股骨头课件

1学习目标学习目标 N0N0级：股骨头坏死的概念级：股骨头坏死的概念；掌握股骨头掌握股骨头解剖解剖位置位置。N1N1级：掌握级：掌握N0N0级内容及股骨头坏死的病因、分型级内容及股骨头坏死的病因、分型。N2N2级：掌握级：掌握N1N1级内容及股骨头坏死的临床表现。级内容及股骨头坏死的临床表现。N3N3级：掌握级：掌握N2N2内容及股骨头坏死的术前、术中及术后内容及股骨头坏死的术前、术中及术后 的护理。的护理。N4N4级：熟练掌握以上内容；能正确指导级：熟练掌握以上内容；能正确指导N0-N3N0-N3级护士。级护士。2 一、概念一、概念 二、解剖二、解剖 三、病因及分型三、病因及分型 四、临床表现四、临床表现 五、治疗方法五、治疗方法 六、术前、术中、术后护理六、术前、术中、术后护理 七、饮食护理七、饮食护理 八、出院指导八、出院指导 目目 录录3 股骨头坏死也称为股骨头缺血性坏股骨头坏死也称为股骨头缺血性坏死或者股骨头无菌性坏死，是多种原因死或者股骨头无菌性坏死，是多种原因引起的股骨头区缺血、细胞坏死，进而引起的股骨头区缺血、细胞坏死，进而出现骨结构和力学功能改变，在负重区出现骨结构和力学功能改变，在负重区出现软骨下骨折、股骨头塌陷，最终导出现软骨下骨折、股骨头塌陷，最终导致严重的关节炎，引起髋关节疼痛和功致严重的关节炎，引起髋关节疼痛和功能障碍的疾病。能障碍的疾病。一、概念一、概念4二、解剖二、解剖5 三、病因及分型三、病因及分型n非损伤性股骨头缺血性坏死非损伤性股骨头缺血性坏死n 损伤性股骨头缺血性坏死损伤性股骨头缺血性坏死 6（一）、非损伤性股骨头坏死病因（一）、非损伤性股骨头坏死病因n药物：药物：糖皮质激素糖皮质激素n毒物：毒物：酒精中毒酒精中毒n感染：感染：化脓性菌栓化脓性菌栓n其他：其他：先天性疾病、自身免疫性疾病、内分泌代先天性疾病、自身免疫性疾病、内分泌代谢性疾病等。谢性疾病等。其中长时间使用激素类药物和酗酒占去其中长时间使用激素类药物和酗酒占去50%。7（二）、（二）、损伤性股骨头坏死病因损伤性股骨头坏死病因n股骨颈骨折股骨颈骨折n髋关节脱位髋关节脱位n转子间骨折转子间骨折n股骨头骨骺滑脱股骨头骨骺滑脱n先天性髋关节脱位先天性髋关节脱位8 引发股骨头缺血坏死的原引发股骨头缺血坏死的原因有很多种，但归根结底因有很多种，但归根结底还是由于还是由于“血管堵塞血管堵塞”引引起的血供中断，造成骨细起的血供中断，造成骨细胞及骨髓成分死亡，继而胞及骨髓成分死亡，继而导致股骨头结构改变、股导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、关节功能障碍骨头塌陷、关节功能障碍。因此，因此，改善股骨头的血液改善股骨头的血液循环成为治疗股骨头无菌循环成为治疗股骨头无菌坏死的理论依据。坏死的理论依据。9 股骨头的血供主要三大来源，分别是旋股内、外侧动脉、股骨头韧带动脉。如下图标识的所示。10它是骨科常见病之一，好发于30-60岁男性，男女之比约为5：1。约60%病人最终累及双侧股骨头。主要症状及体征为髋部疼痛、压痛、活动受限、跛行及“4”字征（+）。晚期，髋关节活动受限加重，可发生肢体缩短、肌肉萎缩及屈曲内收畸形。而早期亦可无任何症状。11四、临床表现四、临床表现 疼痛：疼痛：疼痛部位可在髋关节周围，大腿内侧、前疼痛部位可在髋关节周围，大腿内侧、前侧、外侧或膝部，开始为隐痛、钝痛、间歇痛，侧、外侧或膝部，开始为隐痛、钝痛、间歇痛，特别是活动多了疼痛加重，休息可缓解或减轻，特别是活动多了疼痛加重，休息可缓解或减轻，也有呈持续性疼痛的。到晚期，行走活动后加重，也有呈持续性疼痛的。到晚期，行走活动后加重，动则即痛，静则痛止。动则即痛，静则痛止。跛行：跛行：导致跛行的原因有疼痛，髋关节功能受限。导致跛行的原因有疼痛，髋关节功能受限。跛行的特点除疼痛、患肢短缩，最主要的表现是跛行的特点除疼痛、患肢短缩，最主要的表现是患髋内收。患侧膝关节紧紧向健侧靠拢，甚至两患髋内收。患侧膝关节紧紧向健侧靠拢，甚至两膝之间相互摩擦。膝之间相互摩擦。髋关节功能障碍髋关节功能障碍:主要表现为：外展、内收前屈后主要表现为：外展、内收前屈后伸困难、下蹲困难，不敢盘腿，关节僵硬，抬腿伸困难、下蹲困难，不敢盘腿，关节僵硬，抬腿不灵活。不灵活。患肢短缩，肌肉萎缩患肢短缩，肌肉萎缩。12线表现线表现 骨质疏松、囊腔和骨质疏松、囊腔和硬化混合存在，新月硬化混合存在，新月征、股骨头节段性扁征、股骨头节段性扁平及塌陷，死骨形成、平及塌陷，死骨形成、髋臼骨赘形成、关节髋臼骨赘形成、关节间隙窄或消失、半脱间隙窄或消失、半脱位等位等。13期：正常期：正常期：无临床症状期：无临床症状 骨质疏松骨质疏松 有异常有异常期：疼痛期：疼痛 活动受限活动受限 骨质硬化与疏松骨质硬化与疏松 可见死骨可见死骨期：软骨下骨折（期：软骨下骨折（“新月症新月症”、关节面塌陷）、关节面塌陷）期：股骨头塌陷期：股骨头塌陷 关节间隙变窄关节间隙变窄 关节退变关节退变 骨赘增生（骨性关节炎）骨赘增生（骨性关节炎）股骨头坏死分期股骨头坏死分期1415五、治疗方法五、治疗方法16 非手术方法包括药物、理非手术方法包括药物、理疗等治疗。疗等治疗。手术方法包括股骨头髄芯手术方法包括股骨头髄芯减压、非血管化骨移植、减压、非血管化骨移植、带血管骨膜移植、骨切除、带血管骨膜移植、骨切除、髋关节置换术等。髋关节置换术等。17 血管介入治疗介于非手术和手术疗法之间。其原血管介入治疗介于非手术和手术疗法之间。其原理是通过一定的途径，灌注高浓度的溶栓剂、血理是通过一定的途径，灌注高浓度的溶栓剂、血管扩张剂，溶解血栓，解除输入通道血管痉挛，管扩张剂，溶解血栓，解除输入通道血管痉挛，从而促进血液循环，有可能重建坏死股骨头的血从而促进血液循环，有可能重建坏死股骨头的血运，重建有利于新生骨生成修复骨坏死的微环境。运，重建有利于新生骨生成修复骨坏死的微环境。国内自国内自1995 年开始报道的经动脉介入治疗股骨头年开始报道的经动脉介入治疗股骨头缺血性坏死其优良率可达缺血性坏死其优良率可达85%，有较好的疗效。，有较好的疗效。18n 插入导管细，插入导管细，供超供超选择性动脉可达选择性动脉可达3 4 级血管，级血管，使药物直接使药物直接到达病变缺血部位。到达病变缺血部位。n 注射药物浓度高，注射药物浓度高，大于静脉用量大于静脉用量6 8倍倍的药量，一次性分别的药量，一次性分别灌入旋股内、外动脉、灌入旋股内、外动脉、闭孔动脉及其分支血闭孔动脉及其分支血管。管。19 穿刺置管：穿刺置管：采用采用 Seldinger 法穿刺技术法穿刺技术,经对侧股动脉插经对侧股动脉插管管,用用 Cobra 5F导管导管,经相应经相应导丝引导，先插至患侧髂内导丝引导，先插至患侧髂内动脉，选择性分别插管到旋动脉，选择性分别插管到旋股内动脉、旋股外动脉、闭股内动脉、旋股外动脉、闭孔动脉及其分支。孔动脉及其分支。借助借助SpSp导导管逐步超选至相应动脉，向管逐步超选至相应动脉，向其内分别注入血管活性药物其内分别注入血管活性药物及溶栓药物。及溶栓药物。先行靶动脉的先行靶动脉的血管造影，观察股骨头的血血管造影，观察股骨头的血供情况。供情况。20 药物推注：药物推注：经导管依经导管依次注射泵缓慢泵入生次注射泵缓慢泵入生理盐水理盐水50ml+尿激酶尿激酶50 万单位万单位,手推注入生手推注入生理盐水理盐水50ml+2ml前列前列地尔注射液、生理盐地尔注射液、生理盐水水50ml+10ml丹参川丹参川芎嗪注射液、低分子芎嗪注射液、低分子右旋糖酐右旋糖酐100ml。21 术后处理：术后处理：灌灌注完毕后再次造注完毕后再次造影，了解股骨头影，了解股骨头血供改善情况。血供改善情况。术后需按介入常术后需按介入常规护理。卧床休规护理。卧床休息一周。息一周。2 次介次介入治疗时间间隔入治疗时间间隔1个月。个月。一般情一般情况况应该做应该做3-53-5次。次。22 介入治疗的时机以早期为好介入治疗的时机以早期为好 Ficat、期是介入治疗的最佳适应时期。可有期是介入治疗的最佳适应时期。可有效改善临床症状，部分患者甚至可达到效改善临床症状，部分患者甚至可达到治愈标准。而治愈标准。而、期行介入治疗治愈期行介入治疗治愈的可能性不大。仅能延缓病情发展及改的可能性不大。仅能延缓病情发展及改善患者生活质量。善患者生活质量。23六、护理（术前、术中、术后）六、护理（术前、术中、术后）（一）、术前护理（一）、术前护理n心理护理：护理人员要协助患者熟悉病房环境，主动心理护理：护理人员要协助患者熟悉病房环境，主动关心、帮助患者，应用通俗易懂的语言关心、帮助患者，应用通俗易懂的语言,耐心讲解治疗耐心讲解治疗原理、作用、方法及长期效果，术前术后注意事项，原理、作用、方法及长期效果，术前术后注意事项，各项检查的必要性。列举以往成功病例各项检查的必要性。列举以往成功病例,从心理上解除从心理上解除患者的疑虑及恐惧感，树立战胜疾病的信心，使其积患者的疑虑及恐惧感，树立战胜疾病的信心，使其积极配合治疗。极配合治疗。24（一）、术前护理（一）、术前护理 n 术前准备：穿刺部位备皮；根术前准备：穿刺部位备皮；根 据医嘱做好据医嘱做好抗生素、麻药及碘过敏试验；嘱患者术前禁食；抗生素、麻药及碘过敏试验；嘱患者术前禁食；训练床上大小便以适应卧床需要及肢体制动；训练床上大小便以适应卧床需要及肢体制动；必要时遵医嘱术前应用镇静剂。必要时遵医嘱术前应用镇静剂。25（二）术中护理（二）术中护理 病人仰卧，穿刺侧下肢一定要外展外旋，完全显病人仰卧，穿刺侧下肢一定要外展外旋，完全显露腹股沟处，进而为股动脉穿刺提供便利。开通静露腹股沟处，进而为股动脉穿刺提供便利。开通静脉通道，同时，手术全程密切关注生命体征及病情脉通道，同时，手术全程密切关注生命体征及病情变化。在用药阶段，应紧密关注患者是否有不良反变化。在用药阶段，应紧密关注患者是否有不良反应，一旦出现问题，立即处理。并准备抢救所需药应，一旦出现问题，立即处理。并准备抢救所需药品，以此来有效应对各种突发状况。品，以此来有效应对各种突发状况。26（三）术后护理（三）术后护理1、术后病情观察与监护：术后病情观察与监护：n生命体征监测：体温、脉搏、生命体征监测：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、皮肤黏膜。尿量、皮肤黏膜。n穿刺部位用动脉止血器加压穿刺部位用动脉止血器加压包扎包扎24h，注意加压包扎不，注意加压包扎不宜过紧以免影响患肢血液循宜过紧以免影响患肢血液循环。环。27（三）术后护理（三）术后护理 1、术后病情观察与监护：术后病情观察与监护：n术肢外展、外旋伸直、制术肢外展、外旋伸直、制动、垫高动、垫高15以利静脉回以利静脉回流，绝对卧床休息流，绝对卧床休息24小时。小时。n观察患肢足背动脉搏动情观察患肢足背动脉搏动情况，注意有无减弱或消失、况，注意有无减弱或消失、并与术前对比，同时注意并与术前对比，同时注意观察患肢疼痛程度，末梢观察患肢疼痛程度，末梢血循环、皮肤颜色、温度、血循环、皮肤颜色、温度、感觉、足趾活动等情况。感觉、足趾活动等情况。28（三）术后护理（三）术后护理 2 2、生活护理、生活护理 做好晨晚间护理，协做好晨晚间护理，协助患者生活护理，定助患者生活护理，定时翻身，预防褥疮。时翻身，预防褥疮。29（三）术后护理（三）术后护理3、并发症的预防、并发症的预防 出血和血肿：出血和血肿：术后用动脉止血器加压包扎术后用动脉止血器加压包扎24h，术肢外展、外旋伸直、制动、垫高，术肢外展、外旋伸直、制动、垫高15以利静脉回流，绝对卧床休息以利静脉回流，绝对卧床休息24小时，小时，避免穿刺点处血凝块脱落引起出血。避免穿刺点处血凝块脱落引起出血。30（三）术后护理（三）术后护理3、并发症的预防、并发症的预防n穿刺肢体远端血液循环障碍：穿刺肢体远端血液循环障碍：股动脉穿刺处股动脉穿刺处动脉止血器加压包扎，压力过大可引起远端动脉止血器加压包扎，压力过大可引起远端血液循环障碍。故应观察远端血运、肢体感血液循环障碍。故应观察远端血运、肢体感觉。觉。24小时内每隔小时内每隔12小时观察双下肢足背小时观察双下肢足背动脉搏动情况，同时观察足趾的活动情况，动脉搏动情况，同时观察足趾的活动情况，左右两侧进行对比。左右两侧进行对比。31（三）术后护理（三）术后护理3、并发症的预防、并发症的预防n下肢深静脉血栓栓塞：下肢深静脉血栓栓塞：患者卧床期间，鼓励行患者卧床期间，鼓励行双下肢主、被动活动，膝、踝、趾关节伸屈活双下肢主、被动活动，膝、踝、趾关节伸屈活动，肌肉收缩活动，以促进血液回流，同时多动，肌肉收缩活动，以促进血液回流，同时多饮水。饮水。32（三）、术后护理三）、术后护理4 4、常规锻炼、常规锻炼n手术二十四小时之后，要求患者进手术二十四小时之后，要求患者进行正确、合理的患肢功能锻炼，例行正确、合理的患肢功能锻炼，例如，简单的伸屈运动，每日进行如，简单的伸屈运动，每日进行5 5次，每一次持续次，每一次持续1515分钟左右。术后分钟左右。术后一周，借助拐杖行走，每日进行一周，借助拐杖行走，每日进行3 3次，每一次持续次，每一次持续1515分钟左右，在上分钟左右，在上述锻炼过程中，坚决不能负重，否述锻炼过程中，坚决不能负重，否则将会降低治疗效果。通常坚持半则将会降低治疗效果。通常坚持半年左右后，然后逐步独立慢慢行走，年左右后，然后逐步独立慢慢行走，有计划性地进行负重练习，切记过有计划性地进行负重练习，切记过度负重。在常规锻炼的过程中，应度负重。在常规锻炼的过程中，应严格遵守循序渐进的原则。严格遵守循序渐进的原则。33七、饮食护理七、饮食护理 均衡营养均衡营养 不宜吃辛辣食物不宜吃辛辣食物 减少甘厚味食物减少甘厚味食物 适度补适度补钙钙 不宜饮酒不宜饮酒34八、出院指导八、出院指导 保持良好健康的心态，保持良好健康的心态，避免不良情绪的刺激，避免不良情绪的刺激，对疾病治疗保持信心。对疾病治疗保持信心。注意保暖，避免受寒，注意保暖，避免受寒，防止疼痛症状加重。防止疼痛症状加重。减少股骨头的负重，减少股骨头的负重，其中包括不能长久其中包括不能长久站立不能坐矮凳子站立不能坐矮凳子不能跑跳、跨越。不能跑跳、跨越。35八、出院指导八、出院指导 持续行走不宜超过持续行走不宜超过500500米，米，一天行走不宜超过一天行走不宜超过15001500米。米。可增加无负重的髋关节活可增加无负重的髋关节活动，如科学的功能锻炼和动，如科学的功能锻炼和蹬自行车等。蹬自行车等。行走应遵医嘱采取正确行行走应遵医嘱采取正确行走姿势，以免加重股骨头走姿势，以免加重股骨头塌陷或关节软骨的损伤破塌陷或关节软骨的损伤破坏。坏。日常生活中，注意对髋关日常生活中，注意对髋关节的保护，避免髋关节的节的保护，避免髋关节的暴力损伤或扭伤等。暴力损伤或扭伤等。3637股骨头坏死介入治疗的护理作业（一）股骨头坏死介入治疗的护理作业（一）一、名词解释（一、名词解释（1010分）分）N0-N4N0-N4股骨头坏死：股骨头坏死：二、填空题（每题二、填空题（每题5 5分，共分，共7070分）分）N0-N4N0-N41 1、X X光下会见骨质疏松、囊腔和硬化（）存在，（）、股骨头节段性扁平及光下会见骨质疏松、囊腔和硬化（）存在，（）、股骨头节段性扁平及（），死骨形成、髋臼骨赘形成、（）或（）、半脱位等。（），死骨形成、髋臼骨赘形成、（）或（）、半脱位等。2 2、股骨头坏死是临床表现有、股骨头坏死是临床表现有:（)、（、（）、）、髋关节功能障碍髋关节功能障碍、（、（）、肌肉）、肌肉萎缩。萎缩。3 3、非损伤性股骨头坏死病因有（、非损伤性股骨头坏死病因有（)、(）、）、()其他。其他。4 4、损伤性股骨头坏死病因：（、损伤性股骨头坏死病因：（）、髋关节脱位）、髋关节脱位 （）（）（）先天性髋关节脱位。）先天性髋关节脱位。三、简答题三、简答题（每题（每题2020分，共分，共2020分）分）1 1、股骨头的血供主要包括股骨头的血供主要包括哪些哪些动脉动脉？N0-N2N0-N2 2 2、股骨头坏死股骨头坏死介入治疗术后如何预防介入治疗术后如何预防出血和血肿出血和血肿N3-N4N3-N4 38股骨头坏死介入治疗的护理股骨头坏死介入治疗的护理 作业（二）作业（二）一、名词解释（一、名词解释（1010分）分）N0-N4N0-N4股骨头坏死：股骨头坏死：二、填空题（每题二、填空题（每题5 5分，共分，共7070分）分）N0-N4N0-N41 1、X X光下会见骨质疏松、囊腔和硬化（光下会见骨质疏松、囊腔和硬化（）存在，（）存在，（）、股骨头节段性扁平及（）、股骨头节段性扁平及（），死骨形成、髋），死骨形成、髋臼骨赘形成、（臼骨赘形成、（）或（）或（）、半脱位等。）、半脱位等。2 2、股骨头坏死是临床表现有、股骨头坏死是临床表现有:（)、（、（）、）、髋关节功能障碍髋关节功能障碍、（、（）、肌肉萎缩。）、肌肉萎缩。3 3、非损伤性股骨头坏死病因有（、非损伤性股骨头坏死病因有（)、（、（）、）、()其他。其他。4 4、损伤性股骨头坏死病因：（、损伤性股骨头坏死病因：（）、髋关节脱位）、髋关节脱位 （）（）（）先天性髋关节脱位。）先天性髋关节脱位。三、简答题三、简答题（每题（每题2020分，共分，共2020分）分）1 1、股骨头坏死股骨头坏死介入治疗术后如何预防介入治疗术后如何预防下肢深静脉血栓栓塞？下肢深静脉血栓栓塞？N0-N2N0-N2 2 2、股骨头坏死分几期？、股骨头坏死分几期？N3-N4N3-N439