CRRT局部枸橼酸抗凝课件

1CRRTCRRT的局部枸橼酸抗凝的局部枸橼酸抗凝广西中医药大学附属瑞康医院重症医学科广西中医药大学附属瑞康医院重症医学科 最易发生凝血部位最易发生凝血部位CRRT通过血液的体外循通过血液的体外循环实现对水和溶质的清除，环实现对水和溶质的清除，在整个体外循环管路中，在整个体外循环管路中，滤器是由中空纤维组成，滤器是由中空纤维组成，中空纤维官腔小，极易阻中空纤维官腔小，极易阻塞而造成过滤器凝血塞而造成过滤器凝血 CRRT时必须进行抗凝治疗！抗凝原则：抗凝原则：使用最小剂量的使用最小剂量的抗凝剂保证抗凝剂保证CRRTCRRT得以正常运行，得以正常运行，并且不影响膜的并且不影响膜的生物相容性，生物相容性，避免出血并发症避免出血并发症的发生。的发生。4目的：目的：延长延长CRRTCRRT的治疗时间的治疗时间增加增加CRRTCRRT治疗剂量治疗剂量减少凝血及所致的血液丢失减少凝血及所致的血液丢失简化护理，降低护理工作量简化护理，降低护理工作量降低治疗成本降低治疗成本5抗凝不充分，凝血风险大抗凝不充分，凝血风险大抗凝越充分，出血风险越大抗凝越充分，出血风险越大 抗凝药物用量小，维持体外循环有效时间长；抗凝药物用量小，维持体外循环有效时间长；不影响或改善血滤器膜的生物相容性；不影响或改善血滤器膜的生物相容性；抗血栓作用强而抗凝作用弱；抗血栓作用强而抗凝作用弱；药物作用时间短，且抗凝作用主要局限在滤器内；药物作用时间短，且抗凝作用主要局限在滤器内；监测方法简单、方便，最适合床边进行；监测方法简单、方便，最适合床边进行；过量时有拮抗剂；过量时有拮抗剂；长期使用无严重不良反应。长期使用无严重不良反应。理想的抗凝剂应具有的理想的抗凝剂应具有的特点特点普通肝素抗凝普通肝素抗凝肝素肝素-鱼精蛋白抗凝鱼精蛋白抗凝低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝局部枸橼酸抗凝局部枸橼酸抗凝其他药物：如其他药物：如前列腺素前列腺素-PGI2,PGE1-PGI2,PGE1，肝素类，肝素类似物似物-达那肝素达那肝素 ，凝血酶抑制剂，凝血酶抑制剂(重组水蛭重组水蛭素素r-Hirudin,r-Hirudin,阿加曲班阿加曲班ArgatrobanArgatroban，比伐，比伐卢定卢定BivalirudinBivalirudin)CRRTCRRT常用常用的的抗凝方法抗凝方法7肝素抗凝时的滤器中空纤维肝素抗凝时的滤器中空纤维低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维枸橼酸与肝素相比滤器寿命枸橼酸与肝素相比滤器寿命Kutsogiannis DJ,Gibney RTN,Stollery D et al.Regional citrate versus systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients.Kidney Int 2005;67:2361-2367凝血功能无障碍、无出血风险存在、未接凝血功能无障碍、无出血风险存在、未接受全身抗凝的患者行受全身抗凝的患者行RRTRRT：5.3.2.1:5.3.2.1:间断间断RRTRRT，推荐用普通肝素或，推荐用普通肝素或者低分子肝素，而不是其它抗凝剂者低分子肝素，而不是其它抗凝剂.1C1C5.3.2.2:CRRT5.3.2.2:CRRT，推荐使用，推荐使用枸橼酸局部抗枸橼酸局部抗凝，凝，而不是肝素而不是肝素.2B2B5.3.2.3:5.3.2.3:有枸橼酸禁忌症的有枸橼酸禁忌症的CRRTCRRT，建议，建议用普通肝素或低分子肝素，不用其它抗凝用普通肝素或低分子肝素，不用其它抗凝剂剂.2C2CSection 5:Dialysis Interventions for Treatment of AKISection 5:Dialysis Interventions for Treatment of AKISection 5:Dialysis Interventions for Treatment of AKISection 5:Dialysis Interventions for Treatment of AKI有出血风险存在患者有出血风险存在患者：5.3.3.1:5.3.3.1:无枸橼酸禁忌症的病人，建议无枸橼酸禁忌症的病人，建议 CRRTCRRT时使用时使用局部枸橼酸抗凝局部枸橼酸抗凝,而不能不用而不能不用抗凝剂。抗凝剂。2C2C5.3.3.2:5.3.3.2:高危出血危险因素的病人，高危出血危险因素的病人，CRRTCRRT 时避免时避免 局部肝素化。局部肝素化。2C2C222324 钙在血浆的分布钙在血浆的分布:总钙总钙 2.2-2.6 mmol/L 2.2-2.6 mmol/L离子钙离子钙 (50%)(50%)1.1-1.3 1.1-1.3 mmol/Lmmol/L蛋白结合钙蛋白结合钙 (40%)(40%)0.95-1.2 mmol/L 0.95-1.2 mmol/L结合钙结合钙 (10%)(10%)(钙盐、磷酸钙钙盐、磷酸钙)0.05 mmol/L 0.05 mmol/L参与凝血参与凝血体外循环浓度与凝血功能的关系体外循环浓度与凝血功能的关系CaCa+mmol/L mmol/L 0.1 0.33 0.4 0.56 1.00.1 0.33 0.4 0.56 1.0凝血抑制凝血抑制ACTACT延长延长1 1倍倍凝血不受影响凝血不受影响0.250.250.450.45体外抗凝最佳体外抗凝最佳CaCa2 2浓度浓度浓度依赖浓度依赖James MF,Roche AM.J-Cardiotho-rac-Vasc-Anesth,2004,18(5):581-586James MF,Roche AM.J-Cardiotho-rac-Vasc-Anesth,2004,18(5):581-586枸橼酸又称为柠檬酸，是人体内的一种生理枸橼酸又称为柠檬酸，是人体内的一种生理性物质。正常情况下血清中枸橼酸含量约为性物质。正常情况下血清中枸橼酸含量约为0.1mmol/L0.1mmol/L。枸橼酸能与钙、镁等离子发生。枸橼酸能与钙、镁等离子发生络合反应，形成稳定的枸橼酸钙、枸橼酸镁。络合反应，形成稳定的枸橼酸钙、枸橼酸镁。将枸橼酸加入血液，枸橼酸可迅速络合血液将枸橼酸加入血液，枸橼酸可迅速络合血液中离子钙，致使血液中钙离子浓度降低，出中离子钙，致使血液中钙离子浓度降低，出现凝血功能障碍。只要再加入足量的离子钙，现凝血功能障碍。只要再加入足量的离子钙，凝血功能则能立即恢复正常。凝血功能则能立即恢复正常。枸橼枸橼酸酸抗凝的原理抗凝的原理26在体外循环中加入枸橼酸钠，显著降低局在体外循环中加入枸橼酸钠，显著降低局部部（滤器内）离子钙浓度，有效抑制凝血离子钙浓度，有效抑制凝血过程，但当血液回输至体内前，通过补充过程，但当血液回输至体内前，通过补充足够离子钙，使机体凝血功能保持正常。足够离子钙，使机体凝血功能保持正常。这样既可起到体外循环抗凝作用，又不至这样既可起到体外循环抗凝作用，又不至于影响体内凝血功能。于影响体内凝血功能。枸橼酸抗凝的原理枸橼酸抗凝的原理2728Citrate chelatesCitrate chelatesfree ionized Cafree ionized Ca2+2+CitrateCitrateCaCa2+2+0.25-0.45mmol/L0.25-0.45mmol/LACTACT延长延长100100体外循环不凝体外循环不凝血血CalciumCalcium is infusedis infusedthrough a separatethrough a separatecentral line to replacecentral line to replaceCaCa2+2+lost in ultrafiltrate lost in ultrafiltrateCalcium-freeCalcium-freedialysatedialysate枸橼酸枸橼酸枸橼酸血药浓度：枸橼酸血药浓度：3.0-5.0mmol/L3.0-5.0mmol/LNaNa3 3citratecitrate1 mmol1 mmol枸橼酸三钠枸橼酸三钠 3mmol3mmol的的NaNa+3 mmol+3 mmol HCO3HCO3-citrate acidcitrate acidCaCa2+2+络络合物合物CaCa2+2+CaCa2+2+citrate acidcitrate acid3HCO3HCO3 3-citrate acidcitrate acid3Na3Na+体外循环滤器体外循环滤器前前肝脏、肾脏、肌肉肝脏、肾脏、肌肉线粒体内线粒体内COCO2 2+H+H2 2O O枸橼酸溶液输注的途径枸橼酸溶液输注的途径橼酸溶液独立输入，通过一个额外的输液橼酸溶液独立输入，通过一个额外的输液泵以三通接于泵以三通接于CRRTCRRT管路的动脉端，或直接连管路的动脉端，或直接连接于滤器前原肝素接头处。接于滤器前原肝素接头处。作为前稀释置换液的碱基成分输入。作为前稀释置换液的碱基成分输入。Citrate chelatesfree ionized Ca2+CitratePost filter iCa2+is monitoredand used to titrate citrate rateto assure anticoagulationEffluentCalcium-freedialysateCalcium is infusedthrough a separatecentral line to replaceCa2+lost in ultrafiltrate滤器前滤器前滤器后滤器后枸橼酸局部抗凝示意图枸橼酸局部抗凝示意图32枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案u血滤机常规预冲血滤机常规预冲 肝素盐水肝素盐水u根据患者病情选择适当的治疗模式根据患者病情选择适当的治疗模式 CVVH CVVH CVVHD CVVHD CVVHDF CVVHDF SLED SLED枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案可选择前稀释或者后可选择前稀释或者后稀释的方式稀释的方式R Rheater枸橼酸枸橼酸VVPVPAUFUFBLDSAD葡葡萄萄糖糖酸酸钙钙枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案R Rheater枸橼酸枸橼酸VVPVPAUFUFBLDSAD葡葡萄萄糖糖酸酸钙钙常见常规置换液配方常见常规置换液配方0.9%NS3000 ml注射用水注射用水820 ml5%NaHCO3250 ml25%MgSO41.6 ml10%CaGlu20 ml15%KCl5 ml5%Gs 170ml 总量总量置换液中不含钙置换液中不含钙35枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案需设定什么参数？需设定什么参数？枸橼酸钠的泵入速度枸橼酸钠的泵入速度钙剂的泵入速度钙剂的泵入速度怎么设定参数？怎么设定参数？枸橼酸钠抗凝枸橼酸钠抗凝CRRTCRRT参数的设定参数的设定36血泵血泵 :4 4枸橼酸钠枸橼酸钠 :5%5%氯化钙氯化钙(10%(10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙)1 1(ml/(ml/minmin):1.1.2 2(ml/(ml/h h):):0.080.08（0.120.12）(ml/(ml/h h)枸橼酸和钙剂的枸橼酸和钙剂的初始初始泵速可根据血泵速泵速可根据血泵速度按此比例进行设定，此时枸橼酸在滤度按此比例进行设定，此时枸橼酸在滤器前的浓度约为器前的浓度约为3mmol/L3mmol/L，能使管路中，能使管路中的离子钙的离子钙(iCa)(iCa)降至降至0.250.250.0.4 45mmol/L5mmol/L枸橼酸钠抗凝枸橼酸钠抗凝CRRTCRRT参数的设定参数的设定37血泵血泵 :4 4枸橼酸钠枸橼酸钠 :5%5%氯化钙氯化钙(10%(10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙)12120 0-180(ml/-180(ml/分钟分钟):):144-216144-216(ml/(ml/小时小时):):9.6-14.4 9.6-14.4(14.4-21.614.4-21.6)(ml/(ml/小时小时)CRRTCRRT血泵流速一般为血泵流速一般为120-180120-180（ml/ml/分钟分钟）枸橼酸钠的输入速度为枸橼酸钠的输入速度为0.144-0.216L/hX136mmol/L=0.144-0.216L/hX136mmol/L=19.58-29.37mmol/h19.58-29.37mmol/h枸橼酸局部抗凝的监测及调枸橼酸局部抗凝的监测及调整整38枸橼酸抗凝的监测时间点枸橼酸抗凝的监测时间点39Q2h x 4Q4h x 4Day 1Day 2Q 6 8 h枸橼酸局部抗凝的监测枸橼酸局部抗凝的监测R RheaterACD-AVVPVPAUFUFBLDSAD枸橼枸橼酸钙酸钙动脉标本动脉标本外周静脉或动脉外周静脉或动脉游离钙游离钙1.00 1.20 mmol/L1.00 1.20 mmol/L静脉标本静脉标本滤器后血滤管路滤器后血滤管路游离钙游离钙0.25 0.45 mmol/L0.25 0.45 mmol/L体外体外ACTACT较基础值延长较基础值延长4040左右。左右。41Citrate chelatesCitrate chelatesfree ionized Cafree ionized Ca2+2+CitrateCitratePost filter iCaPost filter iCa2+2+is monitoredis monitoredand used to titrate citrate rateand used to titrate citrate rateto assure anticoagulationto assure anticoagulationEffluentEffluentCalciumCalcium is infusedis infusedthrough a separatethrough a separatecentral line to replacecentral line to replaceCaCa2+2+lost in ultrafiltrate lost in ultrafiltrateCitrate is metabolizedCitrate is metabolizedprimarily in liver to primarily in liver to HCOHCO3 3-Bound CaBound Ca2+2+is is releasedreleasedCalcium-freeCalcium-freedialysatedialysate枸橼酸局部抗凝枸橼酸局部抗凝:剂量调整剂量调整静脉标本游离钙静脉标本游离钙从滤器后取血从滤器后取血4%枸橼酸钠输注速度调枸橼酸钠输注速度调整整 0.50 mmol/L+10 ml/hr根据滤器后血离子钙浓度调整根据滤器后血离子钙浓度调整4%4%枸橼酸钠的泵入速度，枸橼酸钠的泵入速度，使滤器离子钙浓度维持在使滤器离子钙浓度维持在0.25-0.45 mmol/L0.25-0.45 mmol/L枸橼酸局部抗凝枸橼酸局部抗凝:钙剂调整钙剂调整动脉标本游离钙动脉标本游离钙从外周静脉或动从外周静脉或动脉取血脉取血10%10%葡萄糖酸钙输葡萄糖酸钙输注速度调整注速度调整5%5%氯化钙输注速氯化钙输注速度调整度调整 1.4 mmol/L 1.4 mmol/L-6 ml/hr-6 ml/hr-4 ml/hr-4 ml/hr1.2-1.4 mmol/L1.2-1.4 mmol/L-3 ml/hr-3 ml/hr-2 ml/hr-2 ml/hr1.0-1.2 mmol/L1.0-1.2 mmol/L维持不变维持不变维持不变维持不变0.9-1.0 mmol/L0.9-1.0 mmol/L+3 ml/hr+3 ml/hr+2 ml/hr+2 ml/hr 0.90 mmol/L 0.90 mmol/L0.3ml/kg0.3ml/kg推注后推注后+6 ml/hr+6 ml/hr0.2ml/kg0.2ml/kg推注后推注后+4 ml/hr+4 ml/hr根据体内外周静脉或动脉血游离钙浓度调整钙剂的泵根据体内外周静脉或动脉血游离钙浓度调整钙剂的泵入速度，维持在入速度，维持在1.00 1.20 mmol/L1.00 1.20 mmol/L血 清 枸 橼 酸 根 浓 度 正 常 值 为 0.0 7-0.14mmol/L,使用枸橼酸钠抗凝时安全浓度为0.5-0.8mmol/L，一旦出现中毒，浓度显著高。最直接的方法是测定血清枸橼酸根浓度，但目前临床上尚不能直接实时测定枸橼酸浓度。还需要监测什么？还需要监测什么？44枸橼酸浓度？枸橼酸浓度？除了每除了每4-6h4-6h监测患者体内监测患者体内 iCa iCa 水平外，还应随访血水平外，还应随访血 PHPH、HCO3-HCO3-、阴离子间隙、总钙水平、乳酸等阴离子间隙、总钙水平、乳酸等指标综合判断患者是否存在枸橼指标综合判断患者是否存在枸橼酸蓄积酸蓄积还需要监测什么？还需要监测什么？T/I CaT/I Ca2+2+比率增加比率增加46NaNa3 3citratecitratecitrate acidcitrate acidCaCa+络络合物合物CaCa+CaCa+citrate acidcitrate acidcitrate acidcitrate acid3Na3Na+体外循环滤器前体外循环滤器前肝脏、肾脏、肌肉肝脏、肾脏、肌肉络络合合钙钙增加增加非离子非离子钙钙增加增加总钙总钙增加增加CaCa+减少减少酸中毒酸中毒阴离子间阴离子间隙增加隙增加 是指血清中总钙与离子钙的比值是指血清中总钙与离子钙的比值T/I CaT/I Ca2+2+比率能够反映机体对枸橼酸的清除比率能够反映机体对枸橼酸的清除能力能力若两者比率增高，枸橼酸的清除减慢若两者比率增高，枸橼酸的清除减慢总钙总钙/iCa/iCa 比值比值2.52.5可视为枸橼酸蓄积的可视为枸橼酸蓄积的阈值阈值T/I CaT/I Ca2+2+比率比率47Diazj et al Diazj et al.C Clin Biochemlin Biochem1995 Jun;28(3):315-71995 Jun;28(3):315-7.枸橼酸过量处理枸橼酸过量处理减慢血流，减少或停用枸橼酸的输入；减慢血流，减少或停用枸橼酸的输入；加快透析液流速，增加弥散；加快透析液流速，增加弥散；改为无抗凝或使用前列腺素抗凝。改为无抗凝或使用前列腺素抗凝。注意是否忽略注意是否忽略大量输血大量输血时的枸橼酸负荷时的枸橼酸负荷49若患者血若患者血HCO3HCO3-增加增加10mmol/L10mmol/L需要确认需要确认 枸橼酸输注部位正确，未直接进入患枸橼酸输注部位正确，未直接进入患者体内者体内降低枸橼酸泵速降低枸橼酸泵速25%25%2-4 2-4小时后测定小时后测定HCO3HCO3-若测定结果仍不正常若测定结果仍不正常 再次降低枸橼酸泵速再次降低枸橼酸泵速25%25%枸橼酸局部抗凝的枸橼酸局部抗凝的调整调整50若患者血若患者血NaNa+上升上升10mmol/L10mmol/L或或155155mmol/Lmmol/L需要确认需要确认 枸橼酸输注部位正确，未直接进入患枸橼酸输注部位正确，未直接进入患者体内者体内降低枸橼酸泵速降低枸橼酸泵速25%25%2-4 2-4小时后测定血小时后测定血Na+Na+若测定结果仍不正常若测定结果仍不正常 输注输注5%GS5%GS枸橼酸局部抗凝的枸橼酸局部抗凝的调整调整51每次更换配套、管路或输液部位后每次更换配套、管路或输液部位后1-21-2小时内小时内应监测离子钙应监测离子钙若血泵停止数分钟以上必须若血泵停止数分钟以上必须关闭枸橼酸泵关闭枸橼酸泵（防止枸橼酸进入患者体内），必须（防止枸橼酸进入患者体内），必须关闭钙关闭钙泵泵（防止过量钙进入患者体内）（防止过量钙进入患者体内）若因病情需要停止血滤（如诊断、更换导管、若因病情需要停止血滤（如诊断、更换导管、手术、凝血或更换管路），应在重新开始血手术、凝血或更换管路），应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置枸橼酸及钙泵滤时按照停止前的速度设置枸橼酸及钙泵枸橼酸局部抗凝的枸橼酸局部抗凝的注意事项注意事项52 枸橼酸抗凝对枸橼酸抗凝对PT/APTTPT/APTT并无影响，可使并无影响，可使ACTACT明显延明显延长长；1 1分子枸橼酸三钠可转化为分子枸橼酸三钠可转化为3 3分子的碳酸分子的碳酸氢根和氢根和3 3分子钠离子，配置置换液时应注分子钠离子，配置置换液时应注意枸橼酸三钠的影响。意枸橼酸三钠的影响。枸橼酸局部抗凝的枸橼酸局部抗凝的注意事项注意事项53 若滤器后游离钙浓度始终不能控制在若滤器后游离钙浓度始终不能控制在0.25-0.0.25-0.4 45mmol/L5mmol/L，可通过降低血流量（，可通过降低血流量（-10ml/min10ml/min为单位）或增加枸橼酸用量为单位）或增加枸橼酸用量（+10ml/min+10ml/min）进行调整，但不能一味调）进行调整，但不能一味调整枸橼酸含量（最好整枸橼酸含量（最好240ml/h240ml/h），可以减），可以减少血流量以达到抗凝效果少血流量以达到抗凝效果 （100ml-100ml-150ml/min150ml/min），但会影响），但会影响CRRT CRRT 疗效。疗效。枸橼酸局部抗凝的枸橼酸局部抗凝的注意事项注意事项枸橼酸抗凝的并发症枸橼酸抗凝的并发症54代谢性碱中毒（代谢性碱中毒（Metabolic alkalosis）代谢性酸中毒（代谢性酸中毒（Metabolic acidosis）高钠血症（高钠血症（Hypernatremia）低钙血症（低钙血症（Ionized hypocalcemia）高钙血症（高钙血症（Total hypercalcemia）低镁血症（低镁血症（hypomagnesemia）以上情况都可通过调整枸橼酸、以上情况都可通过调整枸橼酸、钙剂泵速及置换液配方予以纠正钙剂泵速及置换液配方予以纠正。561.CRRT1.CRRT推荐体外局部枸橼酸抗凝，尤其是高推荐体外局部枸橼酸抗凝，尤其是高出血风险患者；出血风险患者；2.2.滤器后血游离钙反应抗凝有效性，外周滤器后血游离钙反应抗凝有效性，外周血游离钙反应安全性；血游离钙反应安全性；3 3.行局部枸橼酸期间，应维持滤器后离子钙行局部枸橼酸期间，应维持滤器后离子钙浓度浓度0.25-0.45mmol/L0.25-0.45mmol/L，患者体内离子钙，患者体内离子钙浓度浓度1.0-1.2mmol/L1.0-1.2mmol/L；严格监测体内及滤；严格监测体内及滤器后离子钙浓度，并随访血器后离子钙浓度，并随访血 PHPH、HCO3-HCO3-、阴离子间隙、总钙水平、乳酸等指标，并阴离子间隙、总钙水平、乳酸等指标，并及时调节枸橼酸与钙剂输入速度。及时调节枸橼酸与钙剂输入速度。小小 结结