急危重症患者转运0524上ppt课件

更高更快更强让生命在我们手中延续急危重症患者转运急危重症患者转运010203主要内容 宁夏医科大学总医院宁夏医科大学总医院急诊科急诊科2转运医学概述 转运安全转运中的呼吸支持 p 失败病例院前急救10-20分钟 白金时间1小时 黄金时间6小时 白银时间6小时 白布单时间战 争运输(H)死亡率()一战二战朝鲜战争越南战争121861224148.55.82.41.7急危重症患者转运的现状高风险、高难度、高纠纷、低水平突发性强病情不稳定设备不足能力不足压力大 一个对照研究论文的计算：一个对照研究论文的计算：如果某个地区每年有如果某个地区每年有1100011000个重症患者个重症患者医院间转运医院间转运 如若仅应用如若仅应用普通救护车普通救护车转运，将有转运，将有484484位患者在转位患者在转运运1212小时内死亡小时内死亡 若由若由专业人员专业人员进行转运，仅有进行转运，仅有6666位患者死亡位患者死亡 院内院内重症患者重症患者普通转运的死亡率为普通转运的死亡率为7 77 7，应用，应用院内院内移动移动ICUICU可使可使死亡率下降到死亡率下降到3 3 刘大为，重症患者转运的专业化：一个移动ICU，中国危重病急救医学，2010，22：321322。Patient transports within an academic quaternary-care hospital from November Patient transports within an academic quaternary-care hospital from November 2007 through April 2008 were retrospectively reviewed2007 through April 2008 were retrospectively reviewed.Quaternary-care Quaternary-care教学医院从教学医院从0707年年1111月至月至0808年年4 4月对转运患者的回顾性月对转运患者的回顾性分析分析3383 charts of intra-hospital transports reviewed 3383例院内转运Transports reviewed constituted 91.8%of all transports that occurred during the study period。91.8%的转运患者纳入研究59 charts were identified as having a clinically significant adverse event 59例出现显著临床不良事件专门小组院内转运患者的不良临床事件：初步报告美国呼吸治疗协会（AARC）机械通气患者院内转运中的风险ICUBuilding 1#病房1外科SurgeryX-RayCTX 光等影像类和其它检查ER急诊室Ambulance救护车Recovery Room after surgery手术后复苏室Building 2#病房2院内转运11院前急救美国模式VS欧洲模式把患者送到医院把医院送到患者身边重症胰腺炎，腹压40cmH2O，CRRT，MV，PEEP12cmH2O，SpO2:90%，去甲肾维持血压维持血压13转运医学n 转运分类院前转运院内转运院际转运p转运原则：安全第一p转运技术：简单实用14中国重症患者转运指南2010p 推荐意见1：重症患者转运的目的是使患者得到必要的诊治，转运决策应充分权衡获益与风险p 推荐意见2：重症患者转运应由接受专业训练的医务人员完成p 推荐意见3：重症患者的转运应使用符合要求的转运床p 推荐意见4：重症患者的转运需配备监护治疗设备及抢救药品p 推荐意见5：转运开始前应尽可能维持患者呼吸循环稳定，并有针对性地对原发疾病进行处理p 推荐意见6：转运前应与接收方及相关人员充分沟通，做好充分准备，以保证转运安全p 推荐意见7：转运期间应提供必要的监测治疗措施，转运过程中应尽可能保持原有监测治疗措施的连续性p 推荐意见8：转运过程中患者的情况及医疗行为需全程记录p 推荐意见9：参与重症患者的转运人员应接受相应的培训转运团队Quality of interhospital transport of the critically ill:impact of a Mobile Intensive Care Unit with a specialized retrieval team重症患者医院间转运的质量：具有特殊转运团队的移动ICU的作用压缩气体泄漏移动ICU故障担架系统故障外部灯故障启动故障无呼吸波形显示转运中加热器故障输液泵故障 移动ICU院内转运是法规和指南要求（荷兰）When looking at our data,transfer by When looking at our data,transfer by MICUMICU appears to be safe despite the high degree of appears to be safe despite the high degree of severity of disease.We,therefore,conclude that the safety of the current way of severity of disease.We,therefore,conclude that the safety of the current way of transporting the critically ill is warranted and that the transporting the critically ill is warranted and that the MICUMICU sets a major improvement sets a major improvement in quality of care for the critically ill.in quality of care for the critically ill.-移动移动ICUICU是危重患者安全的转运方法是危重患者安全的转运方法This observational study of MICU transfer shows that transfer by MICU is not associated This observational study of MICU transfer shows that transfer by MICU is not associated with major deterioration in patient status and that the implementation of a transport with major deterioration in patient status and that the implementation of a transport protocol with a protocol with a mobile Intensive Care Unit mobile Intensive Care Unit has led to an improvement in quality of care has led to an improvement in quality of care on the road,compared to the former way of transfer.on the road,compared to the former way of transfer.-与常规方式相比，没有与转运有关的病情恶化，可以与常规方式相比，没有与转运有关的病情恶化，可以改善医疗质量改善医疗质量From 2009 on,interhospital transfer has been performed by a Mobile Intensive Care Unit From 2009 on,interhospital transfer has been performed by a Mobile Intensive Care Unit with a specialized retrieval team according to national ICU guideline and law.with a specialized retrieval team according to national ICU guideline and law.-根据国家的根据国家的ICUICU指南和法规，从指南和法规，从20092009年起，年起，医院之间的转运将由移动医院之间的转运将由移动ICUICU及其专门的医疗团队及其专门的医疗团队来执行来执行Janke S Wiegersma,Joep M Droogh,Jan G Zijlstra,et al.Quality of interhospital transport of the critically ill:impact of a Mobile Intensive Care Unit with a specialized retrieval team.Critical Care 2011,15:R75-82.生命支持ICU治疗不中断风险最低 移动ICU转运 危重病人转运无处不在移动ICU院前转运空中ICU转运计划p 转运前的沟通p 转运人员p 转运设备p 转运前患者的评估p 转运过程中的监测p 转运数据的记录转运前的沟通p 告知接受方患者到达时间及需要准备的设备p 告知转运人员转运时间以及转运所需要设备p 准备病历p 达到后，进行医生对医生、护士对护士的病情p 交接转运人员p 至少有两人参加转运p 一个达到危重患者的护理要求的护士p 另一个可是医生、呼吸治疗师或者协助的护士p 患者病情不稳定时，强烈推荐有一个精通气道p 管理与高级生命支持并受过危重病学的培训的p 医生陪同转运设备p 监护仪p 除颤仪p 转运呼吸机p 气道管理的设备p 基本复苏药物p 保证所有设备可安全使用p 保证充电的设备电量充足p 报警声音设置到最大转运前患者评估转运前患者评估p 呼吸 气道安全 需要气管插管机械通气吗？充分镇痛镇静 PaO2100mmHg，SpO295%PaCO2:30-36mmHgp 循环 SBP120mmHg HR120bpm 灌注：尿量，皮肤 静脉通路 有无出血p 头部 GCS评分EVM 瞳孔 颅骨骨折p 其它损伤 颈椎、胸壁、肋骨 血气胸 肠道、腹部出血 骨盆骨折p 监测 心电 SpO2 血压 体温p 实验室检查 血气、血常规、生化 胸片、CT 其它转运呼吸机p 可提供准确的FiO2、Vt、Ti、PEEP等参数p 便于患者自主触发，人机协调性好p 选择具有管路脱开与高压报警功能的呼吸机p 保证氧气可使用12小时p 保证电池电量出发前核对表p 病历、检查报告、胸片等准备好了吗？还有其他漏掉的吗？p 床位已经确定了？精确的位置？镇静充分吗？p 救护车已经准备好了吗？药物、泵、导线都准备好并安全固定了吗？p 推车准备好了吗？监护仪已经备好并正常工作吗？p 患者转移到救护车以后稳定吗？氧气足够吗？p 电池电量已经检验了？已经充分稳定并评估患者了吗？p 设备与药物合适吗？返回的安排已经作好了吗？p 随行转运人员有足够的经验，知识？到达的大概时间已经通知了吗？p 相关人员都已经通知了吗？接受方已经联系了吗？转运途中监测p 尽量保持与ICU中同等水平的监测p 持续的心电、脉氧监测p 间断的血压、心率、呼吸频率监测p 机械通气患者，监测气管内导管位置p 在某些情况下，患者可能需要EtCO2、持续的动脉压、肺动脉压监测p 在极少的情况下，可能需要间断的监测心输出量与肺动脉闭合压数据的记录、评估p 记录转运前、转运中、转运后患者的生命体征p 记录转运过程中的突发事件及不良事件p 保存转运记录转运安全核心p 气道评估p 呼吸评估p 循环评估p 静脉通路p 镇痛镇静p 管道评估重症患者转运需要的设备重症患者转运需要的设备 重症患者转运需要的药物美国呼吸治疗协会AARC院内机械通气病患的转运临床实践指南In-Hospital Transport of the Mechanically Ventilated Patient 充分评估 保证呼吸循环稳定 气道管理 心肺功能监测 专业人员AARC院内机械通气转运设备要求转运前充分检查紧急气道管理设备移动式氧气（氧气瓶）要有足够的容量呼吸气囊SpO2监测 必要的备用药 便携式监护仪转运呼吸机p 呼吸气囊p 氧气瓶p 气道开放工具p 液体通路重视细节重症胰腺炎，腹压40cmH2O，无尿，呼吸30次/分，PEEP12cmH2O，SpO2:90%如何行CT检查3940急诊ICU呼吸机呼吸气囊呼吸气囊转运呼吸机的发展历程 气动气控急救呼吸机气动气控急救呼吸机气动电控急救呼吸机气动电控急救呼吸机电动电控呼吸机理想的转运呼吸机 电动电控呼吸机电动电控呼吸机p 呼吸气囊：潮气量、气道压力、氧浓度不能保证，耗费人力p 气动气控或气动电控氧气驱动模式单一：只有恒定流速的VC模式吸呼比不能调整简易PEEP阀调整PEEP呼吸窘迫患者，两款呼吸机都不能胜任p 电动电控呼吸机潮气量精确可调可控具备A/C和SIMV模式PEEP精确控制呼吸波形监测理想的转运呼吸机：院内院外一体各种转运呼吸机的特点机身轻便：便于急救转运携带，机身轻便：便于急救转运携带，5 5 公斤公斤开机快速自检：操作界面简单快捷开机快速自检：操作界面简单快捷一键启动，所有参数提前预设好一键启动，所有参数提前预设好院前院内通用：快速转接插头，迅院前院内通用：快速转接插头，迅速连接管道氧，氧气瓶速连接管道氧，氧气瓶足够的内装电池足够的内装电池提供提供100%100%的氧气的氧气锁屏功能，防止误操作锁屏功能，防止误操作血氧含量的监测血氧含量的监测电动电控，供气更稳定，能有电动电控，供气更稳定，能有效的减少氧气消耗效的减少氧气消耗 有独立的潮气量和呼吸频率有独立的潮气量和呼吸频率控制控制 触发灵敏度高触发灵敏度高 通气支持模式通气支持模式（A A/C C+SIMVSIMV+PSV+PSV)呼吸机潮气量恒定呼吸机潮气量恒定 监测气道压监测气道压 呼吸机断开报警呼吸机断开报警 提供提供PEEPPEEP理想的转运呼吸机病例病例Elise250/350Elise250/350的快插拔氧气接头的快插拔氧气接头 ResMedElise250/350Elise250/350ICU移动呼吸机移动呼吸机移动移动ICU 呼吸机！呼吸机！ICU+移动呼吸机移动呼吸机哈美顿哈美顿C1 C1 的快插拔氧气接头的快插拔氧气接头 模式全：容控和压控，模式全：容控和压控，ACAC、SIMVSIMV、SpontSpont 实时监测通气参数，波形，（哈美顿实时监测通气参数，波形，（哈美顿C1C1动态肺模型）及时了动态肺模型）及时了解（顺应性、阻力、有无自主呼吸）解（顺应性、阻力、有无自主呼吸）哈美顿C1p 最初的概念现场恢复气道开放恢复患者的呼吸新的理念救治从第一现场开始（移动ICU）现场机械通气 早期治疗性机械通气 有效的机械通气参数设置 观察呼吸力学变化急救机械通气理念的改变有助于转运过程中的患者观察有助于转运过程中的患者观察指导治疗的调整指导治疗的调整预防意外发生预防意外发生最大峰值压力平台压力 肺部阻力系数呼气末正压PEEP内源性PEEP（肺内残存压力）基本呼吸力学监测中国重症患者转运指南中国重症患者转运指南20102010患者转运流程患者转运流程转运法则 转运评估转运评估o 风险评估风险评估 充分沟通：家属充分沟通：家属 设备准备设备准备o 监护设备、救护车监护设备、救护车o 高档转运呼吸机高档转运呼吸机o 液体、药物液体、药物 专业转运团队专业转运团队 风险应对预案风险应对预案 转运前再次评估转运前再次评估 转运后交接转运后交接转运交接清单转运交接清单p 身份信息p 呼吸 气道 机械通气 镇痛镇静 PaO2，SpO2，PaCO2p 循环 SBP，MAP，HR 尿量，皮肤 输液输血量 静脉通路 有无出血p沟通情况p 神经系统 GCS评分EVM 瞳孔p 重要器官损伤 颈椎、胸壁、肋骨 血气胸 肠道、腹部出血 骨盆骨折p 实验室检查 血气、血常规、生化 胸片、CT 其它总 结p转运医学是急诊医学的重要分支p 转运 安全第一p 移动ICU是急危重症患者转运的方向p 重视呼吸支持