甲状腺疾病

甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺生理解剖概要甲状腺生理解剖概要位置位置蝴蝶状蝴蝶状 30g甲状软骨下甲状软骨下,气管两旁气管两旁被膜被膜 真被膜真被膜-固有被膜固有被膜 假被膜假被膜-外科被膜，外科被膜，血管、神经、甲状旁腺通过血管、神经、甲状旁腺通过连接环状软骨（随吞咽活动）连接环状软骨（随吞咽活动）甲状腺血管甲状腺血管13%有甲状腺最下动脉有甲状腺最下动脉颈外动脉颈外动脉锁骨下动脉锁骨下动脉颈内静脉颈内静脉无名静脉无名静脉甲状腺神经甲状腺神经 喉返神经喉返神经 右右 勾绕锁骨下动脉，斜性，易损伤勾绕锁骨下动脉，斜性，易损伤 左左 勾绕主动脉弓，垂直上行勾绕主动脉弓，垂直上行 损伤表现：单侧：声音嘶哑损伤表现：单侧：声音嘶哑 双侧：呼吸困难和窒息双侧：呼吸困难和窒息 喉上神经喉上神经 内支内支 感觉支，喉粘膜感觉支，喉粘膜 损伤表现为饮水反呛损伤表现为饮水反呛 外支外支 运动支，环甲肌运动支，环甲肌 损伤表现为音调低钝损伤表现为音调低钝甲状腺功能甲状腺功能 细胞利用氧效能细胞利用氧效能 蛋白、脂肪、糖分解蛋白、脂肪、糖分解 分解代谢分解代谢 热量产生热量产生 促进人体发育促进人体发育合成、储存、分泌甲状腺素合成、储存、分泌甲状腺素甲状腺素作用甲状腺素作用分分 类类 单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿 弥漫性弥漫性 endemic goiter simple goiter 结节性结节性 nodular goiter 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 原发性原发性 Graves disease hyperthyroidism 继发性继发性 Plummer 高功能腺瘤高功能腺瘤 甲状腺肿瘤甲状腺肿瘤 甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤 thyroid adenoma 甲状腺癌甲状腺癌 thyroid carcinoma 甲状腺炎症甲状腺炎症 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 De Quervain 病病 thyroiditis 慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎 桥本桥本(Hashimoto)氏病氏病 慢性纤维性甲状腺炎慢性纤维性甲状腺炎 Riedel氏病氏病单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿simple goiter 病因病因 甲状腺素原料缺乏甲状腺素原料缺乏 缺碘缺碘 甲状腺素需要增加甲状腺素需要增加 青春期、妊娠、哺乳青春期、妊娠、哺乳 期、期、甲状腺素合成、分泌障碍甲状腺素合成、分泌障碍(硫脲类硫脲类)缺碘缺碘 甲状腺素合成不足甲状腺素合成不足 TSH分泌增加分泌增加 甲状腺肿大（代偿性）甲状腺肿大（代偿性）扩张的滤泡均匀散布在甲状腺各部扩张的滤泡均匀散布在甲状腺各部 弥漫性弥漫性 endemic goiter 扩张的滤泡集成大小不等结节扩张的滤泡集成大小不等结节 结节性结节性 nodular goiter病因病因临临 床床 表表 现现 女性多见女性多见 一般无症状一般无症状 不同程度的甲状腺肿大不同程度的甲状腺肿大 结节随吞咽上下活动，可伴囊内出血结节随吞咽上下活动，可伴囊内出血 基础代谢率（基础代谢率（BMR）正常）正常 可继发甲亢、恶变可继发甲亢、恶变 可出现压迫症状可出现压迫症状预预 防防 加碘盐加碘盐 1020kg食盐中加食盐中加1.0g的氯化钠的氯化钠(钾钾)肌注碘油肌注碘油 40%碘油碘油1000mg肌注，可保证肌注，可保证5年年9、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-11-212022-11-21Monday,November 21,202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-11-212022-11-212022-11-2111/21/2022 6:41:31 PM11、人总是珍惜为得到。2022-11-212022-11-212022-11-21Nov-2221-Nov-2212、人乱于心，不宽余请。2022-11-212022-11-212022-11-21Monday,November 21,202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-11-212022-11-212022-11-212022-11-2111/21/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年11月21日星期一2022-11-212022-11-212022-11-2115、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年11月2022-11-212022-11-212022-11-2111/21/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022-11-212022-11-21November 21,202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-11-212022-11-212022-11-212022-11-21治治 疗疗 原原 则则 非手术治疗非手术治疗 生理性甲状腺肿生理性甲状腺肿 (小剂量甲状腺素小剂量甲状腺素)20岁以下的弥漫性甲状腺肿岁以下的弥漫性甲状腺肿 手术适应症手术适应症 伴发压迫症状伴发压迫症状 胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿 巨大甲状腺肿影响生活、工作者巨大甲状腺肿影响生活、工作者 结节性甲状腺肿继发甲亢结节性甲状腺肿继发甲亢(2030%)结节性甲状腺肿疑有恶变（结节性甲状腺肿疑有恶变（515%）9、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-11-212022-11-21Monday,November 21,202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-11-212022-11-212022-11-2111/21/2022 6:41:31 PM11、人总是珍惜为得到。2022-11-212022-11-212022-11-21Nov-2221-Nov-2212、人乱于心，不宽余请。2022-11-212022-11-212022-11-21Monday,November 21,202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-11-212022-11-212022-11-212022-11-2111/21/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年11月21日星期一2022-11-212022-11-212022-11-2115、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年11月2022-11-212022-11-212022-11-2111/21/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022-11-212022-11-21November 21,202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-11-212022-11-212022-11-212022-11-21甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进HYPERTHYROIDISM分类分类 原发性甲状腺功能亢进原发性甲状腺功能亢进 Graves disease 继发性甲状腺功能亢进继发性甲状腺功能亢进 Plummer disease 高功能腺瘤高功能腺瘤病因病因 未完全明了未完全明了 原发性原发性 长效甲状腺激素长效甲状腺激素 (自身免疫疾病自身免疫疾病)long acting thyroid stimulator,LATS 甲状腺刺激免疫球蛋白甲状腺刺激免疫球蛋白 thyroid stimulating immunoglobulin,TSI继发性继发性 二者可能与本身自主分泌紊乱有关二者可能与本身自主分泌紊乱有关 高功能腺瘤高功能腺瘤甲状腺弥漫性肿大、充血，产生大量激素甲状腺弥漫性肿大、充血，产生大量激素临床表现临床表现 男男:女女=1:4 2040岁多发，继发性多见岁多发，继发性多见40岁以上岁以上 甲状腺肿大，触及振颤，闻及血管杂音甲状腺肿大，触及振颤，闻及血管杂音高代谢症候群：急噪易怒，失眠多梦，高代谢症候群：急噪易怒，失眠多梦，怕热多汗，食欲亢进，体重减轻，脉率增怕热多汗，食欲亢进，体重减轻，脉率增快，脉压增大快，脉压增大 突眼征，双侧眼裂增宽，眼球突出突眼征，双侧眼裂增宽，眼球突出Common symptoms and signs of hyperthyroidismPalpitations 心悸心悸 Heat intolerance 畏热畏热Nervousness 紧张不安紧张不安Insomnia 失眠失眠Breathlessness 呼吸困难呼吸困难Increased bowel movements 肠蠕动增加肠蠕动增加Light or absent menstrual periods 月经紊乱月经紊乱Fatigue 疲乏疲乏Fast heart rate 心率加快心率加快Trembling hands 手颤手颤Weight loss 体重减轻体重减轻Muscle weakness 肌肉无力肌肉无力Warm moist skin 皮肤潮湿皮肤潮湿Hair loss 脱发脱发Staring gaze 凝视凝视Classic severe Graves ophthalmopathy demonstrating a widened palpebral fissure,眼裂加宽眼裂加宽periorbital edema,眶周水肿眶周水肿 proptosis,chemosis,and conjunctival injection.眼球突出，结膜充血、水肿眼球突出，结膜充血、水肿特殊检查特殊检查基础代谢率测定基础代谢率测定 basal metabolic rate，BMR 完全安静、空腹状态下测定完全安静、空腹状态下测定 BMR=（P+A）111 P 脉率脉率 A 脉压脉压 正常值为正常值为 10%轻度甲亢轻度甲亢 BMR 20%30%中度甲亢中度甲亢 BMR 3060%重度甲亢重度甲亢 BMR 60%特殊检查特殊检查甲状腺摄甲状腺摄131碘率测定碘率测定 正常正常 24小时内摄取小时内摄取131碘量入体总量的碘量入体总量的 30%40%甲亢甲亢 2小时摄取小时摄取131碘量超过入体总量的碘量超过入体总量的 25%24小时摄取小时摄取131碘量超过入体总量的碘量超过入体总量的 50%吸吸31碘高峰提前碘高峰提前血清血清T3、T4测定测定 甲亢甲亢 T3高于正常的高于正常的4倍倍 T4高于正常的高于正常的2.5倍倍外科治疗外科治疗 常用而有效的方法常用而有效的方法 90%95%的病人获得痊愈的病人获得痊愈 手术死亡率手术死亡率1%45%的病人术后复发的病人术后复发 有一定并发症有一定并发症手术适应症手术适应症 继发性甲亢或高功能腺瘤继发性甲亢或高功能腺瘤 中度以上的原发性甲亢中度以上的原发性甲亢 有压迫症状或胸骨后甲状腺肿类甲亢有压迫症状或胸骨后甲状腺肿类甲亢 抗甲状腺药物或抗甲状腺药物或131碘治疗后复发者碘治疗后复发者 妊娠早、中期合并甲亢妊娠早、中期合并甲亢手术禁忌症手术禁忌症 青少年患者青少年患者 症状较轻者症状较轻者 不能耐受手术者（老年、严重器质性病变）不能耐受手术者（老年、严重器质性病变）术前检查术前检查全面体格检查全面体格检查 基础代谢率测定（连续基础代谢率测定（连续3天）天）气管软化试验（拍片）气管软化试验（拍片）声带功能检查（喉镜）声带功能检查（喉镜）心脏功能检查（心电图等）心脏功能检查（心电图等）药物准备药物准备(术前准备术前准备)目的目的 降低基础代谢率，保证手术顺利进行降低基础代谢率，保证手术顺利进行 标准标准 情绪稳定，睡眠良好，体重增加情绪稳定，睡眠良好，体重增加 脉率脉率90次次/分分 BMR+20%碘准备碘准备 Lugols solution 机制机制 抑制蛋白水解酶，甲状腺素释放抑制蛋白水解酶，甲状腺素释放 促进甲状腺滤泡胶质浓缩，甲状腺素储存促进甲状腺滤泡胶质浓缩，甲状腺素储存 减少甲状腺血流，腺体变硬减少甲状腺血流，腺体变硬碘准备碘准备 Lugols solution 用法一用法一 每次每次3滴开始，每日滴开始，每日3次次 逐日每次增加逐日每次增加1滴，滴，16滴维持滴维持 持续持续 23周周 1周开始起效，周开始起效，23周达高峰周达高峰 术后递减术后递减碘准备碘准备 Lugols solution用法二用法二 甲亢明显者，先用抗甲状腺药物甲亢明显者，先用抗甲状腺药物 症状控制后，改服碘剂症状控制后，改服碘剂12周周 亦可并用亦可并用1周，停亢甲状腺药物周，停亢甲状腺药物碘准备碘准备 Lugols solution注意：注意：仅抑制甲状腺素释放，不影响合成仅抑制甲状腺素释放，不影响合成 作用是暂时性的，停药后症状会反弹作用是暂时性的，停药后症状会反弹 不实施手术者，忌用碘剂不实施手术者，忌用碘剂 心得安准备心得安准备 肾上腺素能肾上腺素能受体阻滞剂受体阻滞剂 能控制甲亢症状能控制甲亢症状 不引起腺体充血不引起腺体充血 适用于对碘剂和抗甲状腺药物不能耐受或无效者适用于对碘剂和抗甲状腺药物不能耐受或无效者心得安准备心得安准备 方法方法 可单独心得安或与碘剂合用可单独心得安或与碘剂合用 心得安心得安 2060mg q6h 连用连用47天天 术前术前12小时加服一次小时加服一次 术后继续服用术后继续服用47天天 注意注意 禁用阿托品，以免心动过速禁用阿托品，以免心动过速手术原则手术原则 1 麻醉麻醉 颈丛阻滞颈丛阻滞 可了解发音情况可了解发音情况 最常用最常用 全麻全麻 精神紧张精神紧张 压迫症状明显压迫症状明显 切口切口 领状切口领状切口 充分显露充分显露 动作轻柔动作轻柔手术原则手术原则 2 处理甲状腺上动脉处理甲状腺上动脉 紧贴上极结扎紧贴上极结扎 避免损伤喉上神经避免损伤喉上神经 处理甲状腺下动脉处理甲状腺下动脉 靠近颈总动脉结扎靠近颈总动脉结扎 避免损伤喉返神经避免损伤喉返神经 切除量切除量 腺体腺体80%90%，并切除峡部，并切除峡部 保留成人拇指末节大小，约保留成人拇指末节大小，约34g 10g易引起复发易引起复发 严格止血严格止血 主要动静脉双重结扎，被膜严密缝合主要动静脉双重结扎，被膜严密缝合 术野放置引流术野放置引流2448小时小时 术后观察及护理术后观察及护理 生命体征改变（生命体征改变（T、P、R、Bp）半卧位半卧位 以利呼吸和引流切口内积血以利呼吸和引流切口内积血 保证呼吸道通畅，及时排痰保证呼吸道通畅，及时排痰 床头备气管切开盘床头备气管切开盘手术并发症手术并发症 最危急，多发生在最危急，多发生在48小时内小时内 原因原因 出血出血 喉头水肿喉头水肿 气管塌陷气管塌陷 抢救抢救 床边进行床边进行 剪开缝线，去除血肿剪开缝线，去除血肿 必要时气管切开必要时气管切开呼吸困难和窒息呼吸困难和窒息手术并发症手术并发症喉返神经损伤喉返神经损伤 性质性质 永久性永久性 切断、缝扎切断、缝扎 暂时性暂时性 挫夹、牵拉、粘连挫夹、牵拉、粘连 范围范围 单侧损伤单侧损伤 声音嘶哑声音嘶哑 双侧损伤双侧损伤 失音、严重呼吸困难、窒息失音、严重呼吸困难、窒息 治疗治疗 暂时性、单侧暂时性、单侧 理疗、针灸，理疗、针灸，36月可恢复月可恢复 双侧双侧 呼吸困难明显者，气管切开呼吸困难明显者，气管切开 永久性永久性 神经松解、吻合神经松解、吻合手术并发症手术并发症喉上神经损伤喉上神经损伤 内侧支损伤内侧支损伤 感觉支损伤感觉支损伤 呛咳、误咽呛咳、误咽 外侧支损伤外侧支损伤 运动支损伤运动支损伤 环甲肌瘫痪，音调低钝环甲肌瘫痪，音调低钝 预防预防 处理上极紧靠腺体处理上极紧靠腺体 治疗治疗 理疗可恢复理疗可恢复手术并发症手术并发症手足抽搐手足抽搐 1 原因原因 甲状旁腺被误切、挫伤、血供受累甲状旁腺被误切、挫伤、血供受累 血钙浓度降低血钙浓度降低39 脉快，脉快，120次次/分分 烦躁、谵妄、大汗、吐泻烦躁、谵妄、大汗、吐泻 昏迷、休克昏迷、休克 死亡率死亡率 20%30%降低血中甲状腺素水平降低血中甲状腺素水平 抑制释放抑制释放 Lugol液液 35ml口服，以后每小时口服，以后每小时2ml 10%碘化钠碘化钠10ml+10%GS 500ml 静点，静点，24小时可给小时可给2030ml 抑制合成抑制合成 甲基硫氧嘧啶甲基硫氧嘧啶 200mg Tid 首剂首剂600mg 他巴唑他巴唑 20mg q6h 首剂首剂 60mg手术并发症手术并发症 甲状腺危象甲状腺危象治疗治疗 降低周围组织对甲状腺素反应降低周围组织对甲状腺素反应 利血平利血平 12mg im q46h 心得安心得安 4080mg po q46h 拮抗甲状腺素反应拮抗甲状腺素反应 氢化可的松氢化可的松 200300mg iv 地塞米松地塞米松 1020mg iv 其他其他 镇静剂镇静剂 降温降温 补充能量补充能量 洋地黄洋地黄手术并发症手术并发症 甲状腺危象甲状腺危象治疗治疗 多见多见40岁以下女性岁以下女性 病理病理 滤泡状滤泡状 乳头状乳头状 单发结节单发结节 无症状无症状 可囊内出血可囊内出血 压迫症状压迫症状 继发甲亢（约继发甲亢（约20%）恶变（约恶变（约10%）手术手术 甲状腺次全切除甲状腺次全切除甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤Thyroid adenoma 发病率发病率 所有癌肿的所有癌肿的1%，人群发病，人群发病935/百万百万 死亡率死亡率 占整个癌肿的占整个癌肿的0.3%病因病因 不明，可能与下列因素有关不明，可能与下列因素有关 放射线损害放射线损害 内分泌因素内分泌因素 自身免疫或免疫缺陷自身免疫或免疫缺陷 桥本氏病桥本氏病 遗传因素遗传因素 髓样癌髓样癌20%有家族史有家族史 其它甲状腺疾病恶变其它甲状腺疾病恶变 结甲、腺瘤结甲、腺瘤甲状腺癌甲状腺癌Thyroid carcinoma 类型类型 比例比例%年龄年龄 生长速度生长速度 恶性度恶性度 转移转移 乳头状癌乳头状癌 60 3045 慢慢 低低 淋巴淋巴 滤泡状癌滤泡状癌 20 50 较快较快 中等中等 血行血行 未分化癌未分化癌 15 70 快快 高度高度 淋巴、血行淋巴、血行 髓样癌髓样癌 5 20%家族史家族史 较快较快 中等中等 淋巴、血行淋巴、血行病理类型病理类型临床表现临床表现 甲状腺肿块甲状腺肿块 6070%可触及可触及 压迫症状压迫症状 气管、食管、喉返神经、交感神经气管、食管、喉返神经、交感神经 颈部淋巴结肿大颈部淋巴结肿大 远处转移远处转移 肺、骨肺、骨 髓样癌髓样癌 腹泻、颜面潮红、低血钙腹泻、颜面潮红、低血钙降钙素、降钙素、5-HT诊断诊断 症状症状 体征体征 多年肿块多年肿块 迅速肿大迅速肿大 同位素扫描同位素扫描 冷结节冷结节 X线线 25%有钙化点有钙化点 B超超 边缘不清，透声不一边缘不清，透声不一 针吸细胞学检查针吸细胞学检查 级以上考虑级以上考虑 术中快速冰冻检查术中快速冰冻检查治疗治疗 乳头状癌乳头状癌 患侧、峡部全切，对侧次全切患侧、峡部全切，对侧次全切 有淋巴转移，行淋巴结清扫有淋巴转移，行淋巴结清扫 滤泡状癌滤泡状癌 早期原则同上早期原则同上 有淋巴转移，不做清扫有淋巴转移，不做清扫 甲状腺全切，术后放射性碘治疗甲状腺全切，术后放射性碘治疗 未分化癌未分化癌 手术无用、放射性碘治疗不敏感手术无用、放射性碘治疗不敏感 可采用外放射治疗可采用外放射治疗 髓样癌髓样癌 积极手术，原则大体同乳头状癌积极手术，原则大体同乳头状癌 THANK YOUTHANK YOU 9、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.11.2122.11.21Monday,November 21,202210、低头要有勇气，抬头要有低气。*11/21/2022 6:41:32 PM11、人总是珍惜为得到。22.11.21*Nov-2221-Nov-2212、人乱于心，不宽余请。*Monday,November 21,202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。22.11.2122.11.21*November 21,202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年11月21日星期一*22.11.2115、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年11月*22.11.21*November 21,202216、业余生活要有意义，不要越轨。*11/21/202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。*22.11.21谢谢大家谢谢大家2021/4/26529、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-11-212022-11-21Monday,November 21,202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-11-212022-11-212022-11-2111/21/2022 6:41:32 PM11、人总是珍惜为得到。2022-11-212022-11-212022-11-21Nov-2221-Nov-2212、人乱于心，不宽余请。2022-11-212022-11-212022-11-21Monday,November 21,202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-11-212022-11-212022-11-212022-11-2111/21/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年11月21日星期一2022-11-212022-11-212022-11-2115、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年11月2022-11-212022-11-212022-11-2111/21/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022-11-212022-11-21November 21,202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-11-212022-11-212022-11-212022-11-21谢谢大家谢谢大家