酸碱平衡与血气分析

通过直接测定血液的PH值、PaCO2和PaO2三项指标，利用公式推算出其他指标，由此对酸碱平衡及呼吸功能进行判断的分析技术 含义：含义：物理溶解的氧气所产生的张力，反映通气和换气能力物理溶解的氧气所产生的张力，反映通气和换气能力 参考值：参考值：正常人正常人:80-100mmHg:80-100mmHg 新生儿新生儿:40-70 mmHg:40-70 mmHg 老年人老年人:60:60岁岁80 mmHg;7080 mmHg;70岁岁70mmHg;8070mmHg;80岁岁60mmHg60mmHg 意义：意义：80mmHg 80mmHg 轻度缺氧轻度缺氧 60mmHg 60mmHg 中度缺氧中度缺氧,可诊断为呼吸衰竭可诊断为呼吸衰竭 40mmHg 40mmHg 重度缺氧重度缺氧 20mmHg 20mmHg 脑细胞不能从血液摄氧脑细胞不能从血液摄氧,有氧代谢停止有氧代谢停止,生生 命难以维持命难以维持动脉氧分压（动脉氧分压（PaO2）含义：含义：SaO2 SaO2：一定一定PO2PO2下氧合血红蛋白占全部血红蛋白的百下氧合血红蛋白占全部血红蛋白的百分比分比,即即HbO2HbO2(HbO2(HbO2HbHb）,其大小取决于其大小取决于PO2PO2，氧解，氧解离曲线反映离曲线反映SaO2SaO2和和PO2PO2的关系的关系 CaO2CaO2：每升动脉血含氧的每升动脉血含氧的mmolmmol数，包括物理溶解的数，包括物理溶解的0202和和Hb02Hb02两部分两部分 正常参考值：正常参考值：SaO2SaO2：9393-98-98 CaO2CaO2：7.6-10.3mmol7.6-10.3mmolL L 意义：意义：与与PaO2PaO2相似相似,是判断缺氧程度和呼吸功能的重要指标是判断缺氧程度和呼吸功能的重要指标氧饱和度（氧饱和度（SaO2）和氧含量（）和氧含量（CaO2）含义：含义：SaO2SaO2为为5050时的时的PO2PO2,其大小与氧合其大小与氧合/解离曲线的位解离曲线的位置有关置有关,间接反映组织的氧合状态间接反映组织的氧合状态 正常参考值：正常参考值：27mmHg27mmHg 意义：意义：P50P50上升上升:氧离曲线右移氧离曲线右移,Hb,Hb与与O2O2的亲和力降低的亲和力降低,O2,O2容容易释放易释放,有利于组织摄氧有利于组织摄氧 P50P50降低降低:氧离曲线左移氧离曲线左移,Hb,Hb与与O2O2亲合力增强亲合力增强,O2,O2不易不易释放释放,但不利于组织摄氧但不利于组织摄氧氧饱和度氧饱和度50时的氧分压时的氧分压-P50 血液中血液中O2的存在形式的存在形式 物理溶解：物理溶解：1.5%化学结合（化学结合（Hb结合）：结合）：98.5%PaO2：反映物理溶解的：反映物理溶解的O2的含量的含量 SaO2：反映：反映Hb结合的结合的O2的含量的含量 CaO2：物理溶解的：物理溶解的O2+Hb结合的结合的O2 P50：SaO2=50%时的时的PaO2,反映反映Hb与与O2的亲和力的亲和力 血液中的血液中的O2含量主要取决于含量主要取决于PaO2和和HbPaO2 SaO2 ,CaO2Hb CaO2 含义：含义：指物理溶解的指物理溶解的COCO2 2所产生的张力，反映肺泡通气情况所产生的张力，反映肺泡通气情况 正常参考值：正常参考值：35-45mmHg35-45mmHg 生理极限值：生理极限值：10mmHg-130mmHg10mmHg-130mmHg 意义：意义：PCOPCO2 245mmHg45mmHg：肺通气不足：肺通气不足 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 代谢性碱中毒呼吸代偿代谢性碱中毒呼吸代偿PCOPCO2 235mmHg35mmHg：肺通气过度：肺通气过度 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 代谢性酸中毒呼吸代偿代谢性酸中毒呼吸代偿二氧化碳分压（二氧化碳分压（PaCO2）TCO2：血浆二氧化碳总量：血浆二氧化碳总量 血液中血液中CO2的存在形式的存在形式 物理溶解物理溶解:8.8%化学结合化学结合:91.2%HCO3结合结合:77.8%与与Hb结合成氨基甲酸血红蛋白结合成氨基甲酸血红蛋白:13.4%PaCO2：反映物理溶解的：反映物理溶解的CO2的含量的含量 TCO2：物理溶解的：物理溶解的CO2+化学结合的化学结合的CO2 PH：综合反映酸碱平衡的最终结果综合反映酸碱平衡的最终结果 PaCO2 反映呼吸功能对酸碱平衡状态的影响反映呼吸功能对酸碱平衡状态的影响 SB、CO2CP、BE、BB、AG 反映机体代谢情况对酸碱平衡的影响反映机体代谢情况对酸碱平衡的影响 HCO3（AB）、TCO2 反映呼吸和代谢情况对酸碱平衡的综合影响反映呼吸和代谢情况对酸碱平衡的综合影响n含义：血液中含义：血液中H H离子浓度的负对数，反映离子浓度的负对数，反映H H离子浓度离子浓度n正常参考值：正常参考值：7.35-7.457.35-7.45，H H+35-45nmol/L 35-45nmol/L n生理极限值：生理极限值：6.80-7.806.80-7.80，H H+20-120nmol/L20-120nmol/Ln意义：意义：lPHPH7.357.35：肯定存在酸中毒，但不能排除碱中毒：肯定存在酸中毒，但不能排除碱中毒lPHPH7.457.45：肯定存在碱中毒，但不能排除酸中毒：肯定存在碱中毒，但不能排除酸中毒l 7.457.45PHPH7.35 7.35 无酸碱平衡紊乱无酸碱平衡紊乱完全代偿性酸碱平衡紊乱完全代偿性酸碱平衡紊乱混合性酸碱平衡紊乱混合性酸碱平衡紊乱含义：含义：ABAB：指隔绝空气的血标本在实际条件下测得的碳酸氢盐含量指隔绝空气的血标本在实际条件下测得的碳酸氢盐含量,受受呼吸和代谢性双重因素的影响呼吸和代谢性双重因素的影响 SB:SB:在体温在体温3737、PaCO2PaCO2为为40mmHg40mmHg、SaO2100SaO2100的条件下所测得的条件下所测得血浆碳酸氢盐的含量，不受呼吸因素影响，相当于二氧化碳结血浆碳酸氢盐的含量，不受呼吸因素影响，相当于二氧化碳结合力（合力（CO2CpCO2Cp），是反映代谢性酸碱平衡的指标），是反映代谢性酸碱平衡的指标 ABAB与与SBSB的差值：的差值：反映呼吸因素对血浆碳酸氢盐影响的程度反映呼吸因素对血浆碳酸氢盐影响的程度正常参考值：正常参考值：22-27mmol22-27mmolL L（ABABSBSB）意义：意义：呼吸性酸中毒：呼吸性酸中毒：SBSB正常，正常，ABABSBSB 呼吸性碱中毒：呼吸性碱中毒：SBSB正常，正常，ABABSBSB 代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：ABAB，SBSB；AB AB=SB=SB，AB AB=SB=SB 代谢性碱中毒：代谢性碱中毒：ABAB，SBSB；AB AB=SB=SB，AB AB=SB=SB实际碳酸氢盐和标准碳酸氢盐实际碳酸氢盐和标准碳酸氢盐AB和和SB CO2CP：血浆二氧化碳结合力：血浆二氧化碳结合力含义：含义：指在指在3737和和PaCO2PaCO2为为40mmHg40mmHg时，将时，将1L1L全血全血pHpH调整到调整到7.407.40所需酸或碱的所需酸或碱的mmolmmol数，数，需加酸时，为正值；需需加酸时，为正值；需加碱时，为负值。加碱时，为负值。是反映代谢性酸碱平衡的指标是反映代谢性酸碱平衡的指标参考值参考值：2.3mmol/L2.3mmol/L意义：意义：2.3mmol/L:2.3mmol/L:代谢性碱中毒代谢性碱中毒-2.3mmol/L:-2.3mmol/L:代谢性酸中毒代谢性酸中毒BE：碱剩余：碱剩余BB：缓冲碱：缓冲碱为未测定阴离子（为未测定阴离子（包括硫酸、磷酸等有机酸，乳酸、包括硫酸、磷酸等有机酸，乳酸、-羟丁酸、羟丁酸、乙酰乙酸等无机酸乙酰乙酸等无机酸阴离子阴离子）含量与与未测定阳离子（包括）含量与与未测定阳离子（包括 K K、CaCa、MgMg等等Na+Na+外的其它阳离子外的其它阳离子）含量之差）含量之差计算公式：计算公式：AG=(NaAG=(Na+K +K+)-)-（ClCl-+HCO+HCO3 3-）=Na=Na+-（ClCl-+HCO+HCO3 3-）高高AGAG型代谢性酸中毒：型代谢性酸中毒：固定酸增加，固定酸增加，如肾衰、酮症性酸如肾衰、酮症性酸中毒、乳酸中毒中毒、乳酸中毒HCO3-HCO3-丢失增加，丢失增加，如肠如肠瘘、胆瘘、肾小管病变瘘、胆瘘、肾小管病变AG：阴离子间隙：阴离子间隙 保持病人生理心理状态的稳定保持病人生理心理状态的稳定,记录采血时患者的活动状记录采血时患者的活动状态态(静息或活动后静息或活动后)情绪紧张情绪紧张,呼吸急促呼吸急促:PH,PaO2,PaCO2PH,PaO2,PaCO2 情绪紧张情绪紧张,屏气屏气:PH PaO2 PaCO2PH PaO2 PaCO2活动后未充分休息活动后未充分休息:正常人正常人:PH:PH,PaO2,PaCO2,PaO2,PaCO2 肺间质病患者肺间质病患者:PH,:PH,PaO2PaO2,PaCO2,PaCO2 记录是否吸氧以及吸氧浓度记录是否吸氧以及吸氧浓度 记录采血时的体温记录采血时的体温-体温体温3737，每增加，每增加11，PaO2 PaO2 将增加将增加7.2%7.2%，PaCO2 PaCO2 增加增加4.4%4.4%，pHpH降低降低0.015;0.015;体温低于体温低于3737时，对时，对pHpH和和PaCO2 PaCO2 影响不明显，而对影响不明显，而对PaO2 PaO2 影响较显著影响较显著,每降低每降低1,PaO2 1,PaO2 将降低将降低7.2%7.2%尽量避免治疗药物对血气结果的影响尽量避免治疗药物对血气结果的影响 强碱性药物强碱性药物 抗生素类药物抗生素类药物 脂肪乳脂肪乳 肝素对对血气结果的影响肝素对对血气结果的影响 稀释效应稀释效应:PaCO2、HCO3-、BE 溶解氧的效应：溶解氧的效应：PaO2 避免标本中混入空气：避免标本中混入空气：PaO2,PaCO2 及时送检（及时送检（30分钟内）分钟内）血液细胞耗血液细胞耗O2、产生、产生CO 2：体外：体外37保存，每保存，每10min PaCO2 增增加加1mmHg，pH下降下降0.01 不能立即送检的标本可在不能立即送检的标本可在4冰箱保存冰箱保存2小时，但测定前需复温小时，但测定前需复温 了解呼吸功能状况了解呼吸功能状况 了解内环境的酸碱平衡状况了解内环境的酸碱平衡状况 判断是否存在呼吸衰竭：判断是哪一类呼吸衰竭：是否存在酸碱平衡紊乱是否存在酸碱平衡紊乱 是哪一类酸碱平衡紊乱是哪一类酸碱平衡紊乱 酸中毒？碱中毒？酸中毒？碱中毒？代谢性？呼吸性？混合性？代谢性？呼吸性？混合性？l代偿：代偿：经过代偿经过代偿HCO3HCO3 /H2CO3/H2CO3比值恢复比值恢复20/120/1，血液，血液pHpH维持在维持在7.357.357.457.45之间之间代偿性酸中毒代偿性酸中毒代偿性碱中毒代偿性碱中毒l失代偿：失代偿：经过代偿，仍不能恢复经过代偿，仍不能恢复HCO3HCO3 /H2CO3/H2CO3的正常比值，血的正常比值，血液液pHpH仍然低于仍然低于7.357.35或高于或高于7.457.45失代偿性酸中毒失代偿性酸中毒失代偿性碱中毒失代偿性碱中毒病因病因固定酸产生过多：固定酸产生过多：酮症酸中毒酮症酸中毒 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 缺氧缺氧 休克休克酸性产物排泌减少：酸性产物排泌减少：肾衰肾衰 醛固酮缺乏等醛固酮缺乏等HCOHCO3 3丢失过多：丢失过多：肾小管酸中毒肾小管酸中毒 腹泻腹泻 十二指肠液丢十二指肠液丢失等失等摄入过多的酸性物质或药物等摄入过多的酸性物质或药物等代偿状况代偿状况血液缓冲血液缓冲呼吸代偿呼吸代偿肾代偿肾代偿 高高AGAG型代谢性酸中毒型代谢性酸中毒 病因病因酸性物质大量丢失：酸性物质大量丢失：胃液大量丢失、肠液胃液大量丢失、肠液HCOHCO3 3重吸收增加、重吸收增加、利尿剂的过多应用利尿剂的过多应用摄入过多的碱摄入过多的碱ClCl大量丢失：大量丢失：肾近曲小管对肾近曲小管对HCOHCO3 3重吸收增加重吸收增加低钾：低钾：肾排肾排K K保保NaNa能力减弱，排能力减弱，排H H保保NaNa加强，加强，HCOHCO3 3重吸收增多重吸收增多皮质激素过多皮质激素过多 代偿状况代偿状况呼吸减慢，呼吸减慢，PCO2PCO2升高升高肾对代碱的调节主要由体内肾对代碱的调节主要由体内K K、ClCl水平决定。低水平决定。低K K低氯时，肾低氯时，肾代偿能力下降代偿能力下降 碱性尿（低K引起反常性酸性尿）代偿预计值：PaCO2=40(HCO3 24)0.95 代偿极限：55mmHg 代偿时限：1220 h代谢性碱中毒代谢性碱中毒 病因病因 呼吸中枢抑制 肺和胸廓疾病 神经肌肉疾病 代偿状况代偿状况 主要依靠肾加强H-Na交换，回吸收HCO3 pH )PO2可下降（肺通气不足）代偿预计值：急性呼酸:HCO3=24(PaCO240)0.071.5 代偿时限：几分钟 慢性呼酸:HCO3=24(PaCO240)0.43 代偿时限：57 d24(6040)0.432 2型呼吸衰竭型呼吸衰竭慢性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒(完全代偿完全代偿)病因病因 肺外疾病引起的呼吸中枢兴奋性增强 肺部疾病引起反射性的呼吸增强 其他:呼吸设备引起的通气过度高热等 代偿状况代偿状况 肾HNa 交换减弱 代偿预计值：急性呼碱:HCO3=24(40PaCO2)0.22.5 代偿时限：几分钟 慢性呼碱:HCO3=24(40PaCO2)0.52.5 代偿时限：23 d24-(40-29)0.52.5慢性呼吸性碱中毒慢性呼吸性碱中毒 1代谢性酸中毒合并呼吸性性酸中毒（1）病因 见于严重肺心病、心跳骤停或窒息、严重肺水肿和甲醇中毒等。（2）指标代酸：pH HCO3(原发性)PaCO2 (代偿性)AG()呼酸：pH HCO3 (代偿性)PaCO2(原发性)合并：pH HCO3 PaCO2 AG()2代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒（1）病因 见于医院临终前的病人，也可见于严重肝病伴呕吐或利尿失钾者，或见于败血症、中枢神经系统疾病、疼痛伴呕吐或明显利尿者。（2）指标代碱：pH HCO3(原发性)PaCO2 (代偿性)呼碱：pH HCO3 (代偿性)PaCO2(原发性)合并：pH HCO3 PaCO2 主要生化指标变化的共同特征是pH变化不定，PaCO2和HCO3呈同向剧烈变化。（1）病因 见于水杨酸中毒者、肾功能衰竭或糖尿病 酮症伴有高热呼吸过度者或严重肝病或败血 症者（2）指标代酸：pH HCO3(原发性)PaCO2 (代偿性)AG()呼碱：pH HCO3 (代偿性)PaCO2(原发性)合并：pH HCO3 PaCO2 AG()（1）病因 见于慢性肺功能不全病人呕吐、利尿或氯缺乏。（2）指标呼酸：pH HCO3 (代偿性)PaCO2 (原发性)代碱：pH HCO3(原发性)PaCO2 (代偿性)合并：pH HCO3 PaCO2 3（1）病因 见于肾功能衰竭或糖尿病酮中毒或乳酸中毒病人发 生呕吐、胃液引流时。（2）指标代酸：pH HCO3(原发性)PaCO2 (代偿性)AG()代碱：pH HCO3(原发性)PaCO2 (代偿性)合并：pH HCO3 PaCO2 AG()（三）三重性酸碱平衡紊乱呼吸性酸中毒型：呼吸性酸中毒代谢性碱中毒代谢性酸中毒；如肺功能不全的病人不但有CO2潴留，又有明显缺氧，再加上强利尿剂失K过多。呼吸性碱中毒型：呼吸性碱中毒代谢性碱中毒代谢性酸中毒。如酒精中毒病人有呕吐所致的代谢性碱中毒，乳酸与酮症性酸中毒，肝病所致的呼吸性碱中毒。1了解病史 诱发原因，病程，用药，肺、肾功能等。2指标初步分析 判断原发性 pH pH7.35为酸中毒，为酸中毒，pH7.45为碱中毒为碱中毒（根据（根据HCO3与与PaCO2变化方向和幅度确定原发性变化）变化方向和幅度确定原发性变化）pH正常正常HCO3或或PaCO2异常异常（根据（根据HCO3与与PaCO2变化方向和幅度变化方向和幅度 确定原发性变化）确定原发性变化）HCO3和和PaCO2正常正常（则跳过第三步代偿预估值的分析，（则跳过第三步代偿预估值的分析，进入第四步进入第四步AG和电解质的分析）和电解质的分析）3代偿预计值计算及分析 判断是否为混合型 发病时间可用作选择慢性代偿公式，原发呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒分别以72小时和48小时作为选择慢性代偿公式的依据。（1 1）测定值在代偿）测定值在代偿 预估值范围内预估值范围内病程病程=代偿时间，为单纯性酸碱紊乱。代偿时间，为单纯性酸碱紊乱。病程病程=代偿所时间，代偿所时间，为混合性的酸碱紊乱。为混合性的酸碱紊乱。病程病程代偿预估值，则说明同时有代谢性碱中毒的存在。6动态观察、综合分析计算AG：AG140(9042)8 mmol/L，且低氯说明无代谢性酸中毒。病例5肺心病患者，因呼吸困难伴双下肢浮肿住院，住院后经抗感染，强心，利尿3天后双下肢浮肿减轻，但出现恶心，烦躁。血气结果示：pH7.41，PaCO267mmHg，HCO340 mmol/L，血Na140 mmol/L，K2.5 mmol/L，Cl90 mmol/L。【病案分析】因肺心病、呼衰、心衰入院，有发生慢性呼吸性酸中毒的基础PaCO267mmHg，但pH7.41在正常范围，存在两种可能：（1）呼酸完全代偿；（2）合并代谢性碱中毒利尿后出现低钾低氯，有发生代谢性碱中毒的基础根据慢性呼吸性酸中毒代偿公式，计算HCO3预计值：HCO3预计值 24(6740)0.43 31.837.8 mmol/L实测HCO340 mmol/L大于代偿范围，说明伴有代谢性碱中毒病例6慢性肺部感染病人 血气分析：pH7.34，PaCO258.5mmHg，HCO331.6mmol/L 电解质：Na138mmol/L，Cl84mmol/L【病案分析】有慢性肺部感染病史，存在发生慢性呼吸性酸碱紊乱的基础 pH7.35，PaCO2与pH的变化一致，初步判断为呼吸性酸中毒代偿计算：预计HCO324（PaCO240）0.43 24（58.540）0.43 28.434.4mmol/L 测得HCO3在预计代偿范围内，存在2种可能：-呼吸性酸中毒完全代偿-存在混合型酸碱失衡计算AG：1388431.622.416mmol/L，存在代谢性酸中毒计算潜在HCO3：测得HCO3AG 31.6(22.412)42 mmol/L 34.4mmol/L 大于呼吸性酸中毒代偿范围，证明另合并有代谢性碱中毒反映氧合状态的血气指标有那些反映氧合状态的血气指标有那些?什么叫阴离子间隙什么叫阴离子间隙?其计算公式是什么其计算公式是什么?阴离子阴离子间隙升高提示存在哪一类酸碱平衡紊乱间隙升高提示存在哪一类酸碱平衡紊乱?单纯性酸碱平衡紊乱有哪几种类型单纯性酸碱平衡紊乱有哪几种类型?哪些原因可以导致单纯性呼吸性酸中毒哪些原因可以导致单纯性呼吸性酸中毒?其动脉其动脉血气指标变化有何特点血气指标变化有何特点?