肩痛诊断与治疗

肩痛的诊断与治疗肩痛的诊断与治疗 肩关节痛病因肩关节痛病因劳损、外伤、退行性改变劳损、外伤、退行性改变肩内因素肩内因素肩外因素肩外因素肩关节痛肩关节痛神经原性神经原性内脏相关性内脏相关性风湿病风湿病肿瘤肿瘤感染性关节炎感染性关节炎 肩关节肩关节（shoulder jointshoulder joint）解剖解剖盂肱关节、肩锁关节、肩胛胸壁关节和胸锁关节盂肱关节、肩锁关节、肩胛胸壁关节和胸锁关节肩袖肩袖又称旋转袖又称旋转袖包绕在肱骨头周围包绕在肱骨头周围的肌腱复合体的肌腱复合体前方：前方：肩胛下肌腱肩胛下肌腱 上方：上方：冈上肌腱冈上肌腱 后方：后方：冈下肌腱、冈下肌腱、小圆肌腱小圆肌腱肩袖功能冈上肌冈上肌肩外展上抬肩外展上抬冈下肌、小圆肌冈下肌、小圆肌肩外旋肩外旋肩胛下肌肩胛下肌肩内旋肩内旋 作用：肩关节旋内、旋外、上举活动作用：肩关节旋内、旋外、上举活动 将肱骨头稳定于肩胛盂上将肱骨头稳定于肩胛盂上 肩关节活动肩关节活动活动范围为：上举180内收45、外展90、前屈90、后伸45、外旋60、内旋90肩关节是人体活动肩关节是人体活动范围最大的关节范围最大的关节 肩关节的结构特点肩关节的结构特点关节盂浅关节盂浅关节囊薄而松弛关节囊薄而松弛肩关节稳定性的维持：肩关节稳定性的维持：正常盂肱关节的稳定性依靠肩关节周围软组织复杂而精细正常盂肱关节的稳定性依靠肩关节周围软组织复杂而精细的协同作用来维持。的协同作用来维持。小的应力：由肩关节表面的对合性、关节内固定容积、大气小的应力：由肩关节表面的对合性、关节内固定容积、大气压以及关节液的粘附作用等相互抵消；压以及关节液的粘附作用等相互抵消；中等应力：依靠中等应力：依靠三角肌和肩袖肌肉三角肌和肩袖肌肉协同收缩作用进行对抗；协同收缩作用进行对抗；较大应力：由较大应力：由关节囊、盂唇结构以及骨性结构关节囊、盂唇结构以及骨性结构的限制来抵消。的限制来抵消。一、一、肩内因素肩内因素 特点：特点：夜间疼痛明显夜间疼痛明显因活动而加重因活动而加重疾病年龄分布特点：疾病年龄分布特点：1.20-30 1.20-30岁岁 关节不稳、关节不稳、SLAPSLAP损伤损伤（肩胛盂缘上唇自前向后的撕脱）（肩胛盂缘上唇自前向后的撕脱）2.40-50 2.40-50岁岁 撞击综合征、钙化性肌腱炎和关节囊粘连症撞击综合征、钙化性肌腱炎和关节囊粘连症 3.50-70 3.50-70岁岁 撞击综合征撞击综合征 肩袖全层撕裂肩袖全层撕裂 1.1.撞击综合征撞击综合征 撞击综合征撞击综合征：肩峰下间隙内结构异常或盂肱关节不稳肩峰下间隙内结构异常或盂肱关节不稳导致在肩上举过程中，肩袖或导致在肩上举过程中，肩袖或/和二头肌腱受到喙肩弓的反和二头肌腱受到喙肩弓的反复撞击而引起病变，称为撞击综合征。复撞击而引起病变，称为撞击综合征。NeerNeer指出撞击不仅指出撞击不仅仅发生在肩峰外侧，也发生在肩峰前仅发生在肩峰外侧，也发生在肩峰前1/31/3，喙肩韧带和肩锁，喙肩韧带和肩锁关节。关节。“撞击区撞击区”位于冈上肌在肱骨大结节止点处的中心位于冈上肌在肱骨大结节止点处的中心撞击综合征撞击综合征发病年龄发病年龄 年青运动员或中年人年青运动员或中年人占肩痛首位占肩痛首位发病机制发病机制 肩部前屈、外展肩部前屈、外展 肱骨大结节与肱骨大结节与喙肩弓喙肩弓反复撞击反复撞击 肩峰下滑囊炎症肩峰下滑囊炎症 肩袖组织退变，甚至撕裂肩袖组织退变，甚至撕裂 肩峰下撞击综合征肩峰下撞击综合征症状：肩部疼痛和活动受限，肩关节外展到症状：肩部疼痛和活动受限，肩关节外展到6060120120时，疼痛时，疼痛最明显，疼痛通常以肩峰周围为主，多见于优势肩最明显，疼痛通常以肩峰周围为主，多见于优势肩体征体征 主要为肩关节外展受限主要为肩关节外展受限 肩关节肩关节外旋活动度外旋活动度多正常（与冻结肩鉴别的重要依据）多正常（与冻结肩鉴别的重要依据）肩外展表现为肩外展表现为“疼痛弧疼痛弧”被动运动疼痛被动运动疼痛减轻或消失减轻或消失 撞击综合症特殊的撞击综合症特殊的X X线表现线表现肩峰下硬化（眉毛征）：是由于肱骨头肩峰下硬化（眉毛征）：是由于肱骨头升高而产生的压力所引起的一个征象；升高而产生的压力所引起的一个征象；肩峰前唇和肱骨大结节处的骨赘：是由肩峰前唇和肱骨大结节处的骨赘：是由于喙肩韧带或肩袖的机械性或张力性应于喙肩韧带或肩袖的机械性或张力性应力增加所致；力增加所致；大结节部囊性萎缩大结节部囊性萎缩：是由于陈旧性肩袖：是由于陈旧性肩袖断裂长期缺乏负重所致；断裂长期缺乏负重所致；肩峰下新关节形成：肱骨头升高伴随关肩峰下新关节形成：肱骨头升高伴随关节的不完整性以及肩峰下新关节形成是节的不完整性以及肩峰下新关节形成是陈旧性肩袖断裂的表现。陈旧性肩袖断裂的表现。肩峰下撞击综合征肩峰下撞击综合征放射学检查：放射学检查：X X线线肱骨大结节或肩峰局肱骨大结节或肩峰局部硬化部硬化MRIMRI部分或全部肩袖撕裂部分或全部肩袖撕裂治疗：治疗：休息、理疗、非甾体抗休息、理疗、非甾体抗炎药、封闭炎药、封闭 治疗治疗 关节镜关节镜 肩峰下减压肩峰下减压术术肩关节撞击综合症的肩关节撞击综合症的MRIMRI正常矢状位上锁骨和冈上肌上缘呈凸面，之间有脂肪层。在撞击综合症病人，冈上肌上缘呈凹面，之间脂肪层变薄。肩关节撞击综合症的肩关节撞击综合症的MRIMRI肩锁关节退变，副肩峰，肩锁关节骨质增生以及继发肩锁关节前下方的腱鞘囊肿。1肩锁关节退变，副肩峰2骨质增生3腱鞘囊肿肩关节撞击综合症的肩关节撞击综合症的MRIMRI.弧形 弧形：向前成角压迫冈上肌 钩形：撞击肩袖2.2.肩袖损伤或撕裂肩袖损伤或撕裂病因：撞击征有关，其他如创伤、过度使用、不稳病因：撞击征有关，其他如创伤、过度使用、不稳7070岁以上岁以上1/31/3患者有肩袖损伤，也可见于年轻运动员患者有肩袖损伤，也可见于年轻运动员临床表现：与撞击征类似临床表现：与撞击征类似体格检查：肩及上臂体格检查：肩及上臂外侧外侧疼痛，疼痛，肩峰下、大结节处压痛肩峰下、大结节处压痛、可、可有疼痛弧表现，撞击征阳性有疼痛弧表现，撞击征阳性 肩袖损伤或撕裂肩袖损伤或撕裂MRIMRI检查分级：检查分级：1.部分肩袖撕裂按肌腱撕裂的厚度或深度分级：度撕裂深度小于3mm；度3-6mm;度大于6mm.2.完全肩袖撕裂根据裂口大小分类：轻度撕裂：小于2cm；中度撕裂：2-4cm；重度撕裂：4-5cm；巨型撕裂：大于5cm。NeerNeer将肩袖撕裂分为三期：将肩袖撕裂分为三期：I期：肩袖水肿、出血，好发于25岁以下年轻人II期：肩袖纤维化和肌腱炎，好发于25-45岁III期：肩袖部分或完全断裂，好发于45岁以上 Neer Neer肩袖撕裂分期示意图肩袖撕裂分期示意图正常一级二级三级肩袖部分撕裂的肩袖部分撕裂的MRIMRI部分肩袖撕裂是指肩袖上表面(滑囊侧）、下表面（关节侧）和肌腱间的的撕裂，上表面占40%，下表面占60%，而肌腱间很少见，它们不累及全层。MRI特征是T2WI上高信号，可为球状、局灶状或线状，常伴有肌腱变细和磨损。T1WI和PDWI显示冈上肌腱内线状高信号延伸至附着处，关节镜证实为部分撕裂T2WI显示肌腱内局限性高信号，未累及肌腱全层，脂肪带模糊，无滑囊积液肩袖完全撕裂的肩袖完全撕裂的MRIMRIMRI对肩袖完全撕裂诊断准确，T1WI上可见肌腱中断和信号增强。T2WI显示高信号（水当量）累及全层。第二个特征是行MRI关节造影时肩峰下滑囊和关节相通。MRI上可测量裂口大小，肌腱挛缩情况，肌腱撕裂厚度，肌腱及肌肉萎缩情况。严重的脂肪变性和肌肉萎缩是陈旧性断裂的征象。肩袖损伤的体格检查肩袖损伤的体格检查 冈上肌检查肩前屈肩前屈9090度，外展度，外展3030度，度，极度内旋抗阻上抬肩关节极度内旋抗阻上抬肩关节 Jobes test（倒罐头试验倒罐头试验）冈下肌、小圆肌检查0度外展位外旋抗阻，度外展位外旋抗阻，外旋抗阻痛及力弱0度外展位内旋抗阻肩胛下肌检查 肩胛下肌检查 Lift-off test（推背试验）3.关节囊粘连症（冻结肩）常见于常见于50-6050-60岁患者，也称岁患者，也称5050肩、肩周炎肩、肩周炎女性多于女性多于男性，左肩多于右肩，多见于体力劳动者男性，左肩多于右肩，多见于体力劳动者多为多为慢性发病慢性发病老年性变性基础老年性变性基础 关节囊粘连关节囊粘连 关节疼痛和功能障碍关节疼痛和功能障碍急性期急性期 冻结期冻结期 恢复期恢复期关节囊粘连症（冻结肩）关节囊粘连症（冻结肩）症状：疼痛症状：疼痛持续持续，夜间为甚，夜间为甚 常因天气变化及劳累而诱发常因天气变化及劳累而诱发 功能障碍：功能障碍：外展、外旋更为突出外展、外旋更为突出体征：肩部肌肉萎缩，体征：肩部肌肉萎缩，三角肌为著三角肌为著 肩前、肩后、肩外侧肩前、肩后、肩外侧均有压痛均有压痛 外展功能受限明显外展功能受限明显影像学检查影像学检查X X线：线：初期初期 肩峰下脂肪线模糊或消失肩峰下脂肪线模糊或消失 后期后期 肱骨大结节附近钙化斑；肱骨大结节附近钙化斑；肩峰和大结节骨质疏松、囊性肩峰和大结节骨质疏松、囊性变变冈上肌腱钙化冈上肌腱钙化肩峰部骨硬化，边缘不规则肩峰部骨硬化，边缘不规则治疗治疗早期：早期：非甾体抗炎药、肌松剂、中医药治疗非甾体抗炎药、肌松剂、中医药治疗 关节腔注射激素关节腔注射激素 物理治疗（如中药熏蒸、热敷治疗）物理治疗（如中药熏蒸、热敷治疗）功能锻炼功能锻炼晚期：晚期：手术行滑膜清除术手术行滑膜清除术4.4.钙化性肌腱炎钙化性肌腱炎可为急性或慢性可为急性或慢性症状类似撞击综合征症状类似撞击综合征体征：肱骨头覆盖组织肿胀，明确压体征：肱骨头覆盖组织肿胀，明确压痛点痛点影像学检查：肩袖肌腱中影像学检查：肩袖肌腱中绒毛样绒毛样分布分布的钙质沉着，大部分在冈上肌的钙质沉着，大部分在冈上肌 治疗：治疗：局麻后，超声或透视引导下，用局麻后，超声或透视引导下，用针尖拨碎钙化块针尖拨碎钙化块，使之进入肩峰下滑囊，自行吸收。必要时手术治疗。使之进入肩峰下滑囊，自行吸收。必要时手术治疗。5.5.肩锁关节病变肩锁关节病变位于肩袖上方，任何病变均可引起冈上肌炎症位于肩袖上方，任何病变均可引起冈上肌炎症症状：举臂过头疼痛，内收上臂交胸，疼痛加剧、夜间痛症状：举臂过头疼痛，内收上臂交胸，疼痛加剧、夜间痛体征：压痛局限于肩锁关节，体征：压痛局限于肩锁关节，交臂内收试验阳性交臂内收试验阳性X X线表现：关节间隙狭窄，关节面硬化，边缘出现骨赘线表现：关节间隙狭窄，关节面硬化，边缘出现骨赘治疗：非甾体抗炎药、关节腔内注射利多卡因、激素，必要治疗：非甾体抗炎药、关节腔内注射利多卡因、激素，必要时手术治疗时手术治疗肩锁关节病变肩锁关节病变6.6.肩关节不稳肩关节不稳年轻患者肩痛主要原因年轻患者肩痛主要原因反复性、短暂性、双侧肩关节反复性、短暂性、双侧肩关节半脱位半脱位病史病史有撞击综合征相关表现有撞击综合征相关表现X X线检查提示关节是否复位线检查提示关节是否复位MRIMRI：评价关节囊和盂唇：评价关节囊和盂唇手术治疗手术治疗7.7.SLAPSLAP损伤损伤见于年轻人，尤其投掷运动员见于年轻人，尤其投掷运动员盂唇上部损伤盂唇上部损伤，肱二头肌长头失去锚固，肱二头肌长头失去锚固症状：疼痛、症状：疼痛、关节不稳、肩关节绞锁及卡拉声关节不稳、肩关节绞锁及卡拉声MRIMRI确诊确诊手术治疗手术治疗8.8.肱二头肌长头肌腱炎肱二头肌长头肌腱炎创伤、反复摩创伤、反复摩 擦、过度使用等原因引起腱及腱鞘的炎症擦、过度使用等原因引起腱及腱鞘的炎症老年人和上肢应用较多的运动员老年人和上肢应用较多的运动员痛点位于肩前痛点位于肩前肱骨结节间沟处肱骨结节间沟处抗阻屈肘和前臂旋后抗阻屈肘和前臂旋后动作时，患肩痛加重动作时，患肩痛加重肩关节肩关节MRIMRI9.9.肩峰下滑囊炎肩峰下滑囊炎因肩部的急慢性损伤，炎症刺激肩峰下滑囊，从而引起肩部因肩部的急慢性损伤，炎症刺激肩峰下滑囊，从而引起肩部疼痛和活动受限为主症的一种病症。疼痛和活动受限为主症的一种病症。疼痛以疼痛以在外展和外旋时在外展和外旋时(挤压滑囊挤压滑囊)明显，且疼痛一般位于明显，且疼痛一般位于肩肩部深处部深处。体检时在肩关节、肩峰下、大结节等处有压痛点，。体检时在肩关节、肩峰下、大结节等处有压痛点，患者常使肩关节处于内收和内旋位患者常使肩关节处于内收和内旋位。治疗包括休息、给以消炎镇痛药、物理治疗和将患肢置于外治疗包括休息、给以消炎镇痛药、物理治疗和将患肢置于外展外旋位，类固醇激素局部注射、小针刀治疗有较好效果展外旋位，类固醇激素局部注射、小针刀治疗有较好效果10.10.感染性关节炎感染性关节炎分为化脓性、结核性分为化脓性、结核性发病急，关节部位肿胀，剧痛，高热及全身性感染的中毒表发病急，关节部位肿胀，剧痛，高热及全身性感染的中毒表现，血白细胞增高，中性粒细胞上升，血沉快，关节穿刺有现，血白细胞增高，中性粒细胞上升，血沉快，关节穿刺有脓性液体脓性液体，可确诊为化脓性关节炎，可确诊为化脓性关节炎肩部疼痛较轻，病史较长，肩部疼痛较轻，病史较长，X X线检查骨质破坏，注意线检查骨质破坏，注意关节结关节结核核11.11.风湿性疾病风湿性疾病类风湿关节炎类风湿关节炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮骨关节炎：骨关节炎：多为肩部损伤和肩关节长期应力所致；多为肩部损伤和肩关节长期应力所致；疼痛常常在疼痛常常在起床和睡前加重，活动后减轻起床和睡前加重，活动后减轻；关节僵硬，肿胀，活动范围受限。关节僵硬，肿胀，活动范围受限。X X线检查，关节间隙变窄、软骨下骨质硬化及骨质囊性变，线检查，关节间隙变窄、软骨下骨质硬化及骨质囊性变，骨赘形成骨赘形成其他：痛风、其他脊柱关节病等其他：痛风、其他脊柱关节病等12.12.肿肿 瘤瘤肩关节肿瘤发病率，仅次于膝关节肩关节肿瘤发病率，仅次于膝关节良性骨肿瘤除非压迫皮肤或神经或恶变，都良性骨肿瘤除非压迫皮肤或神经或恶变，都无明显疼痛无明显疼痛恶性骨肿瘤恶性骨肿瘤 原发、继发原发、继发原发性恶性骨肿瘤原发性恶性骨肿瘤1.1.大多单发大多单发2.2.局部疼痛严重，初为间歇性，以后为持续性，局部疼痛严重，初为间歇性，以后为持续性，非甾药不能缓解非甾药不能缓解3.3.局部表浅静脉或毛细血管网可扩张，皮温升高，压痛明显，甚至局部表浅静脉或毛细血管网可扩张，皮温升高，压痛明显，甚至可可摸到震颤或听到杂音。摸到震颤或听到杂音。4.4.多见于骨多见于骨软骨瘤、骨肉瘤、骨巨细胞瘤软骨瘤、骨肉瘤、骨巨细胞瘤二、肩外因素二、肩外因素特点：夜间痛疼无明显加重夜间痛疼无明显加重痛疼与活动无明显关系痛疼与活动无明显关系 1.1.神经原性神经原性神经根型颈椎病神经根型颈椎病1.1.查体：查体：Spurling testSpurling test（椎间孔挤压试验）（椎间孔挤压试验）Traction relief test Traction relief test 牵引试验牵引试验 (h i g h s p e c i f i c i t y,l o w(h i g h s p e c i f i c i t y,l o w sensitivity)sensitivity)被动运动大致正常被动运动大致正常2.X2.X线片相应椎间孔狭窄线片相应椎间孔狭窄3.3.肌电图示：神经源性损伤肌电图示：神经源性损伤2.2.肩胛上神经卡压综合征肩胛上神经卡压综合征病变部位在病变部位在肩胛切迹、骨肩胛切迹、骨-韧带韧带管内管内疼痛为间歇性，肩周区弥散的钝痛及放射痛疼痛为间歇性，肩周区弥散的钝痛及放射痛（以（以后外侧后外侧明显）明显）肩部外展外旋力量减弱肩部外展外旋力量减弱患侧的患侧的冈上冈上,下肌明显萎缩下肌明显萎缩,局部无压痛局部无压痛肩胛骨切迹斜位片：迹变异和畸形肩胛骨切迹斜位片：迹变异和畸形肌电图检查：冈上肌神经原性损害肌电图检查：冈上肌神经原性损害3.3.胸廓出口综合证胸廓出口综合证疼痛发生在颈肩部，也可累及前臂和手。绝大多疼痛发生在颈肩部，也可累及前臂和手。绝大多数患者的主要症状是疼痛和麻木感。运动无力、数患者的主要症状是疼痛和麻木感。运动无力、小鱼际肌及掌间肌萎缩约占小鱼际肌及掌间肌萎缩约占10%10%，症状表现为，症状表现为尺侧尺侧神经支配的前臂和手的内侧、第神经支配的前臂和手的内侧、第5 5手指和第手指和第4 4手指手指的侧面的侧面。（神经受压）。（神经受压）动脉受压的症状包括：动脉受压的症状包括：上肢和手部皮肤冷、疼痛、上肢和手部皮肤冷、疼痛、无力或易于疲劳，疼痛的性质呈弥漫性。无力或易于疲劳，疼痛的性质呈弥漫性。4.4.内脏原性内脏原性肝胆或胰腺疾病引起肝胆或胰腺疾病引起放射痛放射痛肺尖部肿瘤肺尖部肿瘤心源性心源性 特点：症状出现比较缓慢，钝痛，或不适感，不完特点：症状出现比较缓慢，钝痛，或不适感，不完全符合神经走向，全符合神经走向，区域模糊，痛感模糊区域模糊，痛感模糊总结：肩关节疼痛的鉴别诊断总结：肩关节疼痛的鉴别诊断撞 击 综撞 击 综合征合征/肩肩袖撕裂袖撕裂冻结肩冻结肩肩 锁 关肩 锁 关节病变节病变感 染 性感 染 性关节炎关节炎风湿病风湿病肿瘤肿瘤神 经 原神 经 原性性内脏原性内脏原性疼痛 部疼痛 部位位肩 峰 周肩 峰 周围围肩 关 节肩 关 节广泛痛广泛痛肩 锁 关肩 锁 关节节沿 神 经沿 神 经走形走形疼痛 方疼痛 方式式持续痛、持续痛、夜间痛夜间痛持续痛、持续痛、夜间痛夜间痛活动痛活动痛红、肿红、肿热、痛热、痛可 有 肿可 有 肿痛、间痛、间断发作断发作疼 痛 持疼 痛 持续续、剧、剧烈烈间歇性间歇性去除诱因可去除诱因可缓解缓解活动 受活动 受限限外展外展受限受限广泛广泛受限受限内收内收受限受限有有可有可有有有无无无无全身 症全身 症状状无无无无无无有有有有有有无无有有THANK YOU!THANK YOU!