手足口病分期机理和对策

1手足口病分期、机理和对策手足口病分期、机理和对策行唐县人民医院行唐县人民医院孔立新孔立新2 手足口病（手足口病（Hand-foot-mouth disease,HFMD）是肠道病毒感染所致的小）是肠道病毒感染所致的小儿常见传染病，主要见于儿童。手足口病在儿常见传染病，主要见于儿童。手足口病在国外国外1957年已有报导年已有报导.我国于我国于1981年上海开年上海开始报道此病。本病主要由肠道病毒所引起，始报道此病。本病主要由肠道病毒所引起，各年龄组都可感染发病，但常见于儿童，最各年龄组都可感染发病，但常见于儿童，最常见于婴幼儿，并可造成暴发流行。常见于婴幼儿，并可造成暴发流行。3临床以口腔粘膜及手、足远端出现皮疹为主临床以口腔粘膜及手、足远端出现皮疹为主要特征。故称之为手足口病。部分患儿肛周要特征。故称之为手足口病。部分患儿肛周也可出现皮疹。也可出现皮疹。少数患儿合并脑炎，其中有些重症可出现少数患儿合并脑炎，其中有些重症可出现肺水肿、心肺功能衰竭而导致死亡。也可合肺水肿、心肺功能衰竭而导致死亡。也可合并脊髓炎、心肌炎等。并脊髓炎、心肌炎等。4【病因：病因：】引起引起HFMD病原型别很多，主要由柯萨奇病原型别很多，主要由柯萨奇病毒病毒A4、5、7、9、10、16型型,B2、3和和EV71型引起，尤以型引起，尤以A16多见。但均属于微小多见。但均属于微小核糖核酸病毒科种核糖核酸病毒科种(Picorna)、人肠道病毒属。、人肠道病毒属。但引起重症手足口病最常见于但引起重症手足口病最常见于CoxA16及及EV71型病毒感染，导致手足口病肺出血死亡型病毒感染，导致手足口病肺出血死亡的病毒主要是的病毒主要是EV71型型5【发病过程过程发病过程过程】感染感染 隐形感染（产生抗体）隐形感染（产生抗体）肠道病毒肠道病毒 儿童儿童 27天天 显性感染（手足口病）显性感染（手足口病）6 消退（消退（510）天）天 手足口病手足口病 皮疹皮疹 一般合并症（发热、呼吸道、消一般合并症（发热、呼吸道、消 化道症状）化道症状）重症合并症重症合并症 （脑膜炎、脑干脑（脑膜炎、脑干脑 炎、小脑炎、脊髓炎炎、小脑炎、脊髓炎、（多为（多为EV71,CoxA16）7脑干脑炎脑干脑炎 肺水肿肺水肿 肺出血肺出血 死亡死亡8【疾病分期疾病分期】第一期：第一期：口腔溃疡和皮疹期口腔溃疡和皮疹期（Mucocutaneous stage）13天 定义：定义：仅有皮疹和全身症状轻微的病例 定性：定性：普通病例 表现：表现：皮疹和一般合并症阶段 1、皮疹：口腔粘膜出现疼痛性小水疱，多分布于、皮疹：口腔粘膜出现疼痛性小水疱，多分布于舌、颊及硬腭，少见于齿龈、扁桃体及咽部。水疱舌、颊及硬腭，少见于齿龈、扁桃体及咽部。水疱很快溃破成溃疡，四周绕以红晕。同时在手、足、很快溃破成溃疡，四周绕以红晕。同时在手、足、臀部皮肤出现米粒至豌豆大的疱疹，可先后有丘疹、臀部皮肤出现米粒至豌豆大的疱疹，可先后有丘疹、斑丘疹，疱疹的变化过程。手、足的疱疹椭园形，斑丘疹，疱疹的变化过程。手、足的疱疹椭园形，疱壁薄。内容清亮。疱壁薄。内容清亮。疱疹的长轴与皮纹走向一致。疱疹的长轴与皮纹走向一致。臀部的皮疹以肛门为中心。偶见于大腿、膝部及肘臀部的皮疹以肛门为中心。偶见于大腿、膝部及肘部。部。92、全身症状：多数病例全身症状轻微，少数有呼、全身症状：多数病例全身症状轻微，少数有呼吸道症状。发疹前可有低热（吸道症状。发疹前可有低热（38度以下）、头痛、度以下）、头痛、食欲不振等症状。食欲不振等症状。10处置流程处置流程居家治疗和观察居家治疗和观察当地医务人员要掌握留观、住院指针，注意危重症当地医务人员要掌握留观、住院指针，注意危重症的早期症状。的早期症状。符合留观、住院的坚决留观住院，出现重症症状和符合留观、住院的坚决留观住院，出现重症症状和体征的及时送至重症定点收治医院。杜绝个体诊所体征的及时送至重症定点收治医院。杜绝个体诊所留观、输液治疗。留观、输液治疗。11 第一期患者的治疗：治疗：1、一般治疗：、一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理，可给与抗病毒药物。食，做好口腔和皮肤护理，可给与抗病毒药物。2、对症治疗：对症治疗：发热、呕吐、腹泻等给予相应处理。发热、呕吐、腹泻等给予相应处理。12第二期：第二期：中枢神经系统受累期中枢神经系统受累期（Neurological stage）24天天 定义：小于定义：小于3岁者、出现脑膜炎、脑炎、脑干脑岁者、出现脑膜炎、脑炎、脑干脑 炎、脑脊髓炎等。炎、脑脊髓炎等。定性：重症病例定性：重症病例表现：表现：1、急性小脑炎：、急性小脑炎：此形以此形以4岁以上的儿童多见。表现为急性小脑性共岁以上的儿童多见。表现为急性小脑性共济失调，可伴有肌阵挛，皮疹不明显。济失调，可伴有肌阵挛，皮疹不明显。2、病毒性脑炎脑膜炎、病毒性脑炎脑膜炎3、脊髓炎、脊髓炎4、脑干脑炎脑干脑炎134、脑干脑炎：、脑干脑炎：手足口病合并的脑干脑炎主要由手足口病合并的脑干脑炎主要由EV71肠道病毒所肠道病毒所引起，也是引起肺水肿、肺出血和死亡的主要原因。引起，也是引起肺水肿、肺出血和死亡的主要原因。早期发现、及时有效的处理是降低手足口病死亡率早期发现、及时有效的处理是降低手足口病死亡率的关键。的关键。14脑干脑炎的诊断：脑干脑炎的诊断：1、有神经系统受损症状：肌肉惊跳是乎是本、有神经系统受损症状：肌肉惊跳是乎是本病的一大特点，平时有不自主的肌肉抖动，病的一大特点，平时有不自主的肌肉抖动，受到外界声音刺激时容易诱发，表现为肌阵受到外界声音刺激时容易诱发，表现为肌阵挛，常在睡眠中发生，重者清醒时也发生挛，常在睡眠中发生，重者清醒时也发生。精神萎靡，思睡也是本病一大特点。其他脑精神萎靡，思睡也是本病一大特点。其他脑炎的一般症状都可以出现如头痛、呕吐、嗜炎的一般症状都可以出现如头痛、呕吐、嗜睡、昏迷、抽搐等。睡、昏迷、抽搐等。15脑干脑炎的诊断：脑干脑炎的诊断：2、有神经系统受损的体征：锥体束征阳性，有些、有神经系统受损的体征：锥体束征阳性，有些患儿出现单个肢体的急性迟缓性麻痹，不少为上肢患儿出现单个肢体的急性迟缓性麻痹，不少为上肢的迟缓性单瘫，这一点与脊髓灰质炎样麻痹不同。的迟缓性单瘫，这一点与脊髓灰质炎样麻痹不同。3、脑脊液检查：、脑脊液检查：WBC升高，重症病例脑脊液往往升高，重症病例脑脊液往往以多核白细胞升高为主。以多核白细胞升高为主。4、脑电图检查：脑实质受损改变（慢波），继发、脑电图检查：脑实质受损改变（慢波），继发癫痫时有棘波、尖波和棘尖慢综合波。癫痫时有棘波、尖波和棘尖慢综合波。5、头颅、头颅MRI提示脑干区异常信号，提示炎症变化提示脑干区异常信号，提示炎症变化 16脊髓脊髓MRI表现17延髓上部延髓上部MRI18脑干后部异常信号19第二阶段处置流程处置流程住院治疗住院治疗治疗关键：治疗关键：1、抗病毒治疗、抗病毒治疗 利巴韦林、干扰素、中药。利巴韦林、干扰素、中药。2、大剂量丙种球蛋白冲击疗法、大剂量丙种球蛋白冲击疗法 酌情给与丙种球蛋白酌情给与丙种球蛋白1g/kg/天，用两天；或天，用两天；或 2g/kg天，用一天。天，用一天。3、地塞米松、强的松龙一般计量（、地塞米松、强的松龙一般计量（13mg/kg 天），天），或大剂量强的松龙冲击疗法（或大剂量强的松龙冲击疗法（10 30mg/kg天）天）3天。天。20第三期：交感神经兴奋期第三期：交感神经兴奋期（Sympathetic stage）35天定义：定义：出现交感神经极度亢进症状和体征定性：重症病例（危重症前期）定性：重症病例（危重症前期）表现：表现：心跳快、呼吸快 血压高、血糖高 呼吸音增粗、肺纹理增粗21第三期：交感神经兴奋期第三期：交感神经兴奋期治疗关键：治疗关键：1、降血压，减轻肺循环压力、降血压，减轻肺循环压力 1）米力农（二联吡啶酮）增加心肌收缩力，扩张血管）米力农（二联吡啶酮）增加心肌收缩力，扩张血管 负荷量负荷量2550uk/kg静推静推(速度速度1520分钟分钟)，维持量：维持量：0.250.750ug(kgmin)，根据血压调节剂，根据血压调节剂 量。量。2）硝普纳：）硝普纳：作用：扩张小动、静脉，静脉用药作用：扩张小动、静脉，静脉用药 25分钟起效分钟起效 用药时用药时 间不宜超过间不宜超过72小时（含氰化钠），需避光。小时（含氰化钠），需避光。剂量：剂量：0.510ug(kgmin)（一般（一般23ug(kgmin)，根据，根据 血压调节剂量。血压调节剂量。22第三期：交感神经兴奋期第三期：交感神经兴奋期3）酚妥拉明：）酚妥拉明：作用：扩张小动脉为主，适用于高血压合作用：扩张小动脉为主，适用于高血压合并急性左心衰竭。由于交感神经参与并急性左心衰竭。由于交感神经参与NPE的的发病过程，故应用发病过程，故应用a受体阻滞剂酚妥拉明可使受体阻滞剂酚妥拉明可使全身血管扩张，减轻肺毛细血管楔压，是治全身血管扩张，减轻肺毛细血管楔压，是治疗疗NPE的理想药物，但使用时应进行血压监的理想药物，但使用时应进行血压监测。测。静注静注0.050.3ug/kg（10分钟）分钟）,维持维持14ug(kgmin)根据血压调节剂量。根据血压调节剂量。23第三期：交感神经兴奋期第三期：交感神经兴奋期2、给与丙种球蛋白冲击疗法和甲级强的松龙、给与丙种球蛋白冲击疗法和甲级强的松龙冲击疗法冲击疗法3、保护心脏：、保护心脏：给与强心药4、必要时给与呼吸机支持治疗、必要时给与呼吸机支持治疗24第四期：肺、心受损期（第四期：肺、心受损期（Cardiopulmonary）第四期：肺、心受损期第四期：肺、心受损期Cardiopulmonary stage定义：出现定义：出现肺水肿的症状和体征（主要），出现心力衰竭症状和体征（次要）定性：危重症定性：危重症25第四期：肺、心受损期第四期：肺、心受损期表现：表现：神经源性肺水肿神经源性肺水肿(Neurogenic Pulmonary edema NPE)1、定义：、定义：神经源性肺水肿是指不是由于心、肺神经源性肺水肿是指不是由于心、肺原发性疾病引起的肺水肿，而是由于颅脑损伤或中原发性疾病引起的肺水肿，而是由于颅脑损伤或中枢神经系统枢神经系统(central nervous system,CNS)感染引感染引起特发性肺水肿，也称中枢性肺水肿。起特发性肺水肿，也称中枢性肺水肿。NPE可在可在CNS损伤后数分钟或数天内发生，具有起病急、病损伤后数分钟或数天内发生，具有起病急、病情重、治疗困难，病死率高情重、治疗困难，病死率高(6090)的特点。的特点。262、神经源肺水肿产生机理、神经源肺水肿产生机理 台湾及内地的手足口病患儿尸体解剖已证实，目台湾及内地的手足口病患儿尸体解剖已证实，目前在我国导致手足口病死亡的主要原因是前在我国导致手足口病死亡的主要原因是EV71肠肠道病毒引起的手足口病并发脑干脑炎，并且并发神道病毒引起的手足口病并发脑干脑炎，并且并发神经源性肺水肿（经源性肺水肿（NPE）。）。神经源性肺水肿（神经源性肺水肿（NPE）是中枢神经损害所致的）是中枢神经损害所致的一种罕见并发症。它可由不同的疾病引起的并发症，一种罕见并发症。它可由不同的疾病引起的并发症，多见于脑外伤。多见于脑外伤。27神经源肺水肿产生机理神经源肺水肿产生机理手足口病的手足口病的NPE发病机制目前认为有发病机制目前认为有冲击伤理论冲击伤理论(blast theory)，渗透缺陷理论渗透缺陷理论(permeability defect theory)，但目前普遍认为但目前普遍认为NPE是这两种损伤共同作用的结果。是这两种损伤共同作用的结果。冲击伤理论冲击伤理论1975年由年由Theodore等提出。这一理论等提出。这一理论认为，病毒损伤脑干有关部位，如视丘下部、蓝斑、认为，病毒损伤脑干有关部位，如视丘下部、蓝斑、室旁核和延髓孤束核，引起功能紊乱，机体的过度室旁核和延髓孤束核，引起功能紊乱，机体的过度应激反应导致交感神经兴奋，血中儿茶酚胺应激反应导致交感神经兴奋，血中儿茶酚胺(肾上腺肾上腺素、去甲肾上腺素等素、去甲肾上腺素等)含量显著增高，进而全身血管含量显著增高，进而全身血管收缩、血流动力学急剧变化；收缩、血流动力学急剧变化；28神经源肺水肿产生机理神经源肺水肿产生机理动脉血压急剧增高，体循环内大量血液进入动脉血压急剧增高，体循环内大量血液进入肺循环内。一方面肺毛细血管床有效滤过压肺循环内。一方面肺毛细血管床有效滤过压急剧增高，大量体液潴留在肺组织间隙，从急剧增高，大量体液潴留在肺组织间隙，从而形成肺水肿；另一方面血流冲击造成血管而形成肺水肿；另一方面血流冲击造成血管内皮细胞损伤，同时体内血管活性物质内皮细胞损伤，同时体内血管活性物质(如组如组织胺和缓激肽等织胺和缓激肽等)大量释放，使血管通透性增大量释放，使血管通透性增加，大量水分、血浆蛋白乃至红细胞外渗，加，大量水分、血浆蛋白乃至红细胞外渗，导致急性肺水肿进一步加重为肺出血。导致急性肺水肿进一步加重为肺出血。29神经源肺水肿产生机理神经源肺水肿产生机理由于这一理论将血流动力性学说和肺毛细血由于这一理论将血流动力性学说和肺毛细血管通透性学说有机结合在一起，故一些学者管通透性学说有机结合在一起，故一些学者认为这可能是认为这可能是NPE发生的最终决定因素。发生的最终决定因素。重度颅脑损伤患者常有重度颅脑损伤患者常有ADH（抗利尿激素）（抗利尿激素）不当分泌和醛固酮分泌增加导致体内水分储不当分泌和醛固酮分泌增加导致体内水分储留，血浆渗透压下降，加重肺水肿的发生。留，血浆渗透压下降，加重肺水肿的发生。303、NPE发生特点发生特点:1)年龄较轻，多见于年龄较轻，多见于3岁以下儿童，少数可发生在岁以下儿童，少数可发生在 45岁儿童，病程一般在岁儿童，病程一般在5天之内；天之内；2)脑损伤较重，尤其脑干损伤；脑损伤较重，尤其脑干损伤；3)从损伤到突然出现从损伤到突然出现NPE的时间间隔短的时间间隔短(24 h)；4)均表现为明显的呼吸困难一般吸氧等处理无均表现为明显的呼吸困难一般吸氧等处理无 效；效；5)气道内有白色、粉红色泡沫痰气道内有白色、粉红色泡沫痰.满肺出现中、细湿罗满肺出现中、细湿罗 音；音；6）血气分析示低氧血症）血气分析示低氧血症,SaO2 80；7）无心源性肺水肿的诱因；）无心源性肺水肿的诱因；8）X线胸片示肺水肿表现线胸片示肺水肿表现.既往无肺部疾患病史既往无肺部疾患病史314、NPE临床诊断临床诊断 (1）多见于）多见于EV71感染的脑干脑炎患儿。感染的脑干脑炎患儿。(2）突然出现呼吸困难、紫绀、白色或血性泡沫突然出现呼吸困难、紫绀、白色或血性泡沫 痰痰（3）既往无严重心肺疾患，无过快过量输液史既往无严重心肺疾患，无过快过量输液史（4）听诊闻及湿罗音听诊闻及湿罗音.早期出现于双肺中下部早期出现于双肺中下部.以后以后 遍及全肺。遍及全肺。（5）X线早期见轻度间质改变和肺纹理增强，晚线早期见轻度间质改变和肺纹理增强，晚 期则表现为云雾状阴影期则表现为云雾状阴影 （6）血气分析参数：一般给氧时，血气分析参数：一般给氧时，PaO2.8 kPa，PaCO27kPa325、NPE治疗关键治疗关键 (1)病因治疗：病因治疗：(2)呼吸支持：保持呼吸道通畅，及时插管上机，可先上呼吸支持：保持呼吸道通畅，及时插管上机，可先上 无创呼吸机无创呼吸机 (3)血管性药物应用：如血管性药物应用：如.米力农、硝普纳、酚妥拉明等。米力农、硝普纳、酚妥拉明等。（4）控制液体出入量）控制液体出入量 （5）维持水、电解质及酸碱平衡、对甘露醇的应用要适）维持水、电解质及酸碱平衡、对甘露醇的应用要适 量、适时。量、适时。（6）控制应激性高血糖等是不可忽视的重要措施。）控制应激性高血糖等是不可忽视的重要措施。（7）使用胶体溶液：可使用白蛋白减少肺泡渗出）使用胶体溶液：可使用白蛋白减少肺泡渗出 （8）还未使用大剂量丙种球蛋白和甲基强的松龙的，尽快）还未使用大剂量丙种球蛋白和甲基强的松龙的，尽快 使用冲击疗法。使用冲击疗法。(9)预防治疗各种并发症预防治疗各种并发症.如应激性溃疡、肺部感染等、如应激性溃疡、肺部感染等、33第五期：衰竭期第五期：衰竭期Decompensated stage 定义：呼吸合并循环衰竭和多器官功能衰竭定义：呼吸合并循环衰竭和多器官功能衰竭 定性：危重症（后期）定性：危重症（后期）表现：表现：1、肺出血、肺出血 2、休克、休克 3、心力衰竭、心力衰竭 4、多器官功能衰竭、多器官功能衰竭34第五期：衰竭期第五期：衰竭期治疗关键：治疗关键：1、尽快消除肺出血：降低肺循环压力，和气道持、尽快消除肺出血：降低肺循环压力，和气道持续正压呼吸支持并举是治疗肺出血的关键续正压呼吸支持并举是治疗肺出血的关键2、处理好肺出血和循环衰竭的抢救关系：、处理好肺出血和循环衰竭的抢救关系：肺出血时单纯扩容会加重肺出血，休克、循环衰竭肺出血时单纯扩容会加重肺出血，休克、循环衰竭不扩容不能有效，此时扩容和扩张血管措施要并举。不扩容不能有效，此时扩容和扩张血管措施要并举。扩张血管药可用扩张血管药可用6542，东莨菪碱、多巴胺较为合，东莨菪碱、多巴胺较为合适，同时坚决有效地气道持续正压支持十分重要。适，同时坚决有效地气道持续正压支持十分重要。3、其他治疗同其它重症抢救措施。、其他治疗同其它重症抢救措施。35 谢 谢！