严重创伤PPT课件文档资料

第七章第七章 严重创伤严重创伤急危重症护理学急危重症护理学昆明卫生职业学院昆明卫生职业学院护理学院护理学院外科急救护理教研室外科急救护理教研室 掌握掌握创伤、严重创伤、创伤救治链、创伤严重程度评分、多发创伤、严重创伤、创伤救治链、创伤严重程度评分、多发伤、复合伤、急性应激障碍、创伤心理危机等概念，多发伤的伤、复合伤、急性应激障碍、创伤心理危机等概念，多发伤的临床特点、初级评估、救治与护理。临床特点、初级评估、救治与护理。熟悉熟悉创伤的分类，修正的创伤记分、简明创伤分级法、损伤严创伤的分类，修正的创伤记分、简明创伤分级法、损伤严重度评分和重度评分和APCAHEAPCAHE评分，多发伤的重点评估、确立诊断和持评分，多发伤的重点评估、确立诊断和持续评估，复合伤的分类及伤情特点。续评估，复合伤的分类及伤情特点。了解了解创伤死亡的创伤死亡的3 3个高峰时间，新损伤严重度评分、创伤严重个高峰时间，新损伤严重度评分、创伤严重度度ASCOTASCOT与与TRISSTRISS计量法，创伤后的病理生理变化，创伤心理反计量法，创伤后的病理生理变化，创伤心理反应和创伤心理危机干预。应和创伤心理危机干预。导导 入入 病病 例例处理方案处理方案A A 首先解除首先解除呼吸道呼吸道问题问题B B 对有活动性出血对有活动性出血立即剖腹止血立即剖腹止血并输血输液扩容并输血输液扩容C C 处理处理颅脑颅脑中枢损伤中枢损伤D D 处理处理泌尿系泌尿系损伤损伤E E 最后处理最后处理骨折骨折 车祸致多发性损伤，现场发现该伤者同时存在窒息、脑血车祸致多发性损伤，现场发现该伤者同时存在窒息、脑血肿、尿道断裂、肝破裂伴腹腔内大出血、股骨开放性骨折，病肿、尿道断裂、肝破裂伴腹腔内大出血、股骨开放性骨折，病人血压低、脉细速。请问：急救时首先要处理什么？以后依次人血压低、脉细速。请问：急救时首先要处理什么？以后依次序如何处理？序如何处理？20002000年以来，全球每年死于创伤高达年以来，全球每年死于创伤高达500500万，伤者达万，伤者达5 5千万千万 2002 2002年以来，中国每年创伤死亡高达年以来，中国每年创伤死亡高达7070万，伤者有数百万万，伤者有数百万 创伤死亡创伤死亡我国第我国第5 5位死因及位死因及3535岁以下居民的第岁以下居民的第1 1位死因位死因 我国意外事故造成的死亡率远高于西方发达国家我国意外事故造成的死亡率远高于西方发达国家降低创伤死亡率的关键：降低创伤死亡率的关键：提高院前急救水平和规范院内救治流程提高院前急救水平和规范院内救治流程 积极开展创伤救治与预防积极开展创伤救治与预防第一节第一节 概概 述述创创 伤伤 的的 定定 义义广义：机体受到外界某些物理性、化学性或生物性致伤因素作广义：机体受到外界某些物理性、化学性或生物性致伤因素作用后所引起的组织结构破坏与用后所引起的组织结构破坏与/或功能障碍或功能障碍狭义：机械致伤因子造成机体结构完整性破坏狭义：机械致伤因子造成机体结构完整性破坏严重创伤：严重创伤：危及生命或肢体的创伤，它常为多部位、多脏危及生命或肢体的创伤，它常为多部位、多脏器的多发伤，病情危重，伤情变化迅速，死亡率高。器的多发伤，病情危重，伤情变化迅速，死亡率高。创伤护理：创伤护理：在各类创伤急救中全面配合医生对院前、院内和创伤中在各类创伤急救中全面配合医生对院前、院内和创伤中心的伤员进行护理评估、计划、实施干预措施和评价。心的伤员进行护理评估、计划、实施干预措施和评价。各种创伤的原因各种创伤的原因 v 按按伤口类型伤口类型分分开放性、闭合性损伤开放性、闭合性损伤v 按按致伤部位致伤部位分颅脑伤、胸外伤、腹外伤、脊柱伤等分颅脑伤、胸外伤、腹外伤、脊柱伤等v 按按致伤因子致伤因子分火器伤、复合伤、烧伤、冻伤、兵器伤、冲击分火器伤、复合伤、烧伤、冻伤、兵器伤、冲击伤、化学伤、放射性损伤、伤、化学伤、放射性损伤、挤压伤挤压伤等等v 按按受伤器官的多少受伤器官的多少分单发伤、多发伤分单发伤、多发伤v 按按严重程度严重程度分分危重伤、重伤、中等伤、轻伤危重伤、重伤、中等伤、轻伤 根据伤后皮肤或与外界相交通分为开放性损伤：开放性损伤：切割伤、砍伤、刺伤、火器伤、支气管断裂、贯通伤、切割伤、砍伤、刺伤、火器伤、支气管断裂、贯通伤、盲管伤等盲管伤等闭合性损伤：闭合性损伤：撞击等引发的肝、脾破裂，血胸等挤挤 压压 伤伤 是指人体肌肉丰富的肢体受重物长时间挤压（一般是指人体肌肉丰富的肢体受重物长时间挤压（一般1 16 6小时以上）造成一种以肌肉为主的软组织损伤。小时以上）造成一种以肌肉为主的软组织损伤。严重挤压的伤员表现：严重挤压的伤员表现：局部病变局部病变 以肌红蛋白尿和高钾血症为特征的急肾衰和休克以肌红蛋白尿和高钾血症为特征的急肾衰和休克 挤压综合征挤压综合征创伤的分类（按伤情）创伤的分类（按伤情）危重伤：有生命危险，生命体征紊乱危重伤：有生命危险，生命体征紊乱,需抢救手术，需抢救手术，如脑外伤、内脏大出血、张力性气胸等如脑外伤、内脏大出血、张力性气胸等 重伤：重伤：生命体征平稳，需手术（伤后生命体征平稳，需手术（伤后12h12h内），需严内），需严 密观察，如胸外伤不伴有呼衰等密观察，如胸外伤不伴有呼衰等 轻伤：轻伤：无生命危险，现场无需处理，手术可在伤后无生命危险，现场无需处理，手术可在伤后 12h12h处理，如闭合性骨折处理，如闭合性骨折严严重重程程度度危及生命的条件危及生命的条件v SBp90mmHgSBp120P120次次/分、分、R30R30或或121111轻伤，轻伤，1111重伤，重伤，1212送到创伤中心送到创伤中心分值分值GCSGCS收缩压收缩压mmHg mmHg 呼吸次呼吸次/分分4321013159126845389 7689 5075 14901029 29 69150（二）医院内创伤分类法（院内评分）（二）医院内创伤分类法（院内评分）院内评分：院内评分：指患者到达医院后，在急诊室、指患者到达医院后，在急诊室、ICUICU和病房内，根据和病房内，根据损伤类型及其严重程度对伤情进行定量评估的方法损伤类型及其严重程度对伤情进行定量评估的方法 用途：用途：预测预后，比较各医疗单位救治水平预测预后，比较各医疗单位救治水平 常用方法：常用方法：AISISSAISISS系统和系统和APACHEAPACHE系统系统1 1.简明损伤定级法简明损伤定级法(AIS)(AIS)定义：定义：以解剖学损伤为基础，对器官、组织的损伤进行量化以解剖学损伤为基础，对器官、组织的损伤进行量化损伤严重度评分法，由损伤严重度评分法，由诊断编码诊断编码和和损伤评分损伤评分两部分组成两部分组成 采用六区法采用六区法 诊断编码诊断编码+损伤评分损伤评分组成，记为组成，记为“XXXXXX.X”XXXXXX.X”小数点前小数点前6 6位为位为损伤诊断编码，分别代表体区、解剖类型、受伤器官代码、损伤诊断编码，分别代表体区、解剖类型、受伤器官代码、损伤类型、性质和程度；小数点后损伤类型、性质和程度；小数点后1 1位为伤情评分，分别为轻、位为伤情评分，分别为轻、中、较严重、严重、危重、致死性，不明确（中、较严重、严重、危重、致死性，不明确（AIS1AIS16 6、9 9）AISAIS编码可以在编码可以在AIS90AIS90辞典中检索辞典中检索 以解剖学损伤为依据，每一处损伤都应有一个以解剖学损伤为依据，每一处损伤都应有一个AIS评分。评分。AIS是对损伤本身以严重度分级，是对损伤本身以严重度分级，仅用于单发伤仅用于单发伤2 2.损伤严重度记分损伤严重度记分 (ISS)(ISS)用于多部位、多发伤、复合伤用于多部位、多发伤、复合伤 人体分成六个区域人体分成六个区域 身体身体3 3个最严重损伤区域的最高个最严重损伤区域的最高AISAIS分值的平方和分值的平方和 公式：公式：ISS=max AIS ISS=max AIS 2 2+2rd AIS +2rd AIS 2 2+3rd AIS +3rd AIS 2 2 范围：范围：ISSISS的有效范围为的有效范围为1 17575 分值越高，创伤越严重，死亡率越高分值越高，创伤越严重，死亡率越高 ISS16ISS2020预测死亡率预测死亡率50%,50%,3535分以上高达分以上高达84%)84%)(1)(1)严重创伤度评分（严重创伤度评分（ASCOTASCOT）法）法v 以生理和解剖指标相结合的预后评估法以生理和解剖指标相结合的预后评估法v 以以AISAIS为基础，但采用解剖要点分区法取代为基础，但采用解剖要点分区法取代ISSISS，它把身体分，它把身体分为为A A、B B、C C、D D四个部分，对这四部分的全部严重伤（四个部分，对这四部分的全部严重伤（AIS2AIS2）都给以应有的权重，使同一区域内多发伤得到体现，年龄）都给以应有的权重，使同一区域内多发伤得到体现，年龄分段也比分段也比TRISSTRISS细细ASCOTASCOT与与TRISSTRISS比较：比较：严重创伤度评分（严重创伤度评分（ASCOTASCOT）法：）法：精细、合理，但实施较复杂精细、合理，但实施较复杂 TRISSTRISS评分法：方便，较简单评分法：方便，较简单5.5.创伤严重度创伤严重度ASCOTASCOT与与TRISSTRISS计量法计量法 (2)(2)TRISSTRISS评分法评分法u预测存活概率（预测存活概率（PsPs）将生理指标（将生理指标（GCS、血压、呼吸）、解剖学指标（、血压、呼吸）、解剖学指标（AIS-ISS）、损伤性质（闭合性或开放性）和年龄因素相结合来预测）、损伤性质（闭合性或开放性）和年龄因素相结合来预测伤员的伤员的Ps 以以Ps=0.5作为评估结局的标准，作为评估结局的标准，Ps0.5预测生存可能性大，预测生存可能性大，Ps0.5预测生存可能性小，预测生存可能性小，Ps越低，存活概率越小。越低，存活概率越小。已广泛用于创伤伤员的预后估计和治疗指导已广泛用于创伤伤员的预后估计和治疗指导 不足之处是：不足之处是：对不同的开放伤（贯通伤）、多发伤不够合理对不同的开放伤（贯通伤）、多发伤不够合理，年龄分段过于简单。，年龄分段过于简单。四、创伤后的病理生理变化四、创伤后的病理生理变化1.1.创伤炎症反应创伤炎症反应 局部炎症反应：局部炎症反应：即局部红、肿、热、痛即局部红、肿、热、痛 v 炎症反应期的本质与核心：炎症反应期的本质与核心：生长因子的调控与结果生长因子的调控与结果v 非特异性的防御反应，有利于清除坏死组织、杀灭细菌及非特异性的防御反应，有利于清除坏死组织、杀灭细菌及组织修复组织修复v 多发伤的局部炎症反应重多发伤的局部炎症反应重创伤后的病理生理变化创伤后的病理生理变化2.2.全身反应（非特异性应激反应）全身反应（非特异性应激反应）v 神经内分泌系统神经内分泌系统（创伤后应激反应）（创伤后应激反应）v 代谢代谢高分解代谢（糖、脂肪、蛋白质）、高高分解代谢（糖、脂肪、蛋白质）、高 能量消耗能量消耗,负氮、高血糖与胰岛素抵抗负氮、高血糖与胰岛素抵抗v 免疫系统免疫系统功能紊乱，脓毒败血症和功能紊乱，脓毒败血症和SIRSSIRS是创是创 伤最严重和常见的并发症伤最严重和常见的并发症v 易发生易发生MODSMODSv 体温变化体温变化炎症介质作用引起创伤性发热炎症介质作用引起创伤性发热致伤因子致伤因子 结构破坏、细胞失活结构破坏、细胞失活 局部炎症反应局部炎症反应 全身反应全身反应 并发症并发症 炎症介质炎症介质 细胞因子细胞因子 体温体温 神经神经 内分泌内分泌 代谢代谢 免疫免疫 功能功能 感染感染 休克休克 第二节第二节 多发伤、复合伤多发伤、复合伤 一、多发伤一、多发伤案案 例例 现场发现高处摔落的多发性损伤的患者同时存在着现场发现高处摔落的多发性损伤的患者同时存在着窒息、脑血肿、尿道断裂、腹腔内脏脱出、股骨开放性骨窒息、脑血肿、尿道断裂、腹腔内脏脱出、股骨开放性骨折伴出血，病人血压低、脉细速。折伴出血，病人血压低、脉细速。请问：请问：1.1.针对该患者如何进行初级评估与重点评估？针对该患者如何进行初级评估与重点评估？2.2.急救时首先要处理什么？此后依次处理次序？急救时首先要处理什么？此后依次处理次序？（一）概（一）概 述述 多发伤多发伤（multiple traumamultiple trauma）：单个致伤因素导致人体同时：单个致伤因素导致人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重损伤，且至少或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重损伤，且至少有一处损伤是危及生命的严重创伤或并发创伤性休克者有一处损伤是危及生命的严重创伤或并发创伤性休克者 多处伤多处伤:指同一解剖部位或脏器发生两处或两处以上的创伤，指同一解剖部位或脏器发生两处或两处以上的创伤，如一个脏器有三处的裂伤，一个肢体有两处骨折。如一个脏器有三处的裂伤，一个肢体有两处骨折。病因：病因：多种多样，可为钝性损害和锐器伤。多种多样，可为钝性损害和锐器伤。平时多发伤以交通事故最常见平时多发伤以交通事故最常见 其他：高处坠落，还有挤压伤、刀伤、塌方等其他：高处坠落，还有挤压伤、刀伤、塌方等 发生率占全部创伤的发生率占全部创伤的1%1%1.8%1.8%多发伤病理生理变化示意图多发伤病理生理变化示意图 部位部位病理变化病理变化脏器损伤脏器损伤并发并发败血症败血症DICDIC脑疝脑疝循环功能循环功能ARDSARDS肝功肝功肾功肾功心心肺肺肝肝肾肾脑脑失血休克失血休克低氧血症低氧血症高颅压高颅压四肢四肢骨盆骨盆腹部腹部胸部胸部头部头部(二）临二）临 床床 特特 点点 v 伤情重且变化快，死亡率高伤情重且变化快，死亡率高v 休克发生率高（不低于休克发生率高（不低于50%50%）v 低氧血症发生率高（低氧血症发生率高（90%90%以上）以上）v 感染发生率高且严重感染发生率高且严重v 应激反应严重应激反应严重v 容易发生漏诊和误诊容易发生漏诊和误诊 v 多器官功能障碍发生率高多器官功能障碍发生率高 v 伤情复杂，处理矛盾多，治疗困难伤情复杂，处理矛盾多，治疗困难 v 并发症发生率高（应激性溃疡、脂肪栓塞等）并发症发生率高（应激性溃疡、脂肪栓塞等）伤情重、变化快伤情重、变化快 损伤机制复杂损伤机制复杂 生理紊乱严重生理紊乱严重 诊断困难，诊断困难，易漏诊、误易漏诊、误诊诊 并发症并发症 处理顺序与处理顺序与原则的矛盾原则的矛盾 多发伤多发伤 多发伤的特点多发伤的特点（三）病情的评估与判断（三）病情的评估与判断 1.1.初级评估初级评估v定义：定义：指快速有序地检查伤员，以确认有否存在致命性问指快速有序地检查伤员，以确认有否存在致命性问题并加以处理，认定明确及潜在的伤害，判定照料伤员题并加以处理，认定明确及潜在的伤害，判定照料伤员的优先次序，并根据以上评估而实施恰当的救护程序，的优先次序，并根据以上评估而实施恰当的救护程序，以降低死亡率及伤残率，改善预后。以降低死亡率及伤残率，改善预后。v 要求在要求在2 25 5分钟内快速有序地完成评估分钟内快速有序地完成评估初初 级级 评评 估估 目的：目的：确认是否存在致命性损伤并需要处理确认是否存在致命性损伤并需要处理明确潜在的损伤明确潜在的损伤判定处理伤员的优先次序判定处理伤员的优先次序根据评估实施恰当的救护，以降低死亡率及伤残率，改善根据评估实施恰当的救护，以降低死亡率及伤残率，改善预后。预后。初级评估可分为首阶段评估和次阶段评估，初级评估可分为首阶段评估和次阶段评估，可用以下可用以下ABCDEFGHIABCDEFGHI口诀以助记忆。口诀以助记忆。（1 1）首阶段评估）首阶段评估 v 要求快速有序地完成评估，除处理气道阻塞或进行心肺复要求快速有序地完成评估，除处理气道阻塞或进行心肺复苏外，不应因处理其它伤害而停止检查。苏外，不应因处理其它伤害而停止检查。A A（airwayairway）气道：检查气道同时保护颈椎）气道：检查气道同时保护颈椎 B B（breathingbreathing）呼吸：确保有效呼吸）呼吸：确保有效呼吸 C C（circulationcirculation）循环）循环 D D（disabilitydisability）能力丧失）能力丧失 E E（exposureexposure）暴露）暴露 将伤者完全暴露以便无遗漏地全面检查清伤情，特别是主将伤者完全暴露以便无遗漏地全面检查清伤情，特别是主要伤情要伤情 暴露检查时六点注意事项暴露检查时六点注意事项 A A（airwayairway）气道）气道v 保护颈椎：保护颈椎：置颈托或检查已置颈托是否合适置颈托或检查已置颈托是否合适v 保持伤者气道的通畅：保持伤者气道的通畅：首先测试能否发声及有无气道阻塞首先测试能否发声及有无气道阻塞 如昏迷者抬颌法或托颌法打开气道如昏迷者抬颌法或托颌法打开气道 必要时插入口咽或鼻咽通气管甚至气管插管或环甲膜切开必要时插入口咽或鼻咽通气管甚至气管插管或环甲膜切开B B（breathingbreathing）呼吸）呼吸v 暴露伤者的胸部，观察呼吸、胸壁情况暴露伤者的胸部，观察呼吸、胸壁情况v 有效的呼吸支持，纠正和改善呼吸功能障碍：有效的呼吸支持，纠正和改善呼吸功能障碍：简易呼吸器辅助呼吸简易呼吸器辅助呼吸 做好气管插管或气管切开、机械通气的准备做好气管插管或气管切开、机械通气的准备 伤口处理伤口处理紧急胸穿抽气或胸腔闭式引流紧急胸穿抽气或胸腔闭式引流B-B-呼吸呼吸(Breath)(Breath)呼吸频率呼吸频率（次（次/分钟）分钟）处理处理过缓（过缓（1212）辅助或完全人工通气，（辅助或完全人工通气，（FiO2FiO285%85%）正常（正常（12-2012-20）观察，可以考虑给氧观察，可以考虑给氧过快（过快（20-3020-30）给氧（给氧（FiO2FiO285%85%）急速急速（30 30）辅助通气（辅助通气（FiO2FiO285%85%）C C（circulationcirculation）循环）循环 通过检查大动脉搏动、血压、外出血、皮肤颜色和温度、通过检查大动脉搏动、血压、外出血、皮肤颜色和温度、毛细血管再充盈情况判断病人的循环状态毛细血管再充盈情况判断病人的循环状态v 若正常，建立有效静脉通路，输入温暖若正常，建立有效静脉通路，输入温暖NSNSv 若出现休克，马上建立两路静脉通路，抗休克若出现休克，马上建立两路静脉通路，抗休克v 若无脉搏考虑心搏和呼吸骤停，即心肺复苏术若无脉搏考虑心搏和呼吸骤停，即心肺复苏术v 若复苏无效，应协助商讨何时停止抢救若复苏无效，应协助商讨何时停止抢救v 若情况许可，抽血作常规检查和配血若情况许可，抽血作常规检查和配血 出血性休克的分级出血性休克的分级第一级第一级第二级第二级第三级第三级第四级第四级失血量失血量（%总容量）总容量）750ml15%750-1500750-150015-30%15-30%1500-20001500-200030-40%30-40%200040%心率心率（次（次/分钟）分钟）正常或轻正常或轻度增加度增加100120140呼吸呼吸（次（次/分钟）分钟）正常正常20-3020-3030-4030-403535收缩压收缩压mmHgmmHg正常正常正常正常正常正常正常正常尿量尿量ml/hml/h正常正常20-3020-305-155-15很少很少有关骨折的内出血量评估有关骨折的内出血量评估骨折部位骨折部位内出血量（毫升）内出血量（毫升）肋骨肋骨125125桡骨或尺骨桡骨或尺骨250-500250-500肱骨肱骨500-700500-700胫骨或腓骨胫骨或腓骨500-1000500-1000股骨股骨1000-20001000-2000盆骨盆骨1000-1000-大量大量D D（disabilitydisability）能力丧失）能力丧失 评价伤者的神经系统情况评价伤者的神经系统情况v 用用AVPUAVPU法快速判断清醒程度法快速判断清醒程度v 检查手指和脚趾对感觉和活动表现检查手指和脚趾对感觉和活动表现v 评估瞳孔的大小、形状及对光反射评估瞳孔的大小、形状及对光反射v 格拉斯哥昏迷评分表（格拉斯哥昏迷评分表（GCSGCS）若伤员清醒欠佳或有肢体瘫痪，可在次级检查中进行若伤员清醒欠佳或有肢体瘫痪，可在次级检查中进行详细的检查，及早颅脑详细的检查，及早颅脑CTCT、MRIMRI检查等检查等 严密监测病情和评分变化，评估并遵医嘱及时处理病严密监测病情和评分变化，评估并遵医嘱及时处理病情的急性恶化情的急性恶化(2 2)次阶段评估次阶段评估 定义：定义：首阶段评估后，尝试找出全部伤情并采取相对应治首阶段评估后，尝试找出全部伤情并采取相对应治疗与护理措施疗与护理措施 F F（follow upfollow up）跟进：）跟进：监测生命体征、配合医师进行诊断性操作、允许家属陪同监测生命体征、配合医师进行诊断性操作、允许家属陪同伤员伤员 G G（Give comfortGive comfort）关怀措施：）关怀措施：语言安慰语言安慰 、缓解疼痛、照顾好病人的情绪、缓解疼痛、照顾好病人的情绪 H H（historyhistory）病史病史 I I（inspectinspect）检查：）检查：最后最后详细而全面的体检，以防漏诊；如遇病情恶化，需重详细而全面的体检，以防漏诊；如遇病情恶化，需重复按复按ABCDEFGHIABCDEFGHI顺序再评估，找出原因，进行干预顺序再评估，找出原因，进行干预H H（historyhistory）病史）病史 对清醒病人或目击者追问主诉、受伤史、既往史、对清醒病人或目击者追问主诉、受伤史、既往史、过敏史、正在服用的药物、最后饮食时间和事故经过过敏史、正在服用的药物、最后饮食时间和事故经过，注意细节。，注意细节。v 伤前情况伤前情况v 受伤情况受伤情况v 了解伤员既往有无疾病了解伤员既往有无疾病v 了解伤情了解伤情了解伤后的处理情况了解伤后的处理情况2.2.重点评估重点评估 釆取其它治疗措施前，应再进行重点评估，重点及釆取其它治疗措施前，应再进行重点评估，重点及详细检查受伤的身体部位或系统，以决定后续的治详细检查受伤的身体部位或系统，以决定后续的治疗方案及优先次序。疗方案及优先次序。重点评估时，若病情和条件允许，应进行全面检查重点评估时，若病情和条件允许，应进行全面检查 根据具体情况，可选择血液、毒理检查，根据具体情况，可选择血液、毒理检查，X X线检查，线检查，内窥镜检查和可疑损伤部位的超声、内窥镜检查和可疑损伤部位的超声、CTCT、MRMR检查等检查等 重点评估重点评估 （1 1）颅脑外伤）颅脑外伤 v 意识状态，瞳孔，头面部体征，肢体运动与感觉情况，意识状态，瞳孔，头面部体征，肢体运动与感觉情况，辅助检查等辅助检查等 （2 2）颈部外伤）颈部外伤v 特别应注意排除有无颈动脉损伤和颈椎损伤特别应注意排除有无颈动脉损伤和颈椎损伤（3 3）胸部外伤）胸部外伤 v 发生率仅次于四肢和颅脑损伤发生率仅次于四肢和颅脑损伤v 死亡人数占创伤死亡死亡人数占创伤死亡1/41/4，2/32/3死在运送途中死在运送途中v 早期诊断：体检、胸部早期诊断：体检、胸部X X线、线、CTCT检查和胸腔穿刺检查和胸腔穿刺 关键是确定有无腹内脏器损伤关键是确定有无腹内脏器损伤 实质脏器或大血管的损伤引起严重内出血及休克而腹膜实质脏器或大血管的损伤引起严重内出血及休克而腹膜炎较轻炎较轻 空腔脏器的损伤导致严重腹膜炎空腔脏器的损伤导致严重腹膜炎 评估时注意腹部损伤的位置评估时注意腹部损伤的位置 、直肠指诊、腹腔穿刺、影、直肠指诊、腹腔穿刺、影像学检查像学检查 评估和判断腹部外伤的评估和判断腹部外伤的重点重点是决定是否需要剖腹探查，是决定是否需要剖腹探查，其次才是具体哪个脏器损伤，凡是有腹膜炎表现的一般其次才是具体哪个脏器损伤，凡是有腹膜炎表现的一般均需剖腹探查均需剖腹探查 (4 4)腹部外伤腹部外伤v 以男性尿道损伤最多见，肾、膀胱次之以男性尿道损伤最多见，肾、膀胱次之v 大多是腹部、腰部或骨盆严重损伤的合并伤大多是腹部、腰部或骨盆严重损伤的合并伤v 主要表现：主要表现：出血（血尿）、排尿困难和尿外渗出血（血尿）、排尿困难和尿外渗v 导尿是简单而实用的诊断方法导尿是简单而实用的诊断方法v 应早期做超声、应早期做超声、CTCT或膀胱镜等检查或膀胱镜等检查(6)(6)骨盆骨折骨盆骨折 常有强大暴力外伤史，常伴有严重合并症如休克常有强大暴力外伤史，常伴有严重合并症如休克 骨盆变形、骨盆分离试验及骨盆挤压征阳性骨盆变形、骨盆分离试验及骨盆挤压征阳性 X X线检查可确诊，线检查可确诊，CTCT更为明确更为明确(5 5)泌尿系统损伤泌尿系统损伤 评估的关键是注意是否伴脊髓损伤评估的关键是注意是否伴脊髓损伤 疑脊柱损伤：疑脊柱损伤：不能随意改体位，不可盲目搬动不能随意改体位，不可盲目搬动 检查脊柱时用轴线翻身法侧卧伤员检查脊柱时用轴线翻身法侧卧伤员 最严重的并发症：最严重的并发症：脊髓损伤脊髓损伤 评估时要详细询问病史、体格检查发现评估时要详细询问病史、体格检查发现 X X线、线、CTCT和和MRIMRI等影像学检查等影像学检查(8)(8)四肢损伤的评估四肢损伤的评估 局部表现、血管和神经损伤、筋膜间隔综合征、局部表现、血管和神经损伤、筋膜间隔综合征、脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征(7 7)脊柱骨折与脊髓损伤脊柱骨折与脊髓损伤 凡因同一伤因而致下列伤情两条以上者可确定为凡因同一伤因而致下列伤情两条以上者可确定为多发伤多发伤 颅脑损伤颅脑损伤 颈部损伤颈部损伤 胸部损伤胸部损伤 腹部损腹部损伤伤 泌尿生殖系统损伤泌尿生殖系统损伤4.持续评估持续评估骨盆骨折伴有休克骨盆骨折伴有休克脊椎骨折伴有神经损伤脊椎骨折伴有神经损伤上肢肩胛骨、长骨干骨折上肢肩胛骨、长骨干骨折下肢长骨干骨折下肢长骨干骨折四肢广泛撕脱伤四肢广泛撕脱伤3.3.确立诊断确立诊断 （四）急救与护理（四）急救与护理 1.1.救治原则和程序救治原则和程序（1 1）原则：）原则：优先解除危及伤员生命的情况，使伤情得到初步控优先解除危及伤员生命的情况，使伤情得到初步控制，然后再进行后续处理，以挽救生命制，然后再进行后续处理，以挽救生命（2 2）基本程）基本程序：序：先按首阶段评估先按首阶段评估ABCDEABCDE步骤进行伤情评估与判断，同时或然后步骤进行伤情评估与判断，同时或然后按按VIPCOVIPCO程序进行抢救，再进行次阶段程序进行抢救，再进行次阶段FGHIFGHI步骤评估，决定转步骤评估，决定转运救护方案运救护方案 到达医院后主要是进行重点评估与判断，以决定急救室救护到达医院后主要是进行重点评估与判断，以决定急救室救护和后续确定性治疗和后续确定性治疗VIPCOVIPCO抢救程序抢救程序 v V V（ventilationventilation）:保持呼吸道通畅、通气和给氧保持呼吸道通畅、通气和给氧v I I（infusioninfusion）:迅速建立静脉通路，抗休克迅速建立静脉通路，抗休克v P P（pulsationpulsation）：）：监测心电和监测心电和BPBP，发现和处理休克，发现和处理休克v C C（control bleedingcontrol bleeding）：）：控制出血（加压包扎止血、手术控制出血（加压包扎止血、手术止血）止血）v O O（operationoperation）：）：急诊手术治疗。手术是严重多发伤的决急诊手术治疗。手术是严重多发伤的决定性措施和控制出血最有效的措施定性措施和控制出血最有效的措施。2.2.急救护理措施急救护理措施（1 1）现场救护现场救护（2 2）运送途中的护理运送途中的护理（3 3）急诊室救护急诊室救护应遵循应遵循“先救命，后治伤先救命，后治伤”的原则的原则必须做到迅速、准确、有效必须做到迅速、准确、有效 （1 1）现场救护）现场救护1 1）尽快脱离危险环境，放置合适体位：尽快脱离危险环境，放置合适体位：迅速、安全，搬运时动作轻缓迅速、安全，搬运时动作轻缓2 2）现场心肺复苏（）现场心肺复苏（CPRCPR）3 3）解除呼吸道梗阻（最基础、最主要的急救措施）解除呼吸道梗阻（最基础、最主要的急救措施）呼吸道梗阻或窒息是死亡主要原因呼吸道梗阻或窒息是死亡主要原因原则是先抢救生命，后保护功能原则是先抢救生命，后保护功能 先重后轻，先急后缓先重后轻，先急后缓优先抢救的是心搏呼吸骤停、窒息、优先抢救的是心搏呼吸骤停、窒息、大出血、张力性气胸和休克等。大出血、张力性气胸和休克等。现场救护现场救护4 4）处理活动性出血）处理活动性出血5 5）处理创伤性血气胸处理创伤性血气胸6 6）保存好离断肢体保存好离断肢体7 7）伤口处理伤口处理8 8）抗休克：）抗休克：迅速临时止血，输液扩容，必要时抗休克裤迅速临时止血，输液扩容，必要时抗休克裤 尽快恢复有效循环血量尽快恢复有效循环血量9 9）现场观察）现场观察处理创伤性血气胸处理创伤性血气胸 v 张力性气胸张力性气胸患侧胸壁第患侧胸壁第IIII肋间插入带有活肋间插入带有活 瓣的穿刺针排气减压瓣的穿刺针排气减压v 开放性气胸开放性气胸封闭伤口，变为闭合性气胸封闭伤口，变为闭合性气胸v 血气胸血气胸胸腔闭式引流胸腔闭式引流v 反常呼吸反常呼吸固定胸壁固定胸壁 保存好离断肢体保存好离断肢体v离断肢体用无菌包或干净布包好离断肢体用无菌包或干净布包好v外套塑料袋，周围用冰块低温保存外套塑料袋，周围用冰块低温保存v切忌将断离肢体浸泡在任何液体中切忌将断离肢体浸泡在任何液体中伤口处理伤口处理v 用无菌敷料或洁净布类覆盖创面，外用绷带用无菌敷料或洁净布类覆盖创面，外用绷带 或布条包扎或布条包扎v 外露的组织切忌回纳外露的组织切忌回纳v 伤口内异物或血凝块不可随意去除以免大出血伤口内异物或血凝块不可随意去除以免大出血v 骨折临时固定骨折临时固定v 脑组织脱出时，脑组织脱出时，应在伤口周围应在伤口周围 加垫圈保护加垫圈保护（2 2）运送途中的护理）运送途中的护理v 运送条件要求：运送条件要求：力求快速，途中抢救不中断力求快速，途中抢救不中断v 转运可根据伤情轻重缓急有计划地进行，危重伤员可望存转运可根据伤情轻重缓急有计划地进行，危重伤员可望存活者首先转送活者首先转送v 决定伤员转运的基本条件：决定伤员转运的基本条件：确保伤员在搬动及运送途中发确保伤员在搬动及运送途中发生生命危险或使病情急剧恶化生生命危险或使病情急剧恶化v 伤员体位伤员体位v 搬运方法：搬运方法：疑有颈椎损伤者疑有颈椎损伤者3 34 4人头部、躯干一直线搬运人头部、躯干一直线搬运v 运送过程中注意事项运送过程中注意事项v 严密观察病情，发现异常及时处理严密观察病情，发现异常及时处理急诊室救护急诊室救护1 1）呼吸支持：）呼吸支持：保持呼吸道通畅，视病情给予气管插管、保持呼吸道通畅，视病情给予气管插管、人工呼吸、足够有效的氧供人工呼吸、足够有效的氧供2 2）循环支持：）循环支持：主要是抗休克主要是抗休克 建立足够的静脉通道（禁忌在受伤肢体的远端）建立足够的静脉通道（禁忌在受伤肢体的远端）留置导尿，观察每小时尿量留置导尿，观察每小时尿量 3 3）控制出血：）控制出血：对活动性出血应迅速清创止血，对内脏大对活动性出血应迅速清创止血，对内脏大 出血准备手术出血准备手术急救室救护急救室救护包括常规救护措施、密切观察伤情变化包括常规救护措施、密切观察伤情变化和配合医师对各脏器损伤分别采取确定性治疗和配合医师对各脏器损伤分别采取确定性治疗急诊室救护急诊室救护4 4）镇静止痛）镇静止痛5 5）防治感染：）防治感染：遵循无菌术操作原则，按医嘱遵循无菌术操作原则，按医嘱 使用抗菌药物；破伤风预防使用抗菌药物；破伤风预防6 6）密切观察伤情，发现病情变化，及时报告医生处理）密切观察伤情，发现病情变化，及时报告医生处理7 7）支持治疗：）支持治疗：维持体液平衡，营养支持维持体液平衡，营养支持8 8）配合医生对各脏器损伤的治疗）配合医生对各脏器损伤的治疗9 9）心理治疗）心理治疗 二、复合伤二、复合伤 复合伤：复合伤：指两种以上的致伤因素同时或相继作用于人体指两种以上的致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。所造成的损伤。区别：联合伤区别：联合伤 复合伤基本特点：复合伤基本特点：常以一伤为主，复合伤中主要致伤因素在疾病的发生、常以一伤为主，复合伤中主要致伤因素在疾病的发生、发展中起着主导作用发展中起着主导作用 伤情可被掩盖伤情可被掩盖 机体所发生的损伤效应不是单一损伤的简单相加而多有机体所发生的损伤效应不是单一损伤的简单相加而多有复合效应使整体伤情变得更为复杂。复合效应使整体伤情变得更为复杂。(一一)分类与伤情特点分类与伤情特点1.1.放射复合伤放射复合伤 （1 1）定义：人体遭受放射损伤的同时或相继又受到一种或几种）定义：人体遭受放射损伤的同时或相继又受到一种或几种非放射性损伤，以放射损伤为主。非放射性损伤，以放射损伤为主。（2 2）伤情特点）伤情特点 伤情轻重主要取决于辐射剂量伤情轻重主要取决于辐射剂量 病程具有明显放射病特征：病程具有明显放射病特征：初期（休克期）、假愈期（假缓期）、极期和恢复期初期（休克期）、假愈期（假缓期）、极期和恢复期 放射损伤与烧伤、冲击伤的复合效应：放射损伤与烧伤、冲击伤的复合效应：整体损伤表现为相互加重的复合效应，死亡率高整体损伤表现为相互加重的复合效应，死亡率高休克和感染出现早、程度重，发生率增加休克和感染出现早、程度重，发生率增加出血明显，胃肠道损伤和造血功能障碍明显且重出血明显，胃肠道损伤和造血功能障碍明显且重 创面伤口（包括骨折）愈合延迟，易并发感染创面伤口（包括骨折）愈合延迟，易并发感染2.2.烧伤复合伤烧伤复合伤（burn-blast combined injuriesburn-blast combined injuries）（1 1）定义：）定义：指人体在遭受热能（如热辐射、热蒸气、火焰等）指人体在遭受热能（如热辐射、热蒸气、火焰等）损伤的同时或相继遭受到其它创伤所致的复合损伤。损伤的同时或相继遭受到其它创伤所致的复合损伤。发生率较高，战时、平时均常见，较常见是烧伤合并冲击伤发生率较高，战时、平时均常见，较常见是烧伤合并冲击伤（2 2）伤情特点：）伤情特点：整体损伤加重：整体损伤加重：休克、感染发生率高、出现早、程度重，持休克、感染发生率高、出现早、程度重，持续时间长续时间长 心肺功能障碍明显，心肺功能障碍明显，是现场死亡（伤后是现场死亡（伤后4 4小时内）的主要原因小时内）的主要原因 肝肾功能损伤肝肾功能损伤，严重者可发生肝肾功能衰竭，严重者可发生肝肾功能衰竭 造血功能损伤造血功能损伤：表现为骨髓抑制性反应，外周血三系均减少：表现为骨髓抑制性反应，外周血三系均减少 合并其他器官功能障碍：合并其他器官功能障碍：如复合听力损伤、肺冲击伤等如复合听力损伤、肺冲击伤等（3 3）急诊室救护）急诊室救护 经现场急救送到急诊室后经现场急救送到急诊室后再次伤情判断、分类再次伤情判断、分类区分需区分需作紧急手术和心肺监护伤员与一般伤员作紧急手术和心肺监护伤员与一般伤员针对性急救措施针对性急救措施 伤情分类：伤情分类：第一类第一类:致命性创伤，应经短时的紧急复苏后，即行手术抢救致命性创伤，应经短时的紧急复苏后，即行手术抢救 第二类第二类:生命体征尚属平稳的伤员，可密切观察或复苏生命体征尚属平稳的伤员，可密切观察或复苏1-21-2小时小时后手术，应争取时间作好备血、必要的检查及术前准备后手术，应争取时间作好备血、必要的检查及术前准备 第三类第三类:潜在性创伤，性质尚未明确，是否需要手术要待严密潜在性创伤，性质尚未明确，是否需要手术要待严密观察和进一步检查明确诊断后决定。观察和进一步检查明确诊断后决定。*手术原则：手术原则：抢救生命，保存器官与肢体的抢救生命，保存器官与肢体的 基础上尽可能维持功能基础上尽可能维持功能3.3.化学复合伤化学复合伤（chemistry combined injurieschemistry combined injuries）（1 1）定义：）定义：指机体遭受暴力作用的同时，又合并化学毒剂指机体遭受暴力作用的同时，又合并化学毒剂中毒或伤口直接染毒者。中毒或伤口直接染毒者。多见于战时使用化学毒剂；非战时：最多见的是农药、强多见于战时使用化学毒剂；非战时：最多见的是农药、强酸强碱、工业有害气体和溶剂酸强碱、工业有害气体和溶剂（2 2）伤情特点：）伤情特点：伤情取决于创伤的严重程度、化学毒剂的毒性和对靶器官伤情取决于创伤的严重程度、化学毒剂的毒性和对靶器官的损害的损害 化学毒剂可经不同途径进入人体、毒剂经伤口进入机体，化学毒剂可经不同途径进入人体、毒剂经伤口进入机体，吸收会更快引起人群中毒甚至死亡。中毒程度也明显加重吸收会更快引起人群中毒甚至死亡。中毒程度也明显加重，往往有复合效应，往往有复合效应 毒剂种类不同，临床表现也各不同。如神经性毒剂毒剂种类不同，临床表现也各不同。如神经性毒剂（二）救护措施（二）救护措施1.1.确定复合伤的类型、程度，仔细观察伤者的伤情，立即确定复合伤的类型、程度，仔细观察伤者的伤情，立即移至安全地带，迅速建立静脉通路，快速、正确地采取各移至安全地带，迅速建立静脉通路，快速、正确地采取各种抢救措施。种抢救措施。2.2.首先检查可危及伤者生命的情况，优先处理危及生命重首先检查可危及伤者生命的情况，优先处理危及生命重要器官的损害，如心搏骤停、窒息要器官的损害，如心搏骤停、窒息3.3.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅4.4.密切监测伤者的呼吸、心律、心率的变化，严防心衰、密切监测伤者的呼吸、心律、心率的变化，严防心衰、肺水肿的发生。肺水肿的发生。5.5.各种复合伤的特殊救护各种复合伤的特殊救护（1 1）放射复合伤：）放射复合伤：迅速去除致伤因素：迅速去除致伤因素：彻底清除粉尘和异物，保持呼吸道通畅彻底清除粉尘和异物，保持呼吸道通畅；遮盖暴露的皮肤；遮盖暴露的皮肤 早期抗辐射处理：早期抗辐射处理：对伤员进行清洗消毒；胃肠道污染者可采对伤员进行清洗消毒；胃肠道污染者可采取催吐、洗胃、缓泻等方法进行抗辐射处理取催吐、洗胃、缓泻等方法进行抗辐射处理 创面、伤口的处理：创面、伤口的处理：首先去除患者体表的污染，如清水或漂首先去除患者体表的污染，如清水或漂白粉液清洗无破损的皮肤；有伤口者用漂白粉液白粉液清洗无破损的皮肤；有伤口者用漂白粉液(禁用乙醇禁用乙醇)或等渗盐水清洗；然后清创，伤口延期缝合或等渗盐水清洗；然后清创，伤口延期缝合 手术时机：手术时机：尽早在初期、假愈期进行，极期严禁手术，可延尽早在初期、假愈期进行，极期严禁手术，可延缓的手术应该在恢复期实施缓的手术应该在恢复期实施5.5.各种复合伤的特殊救护各种复合伤的特殊救护（2 2）烧伤复合伤：）烧伤复合伤：对症处理：对症处理：及早妥善处理创面，以免再污染；早期应用抗生素和破伤及早妥善处理创面，以免再污染；早期应用抗生素和破伤风抗毒素预防各种感染。伴发合并症采取相应急救措施风抗毒素预防各种感染。伴发合并症采取相应急救措施 积极防治肺损伤积极防治肺损伤（3 3）化学性复合伤：）化学性复合伤：严密观察病情特别是皮肤色泽的变化严密观察病情特别是皮肤色泽的变化 首先处理危及生命的创伤，再处理毒物中毒首先处理危及生命的创伤，再处理毒物中毒 明确毒物种类后立即应用有效拮抗剂实施对症处理明确毒物种类后立即应用有效拮抗剂实施对症处理 清除毒物清除毒物第三节第三节 创伤心理反应和干预创伤心理反应和干预 一、常见心理反应及心理问题一、常见心理反应及心理问题 1 1负性心理反应负性心理反应v 情绪反应情绪反应（焦虑）（焦虑）v 认知反应认知反应（否认）（否认）v 行为反应行为反应（社会性隔离、退行或过分依赖）（社会性隔离、退行或过分依赖）2 2积极心理反应积极心理反应3 3病理性心理问题病理性心理问题 v 急性应激障碍急性应激障碍(ASD)(ASD)v 创伤后应激障碍创伤后应激障碍(PTSD)(PTSD)急性应激障碍急性应激障碍(ASD)(ASD)v 因极其严重的心理或躯体应激因素而引起的短暂精神障因极其严重的心理或躯体应激因素而引起的短暂精神障碍。在受刺激后几分钟至几小时发病，主要表现为侵袭碍。在受刺激后几分钟至几小时发病，主要表现为侵袭、警觉性增高、回避和易激惹等。、警觉性增高、回避和易激惹等。v 发生率较高，如果处理不当，可有发生率较高，如果处理不当，可有20%50%20%50%的病人转为创的病人转为创伤后应激障碍伤后应激障碍创伤后应激障碍（创伤后应激障碍（PTSD)PTSD)v 是指由异乎寻常的威胁或灾难性心理创伤，导致延迟出是指由异乎寻常的威胁或灾难性心理创伤，导致延迟出现和持续至少现和持续至少1 1个月的精神障碍。个月的精神障碍。二、心理危机干预二、心理危机干预 创伤心理危机：创伤心理危机：严重创伤病人因创伤刺激导致的自伤及自杀行为严重创伤病人因创伤刺激导致的自伤及自杀行为 干预原则：干预原则：快速性、就近性、预测性、简易性、有效性、实用性快速性、就近性、预测性、简易性、有效性、实用性 危机干预六步法：危机干预六步法：明确问题明确问题 确保病人安全确保病人安全 给予支持，强调沟通给予支持，强调沟通 提出并验证可变通的应对方式提出并验证可变通的应对方式 制定计划制定计划 获得病人诚心的承诺获得病人诚心的承诺1 1危重期危重期 配合医生做好抢救工作是关键和基础配合医生做好抢救工作是关键和基础 创造舒适的诊疗环境和良好的人文环境创造舒适的诊疗环境和良好的人文环境2 2急性期急性期 向病人讲明治疗措施目的和意义，消除恐惧感向病人讲明治疗措施目的和意义，消除恐惧感 提供情感支持，提供信息及心理教育提供情感支持，提供信息及心理教育 社会支持作用社会支持作用3 3康复期康复期 促进病人的心理康复和成长作为主题促进病人的心理康复和成长作为主题 心理或精神科医生的诊治心理或精神科医生的诊治二、心理危机干预二、心理危机干预 第九章 创 伤