立体定向手术治疗难治性抽动秽语综合征——第四军医大学神经外科王学廉

立体定向手术治疗难治性抽动秽语综合征王学廉 教授第四军医大学唐都医院神经外科全军功能神经外科研究所 抽动秽语综合征抽动秽语综合征（Tourettes syndrome,TS）一种慢性神经精神障碍，持续1年以上，主要表现为肢体抽动与不自主发音，同时占88%的患者伴有注意缺陷与多动、强迫、焦虑及抑郁等精神行为异常。除了保守的药物、心理及侵入性非外科手术（肉毒素注射）治疗外，对于难治性患者，立体定向脑内多靶点射频毁损术与脑深部电极植入术也是一种重要的治疗手段。评价量表评价量表耶鲁综合抽动严重程度量表（YGTSS）耶鲁布朗强迫症量表（YBOCS）视频抽动量表状态特质焦虑量表（STAI）贝克抑郁量表（BDI）手术治疗纳入标准手术治疗纳入标准 1、符合疾病诊断 2、至少6月的标准或改进的保守治疗无效 3、症状的严重性导致患者日常功能障碍，明显降低患者的生活质量 4、排除其他情况引起的抽动症状 5、能够耐受手术及可能的后遗症射频毁损治疗靶点射频毁损治疗靶点 双侧内囊前肢 单侧GPi 一侧丘脑腹外侧核/板中间核、未定带、双侧扣带回前部等 双侧杏仁核、内囊前肢、扣带回或伏隔核和一侧GPi（唐都医院）DBS治疗靶点治疗靶点 细分为9个部位 主要归纳为以下三类：丘脑中央中核/束旁核复合体（CM-Pf）与腹吻侧核（Vo）苍白球腹后内侧部（GPi）内囊前肢与伏隔核（ALIC-NAc）电电刺激靶点刺激靶点 CM-Pf 在对抽动、行为学表现、生活质量及药物需求方面能产生持续的效果，抽动症状改善50%，且对肢体抽动的效果比发音抽动好 GPi 刺激在改善抽动的严重程度方面显著优于CM-Pf，并且其前内侧部的效果优于后腹侧部，但是对于轻度强迫倾向则没有改变 ALIC-NAc 侧重于改善患者的强迫症状和心理社会功能，同时能近乎全面的控制有自残因素的行为表现DBS的特异性副作用的特异性副作用 垂直凝视麻痹（丘脑）肌张力障碍型抽搐（苍白球）眩晕与恶心（苍白球）与刺激强度有关的镇静作用 性功能（勃起功能）障碍 机体能量的消耗 轻度的抑郁与躁狂（内囊前肢）轻度的构音障碍等The target selection is still under debate CM-Pf region is the preferred target Multiple target DBSALIC Nac+thalamus临床研究 第四军医大学唐都医院神经外科第四军医大学唐都医院神经外科于于20072007年年1 1月至月至20132013年年1 1月对月对1010例难治性抽动例难治性抽动秽语综合征患者在局麻秽语综合征患者在局麻加强化加强化或全麻下分或全麻下分别行两种立体定向手术治疗别行两种立体定向手术治疗。病例资料病例资料1 1 本组10例患者，男性8例，女性2例，手术时年龄12岁22岁，病史3年13年 所有患者均符合ICD-10 TS诊断标准，具有运动抽动和发音抽动症状 5例曾接受过心理行为治疗，9例曾服用氟哌啶醇片 症状均严重影响其生活，且目前口服药物治疗效果较差，患者和家属强烈要求手术病例资料病例资料2 28例 合并 不同程度的强迫症状3例 合并 注意障碍2例 伴有 焦虑症状2例 偶有 伤人毁物1例 伴有 轻度幻听1例 伴有 自残行为术前评估术前评估强迫等精神症状强迫等精神症状：耶鲁布朗强迫症量表（YBOCS）等相应精神量表测评抽动症状抽动症状：耶鲁综合抽动严重程度量表（YGTSS）评分1例患者术前颅脑影像学MRI检查提示轻度脑萎缩手术方法手术方法1 1 64排CT扫描，1.0T或3.0T颅脑MRI扫描，选择T1像，层厚3mm或2mm 手术与定位使用德国Cicel公司CRW头架或瑞典Elekta公司Leksell头架及相应软件 手术切口为双额顶部直切口或半圆形切口，骨孔位置位于患者冠状缝前2cm，中线向外旁开3cm手术方法手术方法2 2 6例患者行脑内多靶点射频毁损术 毁损核团：1.第1靶点：双侧杏仁核2.第2靶点：双侧内囊前肢3.第3靶点：2例患者选择双侧扣带回，4例患者选择双侧伏隔核4.第4靶点：2例患者分别增加左/右侧苍白球腹后内侧部 毁损针裸露端为1.6mm5mm或2mm4mm 温度80，时间70s。手术方法手术方法3 3 4例患者行脑深部电极植入术 步骤：脑深部电极植入和皮下脉冲发生器植入 靶点：3例选择双侧GPi，1例选择丘脑中央中核/束旁核复合体（CM-Pf）GPi 靶点坐标（相对于AC-PC连线中点）：下4.5-5.0mm，前2.0-2.5mm，左右旁开18.5-19.5mm CM-Pf 靶点坐标：下0.0mm，后8.0mm，左右旁开7.0mm 双侧分别植入Medtronic公司3387-40电极CM-Pf双侧双侧CM-Pf定位定位双侧双侧GPi定位定位1例例双侧双侧CM-Pf电极植入患者术后复查颅脑电极植入患者术后复查颅脑MRI T1像轴位T1像矢状位1例例双侧双侧GPi电极植入患者术后复查头颅电极植入患者术后复查头颅CT术后随访与神经调控术后随访与神经调控 根据抽动情况定期调整刺激触点和参数，一般采用单极、双极或双负触点，设置频率130185Hz，脉宽6090s，电压2.03.5V手术患者手术患者1W1M6M12MFollow-up评估评估YGTSS对患者抽动症状评分对患者抽动症状评分YBOCS等精神量表评估相应精神症状改善情况等精神量表评估相应精神症状改善情况电极植入电极植入患者患者总体疗效总体疗效 全部6例毁损手术患者术后1周内即有效果；4例电极植入术患者，其中2例术后1周内体外临时电刺激抽动症状改善显著，1例仅轻度改善，1例无明显效果但仍选择永久植入 1例患者随访6年，2例随访3年以上，3例随访近2年，YGTSS评分减低，抽动症状均得到明显改善 所有患者在术后随访期内运动和发音抽动症状均有不同程度改善，其中2例完全消失YGTSSYGTSS评分评分项目项目评价时间评价时间术前术前（n=10）术后术后1周周（n=10）术后术后1月月（n=10）术后术后6月月（n=9）术后术后1年年（n=9）运动抽动评分运动抽动评分19.14.18.63.2*7.53.5*5.31.3*4.61.5*发音抽动评分发音抽动评分18.12.08.53.3*6.93.0*5.41.7*5.12.2*损害评分损害评分41.05.719.07.4*13.04.8*8.93.3*8.96.0*总体评分总体评分78.27.036.111.6*27.49.4*19.75.1*18.69.3*表示每项与术前相比P0.00110例患者术后（或开机后）1周、1月，9例患者术后（或开机后）6月、1年，YGTSS各项评分较术前差异均具有统计学意义YBOCSYBOCS评分评分 虚线代表无变化，虚线上方的标识代表该患者评分增加，虚线下方的标识代表评分减少8例合并强迫症状患者术后1月除1例（GPi电刺激）外，YBOCS评分均有减少其他精神行为障碍其他精神行为障碍 3例合并注意障碍的患者2例改善 2例伴有焦虑症状的患者均有所改善 2例伤人毁物患者症状消失 1例轻度幻听患者术后短期症状无变化，调整抗精神病药物后有所改善 1例伴有自残行为的患者症状得到明显控制讨论与总结讨论与总结1 1 纳入标准纳入标准 对于DBS手术，我们并未把年龄严格限制在18岁以上而是放宽至12岁 主要考虑是1012岁的患者抽动症状最严重，他们持续存在的抽动症状会严重影响其心理发育和社会交往讨论与总结讨论与总结2 2 毁损靶点毁损靶点 靶点较多 我们选择过双侧杏仁核、内囊前肢、扣带回或伏隔核和一侧GPi 早期毁损扣带回导致出现扣带回综合征 避免双侧GPi毁损，选择毁损对侧GPi讨论与总结讨论与总结3 3 刺激靶点刺激靶点 国内目前北京宣武医院采用双侧或单侧GPi电刺激治疗 我院1例采用双侧CM-Pf电刺激治疗为境内首例报道 TS患者术后程控触点和参数的调整需要大量临床病例的进一步探索讨论与总结讨论与总结4 4 手术方式选择手术方式选择射频毁损术或者电极植入术？讨论与总结讨论与总结4 4 手术方式选择手术方式选择适合射频毁损术治疗的参考因素为：适合射频毁损术治疗的参考因素为：1、年龄大于18岁2、经济无法承担DBS治疗及后期维护3、一侧肢体抽动较为严重4、伴有躁狂、幻觉等精神症状5、患者和家属能短期接受相关副作用适合电极植入术治疗的参考因素为：适合电极植入术治疗的参考因素为：1、年龄小于18岁的大龄少年儿童（头颅大小接近成人）2、经济条件良好3、患者认知和沟通能力正常4、能定期复诊和程控讨论与总结讨论与总结5 5 毁损手术往往术后即有效果，症状改善较为稳定，DBS手术需逐步程控方能显效，因此随访观察和判断疗效的时间较长 受病例数较小的影响，我们尚不能客观的比较出两种手术方式甚至不同治疗靶点的疗效差异