新生儿肠内营养

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资源描述
肠内营养的目标肠内营养的目标:达到宫内营养的生长速度达到宫内营养的生长速度 早产儿肠道喂养营养需求早产儿肠道喂养营养需求n早期蛋白质摄入能改善神经系统的预后nELBW中早期蛋白质摄入和生长有关 n胎龄越小早产儿蛋白质需求越高 n肠道营养中蛋白质需求比静脉营养量要多,因为只有大约85%的肠内蛋白质被吸收n为了获得最佳生长,肠内蛋白质摄入 体重体重蛋白蛋白能量能量蛋白蛋白/能量能量500-7004.01053.8700-9004.01083.7900-12004.01193.41200-15003.91253.11500-18003.61282.81800-22003.41312.6n在宫内,胎儿利用糖和氨基酸作为能量来源 n能量摄入不当,蛋白质利用率不足 氮累积不足n能量摄入过多,过多脂肪沉积,体重过快生长和预后不良有关 n肠道喂养早产儿能量推荐为110-135kcal/kg /天 n早产儿需最高的蛋白/能量达到最佳生长n肠道摄入最佳蛋白质/能量达到最佳体重增长和身体构成 kcal/kg/dn能量消耗 静息代谢率 4060 活动 05 体温调节 05 合成/生长能量消耗 15n能量储存 2030n能量释放 15n总能量需求总能量需求 90120 n母乳中糖水化合物主要是乳糖,一半的总热卡n早产儿配方奶中为多聚葡萄糖n-半乳糖苷酶是将乳糖水解成葡萄糖和半乳糖,早产儿小肠乳糖酶含量较低,能有效消化乳糖n-半乳糖苷酶水解多聚葡萄糖,该酶活性比-半乳糖苷酶更快达到成人水平n理论上早产儿对多聚葡萄糖比乳糖更易吸收n多聚葡萄糖增加热卡而不增加渗透压n早产儿碳水化合物推荐量为11.6-13.2 g/kg/天n早产儿胰腺酶、胆汁酸和脂肪酶含量低n母乳能提供多种脂肪酶,包括脂蛋白酶、胆盐酯酶和非活性脂肪酶n脂肪链长度越短以及饱和度越低,脂肪酸的吸收越多n中链甘油三脂(6-12碳链长度)比长链甘油三酯水解更充分n推荐早产儿肠道营养脂肪摄入量为4.8-6.6 g/kg/d,中链脂肪酸应少于脂肪总量的40%n长期喂哺含较高MCFA(80%)的配方乳,可能会导致必需脂肪酸的缺乏 第二部分第二部分n食管呈漏斗状,弹力组织和肌层食管呈漏斗状,弹力组织和肌层不够发达,食管下端贲门括约肌不够发达,食管下端贲门括约肌发育不成熟发育不成熟-胃食管返流胃食管返流n 胃呈水平位,贲门和胃底部肌张胃呈水平位,贲门和胃底部肌张力低,胃排空慢,胃窦和十二指力低,胃排空慢,胃窦和十二指肠动力不成熟肠动力不成熟-胃潴留胃潴留n胃排空和体位因素影响大胃排空和体位因素影响大n早产儿肠道相对较长,血管丰富早产儿肠道相对较长,血管丰富n肌层发育差,肠系膜柔软而长,固定差,易发肌层发育差,肠系膜柔软而长,固定差,易发生生肠套叠肠套叠和和肠扭转肠扭转n肠壁薄,通透性高,屏障功能差,毒素和过敏肠壁薄,通透性高,屏障功能差,毒素和过敏原等易于通过肠粘膜的吸收进入体内,引起全原等易于通过肠粘膜的吸收进入体内,引起全身性身性感染感染和和变态反应性疾病变态反应性疾病n小肠动力随胎龄的增加小肠动力随胎龄的增加,发育和成熟发育和成熟n早产儿易发生早产儿易发生腹胀腹胀、呕吐呕吐、胃潴留胃潴留、排便无规律排便无规律From:C.L.Berseth,J Pediatr 1990;117:777近端十二指肠近端十二指肠 十二指肠中段十二指肠中段十二指肠远端十二指肠远端近端空肠近端空肠 小肠动力小肠动力 32周早产儿周早产儿From:C.L.Berseth,J Pediatr 1990;117:777胃十二指肠结合部胃十二指肠结合部 十二指肠中段十二指肠中段近端十二指肠近端十二指肠远端十二指肠远端十二指肠各种喂养方式的小肠质量新生儿7天肠内营养7天肠外营养第三部分第三部分n谷氨酰胺是一种对细胞的生长,特别是肠上皮细谷氨酰胺是一种对细胞的生长,特别是肠上皮细胞的生长很重要的氨基酸胞的生长很重要的氨基酸,提高早产儿的喂养耐提高早产儿的喂养耐受受,由于稳定性的问题在配方乳中几乎不存在由于稳定性的问题在配方乳中几乎不存在 母乳母乳脂肪酶具有对热不稳定性,所以只有给于未经脂肪酶具有对热不稳定性,所以只有给于未经加工的母乳才能达到对脂肪的充分吸收加工的母乳才能达到对脂肪的充分吸收 脂肪在母乳中不是匀质化的,所以母乳静置一端时脂肪在母乳中不是匀质化的,所以母乳静置一端时间后,脂肪就会分离出来间后,脂肪就会分离出来,会黏附在容器会黏附在容器、喂养管喂养管壁上而造成脂肪的丢失,供给能量不足壁上而造成脂肪的丢失,供给能量不足 脂肪在母乳中是以脂肪小球的形式存在的,脂肪在母乳中是以脂肪小球的形式存在的,分布在分布在甘油三酯的分子甘油三酯的分子 牛乳中缺乏脂肪酶和母乳中独特的甘油三酯结构,牛乳中缺乏脂肪酶和母乳中独特的甘油三酯结构,配方乳中含有较多的中链脂肪酸(配方乳中含有较多的中链脂肪酸(MCFAMCFA)24Lucas et al.Lancet 1992配方奶喂养配方奶喂养 母乳喂养母乳喂养 母乳优势母乳优势言语量表言语量表92.0102.110.1行为量表行为量表93.2103.310.1整体整体 IQ92.8103.010.2n前奶前奶:外观较稀薄,富含水分、蛋白质外观较稀薄,富含水分、蛋白质n后奶后奶:外观色白并比较浓稠,富含脂肪、乳糖和其外观色白并比较浓稠,富含脂肪、乳糖和其他营养素他营养素n蛋白质、脂肪等营养素的含量明显高于足月儿母蛋白质、脂肪等营养素的含量明显高于足月儿母乳乳n初乳中脂肪、钙、锌、锰较高,而磷、镁、铁略初乳中脂肪、钙、锌、锰较高,而磷、镁、铁略低低n母乳喂养的早产儿其肠道内乳糖酶的含量显著高母乳喂养的早产儿其肠道内乳糖酶的含量显著高于配方奶喂养者于配方奶喂养者n泵出母乳中蛋白质和能量的变异很大,即使强化泵出母乳中蛋白质和能量的变异很大,即使强化后这种变异仍然明显后这种变异仍然明显n个体化强化母乳可优化蛋白质和能量摄入个体化强化母乳可优化蛋白质和能量摄入早产儿人乳中的蛋白质含量早产儿人乳中的蛋白质含量低出生体重儿母亲母乳中蛋白低出生体重儿母亲母乳中蛋白的含量的含量vs.低出生体重儿的需求低出生体重儿的需求低出生体重儿母亲母乳中蛋白的含量低出生体重儿母亲母乳中蛋白的含量vs.低出生体重儿的低出生体重儿的需求需求生后日龄生后日龄900g/100 kcal30602.834VLBW(1500g)LBW(2500)出院后出院后蛋蛋白白100ml早产儿配方乳 母乳强化剂母乳WyethNestle早产足月能量(kcal)8380176767蛋白(g)2.12.31.01.40.9脂肪(g)4.54.20.023.94.1碳水化合物(g)8.88.63.36.77.3钙(mg)81122752529磷(mg)4365351314铁(mg)0.821.41.30.120.02维生素A(IU)304256500390维生素D(IU)61521002DHA,AA有有有有n极低出生体重儿或医嘱极低出生体重儿或医嘱n注意清洁和消毒,每次单独收集,标示收注意清洁和消毒,每次单独收集,标示收集日期和时间集日期和时间n冷藏有效期冷藏有效期24小时,冷冻有效期小时,冷冻有效期3月(解冻月(解冻后后24小时内用完,不能再次冷冻)小时内用完,不能再次冷冻)n放置冰块,冷冻运送放置冰块,冷冻运送n书面告知和宣教书面告知和宣教可以母乳喂养可以母乳喂养n小三阳:母乳小三阳:母乳DNA(-),但但乳头皲裂或破溃时需暂停乳头皲裂或破溃时需暂停母乳喂养母乳喂养nSLEn肾脏疾病肾脏疾病n甲状腺疾病:丙基硫氧嘧甲状腺疾病:丙基硫氧嘧啶啶(PTU):125-300mg/天、天、他巴唑:他巴唑:10mg/天相对安天相对安全,但需要检测婴儿甲状全,但需要检测婴儿甲状腺功能;如果无条件随访腺功能;如果无条件随访婴儿,不强调母乳喂养婴儿,不强调母乳喂养n正规治疗后梅毒母亲正规治疗后梅毒母亲n蛋白含量高:乳清蛋白蛋白含量高:乳清蛋白n热卡高(液量少)热卡高(液量少)n脂肪中含脂肪中含30-40%30-40%的的MCTMCT(早产儿胰酶和胆汁(早产儿胰酶和胆汁分泌不足)分泌不足)n乳糖含量低(乳糖含量低(34w34w早产儿肠绒毛乳糖酶活早产儿肠绒毛乳糖酶活性是足月儿的性是足月儿的30%30%)n多聚葡萄糖渗透压比乳糖或葡萄糖低多聚葡萄糖渗透压比乳糖或葡萄糖低n脂溶性维生素含量高脂溶性维生素含量高n微量元素和钙,磷含量高微量元素和钙,磷含量高 n渗透压低:渗透压低:210-220mOsm/L210-220mOsm/L(67kcal/100ml)67kcal/100ml)250-270 250-270mOsm/LmOsm/L(80kcal/100ml)80kcal/100ml)nPreterm Discharge FormulaPreterm Discharge Formulan营养素介于早产儿奶和足月奶之间营养素介于早产儿奶和足月奶之间 n蛋白质含量比足月儿奶高蛋白质含量比足月儿奶高n补充额外的锌、铜、钙、磷、叶酸补充额外的锌、铜、钙、磷、叶酸n生长满意可换普通奶粉生长满意可换普通奶粉公司公司早 产早 产母乳母乳雀巢雀巢雅雅 培培惠惠 氏氏美赞臣美赞臣商品名商品名 特别能恩(早)SSC68(足)SSC81(早)SSC81高蛋白(特)SSC101高热卡(特)金装爱儿乐(早)金装爱儿加PDF安婴儿A(早)能量能量(kcal)6780688181101837381蛋 白 质蛋 白 质(g)1.42.32.02.42.73.02.11.92.44碳 水 化碳 水 化合物合物(g)6.78.67.08.38.17.88.87.58.9脂肪脂肪(g)3.94.23.674.384.385.484.53.94.2MCT030 25%25%25%25%40维 生 素维 生 素A(IU)3902568451008100812503042561016维 生 素维 生 素D3(IU)2521011211211506150195钙钙(mg)251221221451451808158-91134磷磷(mg)13656880.680.61004334-5367.5铁铁(mg)0.121.41.21.451.451.80.821.21.5增加热卡能量,只增加碳水化合物和脂肪会导致蛋增加热卡能量,只增加碳水化合物和脂肪会导致蛋白质含量显著少于早产儿需要量白质含量显著少于早产儿需要量高热卡喂养(大于高热卡喂养(大于24 kcal/oz)只在标准配方早产)只在标准配方早产儿奶(或标准强化母乳)喂养下体重增长不满意者儿奶(或标准强化母乳)喂养下体重增长不满意者需考虑需考虑在这些情况下需成分生长而不仅仅是体重增长在这些情况下需成分生长而不仅仅是体重增长 深度水解配方乳深度水解配方乳80短肽短肽20AA游离氨基游离氨基酸酸每100ml蔼儿舒纽太特纽康特能量(kcal)706671蛋白(g)2.11.81.9碳水化合物(g)7.76.88.1脂肪(g)MCT含量3.6403.5513.55钙(mg)545049维生素D(IU)425252维生素A(IU)250173263铁(mg)0.890.771.05nBW1000g,40W,Wt2Kg PDF 至至9-12月月nBW1000g,P5 PDF 至至9-12月月 90%改足月儿奶改足月儿奶头围和体重的增长与神经系统发育正相关!头围和体重的增长与神经系统发育正相关!体重增长体重增长18g/KG/D身长身长1cm/周周头围头围 0.9cm/周周第四部分第四部分n生后早期给予生后早期给予:总量总量10-15ml/kg/d10-15ml/kg/dn微量喂养适用于极(超)低出生体重儿和微量喂养适用于极(超)低出生体重儿和病情较危重的早产病情较危重的早产/低出生体重儿低出生体重儿 n非营养性非营养性n促进肠道发育、防治废用性萎缩、促进胃促进肠道发育、防治废用性萎缩、促进胃肠动力、调节激素分泌、改善肠道血流循肠动力、调节激素分泌、改善肠道血流循环和微生态环境环和微生态环境 喂养方式喂养方式经口喂养经口喂养:34 34周以上周以上,吸吮吸吮/吞咽功吞咽功 能协调能协调2.2.管饲喂养管饲喂养:适应症:适应症:326060次次/分;神经系分;神经系统受损;吸吮统受损;吸吮/吞咽不协调;吞咽不协调;方式:推注法;间歇输注法;持续输方式:推注法;间歇输注法;持续输注法注法喂养时间喂养时间n开奶时间:以下情况需考虑延迟开奶n血流动力学不稳定:扩容、多巴胺5ug/kg/min、开始使用激素、显著PDA、美林治疗、术后48小时内n腹部异常情况:腹胀、肤色异常、外科干预、GI畸形、大量潴留、胃潴留有大量血性和胆汁n围产期窒息n肺部疾病:机械通气参数较高、氧和不稳定n内环境紊乱:低血糖n间隔时间:间隔时间:足月儿奶足月儿奶 Q3H (5ML Q3H (5ML的倍数的倍数)早产儿奶早产儿奶 Q2H Q2H 特殊配方奶粉特殊配方奶粉 Q3H/Q2H Q3H/Q2H出生体重出生体重起始喂养量起始喂养量增加量增加量 1000 g 2000g/2000g/35 W5 cc Q3h5 cc Q3h20-30 cc/kg/20-30 cc/kg/天天胃潴留胃潴留任何潴留必须查体任何潴留必须查体n潴留液形状:未消化、半消化、胃液潴留液形状:未消化、半消化、胃液n潴留量:潴留量:n25%50%50%停奶一顿停奶一顿n禁食:禁食:NECNEC、血便、胆汁潴留、呕吐含胆汁、血便、胆汁潴留、呕吐含胆汁、其他肠道疾病其他肠道疾病主要营养素添加主要营养素添加n铁剂铁剂n维生素维生素A/DnDHAn时间:一般生后时间:一般生后2 2周周1 1月月,足量经口喂养足量经口喂养n剂量:补充量剂量:补充量2 24mg/kg/day4mg/kg/day 治疗量治疗量 4 46mg/kg/day6mg/kg/dayn注意点:近期输血者(注意点:近期输血者(2 2周后)、败血症周后)、败血症急性期时暂时不添加铁剂;急性期时暂时不添加铁剂;ESPGHAN 2010ESPGHAN 2010推荐推荐n钙:钙:120120140mg/kg/d140mg/kg/dn磷:磷:606090mg/kg/d90mg/kg/dnVitamin D:800Vitamin D:8001000 IU/d1000 IU/dnVitamin A:400Vitamin A:4001000 IU/kg/d1000 IU/kg/dn早产儿配方奶中推荐量为11-27 mg/100 kcal 以及 16-39 mg/100 kcal J Pediatr Gastroenterol Nutr.2010 Jan;50(1):79-84 Lipids.2001 Sep;36(9):885-95 坏死性小肠结肠炎坏死性小肠结肠炎n重新开奶时喂养制剂的选择:重新开奶时喂养制剂的选择:母乳最佳母乳最佳水解蛋白配方乳水解蛋白配方乳n喂养的加量:喂养的加量:开始宜慢开始宜慢 10ml/kg.d 10ml/kg.d耐受后可增加到耐受后可增加到151520ml/kg.d20ml/kg.d特点特点n生长发育迟缓生长发育迟缓n喂养问题:吸吮吞咽功能失调,胃食道喂养问题:吸吮吞咽功能失调,胃食道 返流,拒食返流,拒食n电解质紊乱:利尿剂电解质紊乱:利尿剂n矿物质失衡:代谢性骨病,肾钙化矿物质失衡:代谢性骨病,肾钙化n适当限制液体适当限制液体n提供充足的营养提供充足的营养n维生素:维生素:E E抗氧化剂抗氧化剂 A A上皮细胞的修复上皮细胞的修复治疗治疗n限液:限液:150 ml/kg/d150 ml/kg/dn及时补充电解质:钠及时补充电解质:钠 4-10mmol/kg/d 4-10mmol/kg/dn高能量:高能量:130-180kcal/kg/d130-180kcal/kg/d(高能奶,加浓(高能奶,加浓奶,添加蛋白或奶,添加蛋白或MCTMCT)n其他:维生素其他:维生素A 2000A 20003000IU/d3000IU/d,维生素维生素D D、E E等,矿物质,铁等,矿物质,铁先天性心脏病先天性心脏病特点特点n营养不良和生长发育迟缓营养不良和生长发育迟缓n对液体量的变化敏感对液体量的变化敏感n高代谢状态高代谢状态n体循环缺血体循环缺血n药物的影响药物的影响n并发症:肺炎,心衰并发症:肺炎,心衰先天性心脏病先天性心脏病营养支持营养支持n监测生长发育状态监测生长发育状态n液量:液量:容易心衰容易心衰 个体化操作个体化操作 一般一般150 ml/kg/d150 ml/kg/d胃食道返流胃食道返流n常见的临床问题常见的临床问题n早产儿中发生率更高早产儿中发生率更高n可能引起:呼吸暂停,吸入,心率减慢,可能引起:呼吸暂停,吸入,心率减慢,或婴儿猝死综合征等或婴儿猝死综合征等n慢性慢性GERGER可能会导致:食道炎,营养不良,可能会导致:食道炎,营养不良,气道反应性增高或气道反应性增高或SandiferSandifers s综合征(食综合征(食道炎,体位异常和贫血)道炎,体位异常和贫血)治疗治疗1.改变喂养方式改变喂养方式n减少单次喂养量减少单次喂养量n延长喂养时间延长喂养时间n跨幽门喂养跨幽门喂养改变配方乳改变配方乳n加浓配方乳加浓配方乳n增稠配方乳:喂养不便增稠配方乳:喂养不便n特殊配方乳:抗返流配方特殊配方乳:抗返流配方体位疗法:头部抬高,左侧卧位体位疗法:头部抬高,左侧卧位4.4.药物:促进胃肠动力(吗叮啉)药物:促进胃肠动力(吗叮啉)制酸剂制酸剂(西米替叮西米替叮)5.5.手术治疗:手术治疗:NissenNissen折叠术折叠术特点特点n分解代谢旺盛:负氮平衡分解代谢旺盛:负氮平衡n液体丢失或重分布:液体丢失或重分布:液体替代液体替代n肠道消化和吸收功能障碍:短肠、造瘘肠道消化和吸收功能障碍:短肠、造瘘治疗治疗n加强氨基酸的补充加强氨基酸的补充n液量液量n胃肠内营养和静脉营养胃肠内营养和静脉营养胆汁淤积胆汁淤积n胆汁作用:脂肪乳糜化,脂肪吸收胆汁作用:脂肪乳糜化,脂肪吸收 脂溶性维生素吸收:脂溶性维生素吸收:A/D/E/KA/D/E/Kn特殊配方奶粉:纽太特特殊配方奶粉:纽太特n补充脂溶性维生素补充脂溶性维生素n补充肠道微生态制剂补充肠道微生态制剂
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