下肢动脉硬化闭塞症诊治指南解读-完整版课件

下肢动脉硬化闭塞症诊治指南解读硬化闭塞症诊治指南解读2015年中国下肢动脉硬化闭塞症诊治指南发布年中国下肢动脉硬化闭塞症诊治指南发布中华医学杂志.2015;95(24):1883-1896n 本指南由中华医学会外科学分会血管外本指南由中华医学会外科学分会血管外科学组组织科学组组织n 以以2011年卫生部颁布的下肢动脉硬化闭年卫生部颁布的下肢动脉硬化闭塞症诊断标准及塞症诊断标准及2009年学组编写的外周年学组编写的外周动脉疾病诊治标准动脉疾病诊治标准(征求稿征求稿)为基础为基础n 参考参考2011年年ESC和和2011年年ACCF/AHA发发布的相关指南布的相关指南n 结合中国下肢动脉硬化闭塞症的临床诊结合中国下肢动脉硬化闭塞症的临床诊治特点修改而制定治特点修改而制定下肢动脉硬化闭塞症诊治指南主要内容下肢动脉硬化闭塞症诊治指南主要内容什么是下肢动脉硬化闭塞症？什么是下肢动脉硬化闭塞症？下肢动脉硬化闭塞症下肢动脉硬化闭塞症（ASO）是指由于动）是指由于动脉硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管脉硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，病变肢体血液供应不足，腔狭窄或闭塞，病变肢体血液供应不足，引起下肢间歇性跛行、疼痛、乃至发生溃引起下肢间歇性跛行、疼痛、乃至发生溃疡或坏死等临床表现的慢性进展性疾病，疡或坏死等临床表现的慢性进展性疾病，常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现的表现ASO：动脉硬化闭塞症：动脉硬化闭塞症中华医学杂志.2015;95(24):1883-1896下肢下肢ASO发病与诸多危险因素相关Lancet.2013 Oct 19;382(9901):1329-40.HR 1.39HR 1.47HR 1.68当前吸烟：HR 2.09之前吸烟：HR 1.87HR 1.16HR 1.22下肢动脉硬化闭塞症诊治指南主要内容下肢动脉硬化闭塞症诊治指南主要内容下肢下肢ASO的主要症状和体征的主要症状和体征下肢麻木不适下肢麻木不适间歇性跛行间歇性跛行静息痛静息痛中华医学杂志.2015;95(24):1883-1896主要症状主要症状主要体征主要体征肢端皮温下降、皮肤菲薄、毛发脱落等营养障碍性改变，下肢动脉搏动减弱或消失，动脉收缩压下降，肢体溃疡、坏疽等静息时踝肱指数静息时踝肱指数(ABI)中华医学杂志.2015;95(24):1883-1896ABI 正常范围正常范围0.400.900.91-0.991.00-1.401.4CLI下肢缺血临界值正常值血管严重钙化或弹性减低测量运动后测量运动后ABI平板运动试验平板运动试验测量方法测量方法n 当高度怀疑下肢当高度怀疑下肢缺血缺血，但静息，但静息ABI正正常时，测量运动后常时，测量运动后ABI（平板运动试（平板运动试验）对确定诊断有帮助验）对确定诊断有帮助先测定患者静息状态下的先测定患者静息状态下的ABI，然后患者以，然后患者以3.5 km/h的速度在坡度为的速度在坡度为12%的平板检查仪上行走，出现间歇性跛行症状时测量运动后的的平板检查仪上行走，出现间歇性跛行症状时测量运动后的ABI，ABI明显明显降低提示下肢缺血降低提示下肢缺血中华医学杂志.2015;95(24):1883-1896影像学检查影像学检查n 检出率高、实时动态、方便快捷、可重复。目前在临床上作为筛目前在临床上作为筛查首选的检查方法查首选的检查方法n 可准确诊断病变部位及程度、术中及术后评估腔内治疗及开放手术的疗效n 准确性依赖仪器和操作者的水平n 是术前常用的无创性诊断方式，随着机械性能提高和软件的更新，在一定程度上可在一定程度上可以替代以替代DSAn CTA图像由于动脉壁的钙化影响动脉树的有效显影，对远端小动脉的显影有时不理想。n 也是术前常用的无创性诊断方法，可显示ASO的解剖部位和狭窄程度。n 有时会夸大动脉狭窄程度；扫描时间长，老幼患者耐受性差n 可准确显示病变部位、性质、范围和程度，目前仍是诊目前仍是诊断断ASO的金标准的金标准n 但作为一种有创检查，有一定的并发症发生率。非必要非必要时不建议进行该检时不建议进行该检查查二维及多普勒超声二维及多普勒超声计算机断层动脉造影计算机断层动脉造影（CTACTA）核磁共振动脉造影核磁共振动脉造影（MRAMRA）数字减影血管造影数字减影血管造影（DSADSA）多普勒超声等影像学检查多普勒超声等影像学检查中华医学杂志.2015;95(24):1883-1896下肢下肢ASO的诊断标准的诊断标准年龄40岁有吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症等危险因素有下肢动脉硬化闭塞症的临床表现缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失ABI0.9彩色多普勒超声、CTA、MRA和DSA等影像学检查显示相应动脉的狭窄或闭塞等病变 符合上述诊断标准符合上述诊断标准前前4条条可以做出下肢可以做出下肢ASO的临床诊断。的临床诊断。ABI和彩色超声可以判断下肢的缺血程度。和彩色超声可以判断下肢的缺血程度。确诊和拟定外科手术或腔内治疗方案时，可根据需要进一步行确诊和拟定外科手术或腔内治疗方案时，可根据需要进一步行CTA、MRA和和DSA等检查等检查中华医学杂志.2015;95(24):1883-1896下肢下肢ASO的严重程度分级和分类的严重程度分级和分类FontaineRutherford分级临床表现分级分类临床表现期无症状00无症状a期轻度间歇性跛行1轻度间歇性跛行b期中重度间歇性跛行2轻度间歇性跛行期静息痛3轻度间歇性跛行期组织溃疡、坏疽4静息痛5轻微组织缺损6组织溃疡、坏疽中华医学杂志.2015;95(24):1883-1896J Vasc Surg.2007 Jan;45 Suppl S:S5-67.2007年第二版泛大西洋协作组（年第二版泛大西洋协作组（TASC）分级标准分级标准对对主髂动脉病变主髂动脉病变的分型的分型中华医学杂志.2015;95(24):1883-1896J Vasc Surg.2007 Jan;45 Suppl S:S5-67.2007年第二版泛大西洋协作组（年第二版泛大西洋协作组（TASC）分级标准分级标准对对股腘动脉病变股腘动脉病变的分型的分型中华医学杂志.2015;95(24):1883-1896J Vasc Surg.2007 Jan;45 Suppl S:S5-67.正常正常静息静息ABIABI测定测定 0.90.90.911.40.911.41.41.4多普勒超声、多普勒超声、TBITBI、容积波记录容积波记录ABIABI运动试验运动试验异常异常排除排除ASOASO诊断诊断运动后运动后ABIABI正常正常运动后运动后ABIABI降低降低其他原因评估其他原因评估超声检查超声检查可诊断可诊断ASOASO初步评估病变部位及严重程度初步评估病变部位及严重程度进一步进一步CTA/MRACTA/MRA提供影像提供影像 必要时必要时DSADSA明确诊断明确诊断下肢下肢ASO的诊断流程的诊断流程中华医学杂志.2015;95(24):1883-1896 具有下肢具有下肢ASOASO的危险因素的危险因素 5050岁以下的糖尿病病人或有其岁以下的糖尿病病人或有其他动脉硬化的危险因素如吸烟、他动脉硬化的危险因素如吸烟、血脂代谢异常、高血压、高同血脂代谢异常、高血压、高同型半胱氨酸血症型半胱氨酸血症 50695069岁的吸烟或糖尿病病人岁的吸烟或糖尿病病人 7070岁以上岁以上 运动后跛行或缺血性静息痛运动后跛行或缺血性静息痛 下肢动脉体检异常下肢动脉体检异常 心血管系统风险评估：有冠状心血管系统风险评估：有冠状动脉、颈动脉、肾动脉的动脉动脉、颈动脉、肾动脉的动脉粥样硬化粥样硬化下肢动脉硬化闭塞症诊治指南主要内容下肢动脉硬化闭塞症诊治指南主要内容针对心血管危险因素的治疗针对心血管危险因素的治疗中华医学杂志.2015;95(24):1883-1896降脂降脂药物药物治疗治疗戒烟戒烟抗血小板和抗血小板和抗凝治疗抗凝治疗降压药降压药物治疗物治疗糖尿病治疗糖尿病治疗心血管危险心血管危险因素的治疗因素的治疗间歇性跛行间歇性跛行保守治疗（控制危险因素、运动治疗、保守治疗（控制危险因素、运动治疗、药物治疗药物治疗3636个月个月）疗效良好疗效良好疗效不佳疗效不佳影像学可见病变影像学可见病变适合腔内治疗么？适合腔内治疗么？旁路手术旁路手术腔内治疗腔内治疗随访：症状及心血管危险的控制随访：症状及心血管危险的控制是否间歇性跛行的治疗流程间歇性跛行的治疗流程中华医学杂志.2015;95(24):1883-1896间歇性跛行的运动和康复治疗间歇性跛行的运动和康复治疗v 运动治疗必须在专业指导下进行运动治疗必须在专业指导下进行，每次步行3045min，每周至少3次，至少持续12周v 推荐的运动方式有行走、伸踝和屈膝行走、伸踝和屈膝运动运动v Fontaine 级患者不推荐进行常规级患者不推荐进行常规运动治疗运动治疗中华医学杂志.2015;95(24):1883-1896间歇性跛行的药物治疗间歇性跛行的药物治疗中华医学杂志.2015;95(24):1883-1896国外指南同样推荐药物治疗国外指南同样推荐药物治疗36个月个月36个月个月疗程的药物治疗以减轻跛行症状，有证据显示可改善运动功能和生活质量TASC第第2版版PAD管理指南管理指南1间歇性跛行的管理间歇性跛行的管理保守治疗（危险因素控制，运动训练，药物治疗36个月个月）2011ESC PAD诊断和治疗指南诊断和治疗指南2J Vasc Surg.2007 Jan;45 Suppl S:S5-67.Eur Heart J.2011 Nov;32(22):2851-906.腔内治疗腔内治疗中华医学杂志.2015;95(24):1883-1896治疗下肢治疗下肢ASO的血管腔内技术的血管腔内技术n 经皮经皮球囊扩张成形术球囊扩张成形术（PTA）n 支架植入支架植入n 斑块切除术斑块切除术n 激光成形术激光成形术n 切割球囊切割球囊n 药物球囊药物球囊n 冷冻球囊冷冻球囊n 药物溶栓治疗或血栓切除药物溶栓治疗或血栓切除中华医学杂志.2015;95(24):1883-1896主主-髂动脉病变髂动脉病变n 主主-髂动脉髂动脉TASC AC级病变推荐首选级病变推荐首选腔内治疗。腔内治疗。当当TASC D级病变合并严重级病变合并严重的内科疾病或存在其他手术禁忌时也可的内科疾病或存在其他手术禁忌时也可以选择腔内治疗，但应在有经验的中心以选择腔内治疗，但应在有经验的中心完成。完成。n 当球囊扩张效果不满意时当球囊扩张效果不满意时（如跨病变压（如跨病变压力差持续存在、残余狭窄力差持续存在、残余狭窄50%或发或发生影响血流的夹层）生影响血流的夹层）应植入支架应植入支架。中华医学杂志.2015;95(24):1883-1896股股-腘动脉病变腘动脉病变n股股-腘动脉腘动脉TASC A-C级病变应将腔内治疗级病变应将腔内治疗做为首选治疗方式；做为首选治疗方式；当当TASC-D级病变合级病变合并严重的内科疾病或存在其他手术禁忌时并严重的内科疾病或存在其他手术禁忌时也可以选择腔内治疗，但应在有经验的中也可以选择腔内治疗，但应在有经验的中心完成。心完成。n对于股对于股-腘动脉病变，球囊扩张成形术是最腘动脉病变，球囊扩张成形术是最常用的腔内治疗方法常用的腔内治疗方法；支架植入可以作为；支架植入可以作为球囊扩张效果不满意或失败后（如压力差球囊扩张效果不满意或失败后（如压力差持续存在、残余狭窄大于持续存在、残余狭窄大于50%或发生影响或发生影响血流的夹层）的补救治疗方法。血流的夹层）的补救治疗方法。n在治疗股在治疗股-腘动脉病变时，药物涂层球囊较腘动脉病变时，药物涂层球囊较普通球囊具有更高的近期通畅率。普通球囊具有更高的近期通畅率。中华医学杂志.2015;95(24):1883-1896腘动脉以下病变腘动脉以下病变中华医学杂志.2015;95(24):1883-1896n 保肢是腘动脉以下病变腔内治疗的最主要目的。保肢是腘动脉以下病变腔内治疗的最主要目的。n 当需要重建腘动脉以下血运时，腔内治疗应做为首选治疗方案，当需要重建腘动脉以下血运时，腔内治疗应做为首选治疗方案，球囊扩张是首选治疗方法球囊扩张是首选治疗方法。n 不推荐常规支架植入治疗不推荐常规支架植入治疗，支架植入可以作为球囊扩张成形术效，支架植入可以作为球囊扩张成形术效果不满意或失败后（如压力差持续存在、残余狭窄大于果不满意或失败后（如压力差持续存在、残余狭窄大于50%或发或发生影响血流的夹层）的补救治疗方法。生影响血流的夹层）的补救治疗方法。n 激光成形和斑块切除技术等可作为腘动脉以下病变腔内治疗的选激光成形和斑块切除技术等可作为腘动脉以下病变腔内治疗的选择。择。手术治疗手术治疗严重间歇性跛行影响患者生活质量，经保守治疗效果不佳严重间歇性跛行影响患者生活质量，经保守治疗效果不佳影像学评估流入道和流出道解剖条件适合手术影像学评估流入道和流出道解剖条件适合手术全身情况能够耐受全身情况能够耐受手术适应症手术适应症小于50岁患者的动脉粥样硬化病变的进展性更强，导致疗效不持久，这类患者间歇性跛行的手术治疗效果不明确，手术干预要相当慎重。手术应在有经验的医疗中心进行。中华医学杂志.2015;95(24):1883-1896手术方式手术方式n可以通过解剖旁路或解剖外旁路来重建病变部位血供可以通过解剖旁路或解剖外旁路来重建病变部位血供n当需要通过手术重建主髂动脉血运时一般选用人工合成材料，需要重建腹当需要通过手术重建主髂动脉血运时一般选用人工合成材料，需要重建腹股沟韧带以下肢体血运时，可以采用自体静脉或人工合成材料股沟韧带以下肢体血运时，可以采用自体静脉或人工合成材料n对于复杂的多节段病变，也可采用复合手术（手术联合腔内治疗）的方法对于复杂的多节段病变，也可采用复合手术（手术联合腔内治疗）的方法分别改善流入道或流出道分别改善流入道或流出道血运重建后的抗血小板和抗凝治疗血运重建后的抗血小板和抗凝治疗n 推荐所有行血管重建的患者采用阿司匹林抗血小板治疗，以减少心血所有行血管重建的患者采用阿司匹林抗血小板治疗，以减少心血管事件的发生，提高通畅率管事件的发生，提高通畅率n 腹股沟韧带以下动脉裸支架植入术后推荐进行至少1个月的双联抗血小板治疗n 腹股沟韧带以下动脉旁路术后推荐采用阿司匹林单药或双联抗血小板治疗n 采用人工移植物行膝下动脉旁路的患者，推荐采用双联抗血小板治疗n 应根据患者自身情况制定个体化抗血小板和抗凝方案应根据患者自身情况制定个体化抗血小板和抗凝方案中华医学杂志.2015;95(24):1883-1896严重下肢缺血严重下肢缺血疼痛控制（吗啡）疼痛控制（吗啡）局部缺血病变、坏疽局部缺血病变、坏疽静息痛静息痛疼痛控制（吗啡）、局部伤口处疼痛控制（吗啡）、局部伤口处理、感染治疗（抗生素）理、感染治疗（抗生素）紧急血运重建紧急血运重建可行可行不可行不可行腔内血运重建腔内血运重建失败，不适合行腔内血运重建失败，不适合行腔内血运重建外科手术血运重建外科手术血运重建腔内血运重建腔内血运重建良好良好不佳不佳控制心血管危险因素、清创、鞋控制心血管危险因素、清创、鞋子改造（去除病变部承重压力）、子改造（去除病变部承重压力）、监测监测控制心血管危险因素、疼痛控制控制心血管危险因素、疼痛控制（吗啡）、局部伤口处理（吗啡）、局部伤口处理抗血小板抗血小板/前列腺素类药物前列腺素类药物截肢、康复治疗截肢、康复治疗重新治疗(腔内或开放手术)中华医学杂志.2015;95(24):1883-1896严重肢体缺血（严重肢体缺血（CLI）的治疗流程）的治疗流程CLI的药物治疗的药物治疗CLI药物治疗的目的药物治疗的目的：缓解静息痛、促进溃疡愈合以及辅助救肢：缓解静息痛、促进溃疡愈合以及辅助救肢中华医学杂志.2015;95(24):1883-1896CLI的腔内治疗的腔内治疗中华医学杂志.2015;95(24):1883-1896CLI的手术治疗的手术治疗中华医学杂志.2015;95(24):1883-1896急性下肢缺血急性下肢缺血威胁肢体存活威胁肢体存活有活力有活力不可逆损害不可逆损害肝素肝素肝素肝素截肢截肢急诊影像学检查急诊影像学检查风险评估风险评估限期影像学检查限期影像学检查治疗决策治疗决策导管内溶栓、取栓术导管内溶栓、取栓术可行可行不可行不可行检查原发病检查原发病是是否否腔内血管重建腔内血管重建可行可行不可行不可行药物治疗药物治疗开放性血管重建开放性血管重建可行可行不可行不可行急性下肢缺血（急性下肢缺血（ALI）的诊治流程）的诊治流程中华医学杂志.2015;95(24):1883-1896ALI的治疗原则的治疗原则中华医学杂志.2015;95(24):1883-1896THANKS