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肝生化检查及功能 化验指标的 临床意义 前言 肝脏是机体重要的生化反应器官 , 承 担多种物资代谢活动 , 含有大量酶类; 肝内酶的含量占肝脏总蛋白量的 2/3, 体 内几乎所有的酶都在肝内存在 。 因此 , 在发生肝损伤时 , 肝脏酶的释放是反映 肝细胞损伤的重要指标 。 肝脏酶学检测 已经成为肝胆疾病诊断鉴别诊断 , 预后 判断及治疗效果评价的重要依据 。 肝功能异常的原因很多,不要把肝功能 异常都认为是病毒性肝炎。引起肝功能 异常的原因有:病毒性肝炎、酒精性肝 炎、寄生虫病、药物性肝损害、其他内 科疾病等引起的肝功损害。当然,一旦 化验结果提示肝功异常,需要重视并仔 细检查肝功能异常的原因。 临床常用的肝脏相关酶学检查按其对 肝胆疾病诊断的意义分为: 主要反映肝细胞损伤的酶: 肝细胞向血中逸出的酶: 谷氨酸转氨酶 ALT, 天冬氨酸转氨酶 AST 乳酸脱氢酶 LDH。 肝细胞合成减少的酶: 胆碱酯酶 。 临床常用的肝脏相关酶学检查按其对 肝胆疾病诊断的意义分为: 反映胆汁淤积的酶: 碱式磷酸酶 ALP, 核苷酸梅 5-NT, -谷氨酰转肽酶 GGT, 临床常用的肝脏相关酶学检查按其对 肝胆疾病诊断的意义分为: 反映肝实质纤维化的酶: 单胺氧化酶 , N-乙酰 -葡糖酶 。 诊断肝脏肿瘤的酶 碱式磷酸酶 , -谷氨酰转肽酶 , 乳酸脱氢酶 一、肝脏血清酶学的检测指标 (一 )转氨酶 (二 )血清腺苷脱氨酶 (AD) (三 )血清乳酸脱氢酶 (LDH) (四 )血清胆碱酯酶 (CHE) (五 )血清碱性磷酸酶 (AKP, ALP) (六 ) -谷氨酰转移酶 ( -GT) (七 )血清亮氨酸氨基肽酶 (LAP) 一、肝脏血清酶学的检测指标 (八 )血清 5核苷酸酶 (5 N) 单胺氧化酶( MAO) 谷胱甘肽 -S-转移酶( GST) (十一)精氨酰琥珀酸裂解酶( ASA) (十二)腺苷脱氢酶 (ADA) (十三)谷氨酸脱氢酶 (GDH) (十四)铜蓝蛋白氧化酶 (CP) (一 )转氨酶 转氨酶又称氨基转移酶。临床最常用的 是丙氨酸转氨酶 (ALT)和门冬氨酸转氨酶 (AST),血清转氨酶活性降低的临床意义不大, 具有临床意义是酶活性升高。各种肝脏疾病 病人和一些肝外疾病病人,其血清转氨酶活 性均可升高。 ALT活性增高提示肝细胞破坏、 细胞膜通透性增强; AST活性增高常提示线粒 体损伤。二者是监测病毒性肝炎的敏感指标。 常在临床症状出现之前血清转氨酶活性已经 增高,故检测 ALT、 AST可以发现早期的急性 肝炎和隐性肝炎病毒感染,是目前诊断肝病 应用最普遍的酶学检查项目。 ALT显著增高,见于各种肝炎急性期、药 物性肝损害;中度增高,见于肝癌、肝硬化、 慢性肝炎、酒精性肝病及心肌梗死;轻度增 高,见于脂肪肝、阻塞性黄疸及胆道炎症。 AST显著增高,可见于心肌梗死急性发作、 各种严重的病毒性肝炎、药物性肝损害及酒 精性肝病;中度升高,见于肝癌、肝硬化、 慢性肝炎、心肌炎;轻度升高,可见于轻度 慢性肝炎。 患有重型肝炎时,若出现胆红素迅速升高, 转氨酶反而下降,称为酶胆分离,提示预后 不良。 (二 )血清腺苷脱氨酶 (AD) 主要存在于肝细胞胞浆水溶性部分,是嘌呤核苷酸循环中一种重要的酶,在 核酸代谢中有重要意义。 1正常值。正常人的 AD活性为 5.3-20.1 国际单位 /升,平均值为 14.6国际单位 / 升。 2临床意义。 判断急性肝炎恢复情况。急性肝炎病人 AD 与 ALT一样,常早期升高,但幅度不及 ALT。 ALT恢复正常而 AD持续升高的病人常易复发或 易迁延为慢性肝炎。故测定 AD较 ALT能正确反 映急性肝为病人的恢复情况。 协助诊断慢性肝病。 AD活性在慢性肝病中 普遍升高。 鉴别黄疸。 AD在阻塞性黄疸病人很少升高, 即使升高也属轻度;而在肝细胞性黄疸时普 遍升高。 (三 )血清乳酸脱氢酶 (LDH) 一般 LDH总活性为 100-300单位,平均为185 10.9单位。任何原因引起的肝细胞损害 均可引起血清 LDH活性增高。急性肝炎或慢性 肝炎活动期病人, LDH活性常显著增高。 其临床意义与 ALT、 AST一致。肝炎恢复期, LDH为最早恢复正常的血清酶。如 LDH活性持续 升高或反复波动,常提示有某种并发症的存在。 肝硬化病人若病程中 LDH活性增强,应怀疑并 发肝癌。 测定血清 LDH总活性对肝病诊断缺乏特异 性,而 LDH同工酶则有相对的组织特异性, LDH1在心肌细胞分布最多, LDH5在肝细 胞含量最多。因此,对肝病病人测定 LDH 同工酶比测定 LDH总活性有更大的临床意 义。慢性肝炎和肝硬化病人,其他肝功 能指标正常而仅 LDH5升高,提示部分病 人 LDH5测定比其他肝功能试验敏感,且 随着病情加重, LDH5也随之增高。 (四 )血清胆碱酯酶 (CHE) 正常值为 30-80单位 /毫升。肝病病人血清胆碱酯酶活力降低,主要是由于肝细胞损害后此酶 合成减少,是反映肝脏贮备功能较敏感的指标。 急性病毒性肝炎病人血清 CHE降低与病情严重程 度有关,与黄疸严重程度不一定平行。若 CEH活 性持续降低,常提示预后不良。 轻型慢性肝炎病人此酶活性变化不大。慢性活 动性肝炎病人此酶与急性肝炎病人相似。 肝硬化病人若处于代偿期,血清 CHE多为正常; 若处于失代偿期,则血清 CHE活力明显下降。 重型肝炎病人血清 CHE明显下降,其降低程度 与血清白蛋白大致相似,且多呈持续性降低; 梗阻性黄疸病人,血清 CHE正常,若伴有胆汁 性肝硬化则此酶活力降低。 (五 )血清碱性磷酸酶 (AKP, ALP) 是一组催化磷酸单酯水解的酶类,广泛 分布于各组织中,胆管上皮细胞含量最 多。其正常值依测定方法不同而各异。 临床意义如下: 1鉴别肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸。一般阻 塞性黄疸 AKP升高较肝细胞性黄疸为高。 2协助诊断肝内浸润性或占位性病变。在原 发性肝癌及转移性肝癌病人, AKP常常升高。 而在无黄疸病人,如发现 AKP异常升高,需高 度警惕肝内占位性病变;也可能为无黄疸型胆 系疾病,如胆囊炎、胆石症及胆道不全。 3协助判断肝病病人预后。在严重肝病病人, 胆红素逐渐升高,而 AKP不断下降,提示肝细 胞损害严重。 (六 ) -谷氨酰转移酶 ( -GT) 正常人血清中 -GT主要来自于肝脏,正 常值 0-40单位 /升 (重氮试剂法 )、 0-50单 位 /升 (对硝基苯胺法 ) 临床意义如下: 1判断血清中升高的 AKP来自于肝脏还是骨骼, 骨患有骼疾病时 -GT正常。 2急性肝炎病人的 -GT恢复较 ALT为迟;如 它持续升高,提示为慢性肝病。 3若慢性肝炎病人的 -GT长期升高,提示肝 细胞有坏死。 4有阻塞性黄疸时, -GT常明显增高,尤以 恶性梗阻性明显。 -GT有 4种同工酶,有肝实 质病变时 -GT1升高,患原发性肝癌则 -GT2 增高。 (七 )血清亮氨酸氨基肽酶 (LAP) 广泛分布于人体各组织,以肝、胰、胆、肾、小肠及子宫肌层含量较丰富。正常 人 LAP活性为 15-50国际单位 /毫升。 临床意义如下:有阻塞性黄疸以及肝实 质细胞受损害者, LAP均升高。与 AKP意 义相同,主要用于判断胆管阻塞和肝内 占位性病变,但在患有骨骼疾病时 AKP升 高而 LAP不增高。 (八 )血清 5核苷酸酶 (5 N) 是一种特殊的磷酸酯水解酶,仅作用于5 磷酸单核苷酸,正常人血清 5 N活性 为 2-15国际单位 /升。 肝胆疾病病人的血清 5 N活性升高,但 骨骼疾病病人不升高,故对肝胆疾病的 诊断价值比 ALP高。 正常妊娠者的 5 N活性亦升高,对此应 加以鉴别。 单胺氧化酶( MAO) MAO是体内参与各种单胺类物资如肾上腺素 、 五羟色 胺等氧化脱氢的酶 , 存在于肝 、 肾 、 脑及各种器官 的结缔组织中 。 MAO主要存在于细胞的线粒体内 、 少量于细胞浆中 。 MAO参与胶原纤维的生成 , 因此在纤维化疾病时活性 增高 。 MAO主要用于诊断肝硬化 , 肝硬化时 MAO活性明显升 高 , 阳性率可达 80%, 且于肝硬化的程度和范围呈正 相关 。 急性肝炎肝细胞坏死时及明显肝炎活动期部分病人 可出现 MAO升高 , 提示纤维组织增生活跃 。 谷胱甘肽 -S-转移酶( GST) 健康人血清 GST活性无明显性别及年龄差 异,肝组织损伤时,无论急性还是慢性 损伤,血清 GST活性均显著升高, GST活 性与病情及肝组织病理改变具有良好的 平行关系,可用于肝实质损伤的诊断和 病情观察。 (十一)精氨酰琥珀酸裂解酶 ( ASAL) 是尿素合成代谢的一种酶,肝脏含量丰 富,当肝细胞受损时, ASAL可进入血液, 此酶较转氨酶有较高的肝病特异性,有 助于急慢性肝炎的诊断。尤其是 HbsAg ( +),而 ALT升高不显著的病人,可早 期诊断。 (十二)腺苷脱氢酶 ADA 阻塞性黄疸不伴肝损伤时, ADA活行不升 高,慢性肝炎、肝硬变患者 ALT阳性率低, 而 ADA阳性率在 90%左右,增高较明显, 故 ADA测定对肝实质的诊断及黄疸的鉴别 诊断均有一定的价值。 (十三)谷氨酸脱氢酶 GDH GDH主要存在于肝细胞线粒体中,分子量 很大,正常血清中含量很低, GDH活力增 高主要见于肝胆系统疾病,酒精中毒性 肝损伤时,病变累及线粒体,测定 GDH有 一定的价值。 (十四)铜蓝蛋白氧化酶 CP CP是一种 2 球蛋白和糖蛋白,是机体唯 一的蓝色蛋白,由肝脏合成。正常人从 饮食中摄取的铜大部分在肝脏合成铜蓝 蛋白,大部分经胆汁排出。肝豆状核变 性( Wlson病)患者 CP含量明显下降,半 数以上肝转移瘤、胆石症及胆系肿瘤引 起阻塞的患者, CP活性均升高。 各种血清酶活性存在生理性波动, 表现以下为几个方面: 1. 性别: GGT男性高于女性 。 2. 年龄: LDH在出生时最高 , 是成人 的 7倍; ALP儿童为正常成人的 24倍; GGT在哺乳期后随年龄而增加 。 3. 进食: ALP餐后特别是脂肪餐后可 升高;酒精或含酒精饮料可使 GGT水平 增高 。 4. 运动:短时间剧烈运动后 ALT、 AST及 LDH可升高 , 尤以 ALT明显 , 可达正常 1倍 以上 。 5. 妊娠:胎盘可分泌 ALP, LDH及 AST等 。 6. 某些药物:如异烟肼 , 氯丙嗪 , 水杨 酸制剂等可引起 ALT升高:微粒体诱导剂 如笨巴比妥 , 苯妥英钠等可使 GGT升高 。 7. 溶血:红细胞中含 ALT、 AST及 5-NT等 。 二、肝脏功能的检测指标 (一 ) 胆红素测定 (二 )蛋白质代谢的检测指标 (三 ) 肝脏脂肪代谢的检测指 (四 ) 肝脏凝血功能的检测指标 (一 )肝脏胆红素代谢的检测指标 1、血清一分钟胆红素测定 2、 血清总胆红素测定 (TB) 3、 尿胆红素定性试验 4、 尿液尿胆原测定 1、血清一分钟胆红素测定 所测定的是血清中的结合胆红素,即直接胆红素,正常值:一分钟胆红素 1.71 7.0微摩尔 /升,总胆红素为 1.71- 17.1微摩尔 /升 临床意义如下: ( 1)诊断非结合胆红素升高的疾病 ( 2)早期诊断某些肝胆疾病。 ( 3)协助鉴别诊断肝细胞性黄疸和 阻塞性黄疸。 2、血清总胆红素测定 (TB) 正常值为 1.71-17.1微摩尔 /升。一般认为大于 20.5微摩尔 /升有以下临床意义: ( 1) 用于判断肝细胞损害程度和判断 预后 ( 2) 了解病人有无黄疸及黄疸程度、 演变过程。 ( 3) 由于肝脏处理胆红素的潜力很大, 且影响因素很多,因此仍不是肝功能异 常的敏感指标,也不能准确反映肝脏损 害程度。 3、尿胆红素定性试验 正常时为阴性。如为阳性有以下临床意 义: ( 1) 怀疑有黄疸的病例,本试验可立即 得到结果,是快速、简便的肝胆疾病筛选检 查。 ( 2) 急性病毒性肝炎或中毒性肝炎的病 人,在血清胆红素甚至一分钟胆红素升高前, 尿中即可查到胆红素,比尿胆原还早,故可 用于早期诊断。在肝炎恢复期病人,尿胆红 素可在黄疸完全消退前即消失,有助于预后 的判断。 ( 3)如果血清胆红素增高,但是尿中 胆红素阴性,提示为高非结合胆红素血 症,因为只有结合胆红素才能经尿排出。 临床多见于溶血性疾病及一些先天性遗 传性疾病。 ( 4)溶血性黄疸病人,尿胆红素呈阴 性反应;阻塞性黄疸病人尿胆红素阳性; 肝细胞性黄疸病人亦呈阳性反应。 4、尿液尿胆原测定 正常人尿中仅含有少量尿胆原 , 定量测定约 1-4毫克 /24小时 。 尿胆原含量超过正常 见于肝实质性损害 。 急性黄疸型肝炎黄疸前期病人 , 由于肝功 能障碍 , 肝脏不能及时利用尿胆原 , 故尿 内尿胆原明显增加; 完全梗阻性黄疸病人 , 由于胆汁向肠道排 出减少 , 尿胆原合成减少 , 故尿中尿胆原 含量减少甚至消失; 在黄疸消退以后 , 肝功能仍有障碍者 , 尿内尿胆原又复增加 , 并随肝功能好转 而起伏 。 梗阻性黄疸者尿内尿胆原持续阴性 , 提 示为恶性胆道梗阻 。 一般认为 , 尿内尿 胆原测定反映肝实质损害 , 而胆道梗阻 病人内尿胆原减少或消失 。 无黄疸型肝炎 、 肝硬化和溶血性黄疸者 , 尿胆原亦常增加 。 (三)、肝脏蛋白质代谢的检测 指标 1、 血清蛋白电泳 2、 血清蛋白电泳 3、 其他一些血清蛋白质检测 4、 血氨的测定 5、 血浆游离氨基酸的测定 (一 )总蛋白 (TP)、白蛋白 (A)、 球蛋白 (G) 正常值为 TP60-80克 /升、 A35-50克 /升、 G20- 30克 /升。临床意义如下: 1急性肝炎、轻型慢性肝炎病人的血清总蛋 白量一般无显著变化。合并有营养不良时,白 蛋白与球蛋白发生相反的变化。总蛋白浓度视 二者比例不同,可升高或降低。肝硬化病人球 蛋白升高,白蛋白明显降低,总蛋白降低,提 示预后不良 2病毒性肝炎病人的白蛋白多为正常, 其白蛋白降低的程度与肝炎病情程度相 平行。肝硬变、慢性肝炎、长期阻塞性 黄疸病人白蛋白均可降低。监测血清白 蛋白浓度的变化,是估计预后的良好指 标。 3慢性肝炎病人的球蛋白增加,主要是 球蛋白增高, 球蛋白稍降低, 球 蛋白则高低不定。 4白蛋白与球蛋白比值 A/G。正常人 A/G 为 1.5-2.5/1。肝硬化病人的 A/G比值几 乎均降低,尤以有黄疸的肝硬化者更明 显。肝外胆道阻塞者, A/G比值降低与急 性肝炎者大致相似。重症肝硬化者,尤 其是有腹水者,白蛋白显著降低而 球 蛋白显著增高者, A/G比值甚至倒置,是 判断预后有价值的指标。 (二 )血清蛋白电泳 由于蛋白质是两性物质,在不同酸碱度 的溶液中带有不同的电荷,在电场中可 作速度、方向不同的移动。参考值白蛋 白 0.54-0.73, 1 球蛋白 0.03-0.05, 2 球蛋白 0.06-0.10, 球蛋白 0.05- 0.11, 球蛋白 0.12-0.20。 临床意义如下: 1白蛋白。由肝脏合成,每日约合成 18克。肝细 胞受损害时,白蛋白合成及其在细胞内的运输 和释放均可发生障碍,而分解代谢受影响较少, 故血清中白蛋白含量减少。急性肝炎病人,白 蛋白轻或中度减少,但在亚急性肝坏死、慢性 肝炎、肝硬化病人,白蛋白可明显降低,其减 少程度与疾病严重程度常呈正相关。故对肝炎 病人,白蛋白可作为判断肝炎严重程度的依据 和作为判断预后恶劣的指标。 2 1 球蛋白。肝细胞严重坏死和肝硬 化病人, 1 球蛋白减少,故测定 1 球蛋白对于判断肝病的严重程度和预 后有参考价值。 3 2 球蛋白。病毒性肝炎病人初期, 2 球蛋白多为正常,以后可逐渐增 加;但肝细胞严重受损害时,常减少。 失代偿期肝硬化病人, 2 球蛋白多 数降 4 球蛋白。肝细胞严重受损害者, 球蛋白明显降低,如进行性降低提示预 后不良。 球蛋白升高常提示有胆汁淤 积。 5 球蛋白。急性病毒性肝炎及轻型慢 性肝炎病人多数正常,慢性活动性肝炎 及肝硬化者明显升高,故血清 球蛋白 对判断病人的严重程度及预后有指导意 义。 (三 )其他一些血清蛋白质检测 为了判断肝实质损害程度,可选用前白蛋白、 运铁蛋白、结合球蛋白、运血红素蛋白等作为 指标。血清蛋白质降低越明显,说明肝脏损害 越重。对急性肝损害病人,可选用白蛋白、前 白蛋白、运血红素蛋白、结合珠蛋白、运铁蛋 白等作为指标,如恢复正常,为预后良好的标 志;对慢性肝炎病人,可判断是否为活动期, 若结合珠蛋白、运血红素蛋白、白蛋白、前白 蛋白降低,提示有活动性病变存在。 血清前白蛋白 由肝脏合成,半衰期短,仅为 1.9天, PH8.6条件下,电泳速度比白蛋白快,故 称为前白蛋白。前白蛋白是肝功能实验 的一个特异性强、灵敏度高的指标,可 敏感反映肝实质损害,尤其是肝细胞损 伤,远较白蛋白、转氨酶敏感。适于早 期诊断肝功能损伤。 (六)胆汁酸 正常人血清 CA/CDCA比值 1,因为肝脏清除 CA 快,肠道吸收 CDCA快。 急性肝炎起病最初期, HbsAg刚呈阳性时 ,ALT 尚未达到高峰时 ,总胆酸 (TCA)及胆汁酸各个组 分已显著升高 ,有助于急性肝炎早期诊断 .升高 机制与肝细胞对胆汁酸的摄取、排泄障碍及胆 汁郁滞有关 . 慢性肝炎血清胆汁酸也升高 ,但增高倍数较急 性肝炎小 ,慢性肝炎轻度增高倍数小于中 ,重度 . (四 )血氨的测定 测定血氨的浓度,可用于估计肝病病人 肝脏损害程度及其预后。肝脏受损越重, 代谢氨的能力越差,血氨浓度越高。急 性肝炎病人血氨正常或仅轻度增高;重 型肝炎病人以及肝硬化病人,血氨可明 显增高,是肝昏迷的原因之一。 (五 )血浆游离氨基酸的测定 血浆氨基酸包括: 支链氨基酸 (BCAA):亮氨酸、异亮氨酸、缬 氨酸; 芳香族氨基酸 (AAA):酪氨酸、苯丙氨酸、 色氨酸。 正常的支、芳比值 3-3.5/1。 肝炎病人常有血浆氨基酸代谢紊乱,支、芳 比值下降。故认为测定肝病病人血浆基酸及 支、芳比值有助于了解肝细胞的功能和 (或 ) 肝细胞的坏死程度,并可借以判断预后和指 导治疗。 四、肝脏脂肪代谢的检测指标 (一 )血清胆固醇测定 (一 )脂蛋白 X(LP-X)测定 (一 )血清胆固醇测定 血液中的胆固醇主要是由肝脏合成,为 游离胆固醇和胆固醇酯。正常人血清胆 固醇含量为 3.38-5.72毫摩尔 /升,胆固 醇酯约 2.34-3.38毫摩尔 /升。 临床意义如下: 1阻塞性黄疸病人的血清胆固醇量升高,主 要是游离胆固醇升高而胆固醇酯常正常,如并 发肝细胞损害,则胆固醇酯绝对量也降低。慢 性胆道阻塞者胆固醇升高较急性胆道阻塞者更 为明显。 2急性肝炎及轻型慢性肝炎病人血清胆固醇 多数正常,严重肝细胞坏死及肝硬化病人的血 清胆固醇浓度降低;伴有胆汁淤积的病人也可 升高,胆汁性肝硬化病人的血清胆固醇可明显 升高;胆固醇 /胆固醇酯比值的降低,提示肝 细胞退行性变。 五、肝脏凝血功能的检测指标 (一 )凝血酶原时间 (PT) (二 )凝血酶原活动度 (PTA) 1. (三 )肝促凝血活酶试验 (HPT) (一 )凝血酶原时间 (PT) 较正常对照延长 3秒以上有意义。急性肝 炎及轻型慢性肝炎 PT正常,严重肝细胞 坏死及肝硬化病人 PT明显延长。 PT是反 映肝细胞损害程度及判断预后较敏感的 指标。 (二 )凝血酶原活动度 (PTA) 正常值为 80%-100%。其临床意义同 PT。 (三 )肝促凝血活酶试验 (HPT) 是测定肝脏储备功能的方法之一,能敏感而 可靠地反映肝损害所造成的凝血因子 、 、 X合成障碍。临床检测表明,急性肝炎、慢性 活动型肝炎、肝硬化和亚急性重型肝炎病人 在病程的各个阶段,其 HPT降低;病情越重, HPT越低;当肝病发展到肝细胞功能衰竭时, 其 HPT均显著下降,一般多低于 0.5;若 HPT逐 渐依次恢复,则预后良好。 谢谢!
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