肝衰竭诊治指南的热点问题

肝衰竭诊治指南的热点问题肝衰竭诊治指南的热点问题第三军医大学西南医院第三军医大学西南医院感染病专科分院感染病专科分院全军感染病研究所全军感染病研究所王宇明王宇明 肝脏是人体肝脏是人体最大的消化器官及最大的消化器官及“化学加工厂化学加工厂”肝衰竭时涉及到肝衰竭时涉及到肝脏解毒、生物合成及生物转换肝脏解毒、生物合成及生物转换三大功能的变化三大功能的变化 病因众多病因众多 与其他器官及组织关系密切与其他器官及组织关系密切 其他器官功能衰竭相对简单其他器官功能衰竭相对简单 -心力衰竭（系心脏机械泵功能衰竭）心力衰竭（系心脏机械泵功能衰竭）-肾衰竭（系肾排泄毒素功能受损）肾衰竭（系肾排泄毒素功能受损）-肺衰竭（系气体交换障碍）肺衰竭（系气体交换障碍）肝衰竭与其他器官功能衰竭的比较肝衰竭与其他器官功能衰竭的比较概述概述定义和分型诊断定义和分型诊断肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因 肝衰竭的病因多种多样，不同病因所致肝衰竭在肝衰竭的病因多种多样，不同病因所致肝衰竭在表现、预后、疗效等方面不尽一致表现、预后、疗效等方面不尽一致 -欧美：以药物（乙酰氨基酚）为主欧美：以药物（乙酰氨基酚）为主 -我国：以病毒（主要是我国：以病毒（主要是HBV）为主）为主 命名角度不一命名角度不一 -疾病诊断（中日）：疾病诊断（中日）：重症肝炎重症肝炎（日本根据有（日本根据有或或 无肝性脑病分别称为无肝性脑病分别称为剧症肝炎剧症肝炎和和重症肝炎重症肝炎）-功能诊断（欧美）：功能诊断（欧美）：肝衰竭肝衰竭定义和分型诊断定义和分型诊断乙酰氨基酚乙酰氨基酚特应性药物反应特应性药物反应病毒病毒未定未定其他其他Gill RQ,et al.J Clin Gastroenterol,2001,33:191.定义和分型诊断定义和分型诊断诊断着眼点诊断着眼点欧美欧美肝衰竭肝衰竭Hepatic failure中日中日剧症肝炎（暴发性肝炎）剧症肝炎（暴发性肝炎）Fulminant hepatitis 定义和分型诊断定义和分型诊断图图 日本重症肝炎分型意见日本重症肝炎分型意见定义和分型诊断定义和分型诊断肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因 对对肝性脑病是否应列为肝衰竭必备条件肝性脑病是否应列为肝衰竭必备条件意见尚意见尚不统一不统一 -从肝衰竭的完整过程及早期防治看，将非从肝衰竭的完整过程及早期防治看，将非脑脑 病纳入是必要的病纳入是必要的 -从从救治疗效看又须将其分开，因为二者预救治疗效看又须将其分开，因为二者预后后 有显著差异有显著差异定义和分型诊断定义和分型诊断 严重急性肝炎、严重急性肝炎、FHF及及SFHF的临床特征的临床特征临床特征临床特征严重急性肝炎严重急性肝炎FHF SFHF肝性脑病肝性脑病无无有有有有肝性脑病发作时间肝性脑病发作时间无关无关2周周2周周非非OLTx者存活率者存活率预后良好预后良好40%20%慢性肝病慢性肝病罕见罕见罕见罕见常见常见脑水肿脑水肿无无+感染感染罕见罕见常见常见常见常见低血糖低血糖可能可能+心血管系统衰竭心血管系统衰竭无无+多器官功能不全多器官功能不全无无+OLTx：原位肝移植：原位肝移植Gill RQ,et al.J Clin Gastroenterol,2001,33:191.定义和分型诊断定义和分型诊断肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因 对对过去肝病史过去肝病史的认识不一的认识不一 对急性肝衰竭和亚急性肝衰竭（大致相当于对急性肝衰竭和亚急性肝衰竭（大致相当于我国的急性重型肝炎和亚急性重型肝炎）我国的急性重型肝炎和亚急性重型肝炎）-我国严格定义为过去无肝病史我国严格定义为过去无肝病史（包括（包括HBV 携带史）携带史）-欧美等国则更看重本次发作欧美等国则更看重本次发作，而将过去的，而将过去的隐隐 性感染，甚至一过性显性发作忽略不计性感染，甚至一过性显性发作忽略不计定义和分型诊断定义和分型诊断急性或亚急性肝衰竭范畴（欧美等国）急性或亚急性肝衰竭范畴（欧美等国）HBV慢性携带者发生慢性携带者发生肝炎突发肝炎突发（hepatitis flares）CHB再活化（再活化（reactivation）从从e抗原到抗原到e抗体的抗体的血清学转换血清学转换所致重症化所致重症化 一种肝炎病毒慢性感染的基础上发生另一种一种肝炎病毒慢性感染的基础上发生另一种肝炎病毒的肝炎病毒的重叠感染重叠感染（如在（如在HBV感染的基础感染的基础上发生上发生HDV重叠感染）重叠感染）定义和分型诊断定义和分型诊断肝衰竭肝衰竭范畴范畴认识的差异：病史认识的差异：病史 国外国外:更看重更看重本次急性发作本次急性发作的影响的影响,对乙对乙型肝炎的隐性肝病过程常常忽略不计型肝炎的隐性肝病过程常常忽略不计 我国我国:更强调乙型肝炎慢性化和重型化的更强调乙型肝炎慢性化和重型化的连续发展过程连续发展过程Gill RQ,et al.J Clin Gastroenterol,2001,33:191.定义和分型诊断定义和分型诊断表表 急性病毒性肝炎患者的肝衰竭发生率急性病毒性肝炎患者的肝衰竭发生率 病病 因因 肝衰竭发生率肝衰竭发生率 甲型肝炎甲型肝炎 极罕见极罕见 乙型肝炎乙型肝炎 少见少见 丙型肝炎丙型肝炎 未见未见 丁型肝炎（混合感染）丁型肝炎（混合感染）少见少见 戊型肝炎戊型肝炎 少见少见 多数丁型肝炎为重症感染，但因其系在慢性乙型肝炎基础上发生，故已不属于急性肝炎范畴多数丁型肝炎为重症感染，但因其系在慢性乙型肝炎基础上发生，故已不属于急性肝炎范畴 定义和分型诊断定义和分型诊断不同肝衰竭的起病形式不同肝衰竭的起病形式 肝炎病毒肝炎病毒 -甲型、戊型甲型、戊型急性急性 -乙型、丙型、丁型乙型、丙型、丁型慢加急性慢加急性 酒精性肝损害酒精性肝损害慢加急性慢加急性 自身免疫性肝损害自身免疫性肝损害慢加急性慢加急性 代谢异常（肝豆状核变性、糖代谢缺陷）代谢异常（肝豆状核变性、糖代谢缺陷）慢加急性慢加急性 药物药物急性急性 急性妊娠脂肪肝急性妊娠脂肪肝急性急性定义和分型诊断定义和分型诊断急、慢性器官衰竭的区别急、慢性器官衰竭的区别 急性心衰和急性肾衰病因多种多样，急性心衰和急性肾衰病因多种多样，呈急性起病，可反复发作呈急性起病，可反复发作 慢性心衰和肾衰分别称充血性心衰和慢性心衰和肾衰分别称充血性心衰和尿毒症，是其尿毒症，是其功能失代偿功能失代偿的表现的表现定义和分型诊断定义和分型诊断肝衰竭发病形式与病理分类肝衰竭发病形式与病理分类 无论有无慢性肝病史，从肝衰竭发病形式无论有无慢性肝病史，从肝衰竭发病形式与病理分类可分两类与病理分类可分两类 -起病急，起病急，以肝细胞坏死为主以肝细胞坏死为主（极少数为（极少数为肝肝 细胞非坏死性功能不全）细胞非坏死性功能不全）-起病缓（部分呈慢加急），起病缓（部分呈慢加急），以肝功能失以肝功能失代代 偿为主偿为主定义和分型诊断定义和分型诊断肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因 按按Sherlock提出的提出的“慢加急慢加急”（“A-on-C”）及）及“慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭”（“ACLF”）仍多指肝硬化）仍多指肝硬化基础上的急性发作基础上的急性发作 -慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭慢性肝衰竭慢性肝衰竭我国的慢性重我国的慢性重 型肝炎型肝炎=急性失代偿性肝硬化急性失代偿性肝硬化 Diehl：慢性肝衰竭系指慢性肝病基础上发生多种：慢性肝衰竭系指慢性肝病基础上发生多种肝功能的进行性降低，伴有间歇性肝性脑病发作肝功能的进行性降低，伴有间歇性肝性脑病发作 -慢性肝衰竭慢性肝衰竭=终末期肝病及慢性失代偿性肝硬化终末期肝病及慢性失代偿性肝硬化定义和分型诊断定义和分型诊断表表 慢性肝衰竭（慢性肝衰竭（CLF）和慢性重型肝炎（）和慢性重型肝炎（CSH）的异同）的异同慢性肝衰竭慢性肝衰竭慢性重型肝炎慢性重型肝炎主要表现主要表现肝硬化失代偿肝硬化失代偿急性或亚急性肝衰竭急性或亚急性肝衰竭脑水肿脑水肿少见少见可见可见肝性脑病肝性脑病有有可有可无可有可无起病和发展起病和发展缓慢，间歇发作缓慢，间歇发作急骤，进行性发展急骤，进行性发展原有肝病原有肝病常见肝硬化，失代偿症状明显常见肝硬化，失代偿症状明显常见慢性肝炎，失代偿症状不明显常见慢性肝炎，失代偿症状不明显腹水出现和白蛋白降低腹水出现和白蛋白降低出现早，起病时出现出现早，起病时出现出现晚，常在起病出现晚，常在起病2 2周以后周以后高度乏力、纳差、厌油、高度乏力、纳差、厌油、鼓肠等鼓肠等不定不定明显明显治疗重点治疗重点去除肝衰竭诱因（感染、出血去除肝衰竭诱因（感染、出血等）、营养疗法等）、营养疗法(包括水、电及包括水、电及酸碱平衡等酸碱平衡等)及择期肝移植及择期肝移植肝功能支持（如人工肝支持等）及肝功能支持（如人工肝支持等）及紧急肝移植（剧症肝炎）紧急肝移植（剧症肝炎）限制蛋白质饮食以预防肝限制蛋白质饮食以预防肝性脑病性脑病有效有效无效无效肝性脑病对降氨药物反应肝性脑病对降氨药物反应较好较好较差或不足较差或不足预后（未行肝移植者）预后（未行肝移植者）不良不良非脑病型：较好非脑病型：较好脑病型：较差脑病型：较差定义和分型诊断定义和分型诊断王宇明王宇明.中国实用内科杂志中国实用内科杂志,2005,25（9）：印刷中）：印刷中 0 2w 24wChina ASH SSH 0 10d 8w Japan FHA FHS07d 4w 12wLondon HALF ALF SALF 0 2w 12w(HE)Paris FLF SFLF 0 4w 24w(6M)India FHF SHF（HE）International Nomenclature of Severe Hepatitis&Acute Liver Failure定义和分型诊断定义和分型诊断表表 肝衰竭的分型（方案一）肝衰竭的分型（方案一）命名命名 定义定义急性肝衰竭急性肝衰竭*急性起病，急性起病，2 2周以内出现肝衰竭的临床表现周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭*起病较急，起病较急，1515日日2424周出现肝衰竭的临床表现周出现肝衰竭的临床表现慢性肝衰竭慢性肝衰竭在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿退和失代偿*根据有无慢性肝病基础，将其分为根据有无慢性肝病基础，将其分为型和型和型（型（型：无慢性肝病基础；型：无慢性肝病基础；型：有慢性肝病基础型：有慢性肝病基础）问题：问题：（1）国内外学者接受）国内外学者接受型和型和型分型型分型;（2）临床判断慢性肝病常有一定困难）临床判断慢性肝病常有一定困难定义和分型诊断定义和分型诊断表表 肝衰竭的分型（方案二）肝衰竭的分型（方案二）命名命名定义定义急性肝衰竭急性肝衰竭急性起病，急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭起病较急，起病较急，15日日24周出现肝衰竭的临床表现周出现肝衰竭的临床表现慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭（ACLF）在慢性肝病基础上出现急性或亚急性肝衰竭的在慢性肝病基础上出现急性或亚急性肝衰竭的临床表现临床表现慢性肝衰竭慢性肝衰竭在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿退和失代偿定义和分型诊断定义和分型诊断 问题：问题：（1）国内外学者接受）国内外学者接受ACLF的新定义；的新定义；（2）临床判断慢性肝病常有一定困难）临床判断慢性肝病常有一定困难慢加急性肝衰竭（慢加急性肝衰竭（ACLF）定义定义Wasmuth等等 有肝硬化的组织学有肝硬化的组织学 室验室或超声证据室验室或超声证据 最近发生黄疸、腹水、凝血障碍和或肝最近发生黄疸、腹水、凝血障碍和或肝性脑病性脑病级，符合肝失代偿定义，且级，符合肝失代偿定义，且须住须住ICU病房病房 不存在可影响肝功能的肝细胞癌（不存在可影响肝功能的肝细胞癌（HCC）或代谢性肝肿瘤等或代谢性肝肿瘤等 在近在近3月内未用免疫抑制治疗月内未用免疫抑制治疗定义和分型诊断定义和分型诊断慢加急性肝衰竭（慢加急性肝衰竭（ACLF）定义定义Jalan等等 有代偿性慢性肝病有代偿性慢性肝病 最近因最近因脓毒症或上消化道出血脓毒症或上消化道出血等发等发生肝功能恶化生肝功能恶化 述评：临床上脓毒症或上消化道出述评：临床上脓毒症或上消化道出血等常为肝失代偿的表现血等常为肝失代偿的表现Jalan R,et al.Blood Purification,2002,20:252定义和分型诊断定义和分型诊断慢加急性肝衰竭（慢加急性肝衰竭（ACLF）定义定义Schmidt等：等：8例例MARS 酒精性肝硬化：酒精性肝硬化：6例例 酒精性脂肪肝：酒精性脂肪肝：1例例 Alpha1-AT缺乏症合并感染：缺乏症合并感染：1例例Schmidt,et al.Liver Transpl,2001,7:1034定义和分型诊断定义和分型诊断表表 肝衰竭的分型（方案三）肝衰竭的分型（方案三）命名命名定义定义急性肝衰竭急性肝衰竭急性起病，急性起病，2 2周以内出现肝衰竭的临床表现周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭起病较急，起病较急，1515日日2424周出现肝衰竭的临床表现周出现肝衰竭的临床表现慢性肝衰竭慢性肝衰竭*在慢性肝病基础上出现肝衰竭的临床表现在慢性肝病基础上出现肝衰竭的临床表现*分为分为I、II两型。两型。I型以肝细胞坏死（极少数为肝细胞非坏死性功能不全）为主，型以肝细胞坏死（极少数为肝细胞非坏死性功能不全）为主，II型以肝功能失代偿为主型以肝功能失代偿为主定义和分型诊断定义和分型诊断 问题：问题：（1）国内外学者接受）国内外学者接受慢性肝衰竭慢性肝衰竭的新定义的新定义 （2）I、II两型如何鉴别？临床判断慢性肝病常有一定困难两型如何鉴别？临床判断慢性肝病常有一定困难表表 肝衰竭的分型（方案四）肝衰竭的分型（方案四）命名命名定义定义急性肝衰竭急性肝衰竭*急性起病，急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭*起病较急，起病较急，15日日24周出现肝衰竭的临床表现周出现肝衰竭的临床表现慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭 在慢性肝病基础上出现在慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿急性肝功能失代偿慢性肝衰竭慢性肝衰竭在终末期肝病基础上，出现在终末期肝病基础上，出现慢性肝功能失代偿慢性肝功能失代偿（T.Bil171mol/L）定义和分型诊断定义和分型诊断问题：问题：我国学者须改变过去将我国学者须改变过去将以肝细胞坏死为主和以肝细胞坏死为主和 以肝功能失代偿为主的肝衰竭混为一谈的以肝功能失代偿为主的肝衰竭混为一谈的 观点，对观点，对ALF或或SALF更看重本次急性发作的影响更看重本次急性发作的影响,而对乙型肝炎的隐性肝病过程忽略不计而对乙型肝炎的隐性肝病过程忽略不计*慢性肝病基础可有可无，根据有无肝性脑病将其分为慢性肝病基础可有可无，根据有无肝性脑病将其分为脑病型和非脑病型脑病型和非脑病型方案四的方案四的优点和问题优点和问题优点优点符合国内外学者的最新认识符合国内外学者的最新认识以肝细胞坏死为主者可归入以肝细胞坏死为主者可归入ALF或或SALF -二者以二者以2周为界周为界以肝功能失代偿为主者可归入以肝功能失代偿为主者可归入ACLF或或CLF -ACLF：慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿（：慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿（T.Bil171mol/L）-CLF：终末期肝病基础上出现慢性肝功能失代偿（：终末期肝病基础上出现慢性肝功能失代偿（T.Bil171mol/L）问题问题我国学者须改变过去将以肝细胞坏死为主和我国学者须改变过去将以肝细胞坏死为主和 以肝功能失代偿为主的以肝功能失代偿为主的肝衰竭混为一谈的观点肝衰竭混为一谈的观点定义和分型诊断定义和分型诊断治治 疗疗一般支持治疗一般支持治疗 绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担 加强病情监护加强病情监护 高糖、低脂、适当蛋白饮食，进食不足者，每日高糖、低脂、适当蛋白饮食，进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日1 400千卡以上总热量千卡以上总热量 适当补充白蛋白或新鲜血浆适当补充白蛋白或新鲜血浆，纠正低蛋白血症，纠正低蛋白血症，并补充凝血因子并补充凝血因子 注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意要注意纠正纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒低钠、低氯、低钾血症和碱中毒 注意消毒隔离，预防医院感染发生注意消毒隔离，预防医院感染发生治疗治疗针对病因的治疗针对病因的治疗病因治疗病因治疗 对对HBV DNA阳性的肝衰竭患者，可阳性的肝衰竭患者，可早期早期（尽早尽早）酌情酌情使用使用拉米夫定拉米夫定免疫调节治疗免疫调节治疗 肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素：对于急性肝衰竭早期，：对于急性肝衰竭早期，病情发展迅速的患者，可酌情使用肾上腺糖病情发展迅速的患者，可酌情使用肾上腺糖皮质激素治疗皮质激素治疗 胸腺素制剂：为调节肝衰竭患者机体的免疫胸腺素制剂：为调节肝衰竭患者机体的免疫功能，可使用功能，可使用胸腺素胸腺素1等免疫调节剂等免疫调节剂 治疗治疗针对发病机制的治疗针对发病机制的治疗 促肝细胞生长素促肝细胞生长素和和前列腺素前列腺素E1等等 使用使用乳果糖乳果糖或或拉克替醇拉克替醇 选用改善微循环药物选用改善微循环药物 抗氧化剂如抗氧化剂如还原型谷胱甘肽还原型谷胱甘肽和和N-乙酰乙酰半胱胺酸（半胱胺酸（NAC）治疗治疗并发症的防治：肝性脑病并发症的防治：肝性脑病 去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等 限制饮食中的蛋白摄入（限制饮食中的蛋白摄入（ALF与与CLF有区别）有区别）乳果糖或拉克替醇口服或高位灌肠乳果糖或拉克替醇口服或高位灌肠 选择精氨酸、选择精氨酸、鸟氨酸鸟氨酸-门冬氨酸门冬氨酸等降氨药物等降氨药物 使用支链氨基酸或支链氨基酸使用支链氨基酸或支链氨基酸+精氨酸混合制精氨酸混合制剂等剂等 人工肝支持治疗人工肝支持治疗治疗治疗并发症的防治：脑水肿并发症的防治：脑水肿 高渗性脱水剂，如高渗性脱水剂，如20%甘露醇或甘油果甘露醇或甘油果糖，肝肾综合征患者慎用糖，肝肾综合征患者慎用 襻利尿剂，一般选用呋塞米（速尿），襻利尿剂，一般选用呋塞米（速尿），可与渗透性脱水剂交替使用可与渗透性脱水剂交替使用 人工肝支持治疗人工肝支持治疗治疗治疗并发症的防治：肝肾综合征并发症的防治：肝肾综合征 大剂量襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续大剂量襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续泵入泵入 限制液体入量，控制在尿量限制液体入量，控制在尿量+500700 ml/24 h 肾灌注压不足者可应用肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容加特白蛋白扩容加特利加压素等利加压素等（只用于只用于CLF）液体负荷试验液体负荷试验 人工肝支持治疗人工肝支持治疗治疗治疗并发症的防治：感染并发症的防治：感染 常见原因是机体免疫功能低下和肠道微生常见原因是机体免疫功能低下和肠道微生态失衡等态失衡等 常见感染包括常见感染包括自发性腹膜炎自发性腹膜炎、肺部感染和、肺部感染和败血症等败血症等 感染的常见病原体为大肠埃希杆菌、其他感染的常见病原体为大肠埃希杆菌、其他革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厌革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厌氧菌等细菌以及白色念珠菌等真菌氧菌等细菌以及白色念珠菌等真菌 一旦出现感染，应首先根据经验用药，选一旦出现感染，应首先根据经验用药，选用用强效抗生素或联合用药强效抗生素或联合用药，同时加服微生，同时加服微生态调节剂，及时进行病原体检测及药敏试态调节剂，及时进行病原体检测及药敏试验，并根据药敏结果调整用药验，并根据药敏结果调整用药治疗治疗并发症的防治：门脉高压性出血并发症的防治：门脉高压性出血 降低门脉压力，首选生长抑素类似物，也降低门脉压力，首选生长抑素类似物，也可使用垂体后叶素，或联合应用硝酸酯类可使用垂体后叶素，或联合应用硝酸酯类药物药物 用用三腔二囊管三腔二囊管压迫止血压迫止血 可行内镜硬化剂或套扎治疗止血可行内镜硬化剂或套扎治疗止血 内科保守治疗无效时采用急诊外科手术内科保守治疗无效时采用急诊外科手术 给予新鲜血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋给予新鲜血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输血小板可输血小板治疗治疗定义和分型诊断定义和分型诊断急性肝衰竭的处理急性肝衰竭的处理指导意见指导意见Polson J,Lee WM.AASLD position paper:the management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181-1197.导言导言 急性肝衰竭（急性肝衰竭（ALF）的处理）的处理的推荐意见的推荐意见建立在一种证据分级的标准上建立在一种证据分级的标准上 采用了下列证据采用了下列证据 -世界各地最近发表的有关此主题的文献上的正世界各地最近发表的有关此主题的文献上的正式式 观点和分析结论（从观点和分析结论（从Medline搜寻）搜寻）-美国内科医师学院健康评定和实践指导手册美国内科医师学院健康评定和实践指导手册 -指导方针，包括指导方针，包括AASLD和和AGA的实践指南的实践指南 -本领域专家意见和作者经验本领域专家意见和作者经验指导意见指导意见Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181 说明说明 推荐意见主要集中在推荐意见主要集中在ALF的诊断、治疗和预防的诊断、治疗和预防方面，供方面，供内科医生内科医生参考使用参考使用 不是标准方案，推荐意见有相当的不是标准方案，推荐意见有相当的灵活性灵活性，具，具体到每个病例都要灵活运用体到每个病例都要灵活运用 特殊的推荐意见都是特殊的推荐意见都是依据相关的文献依据相关的文献而来，含而来，含更多的更多的专家意见专家意见而不是随机对照试验的结论而不是随机对照试验的结论 不应因该文为实践指南而过分肯定或强调不应因该文为实践指南而过分肯定或强调指导意见指导意见Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181 推荐意见的证据分级推荐意见的证据分级 证据等级证据等级定定 义义随机对照试验随机对照试验-1-1非随机对照试验非随机对照试验-2-2分组或病例对照分析研究分组或病例对照分析研究-3-3多时间系列，明显非对照实验多时间系列，明显非对照实验专家、权威的意见和经验，流行病学描述专家、权威的意见和经验，流行病学描述指导意见指导意见Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181 绪论和定义绪论和定义 ALF的最新定义：发生于的最新定义：发生于正常个体正常个体的罕见的罕见病状，表现为肝功能结果的迅速恶化，并病状，表现为肝功能结果的迅速恶化，并导致导致精神异常及凝血障碍精神异常及凝血障碍指导意见指导意见Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181 绪论和定义绪论和定义 ALF的标准的标准 -凝血障碍，凝血障碍，INR1.5 -精神异常即肝性脑病精神异常即肝性脑病 -无肝硬化无肝硬化 -起病起病26周内周内指导意见指导意见Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181 绪论和定义绪论和定义 过去超急性（过去超急性（7日）、急性（日）、急性（721日）日）和亚急性（和亚急性（21日但日但26周）等用于区分周）等用于区分病程长短的名词已经主张不用，因为这种方病程长短的名词已经主张不用，因为这种方法并无比病因更好的预后判断价值法并无比病因更好的预后判断价值 超急性的病例预后可能更好，但是这只是因超急性的病例预后可能更好，但是这只是因为大多数超急性的病例是由于对乙酰氨基酚为大多数超急性的病例是由于对乙酰氨基酚中毒造成的中毒造成的指导意见指导意见Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181 绪论和定义绪论和定义：述评：述评 未强调黄疸的原因是起病早期可不明显未强调黄疸的原因是起病早期可不明显 母婴传播乙型肝炎或自身免疫性肝炎，尽管母婴传播乙型肝炎或自身免疫性肝炎，尽管有肝硬化可能，只要本次起病有肝硬化可能，只要本次起病2626周，仍可周，仍可诊断诊断ALFALF 慢性乙型肝炎的再活化所致慢性乙型肝炎的再活化所致ALF ALF 亦可纳入亦可纳入 谓谓ALFALF应发生于应发生于“正常个体正常个体”，应理解为指，应理解为指其原有肝病处于相对静止阶段其原有肝病处于相对静止阶段指导意见指导意见王宇明王宇明.中华肝脏病杂志，中华肝脏病杂志，2005，13(9):排印中排印中诊断和初始评估诊断和初始评估ALF患者应收治入院，并经常监测病情，患者应收治入院，并经常监测病情，最好住最好住ICU病房（病房（）在初始评估过程的早期就应与移植中心联在初始评估过程的早期就应与移植中心联系和计划转送合适的系和计划转送合适的ALF患者（患者（）应该查找应该查找ALF的准确病因以指导更进一步的准确病因以指导更进一步的处理策略（的处理策略（）指导意见指导意见Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181 表表 初始实验室分析初始实验室分析凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）/INR生化检查生化检查钠、钾、氯、钙、镁、碳酸氢盐、磷钠、钾、氯、钙、镁、碳酸氢盐、磷酸盐酸盐葡萄糖葡萄糖AST、ALT、ALP、GGT、T.Bil、AlbCr、BUN动脉血气分析动脉血气分析动脉乳酸盐动脉乳酸盐全血细胞计数全血细胞计数血型血型乙酰氨基酚水平乙酰氨基酚水平毒素检测毒素检测病毒性肝炎血清学检测病毒性肝炎血清学检测抗抗HAV IgM、HBsAg、抗、抗HBc IgM、抗抗HEV、抗、抗HCV*血浆铜蓝蛋白水平血浆铜蓝蛋白水平#妊娠试验（女性）妊娠试验（女性）血氨（尽可能用动脉血）血氨（尽可能用动脉血）自身免疫标志自身免疫标志ANA、ASMA、免疫球蛋白水平、免疫球蛋白水平HIV状态状态淀粉酶和脂肪酶淀粉酶和脂肪酶注：注：*检测可能的感染检测可能的感染#只在考虑只在考虑WilsonWilson病时（如患者病时（如患者4040岁，无其他原因解释的岁，无其他原因解释的ALFALF）；）；这种患者的尿酸水平和胆红素这种患者的尿酸水平和胆红素/碱性磷酸酶比值也有助于诊断碱性磷酸酶比值也有助于诊断 对有可能进行肝移植的病人需要进行此项检查对有可能进行肝移植的病人需要进行此项检查 如果有临床指征如果有临床指征诊断和初始评估：述评诊断和初始评估：述评国际上肝移植中心通常属内科，与我国将国际上肝移植中心通常属内科，与我国将之归属肝胆外科不同之归属肝胆外科不同前者充分考虑了前者充分考虑了ALFALF的紧急肝移植及肝移植的紧急肝移植及肝移植手术前后的内科支持治疗手术前后的内科支持治疗后者属新兴机构，内科支持疗法经验少，后者属新兴机构，内科支持疗法经验少，又属外科又属外科如在综合医院仍应住内科（如感染病科或如在综合医院仍应住内科（如感染病科或消化内科），以便进行内科支持治疗消化内科），以便进行内科支持治疗指导意见指导意见王宇明王宇明.中华肝脏病杂志，中华肝脏病杂志，2005，13(9):排印中排印中推荐意见：乙酰氨基酚肝中毒推荐意见：乙酰氨基酚肝中毒确诊或疑诊乙酰氨基酚过量导致的确诊或疑诊乙酰氨基酚过量导致的ALF患者，在患者，在摄入后摄入后4小时内的，在给予小时内的，在给予NAC之前可先之前可先口服活口服活性炭性炭（）对摄入大量乙酰氨基酚的对摄入大量乙酰氨基酚的ALF患者，应患者，应立即给予立即给予NAC，血清药物浓度和转氨酶增高意味着即将或，血清药物浓度和转氨酶增高意味着即将或已经发生了肝损伤（已经发生了肝损伤（-1）对怀疑可能摄入了乙酰氨基酚，或对是否摄入了对怀疑可能摄入了乙酰氨基酚，或对是否摄入了乙酰氨基酚的详细情况表述不清的乙酰氨基酚的详细情况表述不清的ALF患者，也患者，也可应用可应用NAC（）指导意见指导意见Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181 推荐意见：菌（蕈）中毒推荐意见：菌（蕈）中毒明确或怀疑为菌（蕈）中毒的明确或怀疑为菌（蕈）中毒的ALF患者，患者，应考虑给予应考虑给予青霉素青霉素G和和水飞蓟素水飞蓟素进行治疗进行治疗（）菌（蕈）中毒导致的菌（蕈）中毒导致的ALF患者，应该列入患者，应该列入等待肝移植的人员名单，肝移植常为挽救等待肝移植的人员名单，肝移植常为挽救此类患者生命的惟一选择（此类患者生命的惟一选择（）指导意见指导意见Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181 推荐意见：药物诱导性肝中毒推荐意见：药物诱导性肝中毒获得处方药物、非处方药物、中草药的所有详细获得处方药物、非处方药物、中草药的所有详细信息（包括开始服用时间、服用剂量和最后服用信息（包括开始服用时间、服用剂量和最后服用的时间和数量及近的时间和数量及近1年来的食物）（年来的食物）（）只要有可能，尽量弄清非处方药物的成分（只要有可能，尽量弄清非处方药物的成分（）一旦确定可能是药物性肝中毒导致一旦确定可能是药物性肝中毒导致ALF，立即停，立即停用所有的可疑药物并进行必要的药物治疗（用所有的可疑药物并进行必要的药物治疗（）指导意见指导意见Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181 表表 可造成异质性肝损伤而引起可造成异质性肝损伤而引起ALFALF的常见药物的常见药物异烟肼异烟肼 异氟烷异氟烷 磺磷酰胺磺磷酰胺 赖诺普利赖诺普利 苯妥英苯妥英 烟酸烟酸 他汀类药物他汀类药物 丙米嗪丙米嗪 丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶 吉姆单抗吉姆单抗 氟烷氟烷 苯异丙胺苯异丙胺 双硫仑双硫仑 贝洛尔贝洛尔 丙戊酸丙戊酸 依托泊苷胺碘酮依托泊苷胺碘酮 氟他胺氟他胺 氨苯砜氨苯砜 托卡朋托卡朋 草药草药*喹硫平喹硫平去羟肌苷去羟肌苷 奈法唑酮奈法唑酮 依法韦仑依法韦仑 别嘌醇别嘌醇 二甲双胍二甲双胍 甲基多巴甲基多巴 酮酮康唑康唑氧氟沙星氧氟沙星 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 曲格列酮曲格列酮 双氯芬酸双氯芬酸毒性增强的联合制剂毒性增强的联合制剂：甲氧苄啶：甲氧苄啶-磺胺甲噁唑、利福平磺胺甲噁唑、利福平-异烟肼、阿莫西林异烟肼、阿莫西林-克拉维酸克拉维酸钾钾*与肝毒性相关的草药和营养补充药与肝毒性相关的草药和营养补充药：卡法根（麻醉椒）卡法根（麻醉椒）黄岑黄岑 薄荷薄荷 天芥菜天芥菜 西门肺草西门肺草 千里光千里光 白屈菜白屈菜 何首乌何首乌 脂脂肪激动素肪激动素 小槲树小槲树 立浪草立浪草 金不换金不换 紫草紫草 印度麻印度麻 狗舌草狗舌草 哈霉素哈霉素 麻黄麻黄 大大树蓟胶树蓟胶 推荐意见：病毒性肝炎推荐意见：病毒性肝炎对病毒性肝炎甲型、乙型、戊型所致对病毒性肝炎甲型、乙型、戊型所致ALF的应行支持治疗，因为未能证明病毒特异的应行支持治疗，因为未能证明病毒特异性治疗对此类患者有效（性治疗对此类患者有效（）对对HBsAg阳性阳性的患者应尽早给予核苷类似的患者应尽早给予核苷类似物，并在化疗完成后物，并在化疗完成后继续维持继续维持6个月个月，以，以防止再活化和突发（防止再活化和突发（）明确或怀疑为疱疹病毒或水痘明确或怀疑为疱疹病毒或水痘-带状疱疹带状疱疹病毒感染所致病毒感染所致ALF，应该使用阿昔洛韦进，应该使用阿昔洛韦进行治疗（行治疗（）指导意见指导意见Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181 推荐意见：推荐意见：Wilson病病Wilson病的诊断检查项目包括：血浆铜蓝病的诊断检查项目包括：血浆铜蓝蛋白、血清铜和尿铜水平、总胆红素蛋白、血清铜和尿铜水平、总胆红素/碱碱性磷酸酶比值（性磷酸酶比值（2.0）、裂隙灯检查）、裂隙灯检查Kayser-Fleischer环，如进行了肝活检还环，如进行了肝活检还应检查肝铜水平（应检查肝铜水平（）对于可能是对于可能是Wilson病导致的病导致的ALF的患者必的患者必须立即将其列入肝移植的名单（须立即将其列入肝移植的名单（）指导意见指导意见Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181 推荐意见：自身免疫性肝炎推荐意见：自身免疫性肝炎当怀疑自身免疫性肝炎是导致当怀疑自身免疫性肝炎是导致ALF的病因的病因时，应考虑进行肝活检以明确诊断（时，应考虑进行肝活检以明确诊断（）对自身免疫肝炎所致对自身免疫肝炎所致ALF应采用激素治疗应采用激素治疗（波尼松（波尼松 4060mg/日）（日）（）即使正在激素治疗期，对自身免疫肝炎所即使正在激素治疗期，对自身免疫肝炎所致致ALF也应列入肝移植的候选名单（也应列入肝移植的候选名单（）指导意见指导意见Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181 推荐意见：妊娠急性脂肪肝推荐意见：妊娠急性脂肪肝/HELLP综合征综合征对妊娠急性脂肪肝或对妊娠急性脂肪肝或HELLP综合征（综合征（黄疸、凝血异常、血小板降低），建黄疸、凝血异常、血小板降低），建议请产科医生会诊，并迅速转科住院议请产科医生会诊，并迅速转科住院治疗（治疗（）指导意见指导意见Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181 推荐意见：急性局部缺血性损伤推荐意见：急性局部缺血性损伤 对具有局部缺血性损伤证据的对具有局部缺血性损伤证据的ALF患者，应对心脏血管进行支患者，应对心脏血管进行支持治疗（持治疗（）指导意见指导意见Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181 推荐意见：推荐意见：Budd-Chiari综合征综合征如果排除潜在的恶性肿瘤，肝静脉血如果排除潜在的恶性肿瘤，肝静脉血栓形成伴发肝衰竭是肝移植的一个指栓形成伴发肝衰竭是肝移植的一个指征（征（-3）指导意见指导意见Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181 推荐意见：推荐意见：恶性肿瘤浸润恶性肿瘤浸润对于有癌症或大块状肝肿大病史的对于有癌症或大块状肝肿大病史的ALF患者，应考虑到潜在恶性肿瘤的患者，应考虑到潜在恶性肿瘤的可能，并进行影像学检查和肝活检，可能，并进行影像学检查和肝活检，以确定或排除诊断（以确定或排除诊断（）指导意见指导意见Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181 推荐意见：推荐意见：病因不明病因不明如果在全面的初始评估之后仍未找到如果在全面的初始评估之后仍未找到病因学诊断，可考虑进行肝活检，以病因学诊断，可考虑进行肝活检，以便确定出可能影响治疗策略的特定病便确定出可能影响治疗策略的特定病因（因（）指导意见指导意见Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181 治疗：总体考虑治疗：总体考虑背景背景仍未找到任何一种药物或者治疗手段仍未找到任何一种药物或者治疗手段对所有的对所有的ALF病人有效病人有效当前的证据也不支持所有的当前的证据也不支持所有的ALF病人病人均可使用均可使用NAC指导意见指导意见Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181 ALF的重症监护：脑水肿的重症监护：脑水肿/颅内高压颅内高压/级脑病级脑病 考虑转入肝移植机构并列入肝移植名单考虑转入肝移植机构并列入肝移植名单 脑部脑部CT：鉴别可意识状态改变的其他原：鉴别可意识状态改变的其他原因，对脑水肿的诊断价值有限因，对脑水肿的诊断价值有限 避免刺激，但应尽可能减少镇静药物的避免刺激，但应尽可能减少镇静药物的使用使用 抗生素：监测和治疗感染，预防性使用抗生素：监测和治疗感染，预防性使用抗生素可能有帮助抗生素可能有帮助 乳果糖：可能有帮助乳果糖：可能有帮助指导意见指导意见ALF的重症监护：脑水肿的重症监护：脑水肿/颅内高压颅内高压/级脑病级脑病 继续上述处理策略继续上述处理策略 气管插管（可能需要镇静）气管插管（可能需要镇静）抬高床头抬高床头 考虑放置考虑放置ICP监护仪监护仪 对癫痫发作者进行立即治疗，预防性使用控制对癫痫发作者进行立即治疗，预防性使用控制发作的药物价值尚不明确发作的药物价值尚不明确 甘露醇：甘露醇：ICP严重升高和开始出现脑疝的临床严重升高和开始出现脑疝的临床征象时应用征象时应用 通气过度：作用短暂，可用于压迫性脑疝通气过度：作用短暂，可用于压迫性脑疝指导意见指导意见ALF的重症监护：感染的重症监护：感染 需要监测感染情况，一旦感染立即行需要监测感染情况，一旦感染立即行抗微生物治疗抗微生物治疗 预防性使用抗生素可能对病人有利，预防性使用抗生素可能对病人有利，但缺乏证据支持但缺乏证据支持指导意见指导意见ALF的重症监护：凝血病的重症监护：凝血病 维生素维生素K：至少给予：至少给予1剂剂 FFP：仅在有侵入性操作或活动性出血：仅在有侵入性操作或活动性出血时给予时给予 血小板制剂：血小板制剂：PLT计数计数10 000/mm3或有侵入性操作时给予或有侵入性操作时给予 重组活化因子重组活化因子：对侵入性操作可能有：对侵入性操作可能有效效 应激性溃疡的预防：予应激性溃疡的预防：予H2受体阻断剂或受体阻断剂或PPI指导意见指导意见ALF的重症监护：血流动力学的重症监护：血流动力学/肾衰竭肾衰竭 肺动脉导管插入肺动脉导管插入 血容量置换血容量置换 血管收缩药物（多巴胺、肾上腺素、去甲血管收缩药物（多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素）以维持足够的平均动脉血压肾上腺素）以维持足够的平均动脉血压 避免对肾脏有害的药物避免对肾脏有害的药物 如果需要，予以持续式血液透析如果需要，予以持续式血液透析 NAC、前列腺素：效果不明、前列腺素：效果不明 加压素：无助于加压素：无助于ALF，有潜在的危害，有潜在的危害指导意见指导意见ALF的重症监护：代谢性失衡的重症监护：代谢性失衡 维持下列物质接近正常水平：葡萄糖、维持下列物质接近正常水平：葡萄糖、钾、镁、磷酸盐钾、镁、磷酸盐 营养支持：尽可能的肠道进食，必要时营养支持：尽可能的肠道进食，必要时全肠道外营养支持全肠道外营养支持指导意见指导意见推荐意见：推荐意见：中枢神经系统中枢神经系统在脑病的早期，尽量避免使用镇静药物。可用在脑病的早期，尽量避免使用镇静药物。可用乳果糖乳果糖，但应考虑到使用乳果糖后可增加随后，但应考虑到使用乳果糖后可增加随后肝移植过程发生的肠胀气（肝移植过程发生的肠胀气（-2,）患者进展到患者进展到级脑病时，应抬高患者床头级脑病时，应抬高患者床头到到30度，并应进行气管内插管以维持呼通气度，并应进行气管内插管以维持呼通气（）癫痫发作时应该用癫痫发作时应该用苯妥英苯妥英和和低剂量的苯二氮卓低剂量的苯二氮卓类类药物处理（药物处理（）虽然在不同的移植中心和专家之间并未达到共虽然在不同的移植中心和专家之间并未达到共识，对于列入等待肝移植的患者应行颅内压监识，对于列入等待肝移植的患者应行颅内压监测（测（）指导意见指导意见Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181 推荐意见：推荐意见：中枢神经系统中枢神经系统对于未进行颅内压监测的患者，应对于未进行颅内压监测的患者，应经常评经常评估颅内压征象估颅内压征象，以早期发现颞叶沟回疝的，以早期发现颞叶沟回疝的证据（证据（）颅内高压发生后，应给予颅内高压发生后，应给予甘露醇及过度通甘露醇及过度通气气，以暂时降低，以暂时降低ICP，但是预防性应用上述，但是预防性应用上述方法并无明显好处，不予推荐（方法并无明显好处，不予推荐（）对复发性颅内高压可考虑使用对复发性颅内高压可考虑使用短效巴比妥短效巴比妥盐盐（）皮质类固醇类药物不宜应用皮质类固醇类药物不宜应用于控制于控制ALF患患者的颅内高压（者的颅内高压（）指导意见指导意见Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181 述评：中枢神经系统（述评：中枢神经系统（1）对重度肝性脑病，对重度肝性脑病，抬高床头至抬高床头至3030度度的目的是减少因血流量增加所致脑的目的是减少因血流量增加所致脑水肿水肿过度通气过度通气降低降低ICPICP的机制是通过降低的机制是通过降低PaCO2PaCO2而导致脑血流量降低，从而减而导致脑血流量降低，从而减少脑水肿及其所致颅高压少脑水肿及其所致颅高压指导意见指导意见王宇明王宇明.中华肝脏病杂志，中华肝脏病杂志，2005，13(9):排印中排印中述评：中枢神经系统（述评：中枢神经系统（2）我国临床上对肝衰竭患者伴癫痫或躁动者多不主我国临床上对肝衰竭患者伴癫痫或躁动者多不主张用镇静剂如苯妥因、巴比妥盐，对苯二氮卓类张用镇静剂如苯妥因、巴比妥盐，对苯二氮卓类使用亦较谨慎。但由于上述症状常加重脑水肿，使用亦较谨慎。但由于上述症状常加重脑水肿，且通过产氨增多加重脑病，故积极控制是必要的且通过产氨增多加重脑病，故积极控制是必要的体会：苯二氮卓类中体会：苯二氮卓类中三唑仑三唑仑常诱发肝性脑病，而常诱发肝性脑病，而使用使用安定安定则是安全的则是安全的对对ALFALF颅内高压不用皮质类固醇及激素的理由，还颅内高压不用皮质类固醇及激素的理由，还应考虑激素应用后的副反应如应考虑激素应用后的副反应如诱发感染及出血等诱发感染及出血等指导意见指导意见王宇明王宇明.中华肝脏病杂志，中华肝脏病杂志，2005，13(9):排印中排印中推荐意见：推荐意见：感染感染应行定期监测培养，以早期发现潜在的细应行定期监测培养，以早期发现潜在的细菌或真菌感染，以便根据培养结果尽早采菌或真菌感染，以便根据培养结果尽早采取适当治疗措施（取适当治疗措施（-2,）可考虑预防性使用抗生素和抗真菌药物，可考虑预防性使用抗生素和抗真菌药物，但是没有证据提示会对疾病的最终结局有但是没有证据提示会对疾病的最终结局有改善（改善（-2,）指导意见指导意见Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181 推荐意见：推荐意见：凝血紊乱凝血紊乱只有在只有在出现出血和进行侵入性操作前出现出血和进行侵入性操作前才推才推荐对血小板减少症和凝血时间延长者进行荐对血小板减少症和凝血时间延长者进行补充治疗（补充治疗（,）指导意见指导意见Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181 推荐意见：推荐意见：胃肠道出血胃肠道出血ICU病房病房ALF患者应接受患者应接受H2受体阻断剂或受体阻断剂或PPIs（或用硫糖铝作为二线用药）治疗，以预防因为（或用硫糖铝作为二线用药）治疗，以预防因为应激性溃疡导致的酸相关性胃肠道出血（应激性溃疡导致的酸相关性胃肠道出血（）作者提出，作者提出，H2受体阻断剂已证明有效；质子泵受体阻断剂已证明有效；质子泵抑制剂（抑制剂（PPIs）也几乎肯定有效。）也几乎肯定有效。PPIs在防止在防止出血方面可能更加有效出血方面可能更加有效，但需经进一步的证明；，但需经进一步的证明；可把可把硫糖铝硫糖铝作为二线预防性用药作为二线预防性用药 指导意见指导意见Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181 推荐意见：推荐意见：血液动力学血液动力学/肾衰竭肾衰竭密切注意密切注意ALF患者的液体复苏及血管内血患者的液体复苏及血管内血容量的维持（容量的维持（）伴急性肾衰患者如需要透析支持，建议采伴急性肾衰患者如需要透析支持，建议采用用持续性持续性而不是间歇性血液透析（而不是间歇性血液透析（）在血流动力学不稳定者应考虑采用肺动脉在血流动力学不稳定者应考虑采用肺动脉导管插入术以保证适当补充血容量（导管插入术以保证适当补充血容量（）如果血液置换不能维持如果血液置换不能维持MBP在在5060mmHg，应使用全身血管收缩药物如，应使用全身血管收缩药物如肾上腺素或去甲肾上腺素和多巴胺，但肾上腺素或去甲肾上腺素和多巴胺，但不不能用加压素能用加压素（、-1）指导意见指导意见Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181 推荐意见：推荐意见：代谢性失衡代谢性失衡必须仔细维持必须仔细维持ALF患者的代谢平衡，经常患者的代谢平衡，经常监测全部的营养状态和监测全部的营养状态和血糖、磷酸盐、钾血糖、磷酸盐、钾和镁和镁等水平，并随时予以纠正等水平，并随时予以纠正（）指导意见指导意见Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181 推荐意见：推荐意见：移植和预后移植和预后有生命危险的有生命危险的ALF是紧急肝移植的指征（是紧急肝移植的指征（-3）除临床验证外，当前除临床验证外，当前对肝支持系统尚不推荐使用对肝支持系统尚不推荐使用，其在，其在ALF中的应用前景依然不清楚（中的应用前景依然不清楚（，-1）当前的预后评分系统均不能充分预测当前的预后评分系统均不能充分预测ALF疾病转归和确疾病转归和确定肝移植候选资格，故定肝移植候选资格，故不推荐全盘应用不推荐全盘应用（，-1）指导意见指导意见Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181 表表 ALF患者不良预后的潜在性指征患者不良预后的潜在性指征 病因学病因学 -异质性药物损伤异质性药物损伤 -急性乙型肝炎（和其他非急性乙型肝炎（和其他非HAV病毒感染）病毒感染）-自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎 -菌（蕈）类中毒菌（蕈）类中毒