夹层动脉瘤与缺血性卒中

夹层动脉瘤夹层动脉瘤(dissecting aneurysm)又又称动脉剥离称动脉剥离(arter dissection),是血液进是血液进入动脉壁形成血肿或动脉壁内自发性血入动脉壁形成血肿或动脉壁内自发性血肿肿,使血管壁间剥离使血管壁间剥离,导致动脉管腔狭窄导致动脉管腔狭窄或血管破裂。或血管破裂。夹层动脉瘤好发于主动脉及大分支夹层动脉瘤好发于主动脉及大分支,约约20%侵犯颅内外血管与脊髓血管侵犯颅内外血管与脊髓血管,引起脑引起脑部或脊髓症状部或脊髓症状 Tumbull(1915年年)首例报道脑夹层动脉首例报道脑夹层动脉瘤瘤 至今国内外已有千余例报道脑夹层动脉至今国内外已有千余例报道脑夹层动脉瘤瘤 人群年发病率约人群年发病率约3/10万万,2%的缺血性卒的缺血性卒中可能由本病引起中可能由本病引起*50岁以下的缺血性卒中约10%的是夹层动脉瘤所致*BesselmannM,VennemannB,LowensS,etal.Internal carotid artery dissectionJ.Neurology,2000,54:442.基础动脉病基础动脉病 纤维肌肉发育不良纤维肌肉发育不良 动脉中层囊性变动脉中层囊性变 动脉内弹力层缺陷动脉内弹力层缺陷 梅毒性动脉炎梅毒性动脉炎 多发性结节性动脉炎多发性结节性动脉炎 烟雾病烟雾病 动脉畸形动脉畸形 马凡综合征马凡综合征 系统性红斑狼疮以及动脉硬化等系统性红斑狼疮以及动脉硬化等 高血压病高血压病 轻微外伤轻微外伤,如颈部按摩推拿，过伸过曲及转头如颈部按摩推拿，过伸过曲及转头等动作等动作,甚至咳嗽、呕吐、打喷嚏等也可引起甚至咳嗽、呕吐、打喷嚏等也可引起椎动脉夹层椎动脉夹层 Chung YS,Han DH.Vertebrobasilar dissection:a possible role of Whiplash injury in its pathogenesisJ.Neurol Res,2002,24:129-138 偏头痛偏头痛 Cephalalgia,2005,25:575-580.感染感染(如脑炎、脑膜炎等如脑炎、脑膜炎等)口服避孕药口服避孕药 遗传遗传,血浆同型半胱氨酸水平升高以及血浆同型半胱氨酸水平升高以及THFR纯合子纯合子(MTHFRTT)基因型表达可基因型表达可能是夹层动脉瘤发生的危险因素能是夹层动脉瘤发生的危险因素 Med Hypotheses,2005,64:1007-1010 Stroke,2002,33:664-669.N Engl JMed,2001,344:898-906.医源性因素医源性因素 管腔狭窄或闭塞可导致脑缺血症状管腔狭窄或闭塞可导致脑缺血症状,但动但动脉内皮破损处继发血栓形成脉内皮破损处继发血栓形成,血栓片段脱血栓片段脱落引起动脉栓塞则是缺血发生的更主要落引起动脉栓塞则是缺血发生的更主要机制机制 Stroke,2004,35:482-485.动脉造影及外科手术可见管腔内易碎的动脉造影及外科手术可见管腔内易碎的血栓血栓,或当管腔狭窄对血流动力学影响不或当管腔狭窄对血流动力学影响不大时即发生的缺血症状大时即发生的缺血症状,也为远端动脉栓也为远端动脉栓塞提供了间接证据塞提供了间接证据 大体解剖常见动脉内膜下血肿大体解剖常见动脉内膜下血肿,使内弹力使内弹力板与中层分离板与中层分离,导致管腔狭窄导致管腔狭窄 少见血肿位于动脉外膜下层少见血肿位于动脉外膜下层,引起动脉扩引起动脉扩张张(动脉瘤动脉瘤),如继续向外扩张并穿过外膜如继续向外扩张并穿过外膜可引起蛛网膜下腔出血可引起蛛网膜下腔出血 夹层动脉瘤还可累及脊髓前动脉而引起夹层动脉瘤还可累及脊髓前动脉而引起脊髓症状脊髓症状 夹层动脉瘤近心端常可见血管内膜与内夹层动脉瘤近心端常可见血管内膜与内弹力板的撕裂口弹力板的撕裂口,远心端可发现血管腔内远心端可发现血管腔内穿破口穿破口 镜下可见血肿位于内弹力板与中膜间镜下可见血肿位于内弹力板与中膜间,两两者剥离并向对侧管壁移位者剥离并向对侧管壁移位,血管腔被挤成血管腔被挤成裂隙状或完全闭塞裂隙状或完全闭塞 颅内夹层动脉瘤由于缺乏发育良好的外颅内夹层动脉瘤由于缺乏发育良好的外弹力膜弹力膜,较易破裂较易破裂 多见于多见于50岁以下年轻人岁以下年轻人,男性稍多男性稍多,多数多数身体健康身体健康,无卒中危险因素无卒中危险因素,常在某动脉常在某动脉区剧烈疼痛后出现相应神经功能缺失症区剧烈疼痛后出现相应神经功能缺失症状状,临床表现因受累动脉而异。临床表现因受累动脉而异。有人将夹层动脉瘤称为有人将夹层动脉瘤称为/健康青年人的脑健康青年人的脑梗死梗死 Neuropathology,2000,20:85290.较常见较常见 典型表现突发剧烈头颈部疼痛典型表现突发剧烈头颈部疼痛,多为胀痛多为胀痛,可有可有同侧头皮触痛同侧头皮触痛 发病发病数小时至数日数小时至数日出现脑缺血症状出现脑缺血症状,如偏瘫、如偏瘫、失语、意识障碍以至昏迷失语、意识障碍以至昏迷,36天症状达高峰天症状达高峰,急性起病者急性起病者24h内病情可达高峰内病情可达高峰,甚至死亡甚至死亡 40%50%的病例伴颈内动脉系统短暂性脑缺的病例伴颈内动脉系统短暂性脑缺血发作血发作(TIA)及及同侧不完全同侧不完全Horner征征,后者是沿后者是沿颈内动脉壁走行的交感神经纤维受累所致颈内动脉壁走行的交感神经纤维受累所致 Neurologist,1997,3:104-119.25%的患者以搏动性耳鸣或主观性杂音的患者以搏动性耳鸣或主观性杂音为突出症状为突出症状,偶见同侧脑神经麻痹偶见同侧脑神经麻痹,如舌如舌下神经受损引起舌肌麻痹下神经受损引起舌肌麻痹,也可累及舌咽也可累及舌咽神经神经,迷走神经迷走神经,副神经和三叉神经等副神经和三叉神经等,通通常是动脉外膜下夹层动脉瘤侵占颈部咽常是动脉外膜下夹层动脉瘤侵占颈部咽旁间隔所致旁间隔所致 表现颈部肿胀和闪光暗点等少见表现颈部肿胀和闪光暗点等少见,也可为也可为单侧颈部、面部或头部疼痛和眼交感神单侧颈部、面部或头部疼痛和眼交感神经麻痹经麻痹,但无脑缺血症状但无脑缺血症状 较少见较少见 颈内动脉颅内段或大脑中动脉主干均可受累颈内动脉颅内段或大脑中动脉主干均可受累 主要表现大脑半球缺血症状主要表现大脑半球缺血症状 常先出现同侧严重头痛常先出现同侧严重头痛,预示动脉壁剥离预示动脉壁剥离 有时以痫性发作或意识障碍起病有时以痫性发作或意识障碍起病,随即发生神经功随即发生神经功能缺失能缺失 数日内症状逐渐进展数日内症状逐渐进展,可发展为完全性卒中可发展为完全性卒中,多数患多数患者数日或数周内死亡者数日或数周内死亡,幸存者中半数遗留中、重度幸存者中半数遗留中、重度神经功能缺失神经功能缺失 约约20%的患者发生蛛网膜下腔出血的患者发生蛛网膜下腔出血 较常见较常见 多与颈部按摩或扭转等动作有关多与颈部按摩或扭转等动作有关 椎动脉在椎动脉在C1、C2水平活动度最大水平活动度最大,也最易受损也最易受损 典型表现典型表现 突然发生后枕部严重疼痛突然发生后枕部严重疼痛 继而出现枕叶、脑干和小脑等部位缺血症状继而出现枕叶、脑干和小脑等部位缺血症状,如晕如晕眩、恶心、呕吐、眼震及共济失调等眩、恶心、呕吐、眼震及共济失调等 约约1/3的患者发生延髓背外侧综合征的患者发生延髓背外侧综合征 单侧椎动脉阻塞因对侧代偿单侧椎动脉阻塞因对侧代偿,可不引起缺血症状可不引起缺血症状 少见少见 约占颅内、外夹层动脉瘤的约占颅内、外夹层动脉瘤的5%易发生蛛网膜下腔出血易发生蛛网膜下腔出血 约约1/3的患者出现脑干、小脑或大脑半球梗死的患者出现脑干、小脑或大脑半球梗死 1/10的患者为蛛网膜下腔出血合并脑梗死的患者为蛛网膜下腔出血合并脑梗死,偶偶可表现占位效应可表现占位效应,压迫脑干和下位脑神经压迫脑干和下位脑神经 Neurosurgery,2002,51:9302937.极少见极少见 可引起脑神经麻痹、交叉瘫或四肢瘫可引起脑神经麻痹、交叉瘫或四肢瘫,甚甚至脑膜刺激征至脑膜刺激征,严重者突发脑干缺血严重者突发脑干缺血,可可迅速死亡迅速死亡,也可表现也可表现TIA、小灶性梗死和、小灶性梗死和蛛网膜下腔出血等蛛网膜下腔出血等 累及脊髓前动脉引起脊髓缺血累及脊髓前动脉引起脊髓缺血,患者常出患者常出现剧烈根痛或颈肩部疼痛。现剧烈根痛或颈肩部疼痛。瘫痪多在疼痛出现后数小时达高峰瘫痪多在疼痛出现后数小时达高峰,左右左右可不对称。可不对称。早期为脊髓休克期早期为脊髓休克期,表现肌张力减低表现肌张力减低,腱腱反射消失等反射消失等;休克期后出现病变节段周围休克期后出现病变节段周围性瘫性瘫,病变节段以下中枢性瘫病变节段以下中枢性瘫,可伴尿可伴尿!便便功能障碍及分离性感觉障碍功能障碍及分离性感觉障碍 DSA MRI+MRA CT+CTA TCD 数字减影血管造影术数字减影血管造影术(DSA)是最可靠的是最可靠的诊断方法诊断方法,但表现多样但表现多样,同一患者在疾病同一患者在疾病不同时期可表现不同不同时期可表现不同 动脉不规则狭窄最常见动脉不规则狭窄最常见,是较重要诊断依是较重要诊断依据据,管腔呈不规则玫瑰花状管腔呈不规则玫瑰花状(rosette sign)、线珠状、线珠状(pearl and string sign)或呈波纹征或呈波纹征(ripple sign),严重时呈线样严重时呈线样征征(string sign),也可见管腔完全闭塞也可见管腔完全闭塞 Neurosurgery,1998,43:357-359.Stroke,1997,28:370-374.J Neurosurg,1997,87:385-390.双腔征双腔征(doublelumensign)极少见极少见,是最典型是最典型且有诊断意义的表现且有诊断意义的表现,造影剂呈双重充盈造影剂呈双重充盈,真腔真腔(真正动脉管腔真正动脉管腔)与血管内膜下假腔同时充盈与血管内膜下假腔同时充盈 血管狭窄或完全闭塞血管狭窄或完全闭塞,伴近端扩张及造影剂滞伴近端扩张及造影剂滞留可作为诊断的重要依据留可作为诊断的重要依据,因其他脑血管病变因其他脑血管病变很少血管扩张与相邻部位狭窄或闭塞同时出很少血管扩张与相邻部位狭窄或闭塞同时出现现,也很少出现造影剂滞留也很少出现造影剂滞留 Neurosurgery,1993,33:732-738.其他少见征象包括内膜悬垂物其他少见征象包括内膜悬垂物(intimal flaps),常位于夹层近侧缘常位于夹层近侧缘,还可见纤维肌还可见纤维肌肉发育不良、颈内动脉、大脑中动脉血肉发育不良、颈内动脉、大脑中动脉血流缓慢、栓塞引起远端或分支闭塞等。流缓慢、栓塞引起远端或分支闭塞等。MRI检查可直接显示血管壁断面壁间血肿检查可直接显示血管壁断面壁间血肿,可可早期诊断早期诊断,具有无创性、检出率高等优点具有无创性、检出率高等优点,已成已成为诊断夹层动脉瘤的重要手段为诊断夹层动脉瘤的重要手段,但因无法发现但因无法发现微小病灶微小病灶,且血流速度和出血时间对病灶信号且血流速度和出血时间对病灶信号影响较大影响较大,尚不可取代尚不可取代DSA,两者同时应用对诊两者同时应用对诊断有互补作用断有互补作用 AJR,2000,174:1137-114 J Ultrasound Med,2000,19:263-270.No To Shinkei,2002,54:2032211.壁间血肿壁间血肿:发病发病1周周2个月个月T1加权像及质加权像及质子像可见动脉壁呈新月状、曲线状、带子像可见动脉壁呈新月状、曲线状、带状、点状或环状高信号状、点状或环状高信号(信号高低取决于信号高低取决于出血时间及血肿大小出血时间及血肿大小),典型伴中心或偏典型伴中心或偏心流空现象心流空现象,称双腔征称双腔征,属直接征象属直接征象,可作可作为诊断确切依据为诊断确切依据 No To Shinkei,2002,54:2032211.T2加权像因脑脊液为高信号加权像因脑脊液为高信号,较难辨认较难辨认壁间血肿壁间血肿,应用增强的三维损坏性梯度回应用增强的三维损坏性梯度回波序列波序列(3 dimensional spoiled gradient-recalled acquisition,3D-SPGR)扫描可使双腔检出率达扫描可使双腔检出率达87%Stroke,1997,28:370-374.内膜悬垂物是动脉壁内膜夹层分离内膜悬垂物是动脉壁内膜夹层分离,T1、T2加权像和质子像可见高信号瓣状在血加权像和质子像可见高信号瓣状在血管腔中漂移管腔中漂移,T2加权像更易见加权像更易见 磁共振血管造影磁共振血管造影(MRA)可无创性显示与可无创性显示与传统血管造影相同的血管轮廓传统血管造影相同的血管轮廓,对患者血对患者血管闭塞、线珠征、动脉瘤样扩张和假性管闭塞、线珠征、动脉瘤样扩张和假性动脉瘤等有一定诊断价值动脉瘤等有一定诊断价值,并可动态观察并可动态观察,但但MRA不能发现小的夹层动脉瘤不能发现小的夹层动脉瘤,不能不能精确显示狭窄程度精确显示狭窄程度,不能区分慢血流腔与不能区分慢血流腔与壁间血肿壁间血肿,也不能显示双腔等特有征象。也不能显示双腔等特有征象。CT检查只能非特异显示颅内缺血性改变检查只能非特异显示颅内缺血性改变及蛛网膜下腔出血等及蛛网膜下腔出血等,有报道动态螺旋有报道动态螺旋CT血管造影血管造影,在检测颈内动脉夹层动脉在检测颈内动脉夹层动脉瘤方面有高度灵敏性和特异性瘤方面有高度灵敏性和特异性 Stroke,1996,27:461-466.经颅多普勒超声经颅多普勒超声(TCD)可检测颈内动脉可检测颈内动脉病变导致的颅内循环改变病变导致的颅内循环改变,包括血流速度包括血流速度下降下降,侧支循环方式和远端栓子等侧支循环方式和远端栓子等,但检但检出夹层动脉瘤较差出夹层动脉瘤较差 夹层动脉瘤引起缺血性卒中临床表现缺夹层动脉瘤引起缺血性卒中临床表现缺乏特异性乏特异性,诊断主要依据影像学所见诊断主要依据影像学所见 脑缺血患者出现过度剧烈头痛或颈痛常脑缺血患者出现过度剧烈头痛或颈痛常为诊断线索为诊断线索 40岁以下年轻患者岁以下年轻患者,尤其婴幼儿急性脑卒尤其婴幼儿急性脑卒中者应想到患本病可能中者应想到患本病可能 临床确诊须根据临床确诊须根据DSA及及MR等检查等检查 DSA显示双腔征、线珠征、血管完全闭塞显示双腔征、线珠征、血管完全闭塞伴近端扩张、造影剂滞留等是可靠的诊断伴近端扩张、造影剂滞留等是可靠的诊断证据证据 MRI的的T1加权像发现动脉壁内血肿、加权像发现动脉壁内血肿、T2加加权像发现内膜悬垂物权像发现内膜悬垂物 或增强或增强3D2SPGR扫描提示动脉双腔或动脉扫描提示动脉双腔或动脉壁及内膜强化即可诊断壁及内膜强化即可诊断 动脉粥样硬化性脑血栓形成动脉粥样硬化性脑血栓形成 动脉粥样硬化是缺血性卒中最常见的危险因素动脉粥样硬化是缺血性卒中最常见的危险因素,多多见于中老年人见于中老年人,常合并高血压病、糖尿病等常合并高血压病、糖尿病等,动脉造动脉造影表现单纯狭窄或闭塞影表现单纯狭窄或闭塞,且狭窄则呈缓慢进展且狭窄则呈缓慢进展,很少很少在短时间内出现闭塞或恢复正常的戏剧性变化在短时间内出现闭塞或恢复正常的戏剧性变化 夹层动脉瘤则随壁间血肿吸收或增大夹层动脉瘤则随壁间血肿吸收或增大,病变特征可病变特征可消失、加重或由不典型变为典型消失、加重或由不典型变为典型 其他动脉瘤其他动脉瘤 夹层动脉瘤夹层动脉瘤DSA显示管腔狭窄伴近端扩张显示管腔狭窄伴近端扩张,易误诊易误诊为囊状动脉瘤伴动脉痉挛为囊状动脉瘤伴动脉痉挛,但夹层动脉瘤血管狭窄但夹层动脉瘤血管狭窄不规则不规则,而血管痉挛是规则的而血管痉挛是规则的诊治流程诊治流程 对仅有缺血症状、无蛛网膜下腔出血的对仅有缺血症状、无蛛网膜下腔出血的患者患者,应避免引起血压及颅内压增高的诱应避免引起血压及颅内压增高的诱因因(如用力排便、咳嗽、喷嚏和情绪激动如用力排便、咳嗽、喷嚏和情绪激动等等),严重高血压严重高血压210/130mmHg可适度可适度降压降压,减少夹层动脉瘤扩张和蛛网膜下腔减少夹层动脉瘤扩张和蛛网膜下腔出血机会出血机会 头痛时可用止痛药头痛时可用止痛药,保持通便可用缓泻剂保持通便可用缓泻剂等等 颈内动脉颅外段夹层动脉瘤患者发病颈内动脉颅外段夹层动脉瘤患者发病6小时内可考虑动脉内溶栓小时内可考虑动脉内溶栓,但须权衡出血但须权衡出血风险风险 DSA直视下超选择介入动脉溶栓直视下超选择介入动脉溶栓,可超越可超越病变部位直接作用于远端血栓病变部位直接作用于远端血栓 颅外段夹层动脉瘤颅外段夹层动脉瘤 急性期首选肝素钠急性期首选肝素钠100mg加入加入0.9%生理盐水生理盐水500ml静脉滴注静脉滴注,连用连用35天天,后可用低分子肝素后可用低分子肝素710天天,继之以华法林口服维持继之以华法林口服维持 抗凝禁忌患者可用抗血小板药。抗凝禁忌患者可用抗血小板药。患者患者3个月时复查个月时复查DSA决定下一步治疗。决定下一步治疗。严重管腔不规则者可继续抗凝治疗严重管腔不规则者可继续抗凝治疗,6个月时再复查个月时再复查DSA;轻度管腔不规则或管腔完全闭塞可用抗血小轻度管腔不规则或管腔完全闭塞可用抗血小板药物。板药物。血管表现正常也可用抗血小板药如脑缺血再发或血管表现正常也可用抗血小板药如脑缺血再发或出现局部神经压迫出现局部神经压迫,可手术或血管内治疗可手术或血管内治疗 颅内段夹层动脉瘤颅内段夹层动脉瘤 因较易发生蛛网膜下腔出血因较易发生蛛网膜下腔出血,抗凝要谨慎抗凝要谨慎 患者仅表现缺血症状患者仅表现缺血症状,而无蛛网膜下腔出血而无蛛网膜下腔出血可抗凝预防原位血栓扩展和动脉可抗凝预防原位血栓扩展和动脉-动脉血栓动脉血栓栓塞。栓塞。如临床病程和如临床病程和DSA提示复发的动脉提示复发的动脉-动脉栓动脉栓塞或大的急性血栓塞或大的急性血栓,可早期使用肝素钠和华可早期使用肝素钠和华法林法林,并考虑外科或血管内闭塞手术并考虑外科或血管内闭塞手术 颈内动脉颅外段夹层动脉瘤颈内动脉颅外段夹层动脉瘤 病灶局限、手术易接近病灶局限、手术易接近,内科治疗效果不佳内科治疗效果不佳,或夹层动脉瘤逐渐增大引起进行性脑功能或夹层动脉瘤逐渐增大引起进行性脑功能障碍时可考虑外科治疗障碍时可考虑外科治疗 常采用动脉瘤切除和颈动脉重建术常采用动脉瘤切除和颈动脉重建术 颈内动脉颅内段夹层动脉瘤颈内动脉颅内段夹层动脉瘤 可采用血管成形术可采用血管成形术,包括球囊扩张和放置支包括球囊扩张和放置支架架 如表现进行性血流动力学障碍如表现进行性血流动力学障碍,对适度扩容对适度扩容无反应无反应,可考虑外科搭桥术可考虑外科搭桥术 椎动脉夹层动脉瘤椎动脉夹层动脉瘤 非优势侧椎动脉受累非优势侧椎动脉受累,因对侧常能充分代偿因对侧常能充分代偿,可夹闭或采用弹簧圈、球囊等血管内介入可夹闭或采用弹簧圈、球囊等血管内介入治疗治疗 优势侧受累可行试验性球囊阻塞优势侧受累可行试验性球囊阻塞,如能很好如能很好耐受可施行闭塞术耐受可施行闭塞术 颅外段夹层动脉瘤预后较好颅外段夹层动脉瘤预后较好,10年预期生年预期生存率为存率为92%，70%80%的患者可恢复的患者可恢复正常或遗留轻度神经功能缺失症状正常或遗留轻度神经功能缺失症状 颅内动脉夹层动脉瘤致死率、致残率高颅内动脉夹层动脉瘤致死率、致残率高,75%的患者死亡的患者死亡,幸存者中半数遗留中、幸存者中半数遗留中、重度神经功能缺失重度神经功能缺失 47岁男性患者，钓鱼过程中突发眩晕，岁男性患者，钓鱼过程中突发眩晕，立即送医院，当时查体仅仅存在眼球震立即送医院，当时查体仅仅存在眼球震颤颤 立即立即CT无异常无异常 发病后发病后24小时突然头痛恶心呕吐小时突然头痛恶心呕吐 复查复查CT提示双侧小脑半球梗死提示双侧小脑半球梗死 18小时后突发意识丧失，复查小时后突发意识丧失，复查CT提示提示SAH DSA过程中死亡过程中死亡Neurosurgery.43(2):357-359,August 1998.A：anteroposterior view angiogram of the right vertebral artery,revealing an aneurysmal dilation of the proximal portion of the PICA,with pearl-and-string sign.B：lateral view angiogram of the vertebral artery,depicting an irregular narrowing of the PICA SAH 双侧小脑半球肿胀双侧小脑半球肿胀 小脑扁桃体疝小脑扁桃体疝 右侧右侧PICA近心端近心端5mm处发处发现动脉瘤现动脉瘤-不规则扩张，远不规则扩张，远端腊肠样改变端腊肠样改变 左侧左侧PICA腊肠样改变腊肠样改变 双侧双侧PICA可以看到血栓形可以看到血栓形成，成，中层和外膜之间壁内中层和外膜之间壁内血肿，没有发现夹层的入血肿，没有发现夹层的入口口 Photomicrographs of the PICAs(elastica van Giesons stain;original magnification,20).A：massive intramural hemorrhage of the right PICA B,intramural hemorrhage of the left PICA(H,intramural hemorrhage;T,true lumen).Dissection of the ICA.a,Conventional angiography initially demonstrated a tapered stenosis of the ICA distal to the bifurcation.b,Baseline 2D TOF MRA obtained 2 days later revealed concordant evidence of a tapered stenosis.c,Follow-up 2D TOF MRA obtained 5 months later had normalized.Left carotid dissection with tapered long stenosis on conventional angiography(top).The external diameter of the carotid artery is enlarged on helical CT(bottom),and the arterial lumen appears eccentric(arrow)because of the arterial wall thickening(mural hematoma;arrowhead).The level of the CT slice is indicated on the angiogram(arrow).Internal carotid artery(ICA)dissection with aneurysm at the upper portion of the right ICA on angiography(top)and helical CT findings(bottom)showing both narrowed eccentric lumen(arrow)and aneurysm(arrowhead).Occlusive type dissection of the left internal carotid artery(ICA)on angiography(top)and helical CT(bottom)with increased external diameter(arrow)of the ICA compared with the contralateral site(arrowhead).The measurements were made just below the petrous bone.a,T2-weighted axial MR images on day 7 after the initial ischemic attack show dilatation of both vertebral arteries(left greater than right).The linear high-intensity structures(arrows)demonstrate intimal flaps on both sides(double lumen).b,T1-weighted axial images of the lower slice reveal intramural thrombus(arrow).c,MR angiogram taken on the same day shows fusiform dilatation of both vertebral arteries(arrows).d,Anteroposterior angiogram of the left vertebral artery performed on day 20 shows sausagelike swelling of the left vertebral artery(arrow).The basilar artery is poorly opacified(arrowhead).e,Angiogram performed on day 35 shows that the left vertebral artery has become more stenotic.The basilar artery is opacified very faintly(arrowhead).The fusiform dilatation did not change(arrow).The venous phase reveals retained contrast material(not shown).f,Nine months after the onset the left vertebral artery is totally occluded(arrow)at the origin of the posterior inferior cerebellar artery(arrowhead).The right vertebral artery still shows slight fusiform dilatation,through which the basilar artery is well demonstrated(not shown).a,MRI(proton image)shows a dilated right vertebral artery.An intimal flap(arrow)and the orifice are demonstrated.b,The aneurysm,which was demonstrated at the time of admission,is still evident after 2.5 years of follow-up(arrow).c,The persistent aneurysmal dilatation was successfully embolized with the use of an interlocking detachable coil(Target Therapeutics)(arrow).