肺癌的诊断与鉴别诊断.ppt

基础知识学习 系列讲座 （三） 周 末 名 家 讲 坛 肺癌的诊断 与鉴别诊断 主讲人：王译 诊断思维 高危因素及病史 三大高危因素： 男性； 年龄 45岁；吸烟 400支 /年（ 20包 /年） 其它相关因素： 职业、 放射性物质接触史 病史：结核、肺炎！ 高危因素及病史 症状、体征 症状、体征 ： 原发肿瘤引起的症状体征 咳嗽、咯血、发热、胸闷、气急 肿瘤局部扩展引起的症状体征 胸痛、呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑。 上腔静脉阻塞综合征： Horner综合征： 肿瘤远处转移引起的症状和体征 脑，中枢神经系统转移，骨转移。 肺癌作用于其他系统引起的肺外表现 -副肿瘤综 合征。 .异位内分泌综合征： .其他肺外表现：多发性 周围神经炎，肌无力样综合征，肥大性肺性骨关 节病。 高危因素及病史 症状、体征 实验室检查及辅助检查 实验室检查及辅助检查： 1. 影像诊断： X、 CT、 MRI、 PET/CT、 纤维支气 管镜 2. 细胞诊断 ： 痰液脱落细胞学 、胸水检查 3. 病理学诊断 ： 活检、转移灶组织 5. 生化学诊断 ： 肿瘤标记物 6. 分期诊断 ： 、 、 、 其它 ：染色体、癌基因和抑癌基因等 可发现 更小（ 1cm） 的和一些特 殊部位的病灶，能显示 肺门及纵 隔淋巴结 的肿大，有助于肺癌的 临床分期。 有助于明确 肿瘤与大血管 之间的关系，但对肺门病灶 分辨率不如 CT高 。 包括骨扫描，正电子发射断层 显像（ PET），对 肿瘤转移 情况 的判断有较大的意义。 可 直接观察 支气管 内病变，看到肿物及 管壁浸润。通过支气 管镜可 活体组织检查 ， 细胞刷或生理盐水冲 洗，提供 细胞学、病 理学检查 的标本。 取材 方便 ，方法 简单 ， 应用 广泛 ，应多次送检提高 阳性率。 细针穿刺 肺活检，经 纵隔镜或胸腔镜 活检，锁 骨上 肿大淋巴结 和 胸膜 活 检等取得病变部位组织， 进行病理学检查，对支气 管肺癌的诊断有 决定性意 义 。 CEA： 5g/ml， 10 g/ml为可疑肺癌，阳性 率 60-80%，特异性不高，判断疗效及复发。 FERR： 男性： 240g/ml，女性 120g/ml 26.8%，不能手术切除者 80% 700g/ml，有报 道：立即升高：短期内复发和转移的可能 NSE： SCLC首选，鉴别 NSCLC。 10-15g/ml， 阳性率 40-100%，敏感性 70%，与肿块大小成正 比，判断疗效与复发 其他： CA19-9， CA125， CA242等。 分期标准： 治疗及预后 美国联合癌症分类委员会 （ AJCC）和国际抗癌联盟 （ UICC）制定的分期： SCLC：局限和广泛两期 分类法 NSCLC： TNM分期 影像学表现： 按解剖学部位分类 段 支气管，约 占 3/4，以鳞癌和小 细胞未分化癌较多。 （ 1）中央型肺癌： 分为瘤体征象 支气管阻塞征象 肿块改变 支气管改 变 肺门 分叶、 不规则 毛刺、 切迹 管壁不清、 增厚、狭窄 或阻塞 段 支气管以 下 ， 约占 l 4，以腺癌 较多。 （ 2）周围型肺癌： 肺周边或靠 近胸膜下 空洞 附近血管牵 拉、聚拢、 变形 （ 3） 细支气管肺泡癌 结节型： 单个的圆 形阴影 弥漫型： 两肺大小 不等的结节样阴影， 边界清楚，密度较 深 毛刺、分叶、 切迹 胸膜凹陷 支气管 征 最易误诊： 最简单：抗结 核治疗后有效 1、结核球与周围型肺癌鉴别， 2、 肺门淋巴结结核与中央型肺癌鉴 别 3、粟粒型肺结核与弥漫型细支气 管肺泡癌鉴别 肺结核 结核 球 急性粟粒 型肺结核 周围型 肺癌 弥漫型细支 气管肺泡癌 约 1/4的早期肺癌以肺炎形式表现 抗生素治疗的同时严密观察 肺 炎 肺脓肿 占肺肿瘤的 10%左 右，主要有 错构瘤 ， 其次为纤维瘤、动静 脉瘘、畸胎瘤等，可 按 良恶性肿瘤 来鉴别 肺良性肿瘤 肺转移瘤 肺转移瘤：肺内病灶常 为 多发小结节状 ， 多位于肺 外带，圆形或类圆形，边缘 清楚，密度均匀 ，病人一般 情况差，可以 找到原发灶 。 不同疾病及相关症 状来鉴别 纵隔肿瘤 肺结节病 肺隔离症 病例 病例摘要： 男 性， 58岁，室内装修店主，因 咳嗽、咳痰 2 个月， 痰中带血 1周入院。 患者 2个月前无明显诱因出现 刺激性咳嗽，咳少量灰白色 粘痰，伴右胸背胀痛， 无发冷、发热、心悸、盗汗 。曾于 附近医院按呼吸道感染 服用抗生素及消炎 止咳中药， 疗效 不显著 。 l周来间断 痰中带血，有时血多痰少，但无大量 咯血 ，即来院就诊。 发病以来 无明显消瘦 ，近日稍感 疲乏 ，食欲尚可，大小便 正常。 既往 无肺炎、结核病史 。 吸烟 30余年，每日 1包左右 。近 5 年从事室内 装修 业务，经常检查装修情况。 查体： T 37 ， P 82次 /分， R 20次 /分， BP124/84mmHg。 发育正常，营养中等，神清合作，皮肤巩膜 无黄染。 双侧锁骨上未及肿大淋巴结 ，气管 中位， 无声嘶 。双胸廓对称，叩清， 右上肺 可闻及干 啰 音 ， 无湿 啰 音 ，左肺呼吸音正常， 心率 82次 /分，律齐，无杂音。腹平软、未及 肝脾或肿物。 脊柱及四肢关节无畸形，未见 杵状指（趾），膝反射正常。无明显全身压 痛点。无双下肢水肿。 未引出病理征。 辅助检查： Hb120g/L， WBC 8.1 109/L 胸部 X线片示，右上肺前段有一约 3cm 4cm大小 椭圆形块状阴影 ， 边 缘模糊毛糙 ，可见 细短的毛刺影 。 分析步骤： 1.诊断及诊断依据 这是一份呼吸科咳嗽咯血病例，读完后初步 印象是：原发性支气管肺癌。 其诊断依据是： （ 1）老年男性，亚急性病程。 （ 2）刺激性咳嗽，咳少量灰白色粘痰 2个月， 伴右胸背胀痛，间断小量咯血 1周。 （ 3）既往吸烟 30余年，从事室内装修 5年。 （ 4）查体：右上肺可闻及干 啰 音，无湿 啰 音。 （ 5）辅助检查胸片示右上肺前段有一约 3cm 4cm大小椭圆形块状阴影，边缘模糊 毛糙，可见细短的毛刺影。 免疫调节制剂等综合治疗。 2.鉴别诊断 （ 1）肺炎：多起病急骤，畏寒、发热、咳嗽、咳脓 痰，血白细胞多升高，胸片见炎症渗出阴影或肺实 变影。患者起病较缓，无畏寒，高热，血白细胞正 常，胸片表现与本病不符，考虑可能性较小。 （ 2）慢性支气管炎：患者慢性咳嗽，咳痰，应考虑 该病可能。但本病多病程漫长，迁延不愈，反复发 作，逐渐加重，早期胸片可无异常，随病程进展可 出现肺纹理增粗，紊乱。抗生素治疗有效。与患者 胸片表现不符，考虑本病可能性小。 （ 3）肺结核：患者慢性咳嗽，咳痰，胸片示右上肺 块状阴影，应考虑该病可能。但本病多见于年轻人， 常有低热，乏力，盗汗，消瘦等结核中毒症状，胸 片可见两肺尖段渗出阴影或空洞，病灶密度高，有 时可有钙化点，边界清楚。考虑本病的可能性较小。 可查 PPD，痰找结核菌，痰培养等以进一步除外。 3.进一步检查 （ 1）痰脱落细胞检查 （ 2）肿瘤标记物 （ 3）胸部 CT （ 4）活组织检查 （ 5）腹部 B超 4.治疗原则 （ 1）手术切除，如病人情况许可，无远处 转移，应开胸手术切除病变肺叶。 （ 2）化疗、放疗配合，根据病情及病理结 果选用，并可加用中药及及免疫调节制剂等 综合治疗。