肝生化检查及功能化验指标及其临床意义.ppt

肝生化检查及功能 化验指标的 临床意义 前言 肝脏是机体重要的生化反应器官 ， 承 担多种物资代谢活动 ， 含有大量酶类； 肝内酶的含量占肝脏总蛋白量的 2/3， 体 内几乎所有的酶都在肝内存在 。 因此 ， 在发生肝损伤时 ， 肝脏酶的释放是反映 肝细胞损伤的重要指标 。 肝脏酶学检测 已经成为肝胆疾病诊断鉴别诊断 ， 预后 判断及治疗效果评价的重要依据 。 肝功能异常的原因很多，不要把肝功能 异常都认为是病毒性肝炎。引起肝功能 异常的原因有：病毒性肝炎、酒精性肝 炎、寄生虫病、药物性肝损害、其他内 科疾病等引起的肝功损害。当然，一旦 化验结果提示肝功异常，需要重视并仔 细检查肝功能异常的原因。 临床常用的肝脏相关酶学检查按其对 肝胆疾病诊断的意义分为： 主要反映肝细胞损伤的酶： 肝细胞向血中逸出的酶： 谷氨酸转氨酶 ALT， 天冬氨酸转氨酶 AST 乳酸脱氢酶 LDH。 肝细胞合成减少的酶： 胆碱酯酶 。 临床常用的肝脏相关酶学检查按其对 肝胆疾病诊断的意义分为： 反映胆汁淤积的酶： 碱式磷酸酶 ALP， 核苷酸梅 5-NT, -谷氨酰转肽酶 GGT， 临床常用的肝脏相关酶学检查按其对 肝胆疾病诊断的意义分为： 反映肝实质纤维化的酶： 单胺氧化酶 ， N-乙酰 -葡糖酶 。 诊断肝脏肿瘤的酶 碱式磷酸酶 ， -谷氨酰转肽酶 ， 乳酸脱氢酶 一、肝脏血清酶学的检测指标 (一 )转氨酶 (二 )血清腺苷脱氨酶 (AD) (三 )血清乳酸脱氢酶 (LDH) (四 )血清胆碱酯酶 (CHE) (五 )血清碱性磷酸酶 (AKP， ALP) (六 ) -谷氨酰转移酶 ( -GT) (七 )血清亮氨酸氨基肽酶 (LAP) 一、肝脏血清酶学的检测指标 (八 )血清 5核苷酸酶 (5 N) 单胺氧化酶（ MAO） 谷胱甘肽 -S-转移酶（ GST） （十一）精氨酰琥珀酸裂解酶（ ASA) （十二）腺苷脱氢酶 (ADA) (十三）谷氨酸脱氢酶 (GDH) （十四）铜蓝蛋白氧化酶 (CP) (一 )转氨酶 转氨酶又称氨基转移酶。临床最常用的 是丙氨酸转氨酶 (ALT)和门冬氨酸转氨酶 (AST)，血清转氨酶活性降低的临床意义不大， 具有临床意义是酶活性升高。各种肝脏疾病 病人和一些肝外疾病病人，其血清转氨酶活 性均可升高。 ALT活性增高提示肝细胞破坏、 细胞膜通透性增强； AST活性增高常提示线粒 体损伤。二者是监测病毒性肝炎的敏感指标。 常在临床症状出现之前血清转氨酶活性已经 增高，故检测 ALT、 AST可以发现早期的急性 肝炎和隐性肝炎病毒感染，是目前诊断肝病 应用最普遍的酶学检查项目。 ALT显著增高，见于各种肝炎急性期、药 物性肝损害；中度增高，见于肝癌、肝硬化、 慢性肝炎、酒精性肝病及心肌梗死；轻度增 高，见于脂肪肝、阻塞性黄疸及胆道炎症。 AST显著增高，可见于心肌梗死急性发作、 各种严重的病毒性肝炎、药物性肝损害及酒 精性肝病；中度升高，见于肝癌、肝硬化、 慢性肝炎、心肌炎；轻度升高，可见于轻度 慢性肝炎。 患有重型肝炎时，若出现胆红素迅速升高， 转氨酶反而下降，称为酶胆分离，提示预后 不良。 (二 )血清腺苷脱氨酶 (AD) 主要存在于肝细胞胞浆水溶性部分，是嘌呤核苷酸循环中一种重要的酶，在 核酸代谢中有重要意义。 1正常值。正常人的 AD活性为 5.3-20.1 国际单位 /升，平均值为 14.6国际单位 / 升。 2临床意义。 判断急性肝炎恢复情况。急性肝炎病人 AD 与 ALT一样，常早期升高，但幅度不及 ALT。 ALT恢复正常而 AD持续升高的病人常易复发或 易迁延为慢性肝炎。故测定 AD较 ALT能正确反 映急性肝为病人的恢复情况。 协助诊断慢性肝病。 AD活性在慢性肝病中 普遍升高。 鉴别黄疸。 AD在阻塞性黄疸病人很少升高， 即使升高也属轻度；而在肝细胞性黄疸时普 遍升高。 (三 )血清乳酸脱氢酶 (LDH) 一般 LDH总活性为 100-300单位，平均为185 10.9单位。任何原因引起的肝细胞损害 均可引起血清 LDH活性增高。急性肝炎或慢性 肝炎活动期病人， LDH活性常显著增高。 其临床意义与 ALT、 AST一致。肝炎恢复期， LDH为最早恢复正常的血清酶。如 LDH活性持续 升高或反复波动，常提示有某种并发症的存在。 肝硬化病人若病程中 LDH活性增强，应怀疑并 发肝癌。 测定血清 LDH总活性对肝病诊断缺乏特异 性，而 LDH同工酶则有相对的组织特异性， LDH1在心肌细胞分布最多， LDH5在肝细 胞含量最多。因此，对肝病病人测定 LDH 同工酶比测定 LDH总活性有更大的临床意 义。慢性肝炎和肝硬化病人，其他肝功 能指标正常而仅 LDH5升高，提示部分病 人 LDH5测定比其他肝功能试验敏感，且 随着病情加重， LDH5也随之增高。 (四 )血清胆碱酯酶 (CHE) 正常值为 30-80单位 /毫升。肝病病人血清胆碱酯酶活力降低，主要是由于肝细胞损害后此酶 合成减少，是反映肝脏贮备功能较敏感的指标。 急性病毒性肝炎病人血清 CHE降低与病情严重程 度有关，与黄疸严重程度不一定平行。若 CEH活 性持续降低，常提示预后不良。 轻型慢性肝炎病人此酶活性变化不大。慢性活 动性肝炎病人此酶与急性肝炎病人相似。 肝硬化病人若处于代偿期，血清 CHE多为正常； 若处于失代偿期，则血清 CHE活力明显下降。 重型肝炎病人血清 CHE明显下降，其降低程度 与血清白蛋白大致相似，且多呈持续性降低； 梗阻性黄疸病人，血清 CHE正常，若伴有胆汁 性肝硬化则此酶活力降低。 (五 )血清碱性磷酸酶 (AKP， ALP) 是一组催化磷酸单酯水解的酶类，广泛 分布于各组织中，胆管上皮细胞含量最 多。其正常值依测定方法不同而各异。 临床意义如下： 1鉴别肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸。一般阻 塞性黄疸 AKP升高较肝细胞性黄疸为高。 2协助诊断肝内浸润性或占位性病变。在原 发性肝癌及转移性肝癌病人， AKP常常升高。 而在无黄疸病人，如发现 AKP异常升高，需高 度警惕肝内占位性病变；也可能为无黄疸型胆 系疾病，如胆囊炎、胆石症及胆道不全。 3协助判断肝病病人预后。在严重肝病病人， 胆红素逐渐升高，而 AKP不断下降，提示肝细 胞损害严重。 (六 ) -谷氨酰转移酶 ( -GT) 正常人血清中 -GT主要来自于肝脏，正 常值 0-40单位 /升 (重氮试剂法 )、 0-50单 位 /升 (对硝基苯胺法 ) 临床意义如下： 1判断血清中升高的 AKP来自于肝脏还是骨骼， 骨患有骼疾病时 -GT正常。 2急性肝炎病人的 -GT恢复较 ALT为迟；如 它持续升高，提示为慢性肝病。 3若慢性肝炎病人的 -GT长期升高，提示肝 细胞有坏死。 4有阻塞性黄疸时， -GT常明显增高，尤以 恶性梗阻性明显。 -GT有 4种同工酶，有肝实 质病变时 -GT1升高，患原发性肝癌则 -GT2 增高。 (七 )血清亮氨酸氨基肽酶 (LAP) 广泛分布于人体各组织，以肝、胰、胆、肾、小肠及子宫肌层含量较丰富。正常 人 LAP活性为 15-50国际单位 /毫升。 临床意义如下：有阻塞性黄疸以及肝实 质细胞受损害者， LAP均升高。与 AKP意 义相同，主要用于判断胆管阻塞和肝内 占位性病变，但在患有骨骼疾病时 AKP升 高而 LAP不增高。 (八 )血清 5核苷酸酶 (5 N) 是一种特殊的磷酸酯水解酶，仅作用于5 磷酸单核苷酸，正常人血清 5 N活性 为 2-15国际单位 /升。 肝胆疾病病人的血清 5 N活性升高，但 骨骼疾病病人不升高，故对肝胆疾病的 诊断价值比 ALP高。 正常妊娠者的 5 N活性亦升高，对此应 加以鉴别。 单胺氧化酶（ MAO） MAO是体内参与各种单胺类物资如肾上腺素 、 五羟色 胺等氧化脱氢的酶 ， 存在于肝 、 肾 、 脑及各种器官 的结缔组织中 。 MAO主要存在于细胞的线粒体内 、 少量于细胞浆中 。 MAO参与胶原纤维的生成 ， 因此在纤维化疾病时活性 增高 。 MAO主要用于诊断肝硬化 ， 肝硬化时 MAO活性明显升 高 ， 阳性率可达 80%， 且于肝硬化的程度和范围呈正 相关 。 急性肝炎肝细胞坏死时及明显肝炎活动期部分病人 可出现 MAO升高 ， 提示纤维组织增生活跃 。 谷胱甘肽 -S-转移酶（ GST） 健康人血清 GST活性无明显性别及年龄差 异，肝组织损伤时，无论急性还是慢性 损伤，血清 GST活性均显著升高， GST活 性与病情及肝组织病理改变具有良好的 平行关系，可用于肝实质损伤的诊断和 病情观察。 （十一）精氨酰琥珀酸裂解酶 （ ASAL） 是尿素合成代谢的一种酶，肝脏含量丰 富，当肝细胞受损时， ASAL可进入血液， 此酶较转氨酶有较高的肝病特异性，有 助于急慢性肝炎的诊断。尤其是 HbsAg （ +），而 ALT升高不显著的病人，可早 期诊断。 （十二）腺苷脱氢酶 ADA 阻塞性黄疸不伴肝损伤时， ADA活行不升 高，慢性肝炎、肝硬变患者 ALT阳性率低， 而 ADA阳性率在 90%左右，增高较明显， 故 ADA测定对肝实质的诊断及黄疸的鉴别 诊断均有一定的价值。 （十三）谷氨酸脱氢酶 GDH GDH主要存在于肝细胞线粒体中，分子量 很大，正常血清中含量很低， GDH活力增 高主要见于肝胆系统疾病，酒精中毒性 肝损伤时，病变累及线粒体，测定 GDH有 一定的价值。 （十四）铜蓝蛋白氧化酶 CP CP是一种 2 球蛋白和糖蛋白，是机体唯 一的蓝色蛋白，由肝脏合成。正常人从 饮食中摄取的铜大部分在肝脏合成铜蓝 蛋白，大部分经胆汁排出。肝豆状核变 性（ Wlson病）患者 CP含量明显下降，半 数以上肝转移瘤、胆石症及胆系肿瘤引 起阻塞的患者， CP活性均升高。 各种血清酶活性存在生理性波动， 表现以下为几个方面： 1. 性别： GGT男性高于女性 。 2. 年龄： LDH在出生时最高 ， 是成人 的 7倍； ALP儿童为正常成人的 24倍； GGT在哺乳期后随年龄而增加 。 3. 进食： ALP餐后特别是脂肪餐后可 升高；酒精或含酒精饮料可使 GGT水平 增高 。 4. 运动：短时间剧烈运动后 ALT、 AST及 LDH可升高 ， 尤以 ALT明显 ， 可达正常 1倍 以上 。 5. 妊娠：胎盘可分泌 ALP， LDH及 AST等 。 6. 某些药物：如异烟肼 ， 氯丙嗪 ， 水杨 酸制剂等可引起 ALT升高：微粒体诱导剂 如笨巴比妥 ， 苯妥英钠等可使 GGT升高 。 7. 溶血：红细胞中含 ALT、 AST及 5-NT等 。 二、肝脏功能的检测指标 (一 ) 胆红素测定 (二 )蛋白质代谢的检测指标 (三 ) 肝脏脂肪代谢的检测指 (四 ) 肝脏凝血功能的检测指标 (一 )肝脏胆红素代谢的检测指标 1、血清一分钟胆红素测定 2、 血清总胆红素测定 (TB) 3、 尿胆红素定性试验 4、 尿液尿胆原测定 1、血清一分钟胆红素测定 所测定的是血清中的结合胆红素，即直接胆红素，正常值：一分钟胆红素 1.71 7.0微摩尔 /升，总胆红素为 1.71- 17.1微摩尔 /升 临床意义如下： （ 1）诊断非结合胆红素升高的疾病 （ 2）早期诊断某些肝胆疾病。 （ 3）协助鉴别诊断肝细胞性黄疸和 阻塞性黄疸。 2、血清总胆红素测定 (TB) 正常值为 1.71-17.1微摩尔 /升。一般认为大于 20.5微摩尔 /升有以下临床意义： （ 1） 用于判断肝细胞损害程度和判断 预后 （ 2） 了解病人有无黄疸及黄疸程度、 演变过程。 （ 3） 由于肝脏处理胆红素的潜力很大， 且影响因素很多，因此仍不是肝功能异 常的敏感指标，也不能准确反映肝脏损 害程度。 3、尿胆红素定性试验 正常时为阴性。如为阳性有以下临床意 义： （ 1） 怀疑有黄疸的病例，本试验可立即 得到结果，是快速、简便的肝胆疾病筛选检 查。 （ 2） 急性病毒性肝炎或中毒性肝炎的病 人，在血清胆红素甚至一分钟胆红素升高前， 尿中即可查到胆红素，比尿胆原还早，故可 用于早期诊断。在肝炎恢复期病人，尿胆红 素可在黄疸完全消退前即消失，有助于预后 的判断。 （ 3）如果血清胆红素增高，但是尿中 胆红素阴性，提示为高非结合胆红素血 症，因为只有结合胆红素才能经尿排出。 临床多见于溶血性疾病及一些先天性遗 传性疾病。 （ 4）溶血性黄疸病人，尿胆红素呈阴 性反应；阻塞性黄疸病人尿胆红素阳性； 肝细胞性黄疸病人亦呈阳性反应。 4、尿液尿胆原测定 正常人尿中仅含有少量尿胆原 ， 定量测定约 1-4毫克 /24小时 。 尿胆原含量超过正常 见于肝实质性损害 。 急性黄疸型肝炎黄疸前期病人 ， 由于肝功 能障碍 ， 肝脏不能及时利用尿胆原 ， 故尿 内尿胆原明显增加； 完全梗阻性黄疸病人 ， 由于胆汁向肠道排 出减少 ， 尿胆原合成减少 ， 故尿中尿胆原 含量减少甚至消失； 在黄疸消退以后 ， 肝功能仍有障碍者 ， 尿内尿胆原又复增加 ， 并随肝功能好转 而起伏 。 梗阻性黄疸者尿内尿胆原持续阴性 ， 提 示为恶性胆道梗阻 。 一般认为 ， 尿内尿 胆原测定反映肝实质损害 ， 而胆道梗阻 病人内尿胆原减少或消失 。 无黄疸型肝炎 、 肝硬化和溶血性黄疸者 ， 尿胆原亦常增加 。 （三）、肝脏蛋白质代谢的检测 指标 1、 血清蛋白电泳 2、 血清蛋白电泳 3、 其他一些血清蛋白质检测 4、 血氨的测定 5、 血浆游离氨基酸的测定 (一 )总蛋白 (TP)、白蛋白 (A)、 球蛋白 (G) 正常值为 TP60-80克 /升、 A35-50克 /升、 G20- 30克 /升。临床意义如下： 1急性肝炎、轻型慢性肝炎病人的血清总蛋 白量一般无显著变化。合并有营养不良时，白 蛋白与球蛋白发生相反的变化。总蛋白浓度视 二者比例不同，可升高或降低。肝硬化病人球 蛋白升高，白蛋白明显降低，总蛋白降低，提 示预后不良 2病毒性肝炎病人的白蛋白多为正常， 其白蛋白降低的程度与肝炎病情程度相 平行。肝硬变、慢性肝炎、长期阻塞性 黄疸病人白蛋白均可降低。监测血清白 蛋白浓度的变化，是估计预后的良好指 标。 3慢性肝炎病人的球蛋白增加，主要是 球蛋白增高， 球蛋白稍降低， 球 蛋白则高低不定。 4白蛋白与球蛋白比值 A/G。正常人 A/G 为 1.5-2.5/1。肝硬化病人的 A/G比值几 乎均降低，尤以有黄疸的肝硬化者更明 显。肝外胆道阻塞者， A/G比值降低与急 性肝炎者大致相似。重症肝硬化者，尤 其是有腹水者，白蛋白显著降低而 球 蛋白显著增高者， A/G比值甚至倒置，是 判断预后有价值的指标。 (二 )血清蛋白电泳 由于蛋白质是两性物质，在不同酸碱度 的溶液中带有不同的电荷，在电场中可 作速度、方向不同的移动。参考值白蛋 白 0.54-0.73， 1 球蛋白 0.03-0.05， 2 球蛋白 0.06-0.10， 球蛋白 0.05- 0.11， 球蛋白 0.12-0.20。 临床意义如下： 1白蛋白。由肝脏合成，每日约合成 18克。肝细 胞受损害时，白蛋白合成及其在细胞内的运输 和释放均可发生障碍，而分解代谢受影响较少， 故血清中白蛋白含量减少。急性肝炎病人，白 蛋白轻或中度减少，但在亚急性肝坏死、慢性 肝炎、肝硬化病人，白蛋白可明显降低，其减 少程度与疾病严重程度常呈正相关。故对肝炎 病人，白蛋白可作为判断肝炎严重程度的依据 和作为判断预后恶劣的指标。 2 1 球蛋白。肝细胞严重坏死和肝硬 化病人， 1 球蛋白减少，故测定 1 球蛋白对于判断肝病的严重程度和预 后有参考价值。 3 2 球蛋白。病毒性肝炎病人初期， 2 球蛋白多为正常，以后可逐渐增 加；但肝细胞严重受损害时，常减少。 失代偿期肝硬化病人， 2 球蛋白多 数降 4 球蛋白。肝细胞严重受损害者， 球蛋白明显降低，如进行性降低提示预 后不良。 球蛋白升高常提示有胆汁淤 积。 5 球蛋白。急性病毒性肝炎及轻型慢 性肝炎病人多数正常，慢性活动性肝炎 及肝硬化者明显升高，故血清 球蛋白 对判断病人的严重程度及预后有指导意 义。 (三 )其他一些血清蛋白质检测 为了判断肝实质损害程度，可选用前白蛋白、 运铁蛋白、结合球蛋白、运血红素蛋白等作为 指标。血清蛋白质降低越明显，说明肝脏损害 越重。对急性肝损害病人，可选用白蛋白、前 白蛋白、运血红素蛋白、结合珠蛋白、运铁蛋 白等作为指标，如恢复正常，为预后良好的标 志；对慢性肝炎病人，可判断是否为活动期， 若结合珠蛋白、运血红素蛋白、白蛋白、前白 蛋白降低，提示有活动性病变存在。 血清前白蛋白 由肝脏合成，半衰期短，仅为 1.9天， PH8.6条件下，电泳速度比白蛋白快，故 称为前白蛋白。前白蛋白是肝功能实验 的一个特异性强、灵敏度高的指标，可 敏感反映肝实质损害，尤其是肝细胞损 伤，远较白蛋白、转氨酶敏感。适于早 期诊断肝功能损伤。 （六）胆汁酸 正常人血清 CA/CDCA比值 1，因为肝脏清除 CA 快，肠道吸收 CDCA快。 急性肝炎起病最初期， HbsAg刚呈阳性时 ,ALT 尚未达到高峰时 ,总胆酸 (TCA)及胆汁酸各个组 分已显著升高 ,有助于急性肝炎早期诊断 .升高 机制与肝细胞对胆汁酸的摄取、排泄障碍及胆 汁郁滞有关 . 慢性肝炎血清胆汁酸也升高 ,但增高倍数较急 性肝炎小 ,慢性肝炎轻度增高倍数小于中 ,重度 . (四 )血氨的测定 测定血氨的浓度，可用于估计肝病病人 肝脏损害程度及其预后。肝脏受损越重， 代谢氨的能力越差，血氨浓度越高。急 性肝炎病人血氨正常或仅轻度增高；重 型肝炎病人以及肝硬化病人，血氨可明 显增高，是肝昏迷的原因之一。 (五 )血浆游离氨基酸的测定 血浆氨基酸包括： 支链氨基酸 (BCAA)：亮氨酸、异亮氨酸、缬 氨酸； 芳香族氨基酸 (AAA)：酪氨酸、苯丙氨酸、 色氨酸。 正常的支、芳比值 3-3.5/1。 肝炎病人常有血浆氨基酸代谢紊乱，支、芳 比值下降。故认为测定肝病病人血浆基酸及 支、芳比值有助于了解肝细胞的功能和 (或 ) 肝细胞的坏死程度，并可借以判断预后和指 导治疗。 四、肝脏脂肪代谢的检测指标 (一 )血清胆固醇测定 (一 )脂蛋白 X(LP-X)测定 (一 )血清胆固醇测定 血液中的胆固醇主要是由肝脏合成，为 游离胆固醇和胆固醇酯。正常人血清胆 固醇含量为 3.38-5.72毫摩尔 /升，胆固 醇酯约 2.34-3.38毫摩尔 /升。 临床意义如下： 1阻塞性黄疸病人的血清胆固醇量升高，主 要是游离胆固醇升高而胆固醇酯常正常，如并 发肝细胞损害，则胆固醇酯绝对量也降低。慢 性胆道阻塞者胆固醇升高较急性胆道阻塞者更 为明显。 2急性肝炎及轻型慢性肝炎病人血清胆固醇 多数正常，严重肝细胞坏死及肝硬化病人的血 清胆固醇浓度降低；伴有胆汁淤积的病人也可 升高，胆汁性肝硬化病人的血清胆固醇可明显 升高；胆固醇 /胆固醇酯比值的降低，提示肝 细胞退行性变。 五、肝脏凝血功能的检测指标 (一 )凝血酶原时间 (PT) (二 )凝血酶原活动度 (PTA) 1. (三 )肝促凝血活酶试验 (HPT) (一 )凝血酶原时间 (PT) 较正常对照延长 3秒以上有意义。急性肝 炎及轻型慢性肝炎 PT正常，严重肝细胞 坏死及肝硬化病人 PT明显延长。 PT是反 映肝细胞损害程度及判断预后较敏感的 指标。 (二 )凝血酶原活动度 (PTA) 正常值为 80%-100%。其临床意义同 PT。 (三 )肝促凝血活酶试验 (HPT) 是测定肝脏储备功能的方法之一，能敏感而 可靠地反映肝损害所造成的凝血因子 、 、 X合成障碍。临床检测表明，急性肝炎、慢性 活动型肝炎、肝硬化和亚急性重型肝炎病人 在病程的各个阶段，其 HPT降低；病情越重， HPT越低；当肝病发展到肝细胞功能衰竭时， 其 HPT均显著下降，一般多低于 0.5；若 HPT逐 渐依次恢复，则预后良好。 谢谢！