心脏骤停后综合征的应对策略

心脏骤停后综合征的应对策略心脏骤停后综合征的应对策略PostCardiac Arrest Syndrome 北京世纪坛医院北京世纪坛医院 陈陈 炜炜心脏骤停及心肺复苏心脏骤停及心肺复苏心脏骤停后综合征心脏骤停后综合征 ElijahElijah将自己将自己压压在小在小孩身上孩身上三次三次后使孩子后使孩子苏醒过来苏醒过来 公元公元175 年年出现的风箱通出现的风箱通气，指出气，指出风箱通气风箱通气可引起可引起肺扩张。肺扩张。复苏复苏=通气（圣经时代）通气（圣经时代）马背复苏马背复苏受难者俯趴在马背受难者俯趴在马背上，在马跑动时，受难者的上，在马跑动时，受难者的胸部得到周期性的按压胸部得到周期性的按压 酒桶复苏酒桶复苏电除颤时代电除颤时代（1960 1960s s之前之前）18991899年年，PrevostPrevost和和BattelliBattelli发现低电压的交流电可诱发现低电压的交流电可诱发室颤，而高电压的交流电能终止室颤发室颤，而高电压的交流电能终止室颤19401940年年，WiggersWiggers用动物实验证实交流电能除颤有效用动物实验证实交流电能除颤有效19471947年年，Claude BeckClaude Beck成功的在病人身上进行了除颤成功的在病人身上进行了除颤19621962年年，LownLown等证实直流电比交流电除颤更安全等证实直流电比交流电除颤更安全现代心肺复苏现代心肺复苏（19601960s s以后）以后）KouwenhovenKouwenhoven、KnickerbockerKnickerbocker和和JudeJude建立了心肺复苏的假说：建立了心肺复苏的假说：“胸外按压不仅能够产生血压而且有胸外按压不仅能够产生血压而且有助于血流和自主循环的恢复助于血流和自主循环的恢复”19601960年他们明确宣布年他们明确宣布心肺复苏的措心肺复苏的措施包括通气、胸外按压和电除颤施包括通气、胸外按压和电除颤心肺复苏会议的里程碑心肺复苏会议的里程碑19661966年年-国际复苏联盟国际复苏联盟(ILCOR)(ILCOR)首次召开会议，制定首次召开会议，制定CPR&ECCCPR&ECC标准标准20002000年年-ILCOR-ILCOR 主办第一次大型会议，制定主办第一次大型会议，制定CPR&ECC CPR&ECC 国际指南国际指南20052005年年-心肺复苏和心血管急救科学治疗推荐意见国际共识美国心脏学心肺复苏和心血管急救科学治疗推荐意见国际共识美国心脏学会心肺复苏和与心血管急救指南会心肺复苏和与心血管急救指南20082008年年1010月月-来自国际复苏联盟来自国际复苏联盟(ILCOR)(ILCOR)及美国心脏学会及美国心脏学会(AHA)(AHA)等的专家等的专家就当前对心脏骤停后综合征已有的研究成果和治疗达成共识并发表联就当前对心脏骤停后综合征已有的研究成果和治疗达成共识并发表联合声明合声明20102010年年1 1月月-2-2月月-ILCOR-ILCOR 和和AHAAHA召开召开20102010心肺复苏指南暨心血管急救（心肺复苏指南暨心血管急救（ECCECC）国际科学共识推荐会，）国际科学共识推荐会，着手制订着手制订 2010 2010 年国际心肺复苏指南年国际心肺复苏指南 ,预定于预定于20102010年年1010月正式出台月正式出台 美国心脏协会美国心脏协会 2010 2010 年年心肺复苏指南心肺复苏指南制定进程制定进程 尽早开始尽早开始 生存的第一环节生存的第一环节是指将接受过培训的是指将接受过培训的 人员和适当的装备迅速人员和适当的装备迅速 地带到受难者身边地带到受难者身边如病人无意识、无运动、无呼吸（终末叹气应看作无如病人无意识、无运动、无呼吸（终末叹气应看作无效呼吸），应开始效呼吸），应开始CPRCPR包括循环衰竭的识别、决定呼叫、呼叫和派送包括循环衰竭的识别、决定呼叫、呼叫和派送公众良好的教育和有效的急诊通讯系统可以强化这一公众良好的教育和有效的急诊通讯系统可以强化这一环节环节 尽早心肺复苏尽早心肺复苏 重要的第二环节重要的第二环节旁观者心肺复苏旁观者心肺复苏（bystander CPRbystander CPR）可以可以 使室颤患者心脏有效挽救使室颤患者心脏有效挽救 的时间延长的时间延长10101212分钟分钟在基本救助人员（包括警察、保安人员、消防在基本救助人员（包括警察、保安人员、消防队员等）到达之前，基础心肺复苏足以维持生队员等）到达之前，基础心肺复苏足以维持生命命基础生命支持基础生命支持是通向除颤的桥梁是通向除颤的桥梁 尽早除颤尽早除颤 最关键的第三环节最关键的第三环节自动体外除颤器的出现 使得非专业人员能安全 地除颤基本救助人员（包括警 察、保安人员、消防队员等）要比EMS的一线人员提前数分钟到达现场为了缩短开始除颤的时间，应该是基本救助人员而不应该是医护人员开始除颤尽早高级生命支持尽早高级生命支持 最后的一个环节最后的一个环节训练有素和装备齐全的训练有素和装备齐全的 工作小组在救护车或其工作小组在救护车或其 他交通工具上进行尽早他交通工具上进行尽早 的干预治疗的干预治疗工作小组成员包括：医生、护士、其他卫生人员以及工作小组成员包括：医生、护士、其他卫生人员以及接受过培训的院前急救人员接受过培训的院前急救人员呼吁临床医师和社区急救医护人员加强对心脏骤停后呼吁临床医师和社区急救医护人员加强对心脏骤停后早期的关注，建议制定科学、严谨的早期临床干预措早期的关注，建议制定科学、严谨的早期临床干预措施及预后判定标准。施及预后判定标准。TIME IS LIFE !DCBA开放气道开放气道-Airway1 1、复苏者应用仰头举颏开放气道。手指抠挖法仅适用、复苏者应用仰头举颏开放气道。手指抠挖法仅适用于在咽喉部看见实物，怀疑气道阻塞的无意识病人于在咽喉部看见实物，怀疑气道阻塞的无意识病人 2 2、胸部推击、背部捶击、腹部推击对有意识的成人、胸部推击、背部捶击、腹部推击对有意识的成人和和1 1岁以上的儿童缓解岁以上的儿童缓解FBAOFBAO是有效是有效DCBA人工呼吸人工呼吸-Breathing 1 1、口对鼻，口，气道造瘘通气，口对鼻，口，气道造瘘通气，2 2、设置潮气量和通气频率；设置潮气量和通气频率；DCBA胸部按压胸部按压-Compression手的位置手的位置 在胸骨下在胸骨下1/31/3按压比在胸骨中部按压能产生更高的血压，按压比在胸骨中部按压能产生更高的血压，利侧手利侧手与胸骨接触可提与胸骨接触可提高按压效果高按压效果按压频率按压频率 增加胸部按压频率可提高生存率，推荐减少胸部按压中断的发生增加胸部按压频率可提高生存率，推荐减少胸部按压中断的发生 ，达，达100100次次/分分或或120120次次/分，至少不能低于分，至少不能低于7070次次/分。分。按压时胸壁回弹按压时胸壁回弹 两项临床实验表明，使用阻抗临界装置和完全胸壁回弹技术可使两项临床实验表明，使用阻抗临界装置和完全胸壁回弹技术可使ROSCROSC、存活入、存活入住急诊科和住急诊科和ICUICU的患者增加的患者增加 20102010心肺复苏指南暨专家共识推荐：心肺复苏指南暨专家共识推荐：按压深度：欧洲复苏学会（按压深度：欧洲复苏学会（ERCERC）/AHA/AHA推荐，对成推荐，对成人心脏骤停患者的按压深度应为人心脏骤停患者的按压深度应为45cm45cm，临床研究，临床研究表明，按压深度达表明，按压深度达4cm4cm即可提高除颤成功率及恢复即可提高除颤成功率及恢复自主循环（自主循环（ROSCROSC）动物研究显示，当按压深度从动物研究显示，当按压深度从4cm4cm增加至增加至5cm5cm时，冠时，冠脉灌注压（脉灌注压（CPPCPP）可从）可从7mmHg7mmHg升至升至14mmHg14mmHg，但却不改，但却不改善心肌血供。善心肌血供。推荐对成人和儿童的按压深度不同，成人为推荐对成人和儿童的按压深度不同，成人为5cm5cm，儿童为儿童为4cm4cm。AMSA AMSA 技术用于除颤治疗技术用于除颤治疗 有望能在有望能在 2010 2010 年的心肺复苏指南年的心肺复苏指南中中得得 以推荐以推荐Weil Weil 心脏医学研究院近年对于心脏医学研究院近年对于 VFVF波形的分析研究取得突波形的分析研究取得突破性进展破性进展 组合心电波形幅度与频率数值的幅度谱面积组合心电波形幅度与频率数值的幅度谱面积 (AMSA)(AMSA)技术技术 ,根据根据 VF VF 波形分波形分 析决定优先除颤、还是先行析决定优先除颤、还是先行 CPR CPR 后再后再除除 颤颤整合整合 AMSA AMSA 技术的新一代智能商品化自动体外除颤器现已技术的新一代智能商品化自动体外除颤器现已进入临床试验阶段进入临床试验阶段 AMSA AMSA 分析表明当前的分析表明当前的 VFVF波形已达到除颤波形已达到除颤阈阈值值 ,将提示将提示医务人员医务人员 给予除颤给予除颤 否则否则,不考虑除颤不考虑除颤 ,继续给予继续给予 CPR CPR DCBA电除颤电除颤-Defibrillation一线复苏药物一线复苏药物肾上腺素肾上腺素阿托品阿托品血管加压素血管加压素胺碘酮胺碘酮 二线复苏药物二线复苏药物利多卡因利多卡因镁制剂镁制剂碳酸氢钠碳酸氢钠二线复苏药物指二线复苏药物指CPRCPR已获初步成果时或已获初步成果时或ALSALS阶段所应用的药物阶段所应用的药物。心脏骤停后综合征的死亡率心脏骤停后综合征的死亡率 2008年国际复苏联盟国际复苏联盟(ILCOR)(ILCOR)及美国心脏学会及美国心脏学会(AHA)(AHA)等的专家就当前对心脏骤等的专家就当前对心脏骤停后综合征已有的研究成果和治疗达成共识并发表联合声明停后综合征已有的研究成果和治疗达成共识并发表联合声明认为与多方因素有关认为与多方因素有关1.1.人选人群的组成、种族差异明显；人选人群的组成、种族差异明显；2.2.用于统计死亡率的分子和分母的标准不相同，例如有些研究将自主用于统计死亡率的分子和分母的标准不相同，例如有些研究将自主循环恢复时间定义为持续循环恢复时间定义为持续3030秒，有些定义为秒，有些定义为2020分钟，直接影响死亡分钟，直接影响死亡率的计算；率的计算；3.3.复苏的地点可能会对患者自主循环的恢复产生影响，越早接受专业复苏的地点可能会对患者自主循环的恢复产生影响，越早接受专业的复苏治疗，自主循环恢复的可能性越大；的复苏治疗，自主循环恢复的可能性越大；4.4.缺血后代谢产物对脑等多脏器功能可产生影响，也会对长期预后和缺血后代谢产物对脑等多脏器功能可产生影响，也会对长期预后和生存率产生影响。生存率产生影响。5.5.院内死亡率还受到复苏和放弃治疗的时间的影响；院内死亡率还受到复苏和放弃治疗的时间的影响；无论如何，过去无论如何，过去5050年内心脏骤停恢复自主循环后患者的院内死年内心脏骤停恢复自主循环后患者的院内死亡率无明显下降。亡率无明显下降。In-hospital mortality in 13,263 survivors of out-of-hospital cardiac arrest in Canada.Am Heart J.2010 Apr;159(4):577-583.e1加拿大一项研究加拿大一项研究 复苏后综合症 无论是在院外现场还是院内，心脏骤无论是在院外现场还是院内，心脏骤停后的治疗必须争分夺秒、有条不紊。最停后的治疗必须争分夺秒、有条不紊。最好配备一支训练有素的专业抢救队伍，能好配备一支训练有素的专业抢救队伍，能最大限度利用周围所有的资源，并能对不最大限度利用周围所有的资源，并能对不同严重程度猝死进行治疗。治疗中应着重同严重程度猝死进行治疗。治疗中应着重于尽早逆转复苏后综合症的病理生理学表于尽早逆转复苏后综合症的病理生理学表现现:缺血及恢复自主循环后的再灌注损伤是缺血及恢复自主循环后的再灌注损伤是导致多脏器功能障碍是主要原因，主要病导致多脏器功能障碍是主要原因，主要病理生理改变包括心脏骤停后脑损伤、心肌理生理改变包括心脏骤停后脑损伤、心肌功能异常、系统性缺血再灌注反应及并功能异常、系统性缺血再灌注反应及并发疾病等。发疾病等。（TreatmentTreatment）具体措施）具体措施监测监测 改善血流动力学改善血流动力学氧疗氧疗通气通气循环支持循环支持急性冠脉综合征急性冠脉综合征v亚低温治疗亚低温治疗 v镇静剂镇静剂v预防癫痫发作预防癫痫发作v感染感染v肾功能衰竭肾功能衰竭v控制血糖控制血糖一、监测监测重点监测重点 呼吸呼吸 呼吸机参数呼吸机参数 血氧饱和度血氧饱和度 动脉血气动脉血气中枢神经中枢神经 BISBIS循环循环PICCOPICCO呼吸功能监测指标呼吸功能监测指标 通气功能监测通气功能监测 （潮气量、每分通气量）（潮气量、每分通气量）呼吸动力监测呼吸动力监测 （气道阻力、顺应性）（气道阻力、顺应性）换气功能监测换气功能监测 (P (P（A-a)OA-a)O2 2）动脉血气监测动脉血气监测 循环监测循环监测-脉波指示剂连续心排血量监脉波指示剂连续心排血量监测（测（PICCOPICCO）参数正常值单位CI3.0-5.0L/min/m2EVLW3.0-7.0ml/kgCFI4.5-6.5l/minHR60-90b/minCVP2-10mmHgMAP70-90mmHgSVRI1200-2000dyn.sec.cm-5.m2SVI40-60ml/m2SVV10%PiCCO PiCCO技术的临床应用技术的临床应用诊断治疗树诊断治疗树全心舒张末容积全心舒张末容积或胸腔内血容积或胸腔内血容积血管外肺水血管外肺水每搏量变异每搏量变异中枢神经系统监测中枢神经系统监测-脑电双频指数监测（脑电双频指数监测（BISBIS）BIS BIS是脑电双频谱，一种是脑电双频谱，一种数字量化的脑电，其值从数字量化的脑电，其值从0 0100.100.能准确反映大脑皮质功能准确反映大脑皮质功能状况及麻醉药效应，被公能状况及麻醉药效应，被公认为是评估意识状态、镇静认为是评估意识状态、镇静深度最敏感、准确的客观指深度最敏感、准确的客观指标。标。二、氧疗和通气氧疗：氧疗：应避免过度吸氧所致的高氧血症，尤其在猝死后复应避免过度吸氧所致的高氧血症，尤其在猝死后复苏的早期。通过调整吸苏的早期。通过调整吸入入氧浓度氧浓度(FIO2)(FIO2)将血氧饱和度维持将血氧饱和度维持于于94949696。通气：通气：大量证据表明高通气能产生气道压力，引起颅内压大量证据表明高通气能产生气道压力，引起颅内压力增加，导致脑血流减少，加重脑缺血。所以应监测动脉力增加，导致脑血流减少，加重脑缺血。所以应监测动脉血气维持正常碳酸血症血气维持正常碳酸血症，潮气量至，潮气量至6 mL/kg 6 mL/kg。心脏骤停后心肺复苏患者心脏骤停后心肺复苏患者 Pa O2 Pa O2 300 mmHg 300 mmHg 死亡死亡风险高风险高Association Between Arterial Hyperoxia Following Resuscitation From Cardiac Arrest and In-Hospital MortalityJAMA.2010;303(21):2165-2171JAMA.2010;303(21):2165-2171三、三、血流动力学血流动力学的优化和循环支持的优化和循环支持 1.1.尽早改善血流动力学：尽早改善血流动力学：平均动脉压应维持于平均动脉压应维持于65mmHg65mmHg100mmHg100mmHg，中心静脉压应维持五中心静脉压应维持五8mmHg8mmHg12mmHg12mmHg。混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度7070，每小时尿量每小时尿量1mL1mLKgKg体重，体重，血乳酸水平不应高于正常水平血乳酸水平不应高于正常水平 血红蛋白浓度的研究报告建议是血红蛋白浓度的研究报告建议是910 g/dL910 g/dL2.2.循环支持循环支持 复苏后血流动力学不稳主要表现为发生复苏后血流动力学不稳主要表现为发生心律失常心律失常、低血压低血压及及低心输出量低心输出量。心律失常心律失常-药物、起搏器或植入药物、起搏器或植入ICDICD治疗。治疗。低血压低血压、低心输出量低心输出量-补液补液 收缩性药物及血收缩性药物及血管升压药管升压药 机械循环辅助装置机械循环辅助装置3 3.体外膜肺氧合治疗体外膜肺氧合治疗（ECMOECMO）冠心病患者在冠心病患者在CPRCPR后常发生顽固性、恶性心律失常后常发生顽固性、恶性心律失常,心脏的血液供应未心脏的血液供应未改善改善，扩大心脏骤停患者的扩大心脏骤停患者的 “救治窗救治窗 口口 ”-即在即在ECMOECMO的支持下的支持下对急性心肌梗死患者行紧急冠脉支架置对急性心肌梗死患者行紧急冠脉支架置入入术术；只是一种短期只是一种短期 生命支生命支持的方法持的方法 主动脉球囊反搏主动脉球囊反搏（IABPIABP）体外膜式氧合系统体外膜式氧合系统 （ECMOECMO）4.4.急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS）的治疗）的治疗若患者出现若患者出现ST-TST-T抬高的心肌梗死的心电图表现应立即抬高的心肌梗死的心电图表现应立即进行冠脉造影检查，必要时进行冠脉造影检查，必要时PCIPCI治疗治疗。心脏骤停后心肌梗死的发生率很高，因此所有疑似心脏骤停后心肌梗死的发生率很高，因此所有疑似ACSACS的患者均应作造影检查的患者均应作造影检查若无法进行若无法进行PCIPCI，应严格按照，应严格按照ACSACS的标准立即的标准立即溶栓治疗。溶栓治疗。欧洲正在进行一项临床治疗研究主动的治疗欧洲正在进行一项临床治疗研究主动的治疗对发生心跳骤停的患者对发生心跳骤停的患者 ,无论是否复苏成功无论是否复苏成功 ,还是正在进行复苏还是正在进行复苏 首先送人心导管室进行首先送人心导管室进行 PCI PCI 治疗治疗研究结果表明研究结果表明血管再通治疗血管再通治疗显著改善心跳骤停患显著改善心跳骤停患者的预后者的预后 证实积极证实积极主动的治疗主动的治疗较传统消极治疗方法能显著较传统消极治疗方法能显著改善患者预后。改善患者预后。四、抗感染治疗四、抗感染治疗 因吸痰或者机械通气而导致的肺炎很可能是心脏因吸痰或者机械通气而导致的肺炎很可能是心脏骤停后昏迷患者最重要的并发症，院外心脏骤停患者骤停后昏迷患者最重要的并发症，院外心脏骤停患者的肺炎发生率会达到的肺炎发生率会达到50%50%，与其他插管的危重病患者，与其他插管的危重病患者相比，心脏骤停后患者插管第一个相比，心脏骤停后患者插管第一个4848小时内发生肺炎小时内发生肺炎的危险性显著增加。的危险性显著增加。心目中的理想治疗方案：心目中的理想治疗方案：-及时起效，降低死亡率及时起效，降低死亡率-缩短总疗程，降低花费缩短总疗程，降低花费-减少继发感染和细菌耐药的出现减少继发感染和细菌耐药的出现.呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(VAP)(VAP)位居首位位居首位铜绿假单胞菌和铜绿假单胞菌和不动杆菌不动杆菌-临床最常临床最常见的两类非发酵菌见的两类非发酵菌.心脏骤停后心脏骤停后综合征的感染规律的感染规律早期早期中期中期晚期晚期1 3 5 10 15 20链球菌链球菌流感杆菌流感杆菌金葡菌金葡菌 MRSA肠杆菌肠杆菌肺克，大肠肺克，大肠绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌，真菌不动杆菌，真菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数入院天数可能病原体可能病原体推荐抗菌药物推荐抗菌药物*AJRCCM 2005AJRCCM 2005；171171：388388.感染经验性治疗的抗生素选择感染经验性治疗的抗生素选择MDR 铜绿（铜绿（PAPA）产产ESBLESBL肺克肺克 不动杆菌不动杆菌抗抗PAPA头孢（头孢（CEFCEF、CTDCTD），或抗），或抗PAPA碳青霉烯类，或碳青霉烯类，或-lact/lact/酶抑制剂（酶抑制剂（P/TP/T）+抗抗PA-FQsPA-FQs（环丙、左氧），或（环丙、左氧），或AMGAMG（阿米卡星、庆大、（阿米卡星、庆大、妥布）妥布）MRSA利奈唑烷或万古利奈唑烷或万古军团菌军团菌MALMAL或或FQsFQs卫生部卫生部4848号令解读号令解读-特殊使用的抗菌药物特殊使用的抗菌药物第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利；第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利；碳青霉烯类抗菌药物：亚安培南碳青霉烯类抗菌药物：亚安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南倍他米隆、比阿培南、朵利培南酰胺类抗菌药物：替加环素；酰胺类抗菌药物：替加环素；糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：万古霉素、去甲基万古霉素、替考拉宁、多粘菌素、利奈唑烷；糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：万古霉素、去甲基万古霉素、替考拉宁、多粘菌素、利奈唑烷；抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑，伏利康唑，两性霉素抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑，伏利康唑，两性霉素B B含脂制剂。含脂制剂。五、控制血糖五、控制血糖心脏骤停后的高血糖血症很常见。需密切监测血心脏骤停后的高血糖血症很常见。需密切监测血糖水平，并给予胰岛糖水平，并给予胰岛素素治疗，研究发现治疗，研究发现心脏骤停心脏骤停后以把患者血糖浓度控制在上限后以把患者血糖浓度控制在上限 8 mmol/L8 mmol/L（144 144 mg/dLmg/dL）为宜为宜研究发现研究发现这样不但能降低复苏后的院这样不但能降低复苏后的院内死亡率，而且能有效改善中枢和周围神经的功内死亡率，而且能有效改善中枢和周围神经的功能。能。.能量补充原则能量补充原则急性应激期营养支持应掌握急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡允许性低热卡”原则原则（20-25 kcal/kg20-25 kcal/kgdayday）在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（增加（30-35 kcal/kg30-35 kcal/kgdayday）只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持；极采用肠内营养支持；任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（肠外营养，或联合应用肠内营养（PNPN，PNPNENEN）。）。六、营养支持治疗六、营养支持治疗2.2.支持途径与选择原则支持途径与选择原则在血流动力学、水电解质和酸碱失衡纠正后给予营养支持在血流动力学、水电解质和酸碱失衡纠正后给予营养支持避免过度喂养避免过度喂养注意监测血糖和代谢状态，控制血糖注意监测血糖和代谢状态，控制血糖ENEN时采用幽门下肠内营养，减少误吸时采用幽门下肠内营养，减少误吸MCT/LCTMCT/LCT的混合使用对重症病情有利的混合使用对重症病情有利肠外营养支持时应加用谷氨酰胺肠外营养支持时应加用谷氨酰胺 3.3.营养支持原则营养支持原则 呼衰呼衰：应尽早给予营养支持，并首选肠内营养；应适应尽早给予营养支持，并首选肠内营养；应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例；当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例；心衰心衰：营养支持宜选择热卡密度较高的营养配方，适营养支持宜选择热卡密度较高的营养配方，适当增加碳水化合物比例，并严密监测心脏功能。当增加碳水化合物比例，并严密监测心脏功能。肾衰肾衰：应额外补充丢失的营养素；应额外补充丢失的营养素；肝衰肝衰：营养支持时应增加支链氨基酸的供给，并降低营养支持时应增加支链氨基酸的供给，并降低芳香族氨基酸的比例；非蛋白质热卡以糖脂双能源供芳香族氨基酸的比例；非蛋白质热卡以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂。给，其中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂。4.4.出现多脏器衰竭的营养支持选择出现多脏器衰竭的营养支持选择镇静剂：镇静剂：患者接受机械通气辅助呼吸及低温治患者接受机械通气辅助呼吸及低温治疗时均需适用镇静剂。尤其可预防低温过程疗时均需适用镇静剂。尤其可预防低温过程中的颤抖。若需持续使用神经肌肉阻滞剂，中的颤抖。若需持续使用神经肌肉阻滞剂，应注意监测心电图。应注意监测心电图。七、镇静及神经肌肉阻滞七、镇静及神经肌肉阻滞八。连续性血液净化八。连续性血液净化更好地保持血流动力学及内环境稳定、达到液体平衡和器更好地保持血流动力学及内环境稳定、达到液体平衡和器官保护，同时还有着清除炎症介质的作用，因此是目前常官保护，同时还有着清除炎症介质的作用，因此是目前常用的治疗。用的治疗。九。亚低温治疗九。亚低温治疗Therapeutic hypothermia should be part of a standardized treatment strategy for comatose survivors of cardiac arrest.Unconscious adult patients with spontaneous circulation after out-of-hospital VF cardiac arrest should be cooled to 32C to 34C for at least 12 to 24 hours.Most experts currently recommend cooling for at least 24 hours.Shivering should be treated by ensuring adequate sedation or neuromuscular blockade with sedation.九亚低温治疗九亚低温治疗心脏骤停后血流动力学稳定的患者，应保持体温轻度降低心脏骤停后血流动力学稳定的患者，应保持体温轻度降低昏迷成人患者最好将体温维持于昏迷成人患者最好将体温维持于3232-34-34至少至少12122424小小时。专家现多推荐至少低温治疗时。专家现多推荐至少低温治疗2424小时，且尽早开始，以小时，且尽早开始，以改善神经系统的预后。改善神经系统的预后。若低温治疗过程中患者出现颤抖，可给予镇静剂或神经肌若低温治疗过程中患者出现颤抖，可给予镇静剂或神经肌肉阻滞剂治疗。肉阻滞剂治疗。2010CPR 2010CPR指南暨指南暨ECCECC共识推荐将温度诱导降至共识推荐将温度诱导降至3232-34-34，并维持并维持2424小时或以上，可能使在院外发生室颤、小时或以上，可能使在院外发生室颤、ROSCROSC但无但无意识的心脏骤停患者获益。并应尽早开始，采用迅速滴注意识的心脏骤停患者获益。并应尽早开始，采用迅速滴注冷液体冷液体30ml/(kg.h)30ml/(kg.h)的方法简单有效的方法简单有效亚低温治疗的禁忌证亚低温治疗的禁忌证18 18 岁岁孕妇孕妇药物或中枢神经系统疾病引发的药物或中枢神经系统疾病引发的昏迷昏迷心源性休克心源性休克平均动脉压平均动脉压 90 m90 mm mHg Hg 体温体温 30 30 等等等等亚低温治疗的方法亚低温治疗的方法冰袋冰袋装有循环冷却剂的冰毯装有循环冷却剂的冰毯通过颈动脉冷却通过颈动脉冷却 液体灌注液体灌注一侧颈动脉体外冷却血液灌注一侧颈动脉体外冷却血液灌注具有化学冷却作用的头盔具有化学冷却作用的头盔含含-30 30 溶液的冰帽溶液的冰帽冰水鼻腔灌洗冰水鼻腔灌洗理想的低温诱导方法和时间仍无定理想的低温诱导方法和时间仍无定论论 ,也是目前研究的主要方向。也是目前研究的主要方向。心脏骤停后综合征心脏骤停后综合征影响预后的因素影响预后的因素年龄年龄健康状况健康状况性格性格血糖水平血糖水平体温体温血球压积血球压积再灌注压再灌注压血气情况血气情况血浆渗透压血浆渗透压血液成分分布血液成分分布麻醉剂和各种药物麻醉剂和各种药物脑外合并症脑外合并症 心脏骤停后综合征心脏骤停后综合征的预后判断预后判断标准实验室分析预测值（标准实验室分析预测值（CK-MBCK-MB、乳酸、乳酸、PHPH等）等）神经元特异性烯醇酶（神经元特异性烯醇酶（NSENSE）和蛋白和蛋白S S100b100b躯体感应诱发电位躯体感应诱发电位脑电图或脑电双频指数（脑电图或脑电双频指数（BISBIS）多功能检测指标多功能检测指标APACHE IIAPACHE II评分，神经功能评分评分，神经功能评分长程生命支持长程生命支持维持循环功能维持循环功能维持呼吸功能维持呼吸功能维持水、电解质平衡及酸碱平衡维持水、电解质平衡及酸碱平衡监测肾功能监测肾功能 监测颅压监测颅压胃肠系统胃肠系统成立医学急救小组（成立医学急救小组（METsMETs）是防止院内心脏骤停的方）是防止院内心脏骤停的方法法几种新辅助几种新辅助CPRCPR期间循环的设备期间循环的设备VFVF心脏骤停后，治疗心脏骤停后，治疗性低体温可改善神经学预后性低体温可改善神经学预后心脏骤停后控制血糖的重要性心脏骤停后控制血糖的重要性尚待解决的问题尚待解决的问题挖掘临床潜力挖掘临床潜力判断预后的测量方法判断预后的测量方法体内自动除颤转复仪体内自动除颤转复仪体外自动除颤转复仪体外自动除颤转复仪体外起搏器体外起搏器脑功能生物学指标的建立脑功能生物学指标的建立生命之生命之吻吻