急性肺血栓栓塞的防治进展课件

急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展中国医学科学院北京协和医院中国医学科学院北京协和医院呼吸科呼吸科 陆慰萱陆慰萱急性肺血栓栓塞急性肺血栓栓塞（PTEPTE）治疗方法治疗方法n抗凝治疗、溶栓治疗、介入治疗、外科手术。抗凝治疗、溶栓治疗、介入治疗、外科手术。n选择原则高度个体化。选择原则高度个体化。n应根据栓塞面积大小、血流动力学状态、基应根据栓塞面积大小、血流动力学状态、基础心肺功能状态、基础疾病、并发症和合并础心肺功能状态、基础疾病、并发症和合并症以及各种疗法的适应证和禁忌证等确定。症以及各种疗法的适应证和禁忌证等确定。PTEPTE防治须遵循下列概念防治须遵循下列概念n深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVTDVT）和（）和（PTEPTE）是静脉）是静脉血栓栓塞（血栓栓塞（VTEVTE）过程中的两种临床表现，）过程中的两种临床表现，常合并发生。常合并发生。PTEPTE是是DVTDVT最严重的并发症，最严重的并发症，加强对加强对DVTDVT的预防和治疗可降低的预防和治疗可降低PTEPTE的并发的并发率和猝死危险性。率和猝死危险性。DVTDVT、PTEPTE演变过程演变过程（1 1）DVTDVT深静脉栓塞后综合征深静脉栓塞后综合征复发性复发性DVTDVTPTEPTE肺梗死肺梗死肺动脉高压肺动脉高压死亡死亡血栓再溶解血栓再溶解DVT、PTE演变过程演变过程（2）nPTE来自下肢的来自下肢的DVT栓子占栓子占7590；n来自盆腔静脉、髂静脉或肾静脉、上下腔静来自盆腔静脉、髂静脉或肾静脉、上下腔静脉或中心静脉留置导管的血栓形成占脉或中心静脉留置导管的血栓形成占1020；n肺动脉原发性血栓形成极少数，近年来自前肺动脉原发性血栓形成极少数，近年来自前列腺和子宫周围静脉丛的血栓者增多。列腺和子宫周围静脉丛的血栓者增多。国内外国内外PTEPTE的流行病学的流行病学n占住院病人死因的第三类，占术后死亡人占住院病人死因的第三类，占术后死亡人数的数的5 5；n病死率病死率25253030，及时治疗降至，及时治疗降至5 58 8，术，术后死于后死于PTEPTE的病人中的病人中25255050若能在急性期若能在急性期及时治疗可改善预后。及时治疗可改善预后。PTE治疗的病理和病理生理基础治疗的病理和病理生理基础n根据血栓面积大小，对呼吸、心血管功能不同根据血栓面积大小，对呼吸、心血管功能不同PTEPTE临床分为临床分为3 3种类型种类型1 1 非大面积非大面积PTEPTE：肺血管内血栓较小，右心室后负：肺血管内血栓较小，右心室后负荷增加，心肌做功、氧耗增加，但荷增加，心肌做功、氧耗增加，但右室功能正常右室功能正常。2 2 次大面积次大面积PTEPTE：肺血管内血栓较大，右心室后负：肺血管内血栓较大，右心室后负荷增加，右室功能障碍，右室壁运动减弱，但血荷增加，右室功能障碍，右室壁运动减弱，但血压与组织灌注仍维持在恰当水平。压与组织灌注仍维持在恰当水平。3 大面积大面积PTE：肺血管内血栓很大，使右室扩：肺血管内血栓很大，使右室扩大，负荷明显增加，并发右室衰竭，而又因右大，负荷明显增加，并发右室衰竭，而又因右室压力增高与主动脉之间压力梯度缩小，左室室压力增高与主动脉之间压力梯度缩小，左室搏出量减少，血压可下降（搏出量减少，血压可下降（SP90mmHg或在或在15分钟以上时间血压下降分钟以上时间血压下降10mmHg）或休克（与）或休克（与心律失常、低血容量或感染等因素无关）。心律失常、低血容量或感染等因素无关）。正确的临床判断临床分型正确的临床判断临床分型n危险分类、治疗决策、预后评估作为危险分类、治疗决策、预后评估作为明智决择。明智决择。抗凝概况抗凝概况n19611961年临床试验确定年临床试验确定PTEPTE肝素抗凝治肝素抗凝治疗地位；疗地位；n19981998年第年第5 5界北美血栓会议提出肝素界北美血栓会议提出肝素治疗的有效剂量及治疗的有效剂量及aPTTaPTT须达到范围；须达到范围；n1999199920002000年非巨块型年非巨块型PTEPTE单用肝素抗凝，病单用肝素抗凝，病死率低于死率低于5 5；n大面积或次大面积型大面积或次大面积型PTEPTE单用抗凝治疗无效单用抗凝治疗无效,治治疗的大面积或次大面积疗的大面积或次大面积PTEPTE溶栓治疗后须建立溶栓治疗后须建立肝素抗凝；肝素抗凝；nLMWHLMWH更适用于出血等危险者。更适用于出血等危险者。普通肝素或低分子肝素的作用机制n使抗凝血酶中和凝血酶的速率增加1000倍；n抑制凝血酶生成及血小板促凝活性。抗凝治疗的意义抗凝治疗的意义n降低急性降低急性PTE病死率病死率n减少严重出血并发症减少严重出血并发症n降低降低PTE复发率复发率n医疗费用较低医疗费用较低 临床常用抗凝药临床常用抗凝药n普通肝素普通肝素 n低分子肝素低分子肝素 n华法令华法令 抗凝治疗适应证抗凝治疗适应证n不伴血流动力学障碍的急性不伴血流动力学障碍的急性PTEn非近端肢体非近端肢体DVTn肺栓塞溶栓后的抗凝治疗肺栓塞溶栓后的抗凝治疗抗凝治疗禁忌证抗凝治疗禁忌证n活动性内脏出血活动性内脏出血n凝血机制障碍凝血机制障碍n血小板减少证血小板减少证n严重的未控制的高血压严重的未控制的高血压n急性细菌性心内膜炎急性细菌性心内膜炎n严重肝肾功能不全、肝素过敏及近期手严重肝肾功能不全、肝素过敏及近期手术史术史 肺栓塞抗凝治疗方案肺栓塞抗凝治疗方案n开始时静脉泵入普通肝素，然后过渡为口服开始时静脉泵入普通肝素，然后过渡为口服华法令；华法令；n开始时皮下注射低分子肝素，然后过渡为口开始时皮下注射低分子肝素，然后过渡为口服华法令；服华法令；n整个疗程一直使用皮下注射低分子肝素。整个疗程一直使用皮下注射低分子肝素。普通肝素使用方法普通肝素使用方法n持续静脉泵入持续静脉泵入：首剂负荷量：首剂负荷量80u/kg（或（或500010000u静推）继之以静推）继之以18u/kg/h速度泵入；速度泵入；n间隙静脉滴注间隙静脉滴注：5000u,q4h;或或7500u，q6h静脉滴注；静脉滴注；n间隙皮下注射间隙皮下注射：一般先静注：一般先静注30005000u,然后按然后按250u/kg，q12h皮下注射皮下注射 aPTT的调节的调节 naPTT时间时间 剂量调整剂量调整 其他措施其他措施 aPTT间隔间隔n（S）（u/kg/h）（h）n35(1.2倍倍N)+4 加冲击量加冲击量80u/kg 6n3545(1.21.5倍倍N)+2 加冲击量加冲击量40u/kg 6n4670(1.52.3倍倍N)0 0 6n7190(2.33.0倍倍N)-2 0 6n90(90%）、）、T1/2较长，较长，较少发生血小板减少，一般较少发生血小板减少，一般不需监测凝不需监测凝血指标血指标，适用于非大面积肺栓塞治疗及，适用于非大面积肺栓塞治疗及PTE和和DVT的院外治疗的院外治疗。各种各种LMWH的推荐用法的推荐用法n那屈肝素钙（那屈肝素钙（Nadroparin,速避凝速避凝）90kg,0.9ml 2次次/日日*5天天诺肝素钠（诺肝素钠（Enoxaparin,克赛）克赛）100 IU/kgQ12h*10天天n达肝素钠（达肝素钠（Dalteparin,法安明）法安明）100 IU/kgQ12h*5天天n瑞肝素钠（瑞肝素钠（Reviparin）3545kg,3500IUn 4560kg,4200IUn 60kg,6300IU 2次次/日日*5n亭扎肝素钠（亭扎肝素钠（Tinzaparin）175 IU/kg 1次次/日日*5天天 维生素维生素K拮抗剂拮抗剂n 用用SH/LMWH37天后或达到治疗性天后或达到治疗性aPTT水平后都应口服维生素水平后都应口服维生素K拮抗剂作拮抗剂作为长期抗凝维持治疗。为长期抗凝维持治疗。因维生素因维生素 K拮抗拮抗剂对已活化的凝血因子无效，起效慢剂对已活化的凝血因子无效，起效慢，因此不适用于血栓形成的急性期因此不适用于血栓形成的急性期。常用维生素常用维生素K拮抗剂使用方案拮抗剂使用方案n华法令：首剂华法令：首剂37.5mg口服，次日口服，次日35mg、维持量维持量2.55mg/日日n.新抗凝片：第一天新抗凝片：第一天24mg,维持量维持量12mg/日日n.双香豆素或新双香豆素，第一天双香豆素或新双香豆素，第一天200mg、第二天、第二天100mg，维持量，维持量2575mg/日日 特特 点点n口服口服23天后效果最明显，最初天后效果最明显，最初35天天内有促凝血可能，应在使用肝素稍后内有促凝血可能，应在使用肝素稍后（第（第3天）开始给药并与肝素合用天）开始给药并与肝素合用45天，天，避免冲击剂量。避免冲击剂量。n调节剂量使调节剂量使INR达达2.03.0（抗磷脂综（抗磷脂综合征合征INR2.53.5），），连续两天达连续两天达2.03.0后可停用肝素。后可停用肝素。n不可单独使用作为抗凝治疗的开始不可单独使用作为抗凝治疗的开始。n在妊娠头三个月、产前在妊娠头三个月、产前6周、心包渗周、心包渗出、动脉瘤以及消化道溃疡者可选出、动脉瘤以及消化道溃疡者可选用肝素或低分子肝素，不用华法令。用肝素或低分子肝素，不用华法令。口服抗凝剂的疗程口服抗凝剂的疗程n临时性危险因素临时性危险因素：危险因素去除后：危险因素去除后继续抗凝继续抗凝3个月个月n初次发病初次发病且找不到明确危险因素：且找不到明确危险因素：治疗治疗6个月以上；个月以上；n复发病例复发病例/危险因素不能去除的病例危险因素不能去除的病例：应更长期甚至终生抗凝，包括恶性应更长期甚至终生抗凝，包括恶性肿瘤、易栓症、抗心磷脂抗体综合肿瘤、易栓症、抗心磷脂抗体综合征、复发性征、复发性VTE等。等。口服抗凝药的监测口服抗凝药的监测n凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）：）：是外源性凝血功是外源性凝血功能的综合检查，正常能的综合检查，正常1113秒，超过正秒，超过正常对照值常对照值3秒为延长。当患者秒为延长。当患者PT/正常参正常参比比PT（PTR）达到达到2.03.0时，为如时，为如华法令治疗的理想比值华法令治疗的理想比值n许多因素如食物、药物、肝功能等影响许多因素如食物、药物、肝功能等影响华法令的代谢作用，最常见的情况为广华法令的代谢作用，最常见的情况为广谱抗菌素的使用或停用都可能导致胃肠谱抗菌素的使用或停用都可能导致胃肠菌群改变，影响胃肠道对维生素菌群改变，影响胃肠道对维生素K的吸收，的吸收，从而影响到凝血功能从而影响到凝血功能 影响华发令作用的药物影响华发令作用的药物n 起加强作用的起加强作用的 起抑制作用的起抑制作用的 乙胺碘呋酮乙胺碘呋酮 奎尼丁奎尼丁 巴比妥类巴比妥类 利福平利福平 广谱抗生素广谱抗生素 苯妥英苯妥英 口服避孕药口服避孕药 曲唑酮曲唑酮 洛法他汀洛法他汀 水杨酸水杨酸 萘夫西林萘夫西林 消胆胺消胆胺 流感疫苗流感疫苗 保泰松保泰松 硫糖铝硫糖铝 利眠宁利眠宁 别嘌呤醇别嘌呤醇 氯贝特氯贝特 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 水合氯醛水合氯醛 甲硝唑甲硝唑 奥美拉唑奥美拉唑 甲状腺药甲状腺药 扑热息痛扑热息痛 西咪替丁西咪替丁 影响华发令作用的疾病影响华发令作用的疾病n起加强作用的疾病起加强作用的疾病 起抑制作用的疾病起抑制作用的疾病n甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 老年老年 食中维生素食中维生素K摄入过多摄入过多n充血性心力衰竭充血性心力衰竭 肝病肝病 遗传性华发令耐药遗传性华发令耐药n维生素维生素K缺乏缺乏 发热发热 甲状腺功能减低甲状腺功能减低n胆道疾病胆道疾病 吸收不良吸收不良 肾病综合征肾病综合征n恶性肿瘤恶性肿瘤 营养不良营养不良 抗凝治疗并发症抗凝治疗并发症n出血出血 发生率约发生率约3%7%，应查血小，应查血小板计数和其他凝血指标，与抗凝强度及板计数和其他凝血指标，与抗凝强度及自身状况有关自身状况有关n肝素导致的血小板减低（肝素导致的血小板减低（HIT）是肝素是肝素直接引起血小板聚集或由肝素依赖性的直接引起血小板聚集或由肝素依赖性的IgGIgG抗体导致抗体导致n其他其他 皮肤坏死皮肤坏死、过敏反应、骨质疏松、过敏反应、骨质疏松 抗凝治疗期间手术或介入治疗抗凝治疗期间手术或介入治疗n一般性皮下组织手术和介入性治疗可继一般性皮下组织手术和介入性治疗可继续抗凝治疗，出血性危险较大时，可暂续抗凝治疗，出血性危险较大时，可暂时时INR调节在调节在1.52.0n需行经皮放置下腔静脉滤器者，也可将需行经皮放置下腔静脉滤器者，也可将INR调整在调整在1.5左右（或左右（或PA活动度活动度40%）n涉及深部组织而又不易局部止血的手术，涉及深部组织而又不易局部止血的手术，可考虑暂缓手术（一般可考虑暂缓手术（一般12小时）小时）n需急诊手术者可尽快用维生素需急诊手术者可尽快用维生素K中和抗凝中和抗凝剂，只有当剂，只有当INR低于低于1.5时才考虑手术时才考虑手术n要立即重建正常止血效果，可输入凝血要立即重建正常止血效果，可输入凝血酶原复合物酶原复合物5001500un为防止手术后血栓栓塞的危险性，可术为防止手术后血栓栓塞的危险性，可术后用肝素预防性处理后用肝素预防性处理5000u/812小时，小时，使使PTR在在 1.5，组织完全愈合后继续口，组织完全愈合后继续口服抗凝治疗。服抗凝治疗。抗凝治疗成本一效益比抗凝治疗成本一效益比n对大部分病人来说，在长期抗凝治疗方对大部分病人来说，在长期抗凝治疗方案中华法令（案中华法令（INR2.0-3.0）的成本）的成本-疗疗效比是最佳的。效比是最佳的。n孕妇、华法令过敏的病人的以及没有实孕妇、华法令过敏的病人的以及没有实验室条件进行华法令监测时，可选择皮验室条件进行华法令监测时，可选择皮下注射肝素或低分子肝素长期治疗。下注射肝素或低分子肝素长期治疗。溶栓治疗概况溶栓治疗概况n19641964，1969 1969 溶栓治疗溶栓治疗PTEPTE有散在报道；有散在报道；n19771977，1978 1978 美国美国FDAFDA批准批准SKSK、UKUK用于用于PTEPTE 治疗；治疗；n199719971999 1999 国内程显声等进行国内程显声等进行SKSK和栓复欣和栓复欣 多中心临床试验。多中心临床试验。70S溶栓治疗的随机对照试验溶栓治疗的随机对照试验n三大缺点：三大缺点：1 1、溶栓药输注时间长、溶栓药输注时间长12122424小时（以为血栓较小时（以为血栓较 大）、效不佳，大出血多；大）、效不佳，大出血多；2 2、实验室多采血量大次数多（每、实验室多采血量大次数多（每 4 46 6小时）；小时）；3 3、系列肺动脉造影评定治疗效果方法复杂，创、系列肺动脉造影评定治疗效果方法复杂，创 伤、穿刺部位易出血，费用昂贵。伤、穿刺部位易出血，费用昂贵。UPETUPET（19731973），），USPETUSPET（19741974）的投药方案后）的投药方案后被废弃，不再应用临床。被废弃，不再应用临床。90S90S溶栓治疗有效性与安全溶栓治疗有效性与安全 性的临床试验性的临床试验n大剂量高浓度溶栓药在短时间内输入，大剂量高浓度溶栓药在短时间内输入，以取得最大溶栓效果并减少出血并发症。以取得最大溶栓效果并减少出血并发症。nPAIMS-2PAIMS-2（19921992）PE Trial-4PE Trial-4（19931993）证实这种方案有效可挽救生命。证实这种方案有效可挽救生命。（19921992年）年）r-TPA100mg+H(N18)H(N18)r-TPA100mg+H(N18)H(N18)肺肺A A造影造影 血栓血栓 溶解溶解 无改变无改变 PA 30PA 30 21mmHg 21mmHg 血管阻塞减少（血管阻塞减少（2 2）减少）减少1212 无改变无改变 （124124）3535 5 5（1993年）年）r-TPA100mg+H(N46)H(N55)（V/Q）改善（改善（Q）14.6%1.5 P0.0001LV壁运动改善壁运动改善 39 17 P0.005LV壁运动减弱壁运动减弱 2.4 17 P0.005LV舒张末期面积舒张末期面积 明显减少明显减少 无无 P0.01复发复发PTE 无无 5例例 P0.06 19951995年年90S90S随机临床试验显示溶栓可降随机临床试验显示溶栓可降 低低PTEPTE病死率病死率n大面积面积PEPE：肝素组（：肝素组（4 4例）全部死亡例）全部死亡 SKSKH H组（组（4 4例）全部存活例）全部存活(2001年)APE国内多种心研究n UK溶栓组(101例)抗凝组(26例)总有效率 86.1%61.5%病程 2周(11例)总有效率 92.7%79.3%81.8%溶栓治疗大面积PTE的探索n19741974年年 UKUK治疗伴休克的治疗伴休克的PTEPTE，溶栓后，溶栓后2h2h、72h 72h PAPA分别下降分别下降3030、4040，CICI增加增加1515和和4040；n19971997年年 719719例右室功能不全但血压正常例右室功能不全但血压正常PTEPTE者者抗凝治疗抗凝治疗550550例，复发率例，复发率18.718.7，病死率，病死率10.5%10.5%；溶栓联合抗栓治疗溶栓联合抗栓治疗169169例复发率例复发率7.77.7;病死率病死率4.1%4.1%。出血并发症(一一)国际国际PTEPTE调查调查(2000(2000年年)7 7个国家，个国家，5252家医院，家医院，24542454例例PTEPTE患者患者,溶栓者溶栓者304304名名n大出血者大出血者2222n颅内出血者颅内出血者3 3溶栓前须认真筛选病人溶栓前须认真筛选病人。(二)Goldhaber的五次PTE溶栓临床试验结果（n=312）n颅内出血者占颅内出血者占1.9%1.9%；n年龄平均年龄平均6363岁，至岁，至5656岁起每增加岁起每增加1 1岁危险性增岁危险性增加加4 4；n舒张血压舒张血压DP90.3Vs77.6mmHg P=0.04DP90.3Vs77.6mmHg P=0.04。适 应 证n大面积大面积PTEPTE（超过两个肺叶血管）；（超过两个肺叶血管）；n伴有血流动力学改变者；伴有血流动力学改变者；n并发休克和体动脉低灌注（即低血压、乳酸酸并发休克和体动脉低灌注（即低血压、乳酸酸中毒和或心排血量下降）者；中毒和或心排血量下降）者；n原有心肺疾病的次大面积原有心肺疾病的次大面积PTEPTE引起循环衰竭者；引起循环衰竭者；n右心功能障碍的次大面积右心功能障碍的次大面积PTEPTE；n有症状的有症状的PTEPTE（看法不一）（看法不一）。禁 忌 证n绝对禁忌证：绝对禁忌证：（1 1）近期活动性胃肠道大出血；（）近期活动性胃肠道大出血；（2 2）两个月内）两个月内的脑血管意外、颅内或脊柱创伤或外科手术；的脑血管意外、颅内或脊柱创伤或外科手术；（3 3）活动性颅内病变（动脉瘤、血管畸形、肿）活动性颅内病变（动脉瘤、血管畸形、肿瘤）。瘤）。n相对禁忌证：相对禁忌证：（1 1）未控制的重症高血压（收缩压）未控制的重症高血压（收缩压180mmHg180mmHg，舒张压舒张压110mmHg110mmHg）；（）；（2 2）出血性糖尿病，包）出血性糖尿病，包括合并严重肾病和肝病者；（括合并严重肾病和肝病者；（3 3）近期（）近期（1010天内）天内）外科大手术、不能用压迫止血部位的血管穿刺、外科大手术、不能用压迫止血部位的血管穿刺、器官活检或分娩；（器官活检或分娩；（4 4）两个月内的缺血性脑猝）两个月内的缺血性脑猝中；（中；（5 5）1010天内的胃肠道出血；（天内的胃肠道出血；（6 6）1515天内天内的严重创伤；的严重创伤；n（7）一个月内的神经外科或眼科手术；（8）近期心肺复苏；（9）感染性心内膜炎；（10）妊娠；（11）出血性视网膜病；（12）动脉瘤；（13）左房血栓；（14）心包炎；（15）肺栓塞并发咯血；（16）高龄70岁；（17）血小板计数小于100G/L，或凝血酶原时间大于对照值的50；（18）潜在的出血性疾病。投药方案国外现行方案：大剂量、高浓度、短时间内输入nr-TPA 100mg 2hnUK100万u 10分钟内注入继之300万u 2h内输入nSK150万u 2h内输入2000年第6届ACCP会议：nUK负荷量4400u/Kg，继之2200u/Kg12hnSK负荷量250000u，继之100000uh24hnr-TPA100mg/2h。投药方案：(国内方案)nUK负荷量4400u/Kg10分钟静注，随后2200u/Kg/h12h 或2万u/Kg/2h；nSK负荷量25万u 30分钟静注，随后 10万u/h24h；nr-TPA 50-100mg 2h静注（2001年呼吸分会）；nUK 2万u/Kg/2h静脉滴注（19971999）。溶栓最佳时间窗n是溶解血栓，不完全是为保护肺组织；n发病或复发后，溶栓越早效越好，一天内好转率86，614天69；n每延迟一天，疗效评分下降0.8%；n时间窗为14天；n症状2w以上溶栓也有一定效果。新旧溶栓方案比较 项目 过去方案 现在方案 时间窗 5天 14天 诊断 肺动脉造影 肺v/Q,UCG或CTPA 溶栓制剂 SK或UK r-TPA或UK、SK 给药时间 较长 较短 途径 经肺动脉导管 经周围静脉 实验室检查 APTT每4-6h 无需监测 病房 ICU 普通病房 并发症 多 少深静脉血栓形成（DVT）nDVT溶栓方案（SK）与PTE用法相同，但给药时间可能需适当延长。继以肝素和华法令抗凝治疗，通常36个月。预防可置入可回收的下腔静脉滤器，1014天取出。肺栓塞二次溶栓问题1 新出现较大面积肺栓塞，发病时间较短，溶栓效果不满意，无介入治疗条件。2 无出血并发症时，剂量小于首次用量，可与首次同药，但如第一次用SK，第二次不能继续使用。咯血患者的溶栓治疗n大块PTEn原有心肺疾病的次大面积PTEn无其他溶栓禁忌证或潜在性出血疾病者n需验血型，准备新鲜冷冻血浆。溶栓疗效的评价n溶栓疗法受多种因素的影响：（1）发病时间越早，疗效越好；（2）新鲜的血小板血栓、混合性血栓或凝血血栓，效果可能较好；（3）炎症性栓子较差，因高凝状态或制动引起的效果较好；（4）一侧肺动脉完全堵塞，效果可能较差。溶栓治疗有效的主要指标n症状减少、动脉血气分析、心电图、胸部X线平片、超声心动图、核素肺灌注显像、螺旋CT、电子束CT及肺动脉造影。心肌钙蛋白n心肌钙蛋白增高可提示心肌细胞发生损害；nPTE可以影响冠状动脉血流，低氧血症以及急性右室负荷过高导致心肌损害；n伴有右室功能障碍者，多数升高；心肌钙蛋白阳性患者，PTE病死率为44，阴性者为3；n溶栓治疗提供更为可行的客观依据。PTE介入治疗的适应证n肺动脉介入治疗直接经导管破碎、吸出并联用局部溶栓，即刻减少栓子的负荷，改善肺循环血流动力学，较快恢复肺的循环灌注和气体交换，适应于：n严重危及生命，须立即抢救的急性大面积PTE。n溶栓禁忌证或经溶栓治疗无效的病例n开胸手术禁忌或术后再发及不能接受手术的病例n高龄既往有心肺疾病的病例。n无条件开展开胸手术的单位。介入治疗并发症n手术中死亡、室性心律失常、穿破肺动脉、致命性的血管内膜出血及“肺再灌注损伤”等。方 法n剥脱法取栓术剥脱法取栓术n流解取栓术流解取栓术n真空吸引取栓术真空吸引取栓术n使用上述机械性破碎血栓方法之后，应联合局使用上述机械性破碎血栓方法之后，应联合局部溶栓。参照下列溶栓药物及剂量，选择其一：部溶栓。参照下列溶栓药物及剂量，选择其一：SK 10SK 10万万IUIU；UK 20UK 20万万IUIU；rt-PA 20mgrt-PA 20mg；加入；加入303050ml50ml生理水中，经导管生理水中，经导管3030分钟注入患侧肺分钟注入患侧肺动脉内。动脉内。n减少致命性减少致命性PTEPTE的发生，预防静脉内大块栓子的发生，预防静脉内大块栓子脱落。脱落。适应证：适应证：n抗凝治疗禁忌或有出血并发症抗凝治疗禁忌或有出血并发症n高危的下肢近端静脉血栓及急性大面积高危的下肢近端静脉血栓及急性大面积PTEPTEn虽经充分抗凝而反复发生的急性虽经充分抗凝而反复发生的急性PTEPTEn下肢近端静脉大块血栓的溶栓治疗前下肢近端静脉大块血栓的溶栓治疗前n静脉血栓的反复脱落致使栓塞性肺动脉高压静脉血栓的反复脱落致使栓塞性肺动脉高压。腔静脉滤器的应用腔静脉滤器的应用注意事项n于双侧肾静脉水平之下于双侧肾静脉水平之下n宜长期口服华法林抗凝。宜长期口服华法林抗凝。深静脉血栓形成的预防深静脉血栓形成的预防预防的必要性预防的必要性n住院病人住院病人VTE发生率高发生率高n不被及时发现和治疗的不被及时发现和治疗的 DVT可发展为致可发展为致命性命性PE，日后导致静脉炎综合征，也可，日后导致静脉炎综合征，也可使病人将来容易再患使病人将来容易再患VTEn90%以上的肺栓塞栓子起源于下肢深静以上的肺栓塞栓子起源于下肢深静脉，预防脉，预防DVT是防止是防止PE发生的关键。发生的关键。住院病人住院病人 DVT 检出率检出率 外科外科 内科内科 疾病疾病 方法方法 DVT 发生率发生率 疾病疾病 方法方法 DVT 发生率发生率 创伤创伤 髋部骨折髋部骨折 V 40-49%胫骨骨折胫骨骨折 V 45%多处外伤多处外伤 V 35%外科手术外科手术 全腹全腹 LS/V 3-51%脾切除术脾切除术 LS 6%胸廓手术胸廓手术 LS 20-45%妇科手术妇科手术 LS 7-45%前列腺切除（开放）前列腺切除（开放）LS 29-51%（闭式）（闭式）LS 7-10%脑外科脑外科 LS 29-43%半月板切除半月板切除 V 8%膝部手术膝部手术 V 17-57%膝置换术膝置换术 V 84%髋置换术髋置换术 V 30-65%产后产后 LS/V 1-3%心肌梗塞心肌梗塞 LS 10-38%经静脉起搏经静脉起搏 LS 25%偏瘫偏瘫 LS/V 33-53%截瘫截瘫 LS/V 59-89%重症监护重症监护 LS 13-29%预防与未预防预防与未预防VTE的结果对比的结果对比n 未预防（未预防（%）预防（预防（%）n危险因素危险因素 近端近端DVT 致死性致死性PE 近端近端DVT 致死性致死性PE n大的创伤大的创伤 20 0.5-1.0 10 0.1n腹部或盆腔腹部或盆腔n癌症手术癌症手术 20 0.5-1.0 10 0.1n冠脉搭桥术冠脉搭桥术 5-7 0.5 1 0.1n内科制动病内科制动病n人年龄人年龄40岁岁 5 0.5 1 0.1n n 临床对临床对DVT预防不足预防不足n其主要原因其主要原因n DVT发病隐匿，绝大多数病人无特殊发病隐匿，绝大多数病人无特殊临床表现，或有时其症状被手术痛苦所临床表现，或有时其症状被手术痛苦所掩盖，故不被患者和临床医生所注意掩盖，故不被患者和临床医生所注意n 许多临床医生过度担心抗凝引起的出许多临床医生过度担心抗凝引起的出血并发症。血并发症。DVT的预防措施的预防措施n从干预三大危险因素入手，主要包括：从干预三大危险因素入手，主要包括：n 1、一般措施、一般措施n 2、机械方法、机械方法n 3、药物预防：、药物预防：一般措施一般措施：n手术尤其肢体手术：尽量避免损伤静脉手术尤其肢体手术：尽量避免损伤静脉内膜；卧床时应抬高患肢；术后鼓励病内膜；卧床时应抬高患肢；术后鼓励病人多做踝关节、腓肠肌和股四头肌活动人多做踝关节、腓肠肌和股四头肌活动或被动运动；多做深呼吸及咳嗽动作，或被动运动；多做深呼吸及咳嗽动作，尽早下床活动。尽早下床活动。n长时间垂腿静坐如乘长途车、乘飞机也长时间垂腿静坐如乘长途车、乘飞机也应经常活动下肢，或离开坐位走动，减应经常活动下肢，或离开坐位走动，减轻下肢血液淤滞，促进回流。轻下肢血液淤滞，促进回流。机械方法机械方法n医用分级长筒弹力袜医用分级长筒弹力袜(elastic stocking ES)n活动活动跖趾关节、跖趾关节、踝关节及刺激腓肠肌踝关节及刺激腓肠肌n间歇冲气压缩装置（间歇冲气压缩装置（intermittent pneumatic compression IPC）药物预防药物预防n小剂量肝素（小剂量肝素（low dose unfractionated heparin LDUH）n调节剂量肝素调节剂量肝素(adjusted-dose heparin ADH）n低分子肝素低分子肝素(low molecular weight heparins LMWH)n华法令华法令 n右旋糖酐右旋糖酐小剂量肝素（小剂量肝素（LDUH）n5000IU，q8h或或q12h，手术病人术前，手术病人术前2小时开始给药，用至病人能下床活动。小时开始给药，用至病人能下床活动。n适用于适用于DVT中危的普通外科病人和内科中危的普通外科病人和内科病人，可降低病人，可降低50%-70%VTE危险，但危险，但对对DVT高危患者如髋部骨折及髋关节置高危患者如髋部骨折及髋关节置换术、耻骨上前列腺及膀胱切除术及严换术、耻骨上前列腺及膀胱切除术及严重创伤患者不是非常有效。重创伤患者不是非常有效。n无须实验室监测，廉价安全。无须实验室监测，廉价安全。调节剂量肝素调节剂量肝素(ADH)n术前术前2小时小时3500IU皮下注射，随后皮下注射，随后剂量根据剂量根据APTT进行调节，一般给进行调节，一般给500IU-1000IU，q8h，6小时测小时测APTT，使，使APTT在正常范围上限。在正常范围上限。对极高危的病人效果好，而出血危对极高危的病人效果好，而出血危险性不增加；险性不增加；n需要监测，使用不便需要监测，使用不便 低分子肝素低分子肝素(LMWH)n有更强的抗有更强的抗Xa活性，抗凝效果稍弱但抗血栓活性，抗凝效果稍弱但抗血栓作用较强作用较强n半衰期长，生物利用度高，使用方便，深部皮半衰期长，生物利用度高，使用方便，深部皮下注射，无须实验室监测，出血副作用小下注射，无须实验室监测，出血副作用小n在普通外科手术及患者群体中的预防效果优于在普通外科手术及患者群体中的预防效果优于普通肝素，在高危人群中作为预防用药很有前普通肝素，在高危人群中作为预防用药很有前景，如髋或膝关节置换术、脊髓损伤、缺血性景，如髋或膝关节置换术、脊髓损伤、缺血性卒中及多处创伤的患者。卒中及多处创伤的患者。华法令华法令 n用药后用药后12-18h开始起效，开始起效，36-48h作用达高峰，作用达高峰，用法：用法：术前用药：于术前术前用药：于术前1014天从小剂天从小剂量开始，使手术时量开始，使手术时INR在在1.31.5，逐步增加，逐步增加剂量，使术后剂量，使术后34天时天时INR在在2.02.5之间之间。这种方法安全，但需多天监测，使用不便。这种方法安全，但需多天监测，使用不便。术前晚或是术后第一天给药，从术前晚或是术后第一天给药，从5mg开始，以开始，以后根据后根据INR调节每日剂量，使术后调节每日剂量，使术后45天时的天时的INR在在2.0-3.0。这种方法相对安全，也需监。这种方法相对安全，也需监测测。n可在手术过程中使用，静脉滴注可在手术过程中使用，静脉滴注500ml，4-6小时一次。术后可每天一次，用小时一次。术后可每天一次，用2-5天。如果病人继续卧床，可再每天。如果病人继续卧床，可再每3天用一天用一次。使用不便，对心衰和肾衰的病人容次。使用不便，对心衰和肾衰的病人容易引起容量超负荷，并增加手术后出血易引起容量超负荷，并增加手术后出血的危险，而且其效果不如华法令和的危险，而且其效果不如华法令和LMWH。右旋糖酐右旋糖酐n阿司匹林阿司匹林n预防预防DVT疗效不肯定疗效不肯定n不主张独立作为预防用药不主张独立作为预防用药抗血小板药抗血小板药DVT危险分层及推荐预防措施危险分层及推荐预防措施低度危险低度危险n 60岁或伴其他危险因素岁或伴其他危险因素；n 大手术，大手术，40岁或伴其他危险因素岁或伴其他危险因素LDUH，LMWH或或IPC 高度危险合并有高度出血危险高度危险合并有高度出血危险 至少从一开始用至少从一开始用ES 或或IPC 极度危险：极度危险：n多种危险因素并存多种危险因素并存 n有效药物治疗（有效药物治疗（LDUH或或LMWH）结合）结合ES或或IPCn 选择性极度危险：选择性极度危险：n 40岁岁,大手术伴其他危险因素大手术伴其他危险因素 n出院后继用出院后继用LMWH或用调节剂量的或用调节剂量的华法令华法令 （ADPW）使）使INRC）内科情况内科情况n急性心肌梗塞急性心肌梗塞：多数病人可 用 皮 下多数病人可 用 皮 下LDUH或静脉肝素抗凝治疗或静脉肝素抗凝治疗 n缺血性卒中伴活动障碍缺血性卒中伴活动障碍：常规用常规用LDUH，LMWH或硫酸皮素；存在抗凝禁忌时用或硫酸皮素；存在抗凝禁忌时用ES或或IPCn存在血栓栓塞危险的一般内科病人（如存在血栓栓塞危险的一般内科病人（如癌症、卧床、心衰、严重肺病）：癌症、卧床、心衰、严重肺病）：LDUH 或或LMWH预防原则预防原则n所有存在所有存在DVT危险的病人如有可能均应危险的病人如有可能均应鼓鼓活动活动，并应将，并应将DVT病人进行病人进行危险分层，危险分层，低危人群可用一般措施及机械预防方法，低危人群可用一般措施及机械预防方法，中高危人群需用肝素，极高危人群需几中高危人群需用肝素，极高危人群需几种方法并用。种方法并用。n谢谢！