资源描述
病情观察的意义病情观察的意义 病情观察是临床护理工作的一项重要内容,及时、准确的观察病情变化,为病情观察是临床护理工作的一项重要内容,及时、准确的观察病情变化,为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据,也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据,也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。病情观察的内容病情观察的内容 一、一般情况的观察一、一般情况的观察1.发育与体型:正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。发育与体型:正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。双上肢展开后约等于身高,坐高等于下肢的长度,胸围等于身高一半。双上肢展开后约等于身高,坐高等于下肢的长度,胸围等于身高一半。垂体功能异常出现巨人症、侏儒症,其他如佝偻病、鸡胸等。垂体功能异常出现巨人症、侏儒症,其他如佝偻病、鸡胸等。体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。2饮食与营养:观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用,可观察饮食与营养:观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用,可观察患者的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应。患者的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应。临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合分析,常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。合分析,常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。3面容与表情:1)急性病容 2)慢性病容 3)二尖瓣面容 4)贫血面容 5)满月面容 6)甲亢面容 7)肾病面容 8)肝病面容 9)伤寒面容 10)苦笑面容 11)面具面容 12)粘液性水肿面容 13)肢端肥大症面容4体位:主动体位、被动体位、被迫体位5、姿势与步态:蹒跚步态:见于佝偻病、大骨节病。醉酒步态:见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒。共济失调步态:见于脊髓痨患者。慌张步态:见于震颤麻痹患者。跨阈步态:见于腓总神经麻痹。剪刀步态步态:见于脑瘫与截瘫患者。间歇性跛行:见于高血压、动脉硬化患者。6、皮肤与黏膜:皮肤颜色:苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。皮肤湿度:手脚湿冷见于休克和虚脱患者。皮肤弹性与水肿皮疹与脱屑:斑疹、荨麻疹、丘疹等。皮下出血蜘蛛痣与肝掌见于急、慢性肝炎或肝硬化7、呕吐物:时间方式性状量颜色气味伴随症状8、排泄物:包括汗液、痰液、粪、尿等,应注意观察其性状、量、色、味、次数等。二、特殊系统的观察二、特殊系统的观察1、神经系统的观察1)意识状态的观察 正常人意识清晰,反应敏捷,思维连贯,语言流畅,动作协调。当大脑高级神经中枢功能受到损害时,会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。意识障碍程度的判断:嗜睡:病人呈持续睡眠状态,但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒,醒后能正确、简单的回答和做出各种反应,反应较迟钝,刺激去除 后很快又再入睡。意识模糊:病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍,思维混乱,语言表达无连贯性,应答错乱,可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。昏睡:病人处于沉睡状态,仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止,立刻又进入沉睡状态。昏迷是最严重的意识障碍,根据昏迷程度可分为:浅昏迷、中度昏迷、深昏迷 浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事物声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦表情或动作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。中度昏迷:对周围事物和各种刺激均无反应,仅对强刺激偶有动作,各生理反射减弱,大小便潴留或失禁。深昏迷:对外界刺激全无反应,全身肌肉松驰,各生理反射消失,大小便失禁。2)瞳孔的观察瞳孔的大小与对称性:正常瞳孔呈圆形,直径2-5mm,两侧等大等圆。(1)双侧瞳孔散大:可见于颅内压增高,濒死状态、癫痫大发作,阿托品类药物、CO、CO2中毒,颅脑损伤等。(2)双侧瞳孔缩小:常见于有机磷农药、氯丙晴、吗啡中毒等。(3)一侧瞳孔散大:常提示同侧颅内病变,小脑幕列孔疝的发生。(4)一侧瞳孔缩小:同侧脑疝发生的早期,动眼神经麻痹。瞳孔的形状与对光反应 正常瞳孔呈圆形,对光反射灵敏。瞳孔呈椭圆形并散大,常见于青光眼;呈不规则形,常见于虹膜粘连。瞳孔对光反应消失,常见于危重、濒死或深昏迷病人。2、循环系统的观察1)心率(HR):成人60-100次/分。窦性心率60次/分,正常时见于运动员、老年人和睡眠时,异常可见于颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。HR100次/分,常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。2)心律:为心脏跳动的节律,正常人心律规则,最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。心电图表现如下:房性早搏,P波提前发生,其后的QRS波群形态正常,PR间期0.12秒。提前出现的宽大、畸形QRS波群,其前无相关的P波。室性早搏可单个或成对出现,每个窦性搏动后出现一个早搏称为二联律,每两个窦性搏动后出现一个早搏称为三联律3)脉搏:A 节律异常 间歇脉:二联律、三联律,常见于各种器质性心脏病。脉搏短绌:单位时间内脉率少于心率,特点三个“不”字:心律完全不规则,心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤心房纤颤的病人。脉搏:B 强弱异常 洪脉:脉搏强而大,如发热。细脉:脉搏细而弱,如休克、心功能不全 交替脉:强弱交替出现,见于心肌损害。奇脉:吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉,是心包填塞的重要体征之一。脉搏测量部位一般为桡动脉,正常测量数脉搏30秒乘以2。若发现病人脉搏短绌,应由2名护士同时测量,一人听心率,另一人测脉搏,由听心率者发出开始或停止口令,计时1分钟,记录方式为心率/脉率,如110/82次/分钟。4)血压 正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg,舒张压60-90mmHg,脉压差30-40mmHg.体位影响:立位坐位 卧位 部位影响:右上肢左上肢1020mmHg,下肢上肢2040mmHg。注意注意:测量时袖带宽度要合适,太窄测得数偏高,太宽测得数偏低。缠绕过紧测得数偏低,过松测得数偏高5)中心静脉压/CVP (Central Venous Press):代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映循环血量及右心功能的重要指标。中心静脉穿刺置管的用途 危重病人及心血管外科手术病人CVP监测 提供快速输血、补液的途径 静脉高营养 长期静脉输液或给药 泵入血管活性药物及高浓度补钾CVP 意义正常值及临床意义:512cmH20。(1)CVP15-20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷。CVP结合其它血流动力学参数综合分析,在临床麻醉和ICU中,对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值。CVP与BP变化的关系及处理示意图CVP BP 原因 处理原则 低低血容量严重不足 充分补液低正常心收缩力良好,血容量不足适当补液,注意改善心功能高低心功能不全或血容量相对过多强心剂、纠正酸中毒、扩张血管高正常容量血管过度收缩,肺循环阻力增高扩张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验 、呼吸系统的观察 正常成人呼吸频率16-18次/分,节律规则。1)频率异常呼吸过快:24次/分,见于发热、疼痛、甲亢等,T升高10C,呼吸频率增加3-4次/分,心率增加10次/分。呼吸过缓:12次/分,见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。2)深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸,见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸,见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。3)节律异常潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。间断呼吸:有规律的呼吸几次后,突然停止呼吸,间断几秒后又开始呼吸,常在临终时发生。4)声音异常蝉鸣样呼吸:常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸:常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。5)呼吸困难吸气性呼吸困难:常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎,广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。6)呼吸音异常干罗音:吸气与呼气时均可闻及,但以呼气时明显,持续时间长。局限分布见于支气管内膜结核,肿瘤。广泛分布见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。湿罗音:多在吸气时听到,断续而短暂。单侧见于支扩,肺炎、肺结核,双侧出现见于左心功能不全,急性肺水肿。7)气管插管术后护理气管插管术后护理(1)气管插定管的固定)气管插定管的固定 质地柔软的气管插管要与硬牙垫一起固定,可用胶布、寸带双固定,防止移位或脱出。给以氧气吸入时要从气管插管处插入吸氧导管,切忌从鼻腔吸氧。寸带固定不宜过紧,以防官腔变形,定时测量气管插管与在门齿前的刻度,并记录。同时用约束带束缚双手,防止病人初醒或并发精神症状时自行拔管而损伤咽喉部。每日更换牙垫及胶布,并行口腔护理。(2)保持气管导管通畅)保持气管导管通畅 及时吸出口腔及气管内分泌物,吸痰时注意无菌操作,口腔、气及时吸出口腔及气管内分泌物,吸痰时注意无菌操作,口腔、气管吸痰管要严格分开。吸痰管与吸氧管不宜超过气管导管内径的管吸痰管要严格分开。吸痰管与吸氧管不宜超过气管导管内径的,以免堵塞气道。每次吸痰做到一次一管一手套,吸痰管在气道内停以免堵塞气道。每次吸痰做到一次一管一手套,吸痰管在气道内停留少于留少于15秒。秒。(3)保持气道内湿润)保持气道内湿润 吸氧浓度不可过大,一般以吸氧浓度不可过大,一般以12升升/分为宜,吸氧针头插入气管导分为宜,吸氧针头插入气管导管内一半。痰液粘稠时,每管内一半。痰液粘稠时,每4小时雾化吸入一次,或向气管内滴入湿小时雾化吸入一次,或向气管内滴入湿化液,每次化液,每次25ml,24h不超过不超过250ml。(4)随时了解气管导管的位置)随时了解气管导管的位置 病人回病人回ICU后,可通过后,可通过X线了解导管深度,或听诊双肺呼吸音,若线了解导管深度,或听诊双肺呼吸音,若发现一侧呼吸音消失,可能是气管插入一侧肺,需及时调整。发现一侧呼吸音消失,可能是气管插入一侧肺,需及时调整。(5)气囊松紧适宜)气囊松紧适宜 每每4-6h放气放气5-10分钟一次,放气前吸尽口咽部及气管内分泌物。分钟一次,放气前吸尽口咽部及气管内分泌物。气管导管保留气管导管保留72h后应考虑气管切后应考虑气管切开,防止气囊长时间压迫气管黏膜,开,防止气囊长时间压迫气管黏膜,引气黏膜缺血、坏死。引气黏膜缺血、坏死。(6)拔管程序)拔管程序:拔管指征:病人神志清楚,生命体征平稳,呛咳反射恢复,咳痰有力,肌张力好即可拔出气管导管。拔管前向病人做好解释工作,备好吸氧面罩或鼻导管。吸出口腔分泌物,气管内充分吸痰,并用呼吸囊加压给氧一分钟。解除固定气管导管的寸带与胶布,置吸痰管于气管导管最深处,边拔 管边吸痰,拔管后立即面罩给氧。(7)拔管后护理:)拔管后护理:观察病人有无鼻扇、呼吸浅促、唇甲发绀、心率加快等缺氧及呼吸困 难的临床表现。床旁备气管切开包。严重喉头水肿者,雾化吸入20分钟或静滴滴塞米 松5mg仍无缓解者,则立即行气管切开。4、体温的观察1)体温过高 低热 37.338 0C 中等热 38.139 0C 高热 39.141 0C 超高热 41 0C以上 及时行降温处理,中枢性高热者加用药物降温。2)体温过低 轻度 3235 0C 中度 3032 0C 重度 30 0C以下 致死温度:2325 0C 马上行保暖处理及环境升温。5、泌尿系统观察1)常见的尿量异常:多尿:24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。少尿:24小时尿量少于400ml,或尿量少于17ml/h。见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。无尿:24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。2)常见的尿色异常:血尿:尿呈洗肉水色,见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。血红蛋白尿:尿呈浓茶色、酱油色,见于溶血、恶性疟疾等。胆红素尿:尿呈黄褐色,见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。乳糜尿:因尿中有淋巴液,尿呈乳白色,见于丝虫病。3)气味 新鲜尿有氨臭味,疑有泌尿系感染,糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。4)酸碱反应:正常人尿液呈弱酸性,PH为4.5-7.5。5)尿比重 正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。若尿比重经常波动在1.010左右,提示肾功能严重障碍。6)常见的排尿异常尿失禁:外部引流,导尿术。进行必要的膀胱训练,防止感染。尿潴留:诱导排尿,局部热敷、按摩,提供隐蔽的排尿环境,必要时行导尿术。6、水、电解质、酸碱平衡监测、水、电解质、酸碱平衡监测 水水是人体的重要组成部分,是生命不可缺少的重要物质,机体在生命过程中发生的各种功能活动(如物质代谢、氧气交换、营养物质的消化、吸收和转运、各种代谢产物的排泄),都依赖水来进行。电解质电解质维持机体正常内环境的平衡和稳定,同时参与物质代谢,维持神经肌肉和心肌的正常兴奋和活动功能。1)水平衡紊乱高渗性脱水高渗性脱水:以水的丢失为主,失水失钠,Na+150mmol/L,血浆渗透压320 mmol/L轻度脱水:失水量为体重的2%-4%,口渴、尿少、尿比重升高。中度脱水:失水量为体重的4%-6%,口渴明显、尿量明显减少、尿比重明显升高、嗜睡、烦躁不安。重度脱水:失水量为体重的6%以上,除以上症状外,出现低血压、昏迷、红细胞压积升高。等渗性脱水等渗性脱水 失水=失钠,Na+及血浆渗透压正常 脱水征:口舌干燥、皮肤弹性降低 尿量减少 口渴 Hb、Hct升高 低血压、休克低渗性脱水:低渗性脱水:Na+135mmol/L;血浆渗透压280mmol/L 早期:尿量增多、尿比重降低 口舌干燥、皮肤弹性降低 面色苍白、四肢发凉、血压下降 脑水肿表现2)电解质失衡正常值:K+3.5-5.5mmol/L;Na+135-145mmol/L;Ca2+2.1-2.75mmol/L;Mg2+0.7-1.2mmol/L电解质分布:细胞外液中主要的阳离子是Na+,阴离子Cl和HCO3;细胞内液中主要的阳离子是K+,阴离子HPO42+和蛋白质摄入与排出:摄入:水、食物;排出:汗、尿、粪便功能:钾:维持体液渗透压;参与细胞代谢;维持酸碱平衡;维持神经肌肉的 兴奋性。钠:维持细胞外液渗透压;维持细胞外液容量稳定;对N-M兴奋性影响。钙:维持N-M的兴奋性;参与凝血过程;参加骨质钙化。(1)高钠血症:Na+145mmol/L。原因:脑性高钠血症:脑外伤、脑出血、脑垂体瘤钠摄入过多:医源性(潴钠性高钠血症)钠排出减少:原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、心肾功能不全致肾脏排钠减少 高渗性脱水:浓缩性高钠血症临床表现 浓缩性高钠血症,出现高渗性脱水表现 高钠的影响:口渴、尿量减少、尿比重增加、组织水肿、神经系统表现:意识障碍、深反射亢进、惊厥治疗 治疗原发病,纠正引起高钠血症的原因 浓缩性高钠血症:按高渗性脱水处理 限制钠摄入 使用排钠利尿剂 透析 (2)低钠血症:Na+5.5mmol/L原因 钾摄入过多 钾排出减少:肾脏疾病 细胞内钾转移到细胞外:酸中毒、严重组织创伤、溶血反应、缺氧临床表现 心血管系统:心肌抑制:心动过缓、室颤、心音低弱。ECG:6.0mmol/L以下,ECG无明显改变;6.0-7.0mmol/L,T波高耸,Q-T间期延长;8mmol/L,T波改变明显,P波消失,QRS波时间延长,S-T段下降,S波与T波相连;9.5-10mmol/L,出现房室传导阻滞,QRS波更为增高;11mmol/L,室颤、心跳停搏 神经肌肉系统:乏力、肌张力降低、健反射减弱、四肢呈迟缓性瘫痪和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹治疗 限制钾摄入 增加钾排出:利尿剂:iV速尿10-60mg;iV20%甘露醇125-250ml 导泻:20%甘露醇100ml 促进钾细胞内转移:5%碳酸氢钠100-250ml50%GS100ml+RI1015u 使用钾离子接抗剂:氯化钙10-20ml 透析 (4)低钾血症:K+3.5mmol/L原因 钾摄入不足:禁食、胃肠功能障碍、昏迷患者 钾丢失过多:消化液大量丢失:呕吐、腹泻、胃肠引流;尿中排出增多:多尿、利尿剂使用、肾上腺皮质功能亢进 钾分别异常:周期性麻痹、碱中毒、使用胰岛素使钾细胞内转移;心衰、肾性水肿使细胞外液稀释。临床表现 循环系统:心肌应激性增高,表现为心率增快、心律紊乱,出现房早、室早、心动过速、心跳停止 神经肌肉系统:3mmol/L软弱无力、肌张力降低、感觉异常,麻木感,2mmol/L腱反射减弱、反应迟钝、意识障碍,3mmol/L)口服补钾3-6g/d,中度(3mmol/L)及重度(2.75mmol/L病因:某些恶性肿瘤(骨髓瘤、骨转移癌等)、甲状旁腺功能亢进临床表现:精神神经方面表现:淡漠、疲倦、发呆、定向力障碍、精神错乱治疗:病因治疗降钙素 (6)低钙血症:Ca2.1mmol/lL病因:甲状旁腺功能减低、维生素D缺乏、急性坏死性胰腺炎、大量输血。临床表现:手足麻木、抽搐、肌张力增高。治疗:补充钙剂、维生素D。(7)低镁血症:Mg0.7mmol/l病因:长期禁食、呕吐、胃肠引流临床表现:手足抽搐、健反射亢进、惊厥治疗:补充硫酸镁 3)酸碱失衡酸碱平衡判断常用指标 PH:7.35-7.45,7.45碱中毒 PaCO2:35-45mmHg,45mmHg提示呼吸性酸中毒,35mmHg提示呼吸性碱中毒 HCO3:包括标准碳酸氢盐(SB)和实际碳酸氢盐(AB),正常值22-27mmol/L.若AB SB,示呼吸性酸中毒.BE:3,3示代谢性碱中毒,3示代谢性酸中毒酸碱平衡的调节 血浆的缓冲系统:细胞外:碳酸氢盐缓冲系统、血浆蛋白缓冲系统;细胞内:血红蛋白缓冲系统、磷酸盐缓冲系统。强酸(碱)+弱碱(酸)=弱酸(碱)+盐(水)肺代偿:通过呼吸中枢及化学感受器改变呼吸频率及幅度,调节CO2的排出量来代偿代谢性酸碱紊乱,维持酸碱平衡(PH)的稳定。酸中毒:CO2的排出增多,碱中毒:CO2的排出减少,特点:10-30min起反应,数小时达高峰。肾代偿:排出过多的H+和HCO3来调节酸碱,酸中毒:H+排出增多,碱中毒:HCO3排出增多。特点:代偿慢,8-24h起作用,5-7d达高峰。酸碱失衡的诊断标准 酸血症PH7.45 代酸:BE3mmol/L或SB 3mmol/L或SB 27mmol/L 呼酸:PaCO2 45mmHg 呼碱:PaCO2 35mmHg分析方法:根据PH、BE、PaCO2 根据PH确定有无酸血症或碱血症 根据BE(HCO3)、PaCO2 与PH关系,判断是单纯或是混合性酸碱失衡,PH=BE/PaCO2,反向变量关系时,为混合性;同向变量时,可能为单纯性,也可能是混合性,鉴别的要点是PH的倾向性、代偿的幅度、速率、极限。未超过代偿的幅度、速率、极限的为单纯性,否则为混合性。7、消化系统的观察 胃液观察:胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液,提示应激性溃疡的发生。大便观察:柏油样便提示消化道出血,白陶土色提示胆道梗阻,暗红色血 便提示下消化道出血,果酱样便见于肠套叠、阿米巴痢疾,粪便表面有鲜 红色血液见于痔疮或肛裂,白色米泔水样便见于霍乱、副霍乱。谢谢 谢!谢!
展开阅读全文