起搏器课件：永久心脏起搏器的术后管理

患者本身的管理 围手术期 患者长期的管理起搏系统的管理围手术期 气胸 电极脱位 电极穿孔 出血，感染患者长期管理 病史 体格检查 辅助检查电极穿孔比例1%，主动电极多见 可造成心包积液甚至心包填塞 患者主要表现 膈肌刺激 胸痛 起搏阈值升高 X光可见电极在心影在外 UCG做辅助检查术后的止血：沙袋压迫止血 一般压迫6-8个小时 时间太短容易出血，时间太长容易造成局部缺血坏死抗生素的应用 2012年AHA/HRS/ACC指南：术前1-2小时静脉注射抗生素；术后是否用抗生素尚未有定论出现感染应考虑拔除电极 发热 围手术期电极尚未牢固，容易拔除多是由于术中穿刺造成 可手术时发现 亦可围手术期发现少见电极穿孔致气胸 见左图相对于其他围手术期并发症，较为常见 心房2%，心室1%；电极微脱位时，胸片下电极位置无明显变化 心电监护或可见心房或者心室失夺获现象 起搏器程控表现 心房，心室阈值升高 心房，心室感知不良 阻抗可能在正常范围 注意于急性期阈值升高区分急性期阈值升高和微脱位区别急性期阈值升高电极微脱位发生时间24h以后，24周高峰任何时间起搏阈值通常升高3-5倍，阈值变化（随呼吸、体位）X线影像电极位置不变电极位置不变或轻微改变随访68周稳定阈值不下降，或更高快速起搏无变化可恢复夺获激素治疗有效无效 急性期阈值升高 vs 电极微脱位患者本身的管理 围手术期 患者长期的管理起搏系统的管理观察心律失常症状是否消失 头晕，黑朦，乏力，气促，记忆力减退等是否存在过去未有的心悸发生 提示可能发生起搏器介导的心动过速(PMT)提示可能新发房颤，起搏器快速跟踪心功能情况(UCG)心功能改善 若心功能减弱，考虑右室心尖部起搏带来的危害 调整AV间期 若患者AVB，且符合CRT适应症，可考虑升级为CRT体格检查 感染？静脉闭塞？动态心电图 观察有无异常现象胸片 观察是否有迟发的电极脱位 电极的完整性 特别是锁骨下部位 起搏器是否移位部分行平板运动试验 频率适应功能的调整1-3%，近年增高(ICD、CRT-D植入增多)原因及表现高危因素很多：更换、ICD vs PM、血肿的形成、围手术期未使用抗生素等等表现：局部红肿疼痛、皮肤破溃、发热、白细胞升高、感染性心内膜炎、处理 保守处理 移除所有装置(IPG、电极、缝线等)若有感染性心内膜炎，必须拔除；且倾向植入心外膜电极预防 术前使用抗生素 预防血肿的形成 无菌操作原因及表现 发生率1-2%原因：患者卧床，高凝、电极的植入 表现：水肿、疼痛、上臂发紫、浅表静脉充血处理 部分不做处理，侧支循环建立 抗凝、局部血液循环措施、必要时手术取栓预防 减少静脉损伤 减少卧床时间 采用较细的电极电极完整性 绝缘层破裂 电极完全断裂起搏器是否移位旋弄综合征等注意患者的心功能改变，特别是AVB患者 AVB患者长期的右室心尖部起搏会增加心衰和房颤的风险 若射血分数小于35%，可考虑升级为CRT 部分SSS患者长期心尖部起搏亦如此，可考虑延长A-V间期LVEF35%，预计心室起搏比例大于40%，应考虑植入CRT患者本身的管理 围手术期 患者长期的管理起搏系统的管理选择最佳起搏方式及参数；优化血流动力学，避免与起搏器相关的心律失常在安全的前提下，延长起搏器的使用寿命诊断、处理起搏故障和并发症术后 1个月，3个月，6个月，1年1次临近耗竭 一般表现为电池电压降低(3000欧姆)3个月，1个月，ERI(择期更换指数，Elected Replacement Index)起搏模式的选择 原则：生理性起搏，优化血流动力学，避免起搏并发症的发生 AAI(不建议)：适用于部分单纯病窦的患者 病窦患者易发生AF，AAI无法解决AF长间歇问题 VVI(R)：适用于植入DDD模式后永久AF的患者 DDD(R)：适用于大部分患者 阵发房颤：需打开模式转换功能，避免心室快速跟踪心房低限频率(Lower Rate)DDD:限定最低的心房起搏频率 VVI:限定最低的心室起搏频率上限跟踪频率(Upper Track Rate)限定心室跟踪心房的最快频率考虑2:1文氏阻滞点上限传感器频率(Upper Sensor Rate)限定频率适应心房起搏的最快频率心率平滑功能(VRS:Ventricular Rate Stabiliztion)VVI模式下平滑心室率 心电图上可表现为比低限频率更快的起搏频率 可在AF时保证心室率的稳定提高起搏频率 部分心衰患者，TdP，LQTs降低起搏频率 患者不适 鼓励生理性起搏 存在起搏器综合征患者急性期：一般为前三个月 心房、心室均3.5V0.4ms输出急性期后或更换的患者 至少为测试阈值的2倍 无自动阈值管理的起搏器：心房心室均为2.5V/0.4ms输出 现代大多数起搏器均有自动阈值管理功能，可动态测试并调整输出电压 保证安全的情况下，降低电压，延长起搏器使用寿命起搏不良感知不良过感知阻抗升高or降低囊袋刺激表现 心电图上表现:发放起搏钉，但未夺获相应心腔 程控时表现：起搏阈值高于输出电压原因 阈值升高、输出过低、电极断裂、电极脱位处理 根据原因分情况处理表现：发放竞争性脉冲原因:感知灵敏度数值高于自身P波或R波高度处理：调低感知灵敏度数值表现:出现长于低限频率间期的R-R或者P-P间期原因:起搏器感知到了自身心脏以外的电信号(比如肌电干扰)处理：调高感知灵敏度数值 or 查验电极完整性阻抗低于200或者高于2500欧姆一般提示电极故障 阻抗过低 一般提示绝缘层磨损，特别是锁骨下 可出现过感知，特别是按压锁骨下电极经过处 阻抗过高 一般提示电极断裂 常出现失夺获表现：囊袋随起搏脉冲的发放跳动，高电压下更明显原因：单极起搏导致处理：降低输出电压；调整为双极起搏房颤诊断功能心率或者心律诊断功能心衰预警功能(部分起搏器)房颤负荷的多少发作的时间，每天发作的时长便于房颤的监测及药物的应用房颤负荷房颤时心室率每天起搏比例日/夜平均心率病人活动度心率变异性*节律控制*每日AT/AF负荷作用：评价药物治疗及剂量是否有效，长时间的AT/AF是否有中风危险*频率控制*AT/AF时的心室频率作用：是否需要加大药物剂量，或者考虑射频治疗？*起搏监测*每日的VP%和AP%作用：对于有完好自身传导的病人，是否打开了MVP*心功能监测*白天平均心室率/夜间心律*病人活动度*心率变异性作用：监测是否病人有心衰加重的征兆心室高频事件患者本身的管理 围手术期 患者长期的管理起搏系统的管理 起搏器的程控随访 起搏故障的排除 起搏器的诊断信息