖期的细菌及干酪病灶内代谢缓慢的细菌均有杀灭作用，且的细菌及干酪病灶内代谢缓慢的细菌均有杀灭作用，且能在酸性和碱性环境中发挥作用能在酸性和碱性环境中发挥作用半杀菌药：如半杀菌药：如SMSM、PZAPZA。SMSM能杀灭碱性环境中生长、分裂能杀灭碱性环境中生长、分裂、繁殖活跃的细胞外的结核菌；、繁殖活跃的细胞外的结核菌；PZAPZA能杀灭在酸性环境中能杀灭在酸性环境中细胞内结核菌及干酪病灶内代谢缓慢的结核菌细胞内结核菌及干酪病灶内代谢缓慢的结核菌杀杀菌菌药药抑菌药：常用者有乙胺丁醇（抑菌药：常用者有乙胺丁醇（EMB）和乙硫异烟胺（和乙硫异烟胺（ETH）2022-12-2839小儿抗结核药小儿抗结核药异烟肼异烟肼(INH(INH或或H)l0mg(300mg/d)H)l0mg(300mg/d)口服口服(可可肌注、静点）肌注、静点）肝毒性肝毒性,末梢神经炎，过敏，皮疹和发热末梢神经炎，过敏，皮疹和发热利福平利福平(RFP(RFP或或R)10mg(450mg/d)R)10mg(450mg/d)口服口服 肝毒性、恶心、呕吐和流感样症状肝毒性、恶心、呕吐和流感样症状2022-12-2840小儿抗结核药小儿抗结核药链霉素链霉素(SM(SM或或S)20-30mg(0.75gS)20-30mg(0.75gd)d)肌注肌注 颅神经损害、肾毒性、过敏、皮疹和发热颅神经损害、肾毒性、过敏、皮疹和发热吡嗪酰胺吡嗪酰胺(PZA(PZA或或Z)20-30mg(0.75gZ)20-30mg(0.75gd)d)口服口服 肝毒性，高尿酸血症肝毒性，高尿酸血症,关节痛，过敏和发热关节痛，过敏和发热乙胺丁醇乙胺丁醇(EMB(EMB或或E)15-25mgE)15-25mg口服口服 皮疹，视神经炎皮疹，视神经炎2022-12-2841结核病的治疗结核病的治疗n3.3.化疗方案化疗方案n (1)(1)标准疗法：一般用于无明显自觉症标准疗法：一般用于无明显自觉症状的原发型肺结核。每日服用状的原发型肺结核。每日服用INHINH，RFPRFP和和(或或)EMB)EMB，疗程，疗程9 91212个月。个月。2022-12-2842结核病的治疗结核病的治疗n(2)2)两阶段疗法：用于活动性原发型肺结核、两阶段疗法：用于活动性原发型肺结核、急性粟粒性结核病及结核性脑膜炎。强化治急性粟粒性结核病及结核性脑膜炎。强化治疗阶段：联用疗阶段：联用3 3、4 4种杀菌药物。目的在于迅速种杀菌药物。目的在于迅速杀灭敏感菌及生长繁殖活跃的细菌与代谢低下杀灭敏感菌及生长繁殖活跃的细菌与代谢低下的细菌，防止或减少耐药菌株的产生，为化疗的细菌，防止或减少耐药菌株的产生，为化疗的关键阶段。在长程化疗时，此阶段一般需的关键阶段。在长程化疗时，此阶段一般需3-3-4-4个月。短程疗法时一般为个月。短程疗法时一般为2 2个月。巩固治个月。巩固治疗阶段：联用疗阶段：联用2 2种抗结核药物，目的在于杀灭种抗结核药物，目的在于杀灭持续存在的细菌以巩固疗效，防止复发，在长持续存在的细菌以巩固疗效，防止复发，在长程疗法时，此阶段可长达程疗法时，此阶段可长达12121818个月；短程疗个月；短程疗法时，一般为法时，一般为4 4个月。个月。2022-12-2843化疗方案化疗方案标准疗法标准疗法每天服用每天服用INHINH、RFPRFP和（或）和（或）EMBEMB，疗，疗程程9-129-12月月两阶段疗法两阶段疗法强化治疗阶段：联用强化治疗阶段：联用3-43-4种药物，种药物，3-43-4个月个月巩固治疗阶段：联用巩固治疗阶段：联用2 2种药物，时间种药物，时间9-189-18月月短程疗法快速杀灭机体内不同时期细胞内外结核菌快速杀灭机体内不同时期细胞内外结核菌 疗程一般为疗程一般为6 6个月个月 2HRZ/4HR;2SHRZ/4HR;2EHRZ/4HR 2HRZ/4HR;2SHRZ/4HR;2EHRZ/4HR direct observed therapys,DOTs 2022-12-2844多重耐药结核（多重耐药结核（MDR-TB）n一种认为一种认为MDR-TB是指对链霉素、异烟肼、利福是指对链霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺中任何两种以上的药物平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺中任何两种以上的药物耐药的结核菌耐药的结核菌n另一种认为另一种认为MDR-TB是指至少对是指至少对INH和和RFP发生发生耐药的结核菌耐药的结核菌nHIV感染、抗结核方案不合理、药源不足、药品感染、抗结核方案不合理、药源不足、药品质量差、患者吸收障碍及对治疗依从性差等造成质量差、患者吸收障碍及对治疗依从性差等造成了了MDR-TB发生率持续上升。其中以不合理化疗发生率持续上升。其中以不合理化疗危害最大危害最大 2022-12-2845多重耐药结核（多重耐药结核（MDR-TB）n应选用应选用47种药物联合种药物联合n疗程宜长，一般应在痰菌阴转后继续治疗疗程宜长，一般应在痰菌阴转后继续治疗1年，总疗程年，总疗程1236个月个月n治疗方案须个体化，以药敏试验为基础治疗方案须个体化，以药敏试验为基础n氟喹诺酮类药物、利福布汀的应用氟喹诺酮类药物、利福布汀的应用n免疫治疗和手术治疗免疫治疗和手术治疗2022-12-2846结核病的预防结核病的预防（Preventation）n控制传染源控制传染源 根本措施根本措施n普及卡介菌接种普及卡介菌接种 毒力很低的牛型结核杆菌毒力很低的牛型结核杆菌 接种卡介苗禁忌症：接种卡介苗禁忌症：先天性胸腺发育不先天性胸腺发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者；急性传染全症或严重联合免疫缺陷病患者；急性传染病恢复期；注射局部有湿疹或患全身性皮肤病恢复期；注射局部有湿疹或患全身性皮肤病；结核菌素试验阳性。病；结核菌素试验阳性。2022-12-2847结核病的预防结核病的预防n未感染者接种卡介苗未感染者接种卡介苗仍是控制结核病的有效措施仍是控制结核病的有效措施在高发病国家，对防治发病、减少死亡起很大作在高发病国家，对防治发病、减少死亡起很大作用用卡介苗的异常反应及并发症卡介苗的异常反应及并发症AIDS和和HIV感染儿童的卡介苗接种感染儿童的卡介苗接种卡介苗接种有待改善卡介苗接种有待改善n接触者观察和管理接触者观察和管理n已感染者的化学预防已感染者的化学预防2022-12-2848潜伏结核感染潜伏结核感染n由结核菌感染引起的结核菌素试验阳性（除外由结核菌感染引起的结核菌素试验阳性（除外卡介苗接种后反应），卡介苗接种后反应），X X线胸片或临床无活动线胸片或临床无活动性结核病证据者，称为潜伏结核感染。性结核病证据者，称为潜伏结核感染。2022-12-2849儿童无症状性结核感染儿童无症状性结核感染n 结核菌素试验阳性结核菌素试验阳性n 胸部影像学检查正常胸部影像学检查正常n 无明显阳性体征无明显阳性体征2022-12-2850预防性治疗（预防性治疗（Preventative treatments）n治疗目的治疗目的：预防活动性结核发生，预防：预防活动性结核发生，预防肺外结核病发生，预防青春期结核病复肺外结核病发生，预防青春期结核病复燃燃n方法：方法：INH 10mg/Kg,6-9月月 INH+RFP 10mg/Kg，3月月2022-12-2851预防治疗适应症（预防治疗适应症（Indication）n密切接触家庭内开放性肺结核者密切接触家庭内开放性肺结核者n3 3岁以下未接种卡介苗但结核菌素试验阳性者岁以下未接种卡介苗但结核菌素试验阳性者n结核菌素新近由阴性转为阳性者结核菌素新近由阴性转为阳性者n结核菌素阳性且有结核中毒症状结核菌素阳性且有结核中毒症状n结核菌素阳性，且新患麻疹或百日咳结核菌素阳性，且新患麻疹或百日咳n结核菌素阳性需长期使用糖皮质激素或免疫结核菌素阳性需长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂抑制剂2022-12-2852原发性结核病原发性结核病n原发型肺结核原发型肺结核是指结核菌初次侵入肺部是指结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%85.3%。n包括原发综合症包括原发综合症（primary complex）和支气管淋巴结结核和支气管淋巴结结核（tuberculosis of bronchial lymphonodus）。）。n结核杆菌初次侵入肺部后发生。结核杆菌初次侵入肺部后发生。n机体对结核菌的高度敏感性。机体对结核菌的高度敏感性。n淋巴系统广泛受累。淋巴系统广泛受累。原发型肺结核原发型肺结核（Primary pulmonary tuberculosis）2022-12-2854原发型肺结核原发型肺结核（Primary pulmonary tuberculosis）n原发灶多位于右侧，肺上叶底部和下原发灶多位于右侧，肺上叶底部和下叶上部，近胸膜处。叶上部，近胸膜处。n基本病变为渗出、增殖和坏死。基本病变为渗出、增殖和坏死。n早期易出现血行播散。早期易出现血行播散。n愈合方式多为钙化。愈合方式多为钙化。n其他发展方式：支气管结核、干酪性其他发展方式：支气管结核、干酪性肺炎、原发空洞形成。肺炎、原发空洞形成。2022-12-2855临床表现临床表现（Clinical manifestation）n干咳和呼吸困难干咳和呼吸困难是是最常见最常见的症状的症状n婴儿婴儿可表现为体重不增或生长发育障碍可表现为体重不增或生长发育障碍n淋巴结压迫症状淋巴结压迫症状 气管分叉气管分叉-百日咳样咳嗽百日咳样咳嗽 支气管支气管-喘鸣喘鸣 喉返神经喉返神经-声嘶声嘶 静脉静脉-胸部静脉怒张胸部静脉怒张n体检：淋巴结和肝脏肿大，肺部体征体检：淋巴结和肝脏肿大，肺部体征2022-12-2856诊断诊断病史病史临床表现临床表现体征体征免疫学检查免疫学检查 结核菌素皮肤试验结核菌素皮肤试验 /ELISA/etc.胸部胸部X X线检查线检查 纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查CT增强可有淋巴结周围环形强化。增强可有淋巴结周围环形强化。2022-12-2857诊断诊断n胸部胸部X线检查线检查原发综合征原发综合征 原发病灶原发病灶 淋巴管淋巴管炎炎 淋巴结淋巴结炎炎呈典型呈典型“哑铃状双极影哑铃状双极影”2022-12-2858原发综合征：哑铃状双极影原发综合征：哑铃状双极影2022-12-2859诊断诊断胸部胸部X X线检查线检查支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核Tuberculosis of Tracheobronchial Lymphonodus 表现为：肺门影增浓表现为：肺门影增浓2022-12-2860支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核2022-12-2861鉴别诊断鉴别诊断n应与各种热性疾病、支气管扩张、各种应与各种热性疾病、支气管扩张、各种肺炎、纵膈肿瘤鉴别。肺炎、纵膈肿瘤鉴别。2022-12-2862原发型肺结核的转归原发型肺结核的转归（Prognosis Prognosis）吸收好转吸收好转病变病变完全吸收完全吸收硬结硬结钙化钙化原发型原发型肺结核肺结核进展进展恶化恶化原发灶扩大原发灶扩大支气管淋巴结周围炎支气管淋巴结周围炎支气管淋巴结肿大支气管淋巴结肿大结核性胸膜炎结核性胸膜炎干酪性肺炎干酪性肺炎瘘瘘支气管内膜结核支气管内膜结核肺段性病变肺段性病变干酪性肺炎干酪性肺炎肺不张肺不张阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿血行播散血行播散粟粒性肺结核粟粒性肺结核结核性脑膜炎结核性脑膜炎2022-12-2863无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准n有与成人结核、尤其开放结核接触史有与成人结核、尤其开放结核接触史n持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效n结素试验阳性：无卡介苗接种史者结素试验阳性：无卡介苗接种史者10mmn 有卡介苗接种史者有卡介苗接种史者15mmn符合肺结核诊断的符合肺结核诊断的X线征象线征象n抗结核治疗有效（两个月后体重增加抗结核治疗有效（两个月后体重增加10%以上，以上，n 症状好转）症状好转）n -具有以上两点或两点以上条件具有以上两点或两点以上条件2022-12-2864判断小儿结核病具有活动性的参考指标判断小儿结核病具有活动性的参考指标n结素试验结素试验20mm20mmn33岁、尤岁、尤11岁未种卡介苗结素试验阳性岁未种卡介苗结素试验阳性n有发热及其他结核中毒症状有发热及其他结核中毒症状n找到结核菌找到结核菌n胸片显示活动性原发性肺结核改变者胸片显示活动性原发性肺结核改变者n血沉增快而无其他原因可解释者血沉增快而无其他原因可解释者n纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变 2022-12-2865原发性肺结核治疗的注意点：原发性肺结核治疗的注意点：最差的治疗是单一用药最差的治疗是单一用药标准化疗方案：标准化疗方案：2HRZ/4HR2HRZ/4HR推荐日剂量顿服推荐日剂量顿服提倡直接督导下服药（提倡直接督导下服药（DOTSDOTS）2022-12-2866思考题（思考题（Questions）n儿童结核病的诊断。儿童结核病的诊断。n结核菌素试验的判断和意义。结核菌素试验的判断和意义。n结核病的治疗目的和原则。结核病的治疗目的和原则。n原发型肺结核的特点。原发型肺结核的特点。n儿童结核病的预防措施。儿童结核病的预防措施。2022-12-2867参考文献（参考文献（References）n江载芳，易著文主编江载芳，易著文主编.实用小儿结核病学实用小儿结核病学.人民卫人民卫生出版社，生出版社，20062006n江载芳主编江载芳主编.实用小儿呼吸病学实用小儿呼吸病学.人民卫生出版社，人民卫生出版社，20102010nhttp:/www.who.int/topics/tuberculosis/en/http:/www.who.int/topics/tuberculosis/en/nTuberculosis-5th revised edition2010Tuberculosis-5th revised edition2010（www.refbooks.msf.org/MSF_Docs/En/Tuberculoswww.refbooks.msf.org/MSF_Docs/En/Tuberculosis is）2022-12-2868 谢谢谢谢2022-12-2869