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骨质疏松症(OP)的中西医诊疗(一)临床表现OP 早期常无明显自觉症状。随着骨量丢失、骨微结构破坏进展, 患者可有疼痛、脊柱变形和身高短缩等临床症状。多数患者可无临床 症状,仅在行骨密度检查或发生骨折后才被诊断为0P。1疼痛:op患者可在翻身、坐起及行走后出现腰背部或周身酸 痛,夜间或负荷增加时疼痛加重甚至伴有肌肉痉挛、活动受限。2脊柱变形:严重OP患者因胸、腰椎椎体压缩性骨折可导致胸 廓畸形、腹部受压,从而影响心肺及腹部脏器功能。3.OP性骨折:OP患者日常活动中受到轻微外伤而发生的骨折称 为OP性骨折,属于脆性骨折。骨折常见部位为胸、腰椎,髋部,桡、 尺骨远端和肱骨近端。发生OP性骨折后,再发骨折的风险明显增加。4心理症状:主要包括恐惧、焦虑、抑郁、自信心丧失等。老年 患者常因自主生活能力下降,及骨折后缺少与外界接触和交流而产生 心理负担。5肌少症:表现为全身肌量减少和(或)肌强度下降或肌肉生理 功能减退,肌少症可使OP的风险明显增加,容易引起跌倒及骨折, 同时OP又使得肌少症患病率增加。(二)中医辨证OP分为肾阳虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚和血瘀气滞四型(表1)。表1骨质疏松中医分型及其主、次症分型主症次症肾阳虚型腰背冷痛,酸软乏力畏寒喜暖,遇冷加重,小便频多,舌淡苔白,脉沉细 或沉弦脾肾阳虚型腰膝冷痛,食少便溏畏寒喜暖,腹胀,面色萎黄,舌淡胖苔白滑,脉沉迟 无力肝肾阴虚型腰膝酸痛,手足心热两目干涩,眩晕耳鸣,潮热盗汗,失眠多梦,舌红少 苔,脉沉细数血瘀气滞型骨节刺痛,痛有定处痛处拒按,多有外伤或久病史,舌质紫黯,有瘀点或 瘀斑,脉涩或弦(三)临床诊断OP 的诊断基于全面的病史采集、体格检查、骨密度测定、影像 学检查及必要的生化测定。1. 骨密度:指单位体积(体积密度)或单位面积(面积密度)所 含骨量。骨密度测量方法较多,不同方法在0P的诊断、疗效监测及 骨折危险评估中的作用各异。目前临床和科研常用的骨密度测量方 法有双能X线(DXA)、定量计算机断层照相术(QCT)和外周骨QCT (pQCT)等。(1)DXA:其主要测量部位是中轴骨,包括腰椎和股骨近端,如 腰椎和股骨近端测量受限,可选择非优势侧桡骨远端 1/3(33%)。 DXA检查采用T值进行诊断,其测量的T值是将受试者骨密度值与 正常参考人群的平均峰值骨密度和标准差比较。WHO发布的OP诊断标准为:绝经后女性和50岁以上男性使用DXA 测量结果,参照同性别、同种族健康成人峰值骨量减少 2.5标 准差(-2.5 SD)及以上(表2)。表2 WHO骨质疏松骨密度标准差诊断法分级诊断法正常三-1.0 SD骨量减少-1.0-2.5 SD骨质疏松-2.5 SD严重骨质疏松-2.5 SD并发生一处或多处骨折(2)QCT: QCT测量的骨密度是真正的体积骨密度(vBMD,单位 mg/cm3),其测量结果不受测量感兴趣区周围组织影响。基于腰椎 QCT 的 OP 诊断标准如下16: vBMD$120 mg/cm3 为正常,80 mg/cm3 vBMD120 mg/cm3为骨量减少,vBMDW80 mg/cm3为骨质疏松。(3)pQCT是一种专门用于四肢(桡骨或胫骨远端)的QCT骨密 度测量方法,只能做前臂和小腿的骨密度测量,其优点是辐射剂量比 常规CT小。2. 骨转换标志物(BTM):是骨组织分解与合成代谢的产物,其 水平变化代表全身骨骼代谢的动态状况-BTM有助于鉴别原发性和继 发性OP、判断骨转换类型、预测骨丢失速率、评估骨折风险、了解 病情进展、选择干预措施,监测药物疗效及依从性等。3脆性骨折:是诊断0P的标准之一(无需依赖骨密度测定)。 脆性骨折的诊断需具备以下条件:(1)无明确暴力损伤史或具有低能量损伤史;(2)骨折影像学检查证据;(3)排除肿瘤等其他原因造成的骨折。胸腰椎侧位 X 线片可作为判定骨质疏松性椎体压缩性骨折首选 的检查方法。常规胸腰椎X线侧位片的范围应分别包括T4- L1和 T12- L5椎体。MRI可显示椎体骨髓水肿,可区分是否为新鲜骨折, 从而指导治疗。对于无法接受MRI检查者,全身骨显像可用于区分 是否为新鲜骨折。(四)、治疗OP 是需要长期规范化管理的慢性疾病,临床治疗中应遵循药食 同源、动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作、长期坚持的原则, 结合患者具体情况,给予个体化的中西医结合多模式诊疗。1、基础干预1健康教育:通过讲座、宣传册、电话访问、支持团队及网站等 途径,向患者解释0P的发生机制和疾病转归,指导患者管理生活方 式、运动习惯和情绪心态。2中医养生:中医养生是古人根据我国国民体质和独特饮食、环 境等总结而来。基于中医“顺应四时,起居有常,劳逸适度,饮食有 节,房事有度,调畅情志,形神共养,动静适宜”的养生原则, OP 患者应作息规律、动静结合,视个体情况进行太极、五禽戏、八段锦 等健身活动,同时根据其寒、热、虚、实的体质特点,食用相宜、适 量的食物、药茶,并保持心情舒畅,使人体阴阳平衡、气血畅通,达 到防治和延缓OP发生的目的。3. 调整生活方式:(1)均衡营养:建议摄入富含钙、低盐和适 量蛋白质的均衡膳食,推荐每日蛋白质摄入量 0.81.0 g/kg 体质 量,并每天摄入牛奶300 ml或相当量的奶制品。戒烟、限酒、避免 过量饮用咖啡、避免过量饮用碳酸饮料及避免或少用影响骨代谢的药 物。2、充足日照:每周2次日晒1530min,以促进体内维生素D 合成。注意避免强烈阳光照射灼伤皮肤,但尽量不涂抹防晒霜,以免 影响日照效果。(3)规律运动:运动可增加患者肌肉力量和耐力,改善姿势平 衡和协调性,使步行能力提高,跌倒与脆性骨折风险降低。运动还可 改善骨密度、维持骨结构。运动形式包括有氧运动、渐进抗阻训练、 冲击性运动、负重运动及以太极、五禽戏、八段锦等为代表的民族传 统健身运动,这些运动单独或联合能显著提高参与者骨密度,有效预 防0P。开始新的运动训练前应咨询临床医生,进行相关评估,遵循 个体化、循序渐进、长期坚持的原则选择适合的运动方式。4. 作业疗法:指导患者日常生活采用正确的姿势,提高活动安全 性。还可分散患者注意力,减少对疼痛的关注,缓解焦虑、抑郁等负 面情绪。5. 康复疗法:行动不便者可选用拐杖、助行架等辅助器具,以提 高行动能力,减少跌倒发生。此外,可行适当的环境改造如将楼梯改 为坡道,浴室增加扶手等,以增加安全性。0P性骨折患者可佩戴矫 形器,以缓解疼痛,矫正姿势,预防再次骨折等。2、非药物治疗1.食疗:依据中医“药食同源、药食同功、药食同理”观点,食 物兼具营养和药物价值。其中羊肉、枸杞、乌鸡、海参、龙眼、韭菜、 生姜等可补益肾阳,银耳、猪肝、黑豆、玫瑰花茶等可养肝疏肝,山 药、薏米、山楂、牛肉、大枣等可健脾益胃,常配伍食用。研究表明, 单纯或配合食疗膳食,可明显改善0P患者骨代谢指标,提髙骨密度, 缓解疼痛症状。推荐通过食疗防治0P,但需注意食物配伍禁忌及食 用量。2.导引:“导”即导气令和,“引”即引体以柔,导引是呼吸吐 纳与肢体运动相结合的一种运动方式。0P常骨病及筋,筋失濡养, 而筋病致气血瘀阻,加重骨病。导引遵循“动静结合、筋骨并重”的 思想,对体质虚弱、0P性骨折髙风险及不能耐受较髙强度运动者, 选择太极拳、八段锦、五禽戏及易筋经等,可增强骨质代谢,提髙骨 密度,改善肌力和平衡能力,降低跌倒风险。太极拳以意识指导动作, 调节脏腑功能,被证实相对安全;八段锦以肌肉等长收缩为主,动作 轻柔、缓慢;易筋经作为全方位的运动,动作舒缓、柔中带刚;五禽 戏中腰部运动贯穿始终,故对腰椎骨量增加尤为明显。导引过程需动 作轻柔,循序渐进,防止跌倒。推荐使用导引疗法,但对伴有新发骨 折者应谨慎。3. 推拿:通过手法作用于体表局部,可疏经通络,促进血液循环, 滋养神经和免疫系统,具有改善骨质代 谢 、缓 解疼 痛 及改 善功能活动的疗效。但伴0P性骨折或严重0P者,因注意手 法力度,掌握量与度。谨慎使用推拿疗法。4. 针灸:针刺选穴以足三里、肾俞、脾俞、关元、太溪、三阴交、 大椎、太白为主,配以痛处所属经脉络穴,配合针刺补泻手法,达到 补肾、健脾和活血目的,可减少骨质流失,缓解患者疼痛,针刺可每 日1次,每次留针20 min,1个疗程10 d。灸法采用补肾填精、温 阳壮骨、疏通经络等中药,通过直接灸、隔药灸等方法,借助热力刺 激大椎、大杼、肝俞、中脘、膻中、足三里、脾俞、肾俞、命门、神 阙、关元等穴位,起调节机体脏腑功能之功效,灸法可每日 1组穴, 每穴灸5壮,1个疗程15 d。研究表明,针灸可增加骨密度、血清 钙、雌二醇水平和降低血清碱性磷酸酶水平。可使用针灸疗法。5. 物理疗法:多波段光谱治疗仪、紫外线、脉冲电磁场、体外冲 击波等物理因子治疗可增加骨量和(或)防治维生素 D 缺乏症及原 发性0P;对于不能自主运动者,有研究表明累积髙剂量和低量级全 身振动可改善腰椎骨密度。多波段光谱治疗仪、超短波、微波、经皮 神经电刺激、中频脉冲等治疗可减轻疼痛。神经肌肉电刺激、针灸等 治疗可增强肌力、促进神经修复、改善肢体功能。推荐使用物理疗法。3、药物治疗1.中药外用:(1)中药熏蒸:中药熏蒸将药力与热力结合,可 透皮触骨,直达病灶,起化瘀活血、疏通腠理、调气活血、通络镇痛 的功效,所用药物多以活血化瘀、散寒止痛和祛风除湿通络药为主。研究表明,熏蒸温度可影响0P的临床疗效,可根据不同中医证型选 择合适的熏蒸温度。有皮肤条件不良或过敏、心脑血管疾病等情况者 应谨慎使用。选择性使用中药熏蒸疗法,可根据患者中医证型选择熏 蒸的温度。(2)中药贴敷:外用中药制剂贴敷于局部或穴位处,在不断的 刺激中缓解OP引发的疼痛和痉挛,提髙骨密度,改善人体平衡功能。 而穴位选择、贴敷药物和选穴时辰等均可能影响临床疗效,但有待进 一步研究。中药贴敷治疗时应注意皮肤过敏等不良反应的发生。选择 性使用中药贴敷疗法。2.中药内服:(1)肾阳虚型:素体阳虚或年老肾亏,温煦失职, 骨髓生化无源,宜以补肾壮阳,强筋健骨为主。研究表明,补肾壮阳 类中药具有诱导骨髓间充质干细胞成骨分化、刺激成骨细胞增殖、抑 制破骨细胞成熟的作用。推荐右归丸(景岳全书)加减:熟地黄、 附子(制)、肉桂、山药、山茱萸、菟丝子、鹿角胶、枸杞子、当归 杜仲等;中成药:如续断壮骨胶囊、仙灵骨葆胶囊、金天格胶囊等。(2)脾肾阳虚型:肾为“先天之本”,脾为“后天之本”,脾 虚不健,气血生化无源,则精亏髓空、骨髓失养,四肢痿废,宜补益 脾肾,强筋壮骨。研究表明,补肾兼顾健脾以温补养气血,有助于增 强脏腑功能,增加肠道钙、磷吸收,促进成骨细胞增殖,整体改善骨 代谢。推荐补中益气汤(脾胃论)合金匮肾气丸(金匮要略 加减:黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、人参、甘草、当归等;中成药:如仙灵骨葆胶囊、金天格胶囊、续断壮骨胶囊、恒古骨伤愈合剂o(3)肝肾阴虚型:肝藏血,肾藏精,肝血不足则精失所养,肝 肾精亏,宜滋补肝肾,填精壮骨。研究表明,补益肝肾类中药有助于 维持骨髓造血微环境,促进成骨细胞的生长、增殖分化。推荐六味地 黄汤(小儿药证直诀)加减:熟地、山茱萸肉、丹皮、泽泻、山 药、茯苓等;中成药:如恒古骨伤愈合剂、金天格胶囊等。(4)血瘀气滞型:年老体衰或外伤闪挫,致气血运行不畅,骨 失血养,宜理气活血,化瘀止痛。研究表明,活血化瘀类中药可改善 骨组织的血流状态,促进骨骼代谢和机体对钙、磷的吸收,减轻疼痛 等不适。推荐身痛逐瘀汤(医林改错)加减:秦艽、川芎、桃仁、红 花、甘草、羌活、没药、当归、灵脂、香附、牛膝、地龙等;中成药 如恒古骨伤愈合剂、续断壮骨胶囊等。中药汤剂用法:水煎服,每日 1剂,分 2次服用, 部分中药需谨慎使用,中成药用法详见药品说明书。研究表明, 部分中药单体可改善骨质代谢。3骨健康基本补充剂:包括钙剂和普通维生素D,是0P的基础 治疗措施。对于50岁人群,增加膳食来源的钙摄入量或服用钙剂可 增加骨密度。充足的维生素 D 可增加肠钙吸收、促进骨骼矿化、保 持肌力、改善平衡能力和降低跌倒风险。维生素D不足可导致继发性 甲状旁腺功能亢进,增加骨吸收,从而引起或加重0P0P患者或0P 性骨折髙风险患者补充钙剂和维生素D是必要且安全的。如果饮食 中钙供给不足可选用钙剂补充,绝经后妇女和老年人钙摄入推荐量为 1 000 mg/d维生素D推荐剂量为400800 U/d。推荐补充钙剂和维 生素D作为基础措施。4. 骨吸收抑制剂:(1)双膦酸类药物:双膦酸盐为焦膦酸盐的 稳定类似物,能够特异性结合到骨重建活跃的骨表面,抑制破骨细胞 功能,从而减少骨吸收。目前用于防治0P的双膦酸盐主要包括阿仑 膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠、依替膦酸二钠和氯膦 酸二钠等。由于这些双膦酸盐抑制骨吸收的效力差别很大,因此临床 上使用剂量及用法也有所差异。研究表明双膦酸类药物可有效降低 OP 性骨折的风险,提髙骨密度。心血管和胃肠道安全性髙,多个国 外指南将其列为防治OP 一线药物。长时间使用双膦酸盐类药物会增 加非典型性股骨骨折风险,故不建议长期使用;口服双膦酸盐 5 年 或静脉唑来膦酸钠用药3年后,要重新评估病情。推荐双膦酸类药物作为 OP 治疗药物。口服双膦酸盐 5年或静 脉唑来膦酸用药 3年后,推荐重新评估患者病情。(2)降钙素类:降钙素是一种钙调节激素,能抑制破骨细胞的 生物活性、减少破骨细胞数量,减少骨量丢失并增加骨量,同时具有 缓解0P骨痛的作用。降钙素连续使用一般不超过3个月。降钙素类 药物可用于中重度0P骨痛和0P性骨折围手术期,使用时间不超过3 个月。(3)雌激素:临床研究已证明雌激素补充疗法(ET)和雌、孕 激素补充疗法(EPT),能减少骨丢失,降低0P性椎体、非椎体及 髋部骨折的风险,是防治绝经后0P的有效措施。有研究表明,雌激 素替代治疗和心血管疾病风险增加相关。未切除子宫的妇女应用雌激 素治疗时必须联合应用孕激素,否则子宫内膜癌的风险会增加。使用 雌激素治疗0P需要明确治疗的利弊,坚持定期随访和安全性监测(尤 其是乳腺和子宫)。(4)选择性雌激素受体调节剂类(SERMs): SERMs与雌激素受 体结合后,在不同靶组织导致受体空间构象发生不同改变,从而发挥 类似或拮抗雌激素的不同生物效应。SERMs制剂雷洛昔芬在骨骼与雌 激素受体结合,发挥类雌激素的作用,抑制骨吸收,增加骨密度,降 低椎体骨折发生风险。雷洛昔芬可用于治疗绝经后0P,降低椎体骨 折风险,但用药前应严格评估患者血栓栓塞风险。5. 骨形成促进药:甲状旁腺素类似物(PTHa )是促骨形成的代 表性药物,国内已上市的是特立帕肽。针对PTHa改善绝经后0P骨 密度及降低骨折发生率的有效性方面的系统评价显示其优于阿仑膦 酸钠。分析不同抗0P治疗药物治疗绝经后OP的有效性及安全性的 网状Meta分析显示,PTHa在降低椎体和非椎体骨折方面有效。关于 抗0P药物序贯治疗的系统评价结果显示,由促骨形成药物转换成抑 制骨吸收药物,似乎能够更有效地升高腰椎及全髋骨密度。在动物实 验中,大剂量、长时间使用特立帕肽会增加大鼠骨肉瘤的发生率,因 此目前该药物使用说明书明确规定治疗时间不超过2年。对于椎体或非椎体骨折高风险且骨吸收抑制剂疗效不佳、禁忌或 不耐受的OP患者,可选用PTHa,以提髙骨密度及降低骨折风险。 治疗时间不超过2年。6. 其他:(1)活性维生素D:活性维生素D较普通维生素D在 预防骨量流失和降低骨折发生率方面更有优势。活性维生素D及其 类似物不需要肾脏1a羟化酶羟化就有活性,更适用于老年人、肾功 能减退及1a羟化酶缺乏或减少者。老年人、肾功能减退及1a羟化 酶缺乏或减少者可使用活性维生素Do(2)维生素K2:四烯甲萘醌是维生素K2的一种同型物,是Y -羧化酶的辅酶,在Y -羧基谷氨酸的形成中起重要作用。Y -羧 基谷氨酸为骨钙素发挥正常生理功能所必需,具有提髙骨量的作用。 四烯甲萘醌促进骨形成,并有一定抑制骨吸收的作用,可增加骨量。 可使用四烯甲萘醌治疗OP。4、联合和序贯用药中医药治疗OP时,应做到“四诊合参、药随症施、随症易方”, 结合患者病情和证候特点,使用中药熏洗、贴敷和内服等中医药疗法, 积极配合食疗、导引、日照、针灸、推拿等非药物方式。临床可根据 患者特点和OP类型,联合相应的西药治疗,包括钙剂、维生素D和 其他抗 OP 药物。钙剂及维生素 D 作为基础治疗药物,常与骨吸收 抑制药物或骨形成促进药物联合使用。有研究观察到,联合使用抗吸 收药物和骨形成促进药物对骨密度和骨转换具有累加效应。目前没有 研究表明使用两种或更多种OP药物的联合治疗可减少骨折风险。联 合治疗大大增加了成本,并可能增加副作用。中医药疗程根据患者病情而定,大多为 612月,中医养生方式、食 疗、导引等可长期坚持,针灸、推拿等非药物疗法视患者病情可适当 延长,外用与内服中药在常规疗程结束后,应结合病情与骨密度变化 决定下一步方案,必要时可联合西药oPTHa的推荐疗程不超过2年, 停药后骨密度迅速下降。在停药后使用双膦酸盐可抑制骨密度下降甚 至进一步提升骨密度。某些骨吸收抑制药物使用疗程过长时存在不良 反应,在停药时可采用中医药治疗。5、不良反应监测 中西医联合用药需充分考虑药物间可能存在的相互影响,以及联用后带来的疗效和安全问题。服药期建议行血常规、肝肾功能等必要 的、有针对性的检查,排除明确的用药禁忌。服药期间需定期监测血 常规、肝肾功能等,每半年至少1次,如有必要应缩短复查周期。 出现安全性问题后,积极予以相应处理,如对症处理、停药、随访等。6、0P性骨折的治疗OP 性骨折治疗原则:复位、固定、功能锻炼、促进骨折愈合及 抗骨质疏松治疗。0P性骨折治疗目标可分为两个部分:近期目标是 改善临床症状、减少并发症;远期目标是促进骨折愈合、功能康复、 预防再骨折。0P性骨折骨科治疗应强调动静结合、筋骨并重、内外 兼治、医患合作,在综合评估患者全身状况、骨折部位、骨折类型、 OP程度后选择手术或非手术治疗。(5)、疗效监测1. 中医证候:中药内服应根据病情变化随证加减,对症治疗后可 根据中药新药临床研究指导原则评价患者治疗前后疼痛、中医临 床症状、体征改善情况及证候积分系数,判定0P疗效及控制情况。2新发骨折:研究显示,抗0P药物治疗能降低40%70%的骨折 风险,但不能完全消除,绝大多数患者可从中受益。新发骨折的出现, 常意味着再发骨折的风险显著增加。一旦发生,应首先评估药物依从 性、继发性骨丢失因素及其他药物或疾病的影响,再考虑调整治疗方 案。3骨密度:骨密度作为应用最广泛的疗效监测和评估方法,首选 中轴骨DXA或腰椎松质骨QCT。建议每年检测1次骨密度,病情发 生变化或为调整方案可6个月复查1次。需注意的是,DXA需在药 物治疗至少12年后才能观察到变化,且相比于QCT,可能存在更大 的测量误差90。4. BTM:BTM在起始治疗数日至3个月后即可快速反映治疗效果, 并能早期发现对于治疗无应答者。IOF推荐空腹血清I型原胶原N -端前肽(P1NP)和空腹血清I型胶原C-末端肽交联 (S- CTX)作为反映骨形成和骨吸收敏感标志物。在治疗前检测基线 值,并在促骨形成药物治疗 3个月或抑制骨吸收药物治疗36个月 后再次检测。(6) 、预防“治未病”理论作为中医药防治原发性0P的核心理论,注重中 医整体观念,贯穿于疾病发生前后渐进性全程,对0P的预防具有深 远意义。1未病先防:关注0P易感体质,早筛查、早诊断。遵循“慎起 居、调饮食、畅情志”的养生原则,提倡健康的生活方式,保证日常 钙质摄入,补充蛋白质、维生素及微量元素,戒除或减少吸烟、过量 饮酒等不良生活方式。顺应天时,遵“四时”安排户外活动、练功与 日照,预防跌倒。2. 既病防变:对于骨量减少者,应早期干预。对于0P患者,应 尽早、正规化、阶梯性治疗,补充钙剂、维生素D或抗0P药物。可 联合食疗药膳、中药内服、有氧运动(步行、中医导引等)和中医外 治法、中药热敷、中药蜡疗、烫熨治疗、磁震热疗等)等,提高骨量, 缓解症状,延缓骨量丢失。同时预防跌倒,避免骨折。3已病防复:0P患者骨折后,应尽快恢复自理能力,降低致残 率,同时预防骨折再次发生。可根年龄、身体状况选择不同的运动方 式,老年0P患者首选体力消耗小、注重肢体协调性的运动,如中医 导引。同时,积极与0P患者沟通、交流,必要时早期心理干预,消 除其心理负担,坚持服药。 OP 需长期治疗,期间应定期复查肝肾功 能、骨密度和BTM等,及时调整用药方案。
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