妊娠晚期出血前置胎盘胎盘早剥

,孕孕2828周后胎盘附着于子宫下段周后胎盘附着于子宫下段,其其下缘达到或覆盖宫颈内口下缘达到或覆盖宫颈内口,其位置低于其位置低于胎先露部胎先露部,称前置胎盘。发病率称前置胎盘。发病率0.24%0.24%1.57%,1.57%,国外报道国外报道0.3%0.3%0.9%0.9%1 1子宫内膜病变与损伤：子宫内膜病变与损伤：子宫内膜损伤，子宫蜕膜血管缺陷子宫内膜损伤，子宫蜕膜血管缺陷,受受精卵着床时，为摄取更多的营养物质而增精卵着床时，为摄取更多的营养物质而增大胎盘面积，伸展到子宫下段。前置胎盘大胎盘面积，伸展到子宫下段。前置胎盘患者中患者中85%85%90%90%为经产妇，瘢痕子宫妊娠为经产妇，瘢痕子宫妊娠后其发病率后其发病率5 5倍于无瘢痕子宫倍于无瘢痕子宫。双胎妊娠胎盘面积大伸展至子双胎妊娠胎盘面积大伸展至子宫下段宫下段,多胎妊娠时比单胎妊娠的多胎妊娠时比单胎妊娠的发病率高一倍。发病率高一倍。3 3胎盘异常：胎盘异常：副胎盘、膜状胎盘也可达到副胎盘、膜状胎盘也可达到或覆盖宫颈内口。或覆盖宫颈内口。4 4受精卵滋养层发育迟缓受精卵滋养层发育迟缓：受精卵到达宫腔时受精卵到达宫腔时,滋养层尚滋养层尚未发育成熟未发育成熟,继续下降继续下降,着床于下段，着床于下段，因而形成前置胎盘。因而形成前置胎盘。完全性前置胎盘完全性前置胎盘(complete placenta (complete placenta previa)previa)：宫颈内口全部被胎盘组织所覆盖宫颈内口全部被胎盘组织所覆盖部分性前置胎盘部分性前置胎盘(partial placenta (partial placenta previa)previa)：宫颈内口的一部分被胎盘组织所覆盖宫颈内口的一部分被胎盘组织所覆盖边缘性前置胎盘边缘性前置胎盘(marginal placenta (marginal placenta previa)previa)：胎盘边缘附着于子宫下段胎盘边缘附着于子宫下段,但不超越宫颈但不超越宫颈内口。内口。临床上以处理前的最后一次检临床上以处理前的最后一次检查来确定其分类查来确定其分类一、一、症状症状1 1无痛性阴道出血：无痛性阴道出血：完全性前置胎盘出血时间较早，完全性前置胎盘出血时间较早，多在孕多在孕2828周左右，出血量多，且反复周左右，出血量多，且反复多次。多次。边缘性前置胎盘初次出血时间较边缘性前置胎盘初次出血时间较晚，常发生在孕末期，出血量较少；晚，常发生在孕末期，出血量较少；部分性前置胎盘初次出血时间及部分性前置胎盘初次出血时间及出血量均介于以上两者之间出血量均介于以上两者之间。部分性和边缘性前置胎盘，如破部分性和边缘性前置胎盘，如破膜后胎先露很快下降，压迫胎盘可使膜后胎先露很快下降，压迫胎盘可使出血减少或止血。出血减少或止血。2 2贫血、休克贫血、休克：反复出血可引起患者贫血，其程反复出血可引起患者贫血，其程度与出血量成正比。当一次出血量较度与出血量成正比。当一次出血量较大时可引起患者休克、胎儿窘迫、胎大时可引起患者休克、胎儿窘迫、胎死宫内。死宫内。二、体征：因出血量而定二、体征：因出血量而定1 1、面色苍白、脉搏微弱、血压下降等休克征象。、面色苍白、脉搏微弱、血压下降等休克征象。2 2、腹部检查子宫大小与孕周相符。、腹部检查子宫大小与孕周相符。3 3、胎位异常胎位异常：先露部高浮、臀位。先露部高浮、臀位。1 1病史：病史：妊娠中晚期出现无妊娠中晚期出现无痛性阴道出血，同时可追问出有多次痛性阴道出血，同时可追问出有多次刮宫或多次分娩史。刮宫或多次分娩史。2 2体征体征 A A、腹部体征、腹部体征 ：子宫大小与孕周相符子宫大小与孕周相符;子宫无压痛；子宫无压痛；宫缩有间歇期；宫缩有间歇期；头浮、臀位或跨耻征阳性；头浮、臀位或跨耻征阳性；可闻及胎盘血管鸣可闻及胎盘血管鸣B B、阴道检查阴道检查:在备血、输液、输血或可以立即在备血、输液、输血或可以立即手术的条件下，严格消毒外阴后，行手术的条件下，严格消毒外阴后，行阴道检查，禁止肛门检查。阴道检查，禁止肛门检查。1.1.观察有无静脉曲张、宫颈糜烂、息肉，观察有无静脉曲张、宫颈糜烂、息肉，2.2.轻摸穹窿，在手指与胎先露之间触及较轻摸穹窿，在手指与胎先露之间触及较厚的软组织，则为胎盘。厚的软组织，则为胎盘。3.3.如宫口已开，应了解宫口内有无胎盘组如宫口已开，应了解宫口内有无胎盘组织，及与子宫内口的关系，有阴道分娩织，及与子宫内口的关系，有阴道分娩的可能时破膜，使胎头下降压迫胎盘，的可能时破膜，使胎头下降压迫胎盘，减少出血。减少出血。3 3辅助检查方法：辅助检查方法：B B超检查超检查：胎盘前置状态胎盘前置状态产后检查胎盘：产后检查胎盘：胎盘边缘见陈旧性血块附着处即胎盘边缘见陈旧性血块附着处即为胎盘前置部分；胎膜破裂口距胎盘为胎盘前置部分；胎膜破裂口距胎盘边缘在边缘在7cm7cm以内，为边缘性或部分性前以内，为边缘性或部分性前置胎盘。置胎盘。胎盘早剥、脐带帆状附着的前置胎盘早剥、脐带帆状附着的前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂、宫颈血管破裂、胎盘边缘血窦破裂、宫颈息肉、宫颈靡烂、宫颈癌等相鉴别息肉、宫颈靡烂、宫颈癌等相鉴别。1 1产时、产后出血产时、产后出血手术产时切口的出血手术产时切口的出血;子宫下段肌组织子宫下段肌组织菲薄收缩力较差，胎盘剥离后血窦一时不菲薄收缩力较差，胎盘剥离后血窦一时不易闭合，而发生产后出血。易闭合，而发生产后出血。2 2植入性胎盘植入性胎盘 因子宫下段蜕膜发育不良，胎盘因子宫下段蜕膜发育不良，胎盘绒毛可植入子宫下段肌层，使胎盘剥绒毛可植入子宫下段肌层，使胎盘剥离不全而发生大出血离不全而发生大出血。3 3贫血及感染贫血及感染 出血、贫血加之胎盘剥离面接近出血、贫血加之胎盘剥离面接近宫颈内口，容易发生感染。宫颈内口，容易发生感染。4.4.羊水栓塞羊水栓塞 出血导致胎儿宫内缺血缺氧。或有时因大出血导致胎儿宫内缺血缺氧。或有时因大出血须提前终止妊娠，最终导致新生儿死亡。出血须提前终止妊娠，最终导致新生儿死亡。5 5围生儿预后不围生儿预后不良良 一、期待疗法一、期待疗法:适用于出血不多适用于出血不多,生命体征平稳生命体征平稳,胎儿胎儿存活存活,胎龄胎龄3434周，胎儿体重不足周，胎儿体重不足2000g2000g。A.A.住院观察，绝对卧床休息，禁止阴住院观察，绝对卧床休息，禁止阴道、肛门检查，灌肠及其它的刺激道、肛门检查，灌肠及其它的刺激,做好备做好备血和随时手术的准备血和随时手术的准备。B.B.抑制宫缩，子宫收缩可使胎盘剥离抑制宫缩，子宫收缩可使胎盘剥离而引起出血而引起出血,可用硫酸镁或安宝抑制宫缩可用硫酸镁或安宝抑制宫缩,氟美松促胎肺成熟。氟美松促胎肺成熟。C.C.纠正贫血纠正贫血,根据出血的情况，可少量多根据出血的情况，可少量多次输血，或加服铁剂。次输血，或加服铁剂。D.D.预防感染预防感染a.a.终止妊娠指征：终止妊娠指征：孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者不考虑孕孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者不考虑孕周胎龄。周胎龄。胎龄达胎龄达3636周以后；检查胎儿已成熟。周以后；检查胎儿已成熟。胎龄未达胎龄未达3636周，出现胎儿宫内窘迫征象或胎儿周，出现胎儿宫内窘迫征象或胎儿电子监护胎心异常。电子监护胎心异常。二、立即终止妊娠二、立即终止妊娠完全性前置胎盘须剖腹产终止妊娠。完全性前置胎盘须剖腹产终止妊娠。手术手术时机的选择时机的选择,是根据出血量及孕周来决定。是根据出血量及孕周来决定。一旦前置胎盘发生严重出血而危及孕妇一旦前置胎盘发生严重出血而危及孕妇生命时，不论胎龄大小均应立即剖腹产。生命时，不论胎龄大小均应立即剖腹产。术前积极纠正贫血、输血、抗炎、促肺成术前积极纠正贫血、输血、抗炎、促肺成熟，子宫切口视胎盘位置而定。熟，子宫切口视胎盘位置而定。c.c.阴道分娩：阴道分娩：适用于边缘性前置胎盘。适用于边缘性前置胎盘。应在备血、输液的情况下人工破膜，规律的应在备血、输液的情况下人工破膜，规律的宫缩可使胎头下降压迫胎盘而止血。宫缩可使胎头下降压迫胎盘而止血。d.d.紧急转送：紧急转送：无输血、手术等抢救的条件时，应无输血、手术等抢救的条件时，应立即在消毒下阴道填塞、腹部加压包扎，立即在消毒下阴道填塞、腹部加压包扎，护送到有条件的医院。护送到有条件的医院。应采取有效避孕措施，避免多次人应采取有效避孕措施，避免多次人工流产及刮宫的损伤，做好预防感染工流产及刮宫的损伤，做好预防感染妊娠妊娠2020周后或分娩期，正常位周后或分娩期，正常位置的胎盘于胎儿娩出前，全部或置的胎盘于胎儿娩出前，全部或部分从子宫壁剥离，称胎盘早剥。部分从子宫壁剥离，称胎盘早剥。发生率发生率0.51%0.51%2.33%2.33%，围生儿死，围生儿死亡率为亡率为20%20%35%35%；国外报道发生；国外报道发生率率1%1%，围生儿死亡率为，围生儿死亡率为15%15%。孕妇血管病变：孕妇血管病变：多发生于重度子痫前期、慢性高血压多发生于重度子痫前期、慢性高血压及慢性肾脏疾病的孕妇。及慢性肾脏疾病的孕妇。腹部外伤、外倒转术、性交等都腹部外伤、外倒转术、性交等都可诱发胎盘早剥，临产后胎儿下降，可诱发胎盘早剥，临产后胎儿下降，脐带过短使胎盘剥离。脐带过短使胎盘剥离。双胎妊娠第一胎儿娩出后，羊水双胎妊娠第一胎儿娩出后，羊水过多破膜时羊水流出过快，宫内压骤过多破膜时羊水流出过快，宫内压骤降，子宫收缩。降，子宫收缩。仰卧位底血压综合征时，子宫压迫下仰卧位底血压综合征时，子宫压迫下腔静脉使回心血量减少，子宫静脉淤血腔静脉使回心血量减少，子宫静脉淤血使静脉压升高，导致蜕膜静脉淤血或破使静脉压升高，导致蜕膜静脉淤血或破裂而发生胎盘剥离。裂而发生胎盘剥离。高龄孕妇、经产妇、吸烟或酗酒等，高龄孕妇、经产妇、吸烟或酗酒等，胎盘位于子宫肌瘤处易发生胎盘早剥。胎盘位于子宫肌瘤处易发生胎盘早剥。胎盘早剥的主要病理变化是胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使该处底蜕膜出血，形成血肿，使该处胎盘自宫壁剥离。胎盘自宫壁剥离。如出血较多如出血较多,胎盘剥离面较大胎盘剥离面较大,形成较形成较大的胎盘后血肿大的胎盘后血肿,血液可以冲开胎盘边缘及血液可以冲开胎盘边缘及胎膜经宫颈管流出胎膜经宫颈管流出,表现为外出血表现为外出血,称显性称显性剥离。剥离。(revealed abruption)(revealed abruption)如胎盘边缘或胎膜与子宫壁未剥离，如胎盘边缘或胎膜与子宫壁未剥离，或胎头进入骨盆入口压迫胎盘边缘，使血或胎头进入骨盆入口压迫胎盘边缘，使血液积聚于胎盘与子宫壁之间而不能外流，液积聚于胎盘与子宫壁之间而不能外流，故无阴道流血，称隐性剥离。故无阴道流血，称隐性剥离。（concealed concealed abruptionabruption）由于血液不能外流，胎盘后出血越由于血液不能外流，胎盘后出血越积越多，致子宫底升高，当出血达到一定积越多，致子宫底升高，当出血达到一定程度，压力增大，血液冲开胎盘边缘和胎程度，压力增大，血液冲开胎盘边缘和胎膜 经 宫 颈 管 流 出，为 混 合 性 出 血。膜 经 宫 颈 管 流 出，为 混 合 性 出 血。（mixed typemixed type）胎盘后血穿破羊膜而溢入羊胎盘后血穿破羊膜而溢入羊膜腔，形成血性羊水。膜腔，形成血性羊水。隐性剥离时，胎盘后血肿增大及压隐性剥离时，胎盘后血肿增大及压力增加，使血液侵入子宫肌层，引起力增加，使血液侵入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂及变性，为子宫胎肌纤维分离、断裂及变性，为子宫胎盘 卒 中。盘 卒 中。（u t e r o p l a c e n t a l u t e r o p l a c e n t a l apoplexyapoplexy）当血液经肌层侵入浆膜层时，子宫表面可当血液经肌层侵入浆膜层时，子宫表面可见紫蓝色瘀斑；偶尔血液也可渗入阔韧带、见紫蓝色瘀斑；偶尔血液也可渗入阔韧带、输卵管系膜，或经输卵管流入腹腔。卒中后输卵管系膜，或经输卵管流入腹腔。卒中后的子宫收缩力减弱，可发生大出血。的子宫收缩力减弱，可发生大出血。剥离处的胎盘绒毛及蜕膜释放大量组织凝剥离处的胎盘绒毛及蜕膜释放大量组织凝血活酶，进入母体血液循环后激活凝血系统，血活酶，进入母体血液循环后激活凝血系统，导致弥散性血管内凝血（导致弥散性血管内凝血（DICDIC），在肺肾等器），在肺肾等器官内形成微血栓，引起器官缺氧及功能障碍。官内形成微血栓，引起器官缺氧及功能障碍。DICDIC继续发展可激活纤维蛋白溶解系继续发展可激活纤维蛋白溶解系统，产生大量纤维蛋白原降解产物（统，产生大量纤维蛋白原降解产物（FDPFDP），），引起继发性纤溶亢进。凝血因子的过渡消引起继发性纤溶亢进。凝血因子的过渡消耗及高浓度耗及高浓度FDPFDP的产生导致严重的凝血功能的产生导致严重的凝血功能障碍。障碍。度：度：多见于分娩期，胎盘剥离多见于分娩期，胎盘剥离面积小。面积小。常无腹痛，或伴有轻微腹痛，贫常无腹痛，或伴有轻微腹痛，贫血体征不明显，贫血的程度与出血量血体征不明显，贫血的程度与出血量成正比。成正比。子宫软，无压痛或胎盘剥离处有压痛，子宫软，无压痛或胎盘剥离处有压痛，宫缩时有压痛，子宫大小与妊娠月份相符，宫缩时有压痛，子宫大小与妊娠月份相符，胎位清楚，胎心率多正常。产后检查胎盘，胎位清楚，胎心率多正常。产后检查胎盘，发现胎盘母体面有陈旧性凝血块及压迹。发现胎盘母体面有陈旧性凝血块及压迹。常为内出血或混合性出血，胎盘剥离常为内出血或混合性出血，胎盘剥离面积在面积在1/31/3左右，伴有较大的胎盘后血肿，左右，伴有较大的胎盘后血肿，多见于妊娠高血压疾病。多见于妊娠高血压疾病。突然发生持续性腹痛，腰背痛疼突然发生持续性腹痛，腰背痛疼的程度与胎盘后积血量成正相关，无的程度与胎盘后积血量成正相关，无阴道流血或流血量不多，贫血的程度阴道流血或流血量不多，贫血的程度与阴道出血量不成正比。与阴道出血量不成正比。子宫大于妊娠周数，硬如板状，胎子宫大于妊娠周数，硬如板状，胎盘附着处压痛盘附着处压痛;宫底随胎盘后血肿的增大宫底随胎盘后血肿的增大而增高而增高;子宫处于高张状态，宫缩有间歇，子宫处于高张状态，宫缩有间歇，胎位可触诊，胎儿存活。胎位可触诊，胎儿存活。表现：表现：较较度加重，严重时刻有恶度加重，严重时刻有恶心、呕吐、出汗、面色苍白、脉搏细弱、心、呕吐、出汗、面色苍白、脉搏细弱、血压下降等休克症状。胎儿则因缺血、缺血压下降等休克症状。胎儿则因缺血、缺氧而死亡。氧而死亡。子宫硬如板状，于宫缩间歇时不能松子宫硬如板状，于宫缩间歇时不能松弛，胎位不清，胎心消失。若无凝血功能弛，胎位不清，胎心消失。若无凝血功能障碍属障碍属 aa，有凝血功能障碍属，有凝血功能障碍属 bb。B B超：超：1.1.胎盘增厚；胎盘增厚；2.2.绒毛板向羊膜腔内隆起绒毛板向羊膜腔内隆起;3.3.胎盘剥离面较大时胎盘剥离面较大时,胎盘后可见不规则光胎盘后可见不规则光块及不规则暗区块及不规则暗区;4.4.血液渗入羊膜腔时血液渗入羊膜腔时,羊水内有闪亮光点浮羊水内有闪亮光点浮动或光块动或光块;5.5.胎心搏动及胎动消失；胎心搏动及胎动消失；实验室检查：实验室检查：1.1.血常规血常规;2.DIC2.DIC筛选试验；筛选试验；3.3.肝肾功能检查肝肾功能检查;4.4.纤溶确诊试验；纤溶确诊试验；前置前置 早剥早剥 先兆破裂先兆破裂 经产妇经产妇 妊高征及外伤史妊高征及外伤史 梗阻性分娩及剖宫产史梗阻性分娩及剖宫产史 腹痛腹痛 发病急、剧烈腹痛发病急、剧烈腹痛 强烈子宫收缩、烦躁不安强烈子宫收缩、烦躁不安出血与贫血相符出血与贫血相符 出血与贫血不相符出血与贫血不相符 少量出血、血尿少量出血、血尿 严重时可有血尿严重时可有血尿 胎位清楚、胎位清楚、胎位不清、胎心有胎位不清、胎心有 胎位清楚、胎儿有窘迫胎位清楚、胎儿有窘迫 胎心正常胎心正常 或无或无 子宫软、与孕子宫软、与孕 板样硬、有压痛、板样硬、有压痛、见病理性缩复环、下段见病理性缩复环、下段周相符周相符 子宫比孕周大子宫比孕周大 有压痛有压痛胎膜破裂口距胎胎膜破裂口距胎 可见凝血块压迹可见凝血块压迹 无特殊变化无特殊变化盘边缘盘边缘7cm7cm胎盘早剥的鉴别诊断胎盘早剥的鉴别诊断弥散性血管内出血（弥散性血管内出血（DICDIC）产后出血，失血性休克产后出血，失血性休克羊水拴塞羊水拴塞急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 剖宫产率升高，贫血，大出血，剖宫产率升高，贫血，大出血，DICDIC发发生率均增高。生率均增高。胎儿急性缺氧，新生儿窒息率，早产胎儿急性缺氧，新生儿窒息率，早产率明显增高，围产儿死亡率高于无早剥的率明显增高，围产儿死亡率高于无早剥的1515倍。倍。吸氧、快速输血输液补充血容量吸氧、快速输血输液补充血容量,确定胎确定胎儿宫内情况。儿宫内情况。积极开放静脉通道，补充血容量，积极开放静脉通道，补充血容量，新鲜血新鲜血 ，若出现，若出现DICDIC，测中心静脉压，测中心静脉压指导补液量。指导补液量。剖腹产：剖腹产：以下均应立即手术以下均应立即手术度度估计短时间不能分娩者；估计短时间不能分娩者；度度出现胎出现胎儿窘迫需抢救胎儿时；儿窘迫需抢救胎儿时；度度病情发展危及病情发展危及孕妇生命时，不管胎儿是否存活；孕妇生命时，不管胎儿是否存活；破膜后破膜后产程无进展。产程无进展。二、立即终止妊娠二、立即终止妊娠 病情轻，估计短时间可结束病情轻，估计短时间可结束分娩者分娩者三、并发症处理：三、并发症处理：1 1、产后出血：、产后出血：分娩后：分娩后：及时给予子宫收缩药物及时给予子宫收缩药物（缩宫素、米索前列醇）。按摩子宫，（缩宫素、米索前列醇）。按摩子宫，如出血多考虑切除子宫。若大量出血如出血多考虑切除子宫。若大量出血且无凝血块，考虑凝血功能障碍。且无凝血块，考虑凝血功能障碍。A.A.抗凝治疗：肝素的应用，宜在血液高凝状态下抗凝治疗：肝素的应用，宜在血液高凝状态下尽早使用。尽早使用。B.B.补充凝血因子：补足新鲜血与冰冻血浆，也可补充凝血因子：补足新鲜血与冰冻血浆，也可直接输纤维蛋白原常用量为直接输纤维蛋白原常用量为3-63-6克或补充血小板克或补充血小板悬液与其他凝血因子。悬液与其他凝血因子。C.C.纤溶抑制剂：晚期有出血倾向时，加入抗纤溶纤溶抑制剂：晚期有出血倾向时，加入抗纤溶的治疗。的治疗。2 2、凝血功能异常的处理：、凝血功能异常的处理：每小时尿量每小时尿量 30ml30ml应及时补充血容量，应及时补充血容量，少尿（小于少尿（小于17ml/h17ml/h）或无尿时应考虑肾功）或无尿时应考虑肾功能衰竭，可用速尿能衰竭，可用速尿40mg40mg静脉或静脉或25%25%甘露醇甘露醇利尿。利尿。3 3、肾功能衰竭：、肾功能衰竭：对子痫前期、原发性高血压、慢对子痫前期、原发性高血压、慢性肾功能衰竭的孕妇，应加强孕期管性肾功能衰竭的孕妇，应加强孕期管理，积极治疗，避免外伤、性交。对理，积极治疗，避免外伤、性交。对高危患者禁止外倒转术。高危患者禁止外倒转术。