第四舒适与安全

第四章第四章 舒适与安全舒适与安全教学目标：教学目标：n1.1.熟悉不舒适的原因及不舒适的护理原则。熟悉不舒适的原因及不舒适的护理原则。n2.2.熟悉卧位的性质熟悉卧位的性质。n3.3.掌握常用卧位的姿势与适用范围。掌握常用卧位的姿势与适用范围。n4.4.掌握保护具、辅助器使用的目的及操作中的注掌握保护具、辅助器使用的目的及操作中的注意事项意事项n5.5.根据患者的病情及需要，正确选择和使用各种根据患者的病情及需要，正确选择和使用各种保护具及辅助器具。保护具及辅助器具。第一节第一节 满足病人舒适的需要满足病人舒适的需要n舒适与不舒适舒适与不舒适n不舒适的原因不舒适的原因n护理不舒适病人的原则护理不舒适病人的原则n增进舒适的方法增进舒适的方法n各种卧位各种卧位一、舒适与不舒适一、舒适与不舒适n舒适舒适（comfort)n不舒适不舒适(discomfort)n疼痛是不舒适中最严重的形式疼痛是不舒适中最严重的形式二、不舒适的原因二、不舒适的原因n 身体方面身体方面n 个人卫生个人卫生n 姿势和体位不当姿势和体位不当n 压力和摩擦压力和摩擦 n 机体内部原因机体内部原因n n社会方面社会方面n 缺乏支持系统缺乏支持系统n 角色适应不良角色适应不良n心理精神方面心理精神方面 n焦虑、恐惧焦虑、恐惧 n不受关心与尊重不受关心与尊重 n面对压力面对压力二、不舒适的原因二、不舒适的原因n环境方面环境方面n通风不良通风不良 n陌生的环境陌生的环境n异味异味 n噪声及干扰噪声及干扰三、护理不舒适病人的原则三、护理不舒适病人的原则n预防在先，促进舒适预防在先，促进舒适 n加强观察，去除诱因加强观察，去除诱因 n互相信任，给予心理支持互相信任，给予心理支持 四、增进舒适的方法四、增进舒适的方法n增进舒适的护理措施有增进舒适的护理措施有n保持病室环境整洁保持病室环境整洁n维护病人身体清洁维护病人身体清洁n维持适当的姿势和维持适当的姿势和舒适卧位舒适卧位等等（一）卧位的性质及作用（一）卧位的性质及作用n卧位的性质卧位的性质 n根据卧位的自主性可分为根据卧位的自主性可分为主动、被动和被迫主动、被动和被迫三种卧位。三种卧位。n根据卧位的平衡稳定性，可分为根据卧位的平衡稳定性，可分为稳定性稳定性卧位卧位和和不稳定性不稳定性卧位卧位。卧位的平衡性与人体的重。卧位的平衡性与人体的重量、支撑面成正比，与重心高度成反比。量、支撑面成正比，与重心高度成反比。主动、被动和被迫三种卧位n 主动卧位：主动卧位：病人在床上自己采用最舒适、最随意病人在床上自己采用最舒适、最随意 的卧位，称主动卧位。的卧位，称主动卧位。n 被动卧位：被动卧位：病人病人自身无能力变换卧位自身无能力变换卧位，躺在被安，躺在被安 置的卧位，称被动卧位。置的卧位，称被动卧位。n 被迫卧位：被迫卧位：病人病人意识清晰意识清晰，也有变换卧位的能也有变换卧位的能 力力，因，因疾病疾病或或治疗治疗的原因，被迫采取的原因，被迫采取 的卧位，称被迫卧位。的卧位，称被迫卧位。舒适卧位的重要性及其作用舒适卧位的重要性及其作用 n协助病人增加身心舒适，达到完全休息的目的。协助病人增加身心舒适，达到完全休息的目的。n符合人体力学的要求，降低关节的压力和活动限制，符合人体力学的要求，降低关节的压力和活动限制，维持正常的功能位置，避免关节及肌肉挛缩。维持正常的功能位置，避免关节及肌肉挛缩。n至少每至少每2h变换卧位变换卧位1次次，并加强受压部位的皮肤护理，并加强受压部位的皮肤护理，能避免骨突处皮肤破损，预防发生压疮。能避免骨突处皮肤破损，预防发生压疮。n某些卧位能减轻症状，起到协助诊断和治疗的作用。某些卧位能减轻症状，起到协助诊断和治疗的作用。（二）常用卧位（二）常用卧位1、仰卧位（、仰卧位（supine position)（1）去枕仰卧位）去枕仰卧位n适用范围适用范围 n全身麻醉未清醒或昏迷病人全身麻醉未清醒或昏迷病人n椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后病人椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后病人n实施实施 ：去枕仰卧，头偏向一侧，两臂放于身体两侧，：去枕仰卧，头偏向一侧，两臂放于身体两侧，枕头横放于床头。（见上图）枕头横放于床头。（见上图）（二）常用卧位（二）常用卧位（2）中凹卧位）中凹卧位n适用范围：休克病人适用范围：休克病人 n实施：实施：抬高头胸部约抬高头胸部约1020 抬高下肢约抬高下肢约2030 （见上图）见上图）（二）常用卧位（二）常用卧位（3）屈膝仰卧位）屈膝仰卧位n适用范围适用范围:腹部检查或接受导尿、会阴冲洗等。腹部检查或接受导尿、会阴冲洗等。n实施：病人仰卧，两臂实施：病人仰卧，两臂放于身体两侧，两膝屈起放于身体两侧，两膝屈起，稍向外分开。稍向外分开。（二）常用卧位2、侧卧位、侧卧位(side-lying position)n适用范围适用范围:灌肠、肛门检查、及配合胃镜检查灌肠、肛门检查、及配合胃镜检查等。预防压疮。侧卧位与平卧位交替，便于护等。预防压疮。侧卧位与平卧位交替，便于护理局部受压部位。理局部受压部位。n实施：实施：（二）常用卧位（二）常用卧位3、半坐卧位、半坐卧位(Fowlers position)n适用范围适用范围 n 某些面部及颈部手术后病人。某些面部及颈部手术后病人。n 急性左心衰竭病人。急性左心衰竭病人。n 心肺疾病所引起呼吸困难的病人。心肺疾病所引起呼吸困难的病人。n腹腔、盆腔手术后或有炎症的病人。腹腔、盆腔手术后或有炎症的病人。n 腹部手术后病人。腹部手术后病人。n 疾病恢复期体质虚弱的病人。疾病恢复期体质虚弱的病人。n实施：实施：n1.摇床摇床n2.靠背架靠背架（二）常用卧位（二）常用卧位4、端坐位、端坐位(orthopneic position)n适用范围：心力衰竭、心包积液、支气管哮喘适用范围：心力衰竭、心包积液、支气管哮喘发作时的病人。发作时的病人。n实施实施（二）常用卧位（二）常用卧位5、俯卧位、俯卧位n适用范围适用范围 n 腰背部检查或配合胰、胆管造影检查时。腰背部检查或配合胰、胆管造影检查时。n脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口，不能平卧或侧脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口，不能平卧或侧卧的病人。卧的病人。n 胃肠胀气所致腹痛。胃肠胀气所致腹痛。n实施实施（二）常用卧位（二）常用卧位6、头低足高位、头低足高位n适用范围适用范围 n肺部分泌物引流，使痰易于咳出。肺部分泌物引流，使痰易于咳出。n十二指肠引流，有利于胆汁引流。十二指肠引流，有利于胆汁引流。n妊娠时胎膜早破，防止脐带脱垂。妊娠时胎膜早破，防止脐带脱垂。n跟骨或胫骨结节牵引时。跟骨或胫骨结节牵引时。n实施实施（二）常用卧位（二）常用卧位7、头高足低位、头高足低位n适用范围适用范围 n颈椎骨折的病人作颅骨牵引时。颈椎骨折的病人作颅骨牵引时。n减轻颅内压，预防脑水肿。减轻颅内压，预防脑水肿。n颅脑手术后的病人。颅脑手术后的病人。n实施实施（二）常用卧位（二）常用卧位8、膝胸位、膝胸位n适用范围适用范围 n肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗。肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗。n矫正胎位不正或子宫后倾。矫正胎位不正或子宫后倾。n促进产后子宫复原。促进产后子宫复原。n实施实施（二）常用卧位（二）常用卧位9、截石位、截石位n适用范围适用范围 n会阴、肛门部位的检查、治疗或手术，如膀会阴、肛门部位的检查、治疗或手术，如膀胱镜、妇产科检查、阴道灌洗等。胱镜、妇产科检查、阴道灌洗等。n产妇分娩。产妇分娩。n实施实施 一、概 念 疼痛（疼痛（painpain）：是）：是与组织损伤或潜在的与组织损伤或潜在的组织损伤相关组织损伤相关的一种不愉快的感觉和情的一种不愉快的感觉和情感经历。是机体对有害刺激的一种保护感经历。是机体对有害刺激的一种保护性防御反应性防御反应 二、疼 痛 分 类1、身体疼痛、身体疼痛指身体某一部位不舒指身体某一部位不舒适。适。2、心理疼痛、心理疼痛指精神方面的防御功指精神方面的防御功能被破坏，个体情绪完整受伤害。能被破坏，个体情绪完整受伤害。1 1、提示个体的防御功能或人的整体性受到侵害。、提示个体的防御功能或人的整体性受到侵害。三、疼痛的特征三、疼痛的特征 2 2、个体身心受到侵害的危险警告，常伴生理、个体身心受到侵害的危险警告，常伴生理行为和情绪反应。行为和情绪反应。3、是一种身心不舒适的感觉。、是一种身心不舒适的感觉。四、疼痛发生机理 疼痛机制：疼痛机制：伤害性刺激伤害性刺激 局部受损局部受损 受损组织释放致痛受损组织释放致痛物质物质 作用于痛觉感受器作用于痛觉感受器 痛觉冲动痛觉冲动 脊髓脊髓 丘脑丘脑 大脑皮质大脑皮质 产生痛觉产生痛觉 牵涉痛机制：牵涉痛机制：内脏神经纤维内脏神经纤维 同一脊髓段同一脊髓段 脊髓脊髓 大脑大脑皮质皮质 内脏痛内脏痛 体表某处神经纤维体表某处神经纤维 体表神经纤维体表神经纤维 体表体表痛痛五、疼痛的原因五、疼痛的原因、温度刺激：、温度刺激：灼伤、冻伤灼伤、冻伤、化学刺激：、化学刺激：化学灼伤、高温灼伤化学灼伤、高温灼伤、物理损伤：、物理损伤：切割、针刺、碰撞切割、针刺、碰撞、病理改变：、病理改变：心肌梗塞引起的心前区疼痛心肌梗塞引起的心前区疼痛、心理因素：、心理因素：神经性头痛神经性头痛六、影响疼痛的因素六、影响疼痛的因素疼痛阈：人体所能感觉到的最小疼痛。疼痛阈：人体所能感觉到的最小疼痛。疼痛耐受力：个体所能忍受的疼痛强疼痛耐受力：个体所能忍受的疼痛强度和持续时间度和持续时间 1、年龄：、年龄：成人成人 婴儿婴儿 老年老年 2、社会文化背景：影响对疼痛的反应和表、社会文化背景：影响对疼痛的反应和表达方式达方式3、个人经历、个人经历4、注意力、注意力5、情绪、情绪6、疲乏、疲乏7、个体差异、个体差异8、病人的支持系统、病人的支持系统9、治疗及护理因素、治疗及护理因素七、疼痛七、疼痛病人病人的护理的护理1评估评估2护理诊断护理诊断3护理措施护理措施4护理评价护理评价（1 1）评估）评估健康史健康史：了解有无过去疼痛经验，本次疼了解有无过去疼痛经验，本次疼痛的时间、规律、部位、性质、程度、以痛的时间、规律、部位、性质、程度、以及有无其它伴随症状。及有无其它伴随症状。n身体运动情况：身体运动情况：n静止不动：四肢或外伤疼痛病人静止不动：四肢或外伤疼痛病人 n无目的乱动：无目的乱动：n保护动作：保护动作：n规律性或按摩动作规律性或按摩动作:头痛时用手指按压头部，头痛时用手指按压头部，内科性腹痛时按揉腹部。内科性腹痛时按揉腹部。n声音：声音：呻吟、喘息、尖叫、鸣咽、哭泣呻吟、喘息、尖叫、鸣咽、哭泣等等 n病人控制疼痛的模式病人控制疼痛的模式n评估疼痛的程度评估疼痛的程度WHO分级分级疼痛疼痛 感感睡眠睡眠镇痛药镇痛药 0级级无痛无痛 无无无影响无影响 无无 1级级轻度轻度 有有 无影响无影响 无无 2级级中度中度 明显明显受干扰受干扰 要求用要求用 3级级重度重度 剧烈剧烈严重严重 干扰干扰 需要用需要用（2 2）评估疼痛的程度）评估疼痛的程度（3 3）评分法测量）评分法测量 数字评分法数字评分法（numerical rating scales，NRS）文字描述评分法文字描述评分法（verbal descriptors scale，VDS）视觉模拟评分法视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）数字评分法：数字评分法：病人评分病人评分 0 10 无痛无痛 剧痛剧痛 文字描述评分法：文字描述评分法：0 1 2 3 4 无痛无痛 微痛微痛 中度痛中度痛 重度痛重度痛 剧痛剧痛 视觉模拟评分法：视觉模拟评分法：病人线上标记病人线上标记 不痛不痛 剧痛剧痛 2 2、疼痛病人的护理诊断、疼痛病人的护理诊断护理诊断应包括疼痛种类、性质、护理诊断应包括疼痛种类、性质、影响因素、行为反应，同时注意病影响因素、行为反应，同时注意病人的整体性人的整体性n活动无耐力：活动无耐力：与疼痛使病人无法活动身体与疼痛使病人无法活动身体有关；有关；n清理呼吸道无效：清理呼吸道无效：与疼痛致无法咳嗽、翻与疼痛致无法咳嗽、翻身、深呼吸有关；身、深呼吸有关；n焦虑：焦虑：与疼痛无法解除或迁延不愈有关；与疼痛无法解除或迁延不愈有关；n睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱(失眠失眠)：与疼痛干扰睡眠，与疼痛干扰睡眠，使病人无法获得充足的休息有关；使病人无法获得充足的休息有关；3 3、疼痛病人的护理措施、疼痛病人的护理措施主要目标主要目标止痛措施止痛措施心理护理心理护理促进舒适促进舒适（1）药物止痛：）药物止痛：掌握药理知识，掌握药理知识，正确使用镇痛药正确使用镇痛药 （2 2）癌症疼痛三阶梯疗法）癌症疼痛三阶梯疗法第一阶段：轻度疼痛。非阿片类药物、解热镇第一阶段：轻度疼痛。非阿片类药物、解热镇痛药、抗炎类药，如阿司匹林、布洛芬、对乙痛药、抗炎类药，如阿司匹林、布洛芬、对乙酰氨基酚等。酰氨基酚等。第二阶段：中度疼痛。弱阿片类药物。第二阶段：中度疼痛。弱阿片类药物。如氨如氨酚待因、可待因、曲马朵、布桂嗪等。酚待因、可待因、曲马朵、布桂嗪等。第三阶段：重度和剧烈性癌痛。强阿片类药，第三阶段：重度和剧烈性癌痛。强阿片类药，如吗啡、哌替啶、美沙酮、二氢埃托啡等。如吗啡、哌替啶、美沙酮、二氢埃托啡等。n辅助用药：在癌痛治疗中，常采取联合用药辅助用药：在癌痛治疗中，常采取联合用药的方法，即加用一些辅助药以减少主药的用的方法，即加用一些辅助药以减少主药的用量和副作用。量和副作用。n常用辅助药有：非甾体抗炎药，如阿司匹林常用辅助药有：非甾体抗炎药，如阿司匹林类；弱安定类，如艾司唑仑和地西泮等；强类；弱安定类，如艾司唑仑和地西泮等；强安定类，如氯丙嗪和氟哌啶醇等；抗抑郁药，安定类，如氯丙嗪和氟哌啶醇等；抗抑郁药，如阿米替林。如阿米替林。（3）止痛方法）止痛方法 物理止痛：物理止痛：冷疗、热疗、理疗、按摩、推冷疗、热疗、理疗、按摩、推拿拿 针灸止痛：根据疼痛的部位，选用不同的针灸止痛：根据疼痛的部位，选用不同的穴位针刺穴位针刺 （4）心理护理）心理护理建立信赖关系建立信赖关系尊重病人对疼痛的反应尊重病人对疼痛的反应介绍有关疼痛的知识介绍有关疼痛的知识减轻心理压力减轻心理压力分散注意力：分散注意力：n分散注意力分散注意力n参加活动：如唱歌、游戏、看电视、愉快参加活动：如唱歌、游戏、看电视、愉快的交谈、下棋等的交谈、下棋等n音乐：运用音乐分散对疼痛的注意力是有音乐：运用音乐分散对疼痛的注意力是有效的方法之一。效的方法之一。n有节律按摩有节律按摩n 深呼吸深呼吸n 想象：n松弛法：松弛可以使身体或精神上的紧张消除，并促进睡眠。肌肉松弛，充分休息，及足够的睡眠有助于缓解焦虑，减轻疼痛。第三节第三节 满足病人安全的需要满足病人安全的需要一、影响病人安全的因素一、影响病人安全的因素1 1、机械性损伤、机械性损伤2 2、温度性损伤、温度性损伤 3 3、化学性损伤、化学性损伤4 4、生物性损伤、生物性损伤 5 5、医源性损伤、医源性损伤 二、常见的病人机械性损伤二、常见的病人机械性损伤1 1、病人躁动、神志不清、年老虚弱、偏瘫、病人躁动、神志不清、年老虚弱、偏瘫、婴幼儿易发生坠床意外。婴幼儿易发生坠床意外。2 2、因疾病而致肢体无力，移动取物、行走不、因疾病而致肢体无力，移动取物、行走不稳而跌倒。稳而跌倒。3 3、病房地面、走廊、浴室、厕所地面光滑，、病房地面、走廊、浴室、厕所地面光滑，以及障碍物等，均有可能使病人跌伤。以及障碍物等，均有可能使病人跌伤。三、保护病人的安全措施三、保护病人的安全措施 保护具的应用保护具的应用 辅助器辅助器（一）保护具的应用（一）保护具的应用 保护具保护具 是用来限制病人身体或机体某是用来限制病人身体或机体某部位的活动，以达到维护病人安全与治疗部位的活动，以达到维护病人安全与治疗效果的各种器具。效果的各种器具。【目的【目的】【评估【评估】【计划【计划】【实施】使用方法【实施】使用方法 1、床档：、床档：多功能床档多功能床档 半自动床档半自动床档 木杆床档木杆床档 2、约束带：宽绷带约束、约束带：宽绷带约束 肩部约束肩部约束 膝部约束膝部约束 尼龙搭扣约束尼龙搭扣约束 也可以用大单斜折成长条代替使用也可以用大单斜折成长条代替使用 3 3、支被架、支被架 4 4、注意事项、注意事项 5 5、健康教育：、健康教育：（1 1）向病人及家属介绍必要性，消除心）向病人及家属介绍必要性，消除心理障碍理障碍 （2 2）介绍应用的操作程序、操作要领及）介绍应用的操作程序、操作要领及注意事项，防止并发症的发生。注意事项，防止并发症的发生。【评价【评价】1、能保护病人基本需要，保证安全和舒适。、能保护病人基本需要，保证安全和舒适。2、病人无血液循环不良，皮肤破损、骨折等、病人无血液循环不良，皮肤破损、骨折等 意外发生。意外发生。3、病人及家属了解使用原因、目的，并能、病人及家属了解使用原因、目的，并能 接受配合。接受配合。4、各项检查、治疗、护理能够顺利进行。、各项检查、治疗、护理能够顺利进行。（二）辅助器（二）辅助器【目的【目的】【评估【评估】1、病人病情、年龄及身体残障的程度。、病人病情、年龄及身体残障的程度。2、病人及家属对辅助器的使用方法了解程度。、病人及家属对辅助器的使用方法了解程度。【计划【计划】【实施】使用方法【实施】使用方法 1 1、拐杖：长度合适，安全稳妥、拐杖：长度合适，安全稳妥长度：拐杖长度腋垫杖底橡胶垫身高长度：拐杖长度腋垫杖底橡胶垫身高4040使用时，腋窝与杖顶距使用时，腋窝与杖顶距2 23 3；杖底侧离足跟；杖底侧离足跟15152020。2 2、手杖：合适手杖需符合：、手杖：合适手杖需符合：（1 1）肘部在负重时能稍弯曲）肘部在负重时能稍弯曲 （2 2）手柄适于抓握，弯曲部与髋部同高，）手柄适于抓握，弯曲部与髋部同高，手柄握时舒适手柄握时舒适3 3、健康教育、健康教育【评价【评价】病人行动时稳定性增加，安全、方便，无病人行动时稳定性增加，安全、方便，无并发症。并发症。多功能床床挡多功能床床挡各种约束带各种约束带宽宽绷绷带带约约束束法法肩部约束带固定法肩部约束带固定法肩肩部部约约束束带带固固定定法法支背架支背架