内科护理查房苏世钦上传

内科护理查房 4床 苏世钦、一.病情简介 4床 苏世钦，男，78岁。因慢性咳嗽、咳痰10余年，加重伴头部外伤半天于2013年01月15日入住我科，患者精神极差，嗜睡状，平车推入病房，急性病容，呼之能应，不能正确回答问题，口唇，甲床，颜面、甲床紫绀明显，左侧颜面部肿胀，双侧瞳孔等圆等大约1.5mm，对光反射迟钝，双球结膜充血明显，口角向左侧歪斜，桶状胸，心率：105次/分，律不齐，闻早搏2次/分，腹部稍膨隆，双下肢轻度凹陷性浮肿，四肢肌张力较高，肌力患者不配合不能测出。活动后劳累、气促加重。入院后予内科一级护理，病危，长期治疗予脱水降颅压 甘露醇，改善脑功能 脑苷肌肽，抗炎，解痉 氨茶碱，吸氧改善缺氧，化痰 溴己新等对症支持治疗。诊断：1.慢性阻塞性肺疾病 急性加重期；2.脑梗塞；3.右下肺占位并右侧胸腔积液并胸膜腔引流术后；4.低蛋白血症；5.肝功能不全；6.电解质紊乱；7.原发性高血压病2级 极高危组；8.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架安装术后 患者于02月22日患者病情加重，血生化提示感染及心衰，高尿酸血症。经ICU罗平主治医师会诊后转ICU治疗，经治疗后，患者病情好转。目前病情平稳，经我科陈学军副主任医师会诊后于2月5日转入我科继续治疗。转入时患者神志清楚，可作简单交流，时有咳嗽、咳痰。无发热、心悸、胸闷、气喘。右侧胸膜腔引流管通畅。精神、饮食尚好，睡眠可。T36.2、R25次/分、HR 80次/分，律齐、BP134/80mmHg、SPO2 96%，一般情况尚可，问答切题。口唇、甲床轻度紫绀。双上肢前臂内侧可见散在紫癜，右腰部及双大腿内侧可见瘀斑，四肢肌力级。经过治疗后目前患者神志清楚，精神稍差，口唇、甲床轻度紫绀，时有咳嗽、咳痰乏力。活动后劳累、喘息，休息后可缓解。双下肢无明显水肿，心率不齐，偶有早搏，四肢肌力、肌张力正常。未其他不适。既往史：2年高血压病史，最高血压值及服药史不详，2年前于省人民医院诊断：冠心病，并安装冠脉支架4枚。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认糖尿病等病史，无外伤史史，无药物、食物过敏史及输血史，预防接种史不详。辅助检查结果：入院时：心电图：窦性心动过速 心电轴不偏 偶发室性早搏及房室交界区早搏 TV4-V6低平。血气分析：PH:7.37 PCO2:52mmHg PO2:53mmHg 血生化（住院）(血清):RCRP 40.7 mg/L、XHDL-C 0.66 mmol/L、CREA 161 umol/L、CL 94.6 mmol/L、BUN 10.6 mmol/L、UA 814 umol/L、LDH 271 U/L、IRON 5.8 umol/L、GLUC 11.50 mmol/L。CT提示：脑萎缩征象，左侧基底节区腔隙性脑梗塞，双侧裂池及环池蛛网膜下腔出血可能。肺部CT：右下肺占位性病变，周围性肺癌并纵膈淋巴结转移可能，双肺慢支炎、肺气肿征象并双下肺感染，双侧胸腔积液，双侧后胸膜增厚粘连。凝血功能:APTT 30.39 秒、PT-INR 1.21、TT 14.44 秒、PT-SEC 15.50 秒、FIB 2.68 g/L。电解质、肾功能:CL 92.6 mmol/L、MG 0.56 mmol/L、IRON 8.0 umol/L、GLUC 7.30 mmol/L。最后辅助检查结果：胸部CT示：右下肺感染。心影增大。血气分析提示：PH 7.427 PCO2 47.7mmHg，PO2 64.1mmHg。血常规示：WBC4.6x109/L，PLT66x109/L，N90.71%。血生化:RCRP 47.6 mg/L、ALB 31.0 g/L、ECO2 19.5 mmol/L、XTG 2.09 mmol/L、XHDL-C 0.82 mmol/L、XGGT 58 U/L、MG 0.46 mmol/L、BUN 14.8 mmol/L、UA 540 umol/L、LDH 235 U/L、GLUC 6.40 mmol/L。心电图：窦性心动过速 心电轴不偏 偶发室性早搏及房室交界区早搏 TV4-V6低平。行动态心电图示：平均心率是99bpm.最小心率是58bpm,发生于02：57.最大心率是161bpm,发生于22：19.室性早搏有2070个，有一阵室速和20次成对室早，56阵室性二联律。室上性早搏有1271个，有10阵房速，有2阵室上性三联律。1.窦性心律：2.频发房早（2阵三联律）3.阵发性房速：4.频发室早（以二联律为主)5.成对室早：6.短阵室速。部CT及上腹部CT示：右侧液气胸，胸腔积液较前减少。右下肺占位性病变，肿块较前增大，并右肺及纵膈内淋巴结转移可能性大，双肺慢性支气管炎、肺气肿、双下肺感染，左侧胸膜增厚粘连。右侧第12肋骨折，有连续性骨痂形成。脾脏及右侧肾脏小囊肿可能性大，不能排出脾脏转移灶，如必要建议MRI检查。尿常规红细胞:80 个/ul。授课内容授课内容慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病概念概念病因病因发病发病机制机制临床临床表现表现并发症并发症辅助辅助检查检查诊断诊断要点要点治疗治疗要点要点预防预防护理护理慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（COPD）COPDCOPD是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。确切的病流受限不完全可逆，呈进行性发展。确切的病因不十分清楚，但认为与肺部对有害气体或有因不十分清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。害颗粒的异常炎症反应有关。临床上将具有气道阻塞特征的慢支和临床上将具有气道阻塞特征的慢支和 肺气肿，统称为慢性阻塞性肺疾病肺气肿，统称为慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）。（简称慢阻肺）。一、概念气管、支气管黏膜及其周围组气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性织的慢性非特异性 炎症；以慢炎症；以慢性性咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰或伴有或伴有喘息喘息及反及反复发作为临床特征；可发展为复发作为临床特征；可发展为阻塞性肺气肿和肺源性心脏病。阻塞性肺气肿和肺源性心脏病。慢性支气管炎慢性支气管炎阻塞性肺气肿终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退，过度膨胀、充泡囊和肺泡）的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大，并伴有气道壁的破坏气和肺容积增大，并伴有气道壁的破坏。发病率高发病率高 发病率不断增加发病率不断增加 社会经济负担重社会经济负担重各地区有差别，男女之间有差别各地区有差别，男女之间有差别地区地区北京北京 湖北湖北 辽宁辽宁 合计合计15396 8382 9341 33119981 247 165 13936.37 2.96 1.77 4.2116960 8129 9043 34132458 42 127 6272.70 0.52 1.40 1.8432356 16511 18384 672511439 289 292 20204.5 1.8 1.6 3.0患病率患病率(%)男男 不同地区不同地区1515岁以上人群岁以上人群COPDCOPD患病率患病率我国我国COPD现状现状人数人数例数例数患病率患病率(%)人数人数例数例数患病率患病率(%)人数人数例数例数女女合计合计二、病因与发病机制（慢支）二、病因与发病机制（慢支）外因外因:1、吸烟吸烟2、感染感染：是是COPD发生发生 发展的重要因素发展的重要因素 3、空气污染空气污染4、过敏过敏5、气候气候内因：内因：1、呼吸道局部防御功能及免疫功能降低、呼吸道局部防御功能及免疫功能降低 2、自主神经功能失调、自主神经功能失调二、病因与发病机制二、病因与发病机制二、病因与发病机制（肺气肿）二、病因与发病机制（肺气肿）1、引起慢支的各种因素、引起慢支的各种因素,吸烟为主要因素。吸烟为主要因素。2、蛋白酶、蛋白酶-抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡蛋白酶蛋白酶 遗传遗传 中性粒细胞中性粒细胞肺泡壁破坏肺泡壁破坏（肺气肿）（肺气肿）抗蛋白酶系统抗蛋白酶系统破坏肺弹力纤维破坏肺弹力纤维+肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞吞噬功能下降吞噬功能下降 粘液分泌增多粘液分泌增多纤毛运动减退纤毛运动减退气道慢性炎症气道慢性炎症 气道重塑气道重塑气流受限气流受限反复反复感染感染COPD病理学特点病理学特点 气道气道 炎症炎症粘膜纤毛粘膜纤毛 功能障碍功能障碍气道气道 阻塞阻塞气道气道 结构结构 改变改变炎症细胞数量炎症细胞数量/活性增加活性增加:-巨噬细胞巨噬细胞,粘膜水肿粘膜水肿肺泡破坏肺泡破坏 上皮增生上皮增生 腺体过度增大腺体过度增大 杯状细胞变形杯状细胞变形 气道纤维组织增气道纤维组织增生生粘液过度分泌粘液过度分泌 粘液粘性增加粘液粘性增加 减少纤毛转运减少纤毛转运 粘膜损伤粘膜损伤 平滑肌收缩平滑肌收缩 胆碱能释放增加胆碱能释放增加 气道高反应性气道高反应性 弹性收缩降低弹性收缩降低病理学（病理学（Pathology)normalCOPD三、临床表现临床表现（Clinical situation)症状症状三、临床表现三、临床表现晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁和晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁和/或焦或焦虑虑三、临床表现三、临床表现（Clinical situation)Clinical situation)叩诊叩诊：过清音，心浊音界：过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移下移 听诊听诊：呼吸音普遍减弱，：呼吸音普遍减弱，呼气延长，部分闻及干湿呼气延长，部分闻及干湿啰音啰音 体征体征视诊：桶状胸视诊：桶状胸 触诊：触觉语颤减弱触诊：触觉语颤减弱COPD严重程度分级（GOLD）分 级 特 征 0:危 险 期 正 常 肺 功 能 慢 性 咳 嗽、咳 痰 I:轻 度 COPD FEV1/FVC70%FEV1 80%预 计 值 有 或 无 慢 性 咳 嗽、咳 痰 II:中 度 COPD FEV1/FVC70%预 计 值 30%FEV180%预 计 值 有 或 无 慢 性 咳 嗽、咳 痰、气 促 III:重 度 COPD FEV1/FVC70%预 计 值 FEV130%预 计 值 或 50%预计 值 加 上 呼 吸 衰 竭 的 临 床 征 象 四、并发症并发症（Complication)慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 自发性气胸自发性气胸 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病五、辅助检查辅助检查 肺功能检查肺功能检查 X线检查线检查 胸部胸部CT检查检查 实验室检查实验室检查 肺功能测定FEV1/FVC%75%五、五、辅助检查辅助检查FEV180%预计值时预计值时可确定为不能完全可逆可确定为不能完全可逆的气流受限。的气流受限。辅助检查辅助检查CT检查检查CT检查能够更准确地判断肺气肿检查能够更准确地判断肺气肿对肺气肿的严重程度进行定量分析对肺气肿的严重程度进行定量分析辅助检查辅助检查实验室检查实验室检查动脉血气：判断有无呼吸衰竭动脉血气：判断有无呼吸衰竭 血液检查：判断有无感染血液检查：判断有无感染 痰液检查：检出病原菌，指导抗生素使用痰液检查：检出病原菌，指导抗生素使用 六、诊断要点六、诊断要点慢支病史慢支病史肺气肿的临床表现肺气肿的临床表现胸部胸部X线检查线检查肺功能检查肺功能检查COPD的诊断的诊断七、治疗治疗治疗目标治疗目标防治病因防治病因 缓解症状缓解症状 减慢肺功能衰退减慢肺功能衰退 减少急性发作和医院就诊减少急性发作和医院就诊 改善生活质量改善生活质量七、治疗要点七、治疗要点急性发作期急性发作期控制感染控制感染祛痰、止咳祛痰、止咳解痉、平喘：解痉、平喘：2受体激动剂、茶碱类受体激动剂、茶碱类戒烟戒烟控制感染控制感染家庭氧疗家庭氧疗呼吸肌功能锻炼和康复治疗呼吸肌功能锻炼和康复治疗缓解期缓解期护理评估1、病史（1）详细询问病人起病时间、主要症状及特点，有无诱因，加重或缓解的相关因素。（2）咳痰的量、性质、颜色、粘稠度、气味等。（3）询问病人有无即往史、患病史。（4）有无焦虑、悲观、沮丧等心理反应。2、身体评估（1）监测生命体征，注意呼吸型态，热型。（2）精神意识状况（3）营养状况（4）皮肤和粘膜（5）胸部检查护理评估护理诊断1、气体交换受损2、清理呼吸道无效3、营养失调，低于机体需要量4、焦虑5、睡眠形态的紊乱何时有呼吸困难何时有呼吸困难?静坐或躺下静坐或躺下上上楼楼说话说话02080是是(%)少许家务少许家务4060洗澡、穿衣洗澡、穿衣2024333468o环境和体位室内环境安静、舒适，保持合适的温湿度。冬季注意保暖、避免直接吸入冷空气。戒烟。1.协助病人取舒适卧位，并及时更换体位，常取半卧位，借助重力作用使隔肌位置下降，胸腔容量扩大，改善呼吸困难。护理措施护理措施气体交换受损气体交换受损o病情观察观察病人咳嗽、咳痰、呼吸困难的程度，全身症状。o呼吸肌功能锻炼1 1）腹式呼吸法：2 2）缩唇呼气法：护理措施护理措施气体交换受损气体交换受损o用药护理o给予氧疗低流量低浓度持续给氧，流量2L/分，每日15小时以上，以提高氧分压。护理措施护理措施气体交换受损气体交换受损o体育锻炼提高防寒能力，增强身体素质。1、病情观察 密切观察咳、痰、喘症状及诱发因素，尤其是痰液的性质和量。2、用药护理 用药后观察药物疗效。（1）止咳药：可待因有麻醉性中枢镇咳作用，适于剧烈干咳者，可能会成瘾。喷托维林是非麻醉性中枢镇咳药，无成瘾性。（2）祛痰药：溴己新可使痰液中粘多糖纤维断裂，痰液粘度降低。对痰液较多或年老体弱、无力咳痰者以祛痰为主。尽量避免使用可待因等强镇咳药，因其可抑制中枢和加重呼吸道阻塞和炎症。护理措施护理措施清理呼吸道无效清理呼吸道无效 3 3、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅 指导痰多指导痰多 粘稠、难咳的病人多饮水，遵粘稠、难咳的病人多饮水，遵 医嘱每天用生理盐水、硫酸庆医嘱每天用生理盐水、硫酸庆 大霉素、大霉素、-糜蛋白酶等药物雾糜蛋白酶等药物雾 化吸人，指导病人采取有效咳化吸人，指导病人采取有效咳 嗽方式，协助病人翻身、胸部嗽方式，协助病人翻身、胸部 叩击和体位引流叩击和体位引流护理措施护理措施清理呼吸道无效清理呼吸道无效o评估病人的营养状况及饮食习惯o饮食指导高热量、高蛋白、高维生素饮食补充适宜的水份、防止便秘。并发肺心病尿少病人，限制钠水摄入。钠盐3g 水1500ml/d少食多餐o增进食欲保持口腔清洁、进餐前适当休息，避免不良刺激经常变换食谱，提供色、香、味、形俱全的饮食提供舒适的进餐环境、餐后避免平卧o必要时静脉补充营养护理措施护理措施营养失调营养失调护理措施焦虑o评估病人的心理活动o心理护理1.医护人员应给病人关心体贴，呼吸困难较重者应有专人陪护，向病人及陪患解释清楚，慢支肺气肿的特点，鼓励病人积极配合治疗护理，提高生活质量。护理措施焦虑o缓解焦虑外出散步、听音乐、养花、下棋等o家庭支持4.指导病人家属了解康复治疗的重要性1、指导病人和家属了解、适应慢性病，坚持康指导病人和家属了解、适应慢性病，坚持康复治疗。在病人能力范围内，鼓励自我护理。复治疗。在病人能力范围内，鼓励自我护理。2 2避免诱发因素避免诱发因素 有条件者改善生活环境。有条件者改善生活环境。保健指导保健指导：保健指导：3 3家庭氧疗家庭氧疗 了解氧疗的目的、注意事项；了解氧疗的目的、注意事项；注意安全：供氧装置周围严禁烟火注意安全：供氧装置周围严禁烟火导管须每天更换，以防堵塞；导管须每天更换，以防堵塞；监测氧流量有条件者最好购置制氧机。监测氧流量有条件者最好购置制氧机。防止感染：氧疗装置定期更换、消毒。防止感染：氧疗装置定期更换、消毒。保健指导：4 4、营养支持、营养支持 提供合理的饮提供合理的饮食，改善病人的营养状况食，改善病人的营养状况 。5 5、体育锻炼和呼吸肌锻炼、体育锻炼和呼吸肌锻炼6 6、加强心理护理、加强心理护理 小结小结概念概念临床临床表现表现呼吸困难症状 肺气肿征体征体征戒烟、加强呼吸肌锻炼戒烟、加强呼吸肌锻炼给予氧疗给予氧疗加强体育锻炼加强体育锻炼加强心理护理加强心理护理给予高热量、高蛋白、给予高热量、高蛋白、高维生素饮食高维生素饮食护理班风展示08机电1班Electrical and MechanicalMy class one内科护理组内科护理组谢谢观看！52