冠心病诊疗昨天和今天

冠心病诊疗：昨天与今天冠心病诊疗：昨天与今天杨进刚杨进刚北京同仁医院心血管中心北京同仁医院心血管中心冠状动脉疾病：今天的认识有何不同冠状动脉疾病：今天的认识有何不同 昨天：胆固醇蓄积疾病昨天：胆固醇蓄积疾病 在世纪之交心脏病发作终结在世纪之交心脏病发作终结Brown MS，Goldstein JL.Science 1995 背景：背景：“4S”研究：已经知道研究：已经知道LDL-C是心脏病的重要是心脏病的重要原因，而且他汀类药物可显著降低原因，而且他汀类药物可显著降低LDL-C水平，他们水平，他们认为，到认为，到2000年有可能冠心病将年有可能冠心病将“消失消失”今天今天 动脉粥样化形成是许多危险因子的相互作用动脉粥样化形成是许多危险因子的相互作用 动脉壁各种细胞、各种血细胞相互作用动脉壁各种细胞、各种血细胞相互作用 分子信使相互作用分子信使相互作用 炎症在动脉粥样硬化形成的各个阶段均起主要作用：炎症在动脉粥样硬化形成的各个阶段均起主要作用：参与动脉粥样硬化的各种并发症（局部、心肌、全身）参与动脉粥样硬化的各种并发症（局部、心肌、全身）动脉内皮接触各种各样的危险因素动脉内皮接触各种各样的危险因素 脂质异常脂质异常 参与高血压的种种促血管收缩物质参与高血压的种种促血管收缩物质 高血糖者的糖氧化产物高血糖者的糖氧化产物 肥胖组织的促炎细胞因子肥胖组织的促炎细胞因子冠状动脉疾病的机制远未清楚冠状动脉疾病的机制远未清楚冠状动脉狭窄的严重程度冠状动脉狭窄的严重程度 过去过去对对CADCAD病理生理的主要认识是冠状动脉狭窄的严重病理生理的主要认识是冠状动脉狭窄的严重程度程度我们根据狭窄的程度来判断发生事件的危险我们根据狭窄的程度来判断发生事件的危险视动脉粥样硬化为一节段性疾病或为局灶性疾病视动脉粥样硬化为一节段性疾病或为局灶性疾病 今天今天 动脉粥样硬化的进展中，大部动脉粥样硬化的进展中，大部分病变向外生长，而不是内向分病变向外生长，而不是内向生长生长 虽有相当大负荷而不产生狭窄虽有相当大负荷而不产生狭窄 狭窄是动脉粥样硬化的狭窄是动脉粥样硬化的“冰山冰山之尖之尖”病变进展到造成狭窄之时，内病变进展到造成狭窄之时，内膜的粥样硬化常已广泛，呈弥膜的粥样硬化常已广泛，呈弥漫性分布漫性分布 到处都可能有不限制血流的粥到处都可能有不限制血流的粥样病变样病变动脉粥样硬化是弥漫性病变动脉粥样硬化是弥漫性病变正常血管正常血管轻度轻度CAD逆转逆转严重严重 CAD失代偿：失代偿：管腔狭窄管腔狭窄代偿：代偿：保持管腔直径保持管腔直径进展进展中度中度CADAdapted from Glagov et al.N Engl J Med 1987;316:1371-1375.GlagovGlagov 模型模型引起引起MIMI的的斑块所致的狭窄斑块所致的狭窄一级预防的重要性一级预防的重要性女性女性0患者比例患者比例(%)男性男性204060Murabito et al Circ 1993 88:2548Framingham Heart Study(n=5144)首次事件为心梗或猝死的患者比例首次事件为心梗或猝死的患者比例发现易损斑块的意义发现易损斑块的意义 昨天昨天冠脉粥样硬化是一种节段性或局部的疾病，只需要简冠脉粥样硬化是一种节段性或局部的疾病，只需要简单地用冠脉搭桥或单地用冠脉搭桥或PCIPCI处理处理 今天今天病人常见到不止一个易损斑块病人常见到不止一个易损斑块系列系列IVUSIVUS研究发现许多人有不止一个破裂斑块研究发现许多人有不止一个破裂斑块血管重建不能解决所有问题血管重建不能解决所有问题易损斑块的破裂和血栓形成是冠心病的基础易损斑块的破裂和血栓形成是冠心病的基础易损斑块的特点纤维帽纤维帽管腔管腔不稳定病变不稳定病变稳定病变稳定病变外膜外膜管腔管腔脂核脂核脂核脂核纤维帽薄纤维帽薄脂核大脂核大大量的炎症细胞大量的炎症细胞管腔狭窄不严重管腔狭窄不严重 斑块呈隐藏状态斑块呈隐藏状态“隐藏隐藏”，不但血管影像无法发现，不但血管影像无法发现，且在触发血栓形成之前无且在触发血栓形成之前无症状，不造成缺血症状，不造成缺血 冠心病的分型冠心病的分型 昨天昨天冠心病的分型是以后果来冠心病的分型是以后果来定义的，如定义的，如Q Q波心肌梗死，波心肌梗死，非非Q Q波心肌梗死，波心肌梗死，治疗强调局部治疗强调局部 今天今天分型是以病理生理为基础分型是以病理生理为基础的，强调前瞻性，的，强调前瞻性，治疗强调局部和全身结合治疗强调局部和全身结合管腔、临床表现和治疗管腔、临床表现和治疗冠心病的检查方法冠心病的检查方法 昨天昨天 更注重检查管腔狭窄：心电图、运动试验、核素、冠更注重检查管腔狭窄：心电图、运动试验、核素、冠脉造影脉造影 针对心肌损伤的生化不特异：心肌酶针对心肌损伤的生化不特异：心肌酶 有创：冠脉造影有创：冠脉造影 今天今天 更强调易损斑块的检出：更强调易损斑块的检出：OCT、虚拟组织成像、斑块、虚拟组织成像、斑块MRI 更特异、出现更早的心肌损伤标记物：肌钙蛋白、肌更特异、出现更早的心肌损伤标记物：肌钙蛋白、肌红蛋白红蛋白 无创：多层无创：多层CT、MRI形态学形态学不稳定斑块的检测不稳定斑块的检测初始心电图的特征和初始心电图的特征和AMI心电图心电图 MIMI 正常正常 21%21%仅有仅有STST段下移段下移 50%50%仅有仅有STST段抬高段抬高 65%65%Q Q波波 75%75%STST段抬高，段抬高，Q Q波波 90%+90%+STST段抬高，段抬高，STST段压低段压低 90%+90%+Milis Grp,AJC 1983 36973697例患者收入例患者收入CCUCCU的持续胸痛时间的持续胸痛时间3030分钟的患者，分钟的患者，考虑为考虑为AMIAMI的高危人群的高危人群血栓微血管栓塞Platelet-thrombin micro-emboli斑块破裂1st2nd3rdCK-MBCK-MBCK-MB界值TnT Curve栓塞栓塞栓塞炎症、痉挛 内皮功能失调斑块破裂和生化标记物肌钙蛋白在肌钙蛋白在AMI患者中的应用患者中的应用 在在AMIAMI早期，敏感性劣于肌红蛋白早期，敏感性劣于肌红蛋白 在在3 36 6小时，敏感性小时，敏感性50%50%在在10101616小时，敏感性基本上为小时，敏感性基本上为100%100%持续约持续约7 71010天天 但要注意：但要注意：肌钙蛋白不是完美的检查肌钙蛋白不是完美的检查单次肌钙蛋白阴性不能排除单次肌钙蛋白阴性不能排除ACSACS或或AMIAMI 第一次肌钙蛋白漏诊第一次肌钙蛋白漏诊16-25%16-25%的的AMIAMI患者患者 假阳性率为假阳性率为3-13%3-13%JACC 1998;32:8-14寻找更早、更特异的标记物寻找更早、更特异的标记物Before InfarctAfter InfarctAcute chest painShortness of breathECG changesIschemiaNecrosisAMI=Ischemia+Necrosis缺血修饰白蛋白缺血修饰白蛋白“Vein-to-Brain”Reporting Times for Cardiac MarkersChristenson R,Md Med 2001 Spring:Suppl:98-103慢性慢性CADCAD的治疗的治疗 昨天：针对心肌缺血及限制血流量的狭窄今天：针对狭窄 药物 降低心肌耗氧量和/或增加心肌血流量（硝酸酯、阻滞剂、CCB）抗凝、抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷、肝素/LMWH）血管重建：PCI/CABG处理非阻塞性病变 血运重建能够缓解冠脉硬化引起的症状，但并不能够保护病人日后不发生血栓性事件 最佳血运重建方针与长期的危险降低相结合 改变生活方式 药物治疗COURAGE研究Number at RiskMedical Therapy 1138 1017 959 834 638 408 192 30PCI 1149 1013 952 833 637 417 200 35Years01234560.00.50.60.70.80.91.0PCI+OMTOptimal Medical Therapy(OMT)Hazard ratio:1.0595%CI(0.87-1.27)P=0.627End PointsRisk Ratio(95%CI)Angina*0.70(0.50 to 0.98)Fatal and non-fatal 1.42(0.90 to 2.25)Myocardial infarctionDeath 1.32(0.65 to 2.70)PCI*1.29(0.71 to 3.36)CABG 1.59(1.09 to 2.32)*Test of heterogeneity P0.001支持支持PTCA 支持药物治疗支持药物治疗稳定稳定CADCAD的的PCIPCI与药物治疗比较与药物治疗比较:Meta:Meta分析分析0.4 0.60.8 1.02.03.03.81 1年时心绞痛年时心绞痛/QOL:Med vs.PCI/QOL:Med vs.PCITrialQOLAnginaETTACME ACME 2MASSACIPRITA 2AVERTMASS IITIME PCI Better Med Rx Better稳定型心绞痛：介入稳定型心绞痛：介入 vs.vs.药物药物 这个问题提法不对头这个问题提法不对头 药物治疗是必须的，而且是重中之重药物治疗是必须的，而且是重中之重 问题是：在药物治疗的基础上，介入治疗问题是：在药物治疗的基础上，介入治疗是必须的吗？哪些人需要介入治疗？是必须的吗？哪些人需要介入治疗？生活方式和药物生活方式和药物 降低血压降低血压1mmHg1mmHg，降低远期危险，降低远期危险2%2%至至3%3%降低降低LDLLDL水平水平10%10%，减少心血管病死亡，减少心血管病死亡10%10%，心血管，心血管事件事件25%25%戒烟能迅速减少心血管危险戒烟能迅速减少心血管危险 糖尿病和代谢综合征增加心血管死亡危险糖尿病和代谢综合征增加心血管死亡危险2 24 4倍，倍，缩短寿命缩短寿命5-105-10年年冠心病的预测指标冠心病的预测指标 经典危险标志：经典危险标志：STST段改变、肌钙蛋白升高等与冠段改变、肌钙蛋白升高等与冠脉内血栓形成有关脉内血栓形成有关 新近出现的代谢因子新近出现的代谢因子糖尿病和肾衰糖尿病和肾衰鉴别鉴别ACSACS危险的指标危险的指标促进了动脉粥样硬化促进了动脉粥样硬化与罪犯病变的血栓活动程度的关系密切与罪犯病变的血栓活动程度的关系密切二级预防的目标二级预防的目标 昨天：昨天：CADCAD二级预防的二级预防的“神圣目标神圣目标”是狭窄的消退是狭窄的消退 今天：今天：我们的目是稳定斑块，降低炎症因子水平，使病人不我们的目是稳定斑块，降低炎症因子水平，使病人不易于发生血栓并发症易于发生血栓并发症血管内超声观察结果提示，斑块可能体积缩小而不一血管内超声观察结果提示，斑块可能体积缩小而不一定减少血管腔的狭窄程度定减少血管腔的狭窄程度BaselineIVUSExamFollow-upIVUS24 monthsrosuvastatin