2018年妊娠合并甲状腺功能减退-赵乐.ppt

妊娠合并甲状腺功能 减退 威海市妇幼保健院 赵乐 2018.11.9 2017年美国 ATA、 2018年中国 妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南 、第九版妇产科学 妊娠合并甲状腺功能减退诊断 临床甲减： TSH高于 妊娠期参考值上限， FT4低于 妊娠期参考值下限，结合症状可诊 断。 亚临床甲减： TSH高于 妊娠期参考值上限， FT4正常 。 单纯低 T4血症： TSH正常 ，仅 FT4降低。 甲状腺功能减退简称甲减 摘自第九版妇产科学 TSH妊娠期参考值范围 目前很多国外研究发现妊娠早期 TSH正常范围上 限超过 2.5mIU/L，中国研究同样证实（图 1）， 妊 娠早期用 TSH2.5mIU/L为切点诊断亚临床甲减会 导致 过度诊断 。 图 1：国内妊娠早期 TSH参考范围研究汇总 2018年，中华医学会内 分泌学学会、中华医学 会围产医学学会和卫健 委科研所专家在 2012版 中国妊娠指南的基础上 修改指南形成新版 妊 娠期和产后甲状腺疾病 诊治指南 。 如不能得到妊娠特异性 TSH 参考范围，妊娠早期 TSH正 常上限切点值可通过以下两 个方法得到： 第一种方法用非妊娠人群 TSH参考范围上限下降 22%得到的数值； 第二种方法以 4.0mIU/L为 准，而前者所得到的数值 非常接近 4.0。 与 2017 版 ATA 指南 建议 4.0 mIU/L 为妊 娠早期 TSH 上限切 点值一致。 妊娠期临床甲状腺功能减退症的治疗 妊娠期亚临床甲状腺功能减退症治疗 妊娠期亚临床甲减与流产相关性 Meta分析显示： TSH 2.5mIU/ml和大于参考范围上限均可增加 流产风险，合并 TPOAb阳性会进一步增加流产风 险， L-T4干预治疗可减少流产的发生率。 妊娠期 亚临床甲减的治疗建议根据 TSH水平、 TPOAb是 否阳性，选择不同的治疗方案。 TPoAb TSH（ mIu/mL） 处理 阳性 2.5 不用药 2.5-4 考虑 LT4 治疗 大于 4 推荐 LT4 治疗 阴性 4 不用药 但对于不孕准备辅助生育的患者，若有亚 甲减合并抗体阴性患者，建议或者考虑 LT4 治疗。 4-10 考虑 LT4 治疗 10 推荐 LT4 治疗 2017ATA指南 2018年修正版指南 TSH L-T4 8 75 10 100ug 摘自中华内分泌代谢杂志 2017年 2月 成人甲状腺功能减退症 诊断指南 治疗目标 TSH 在妊娠特异性范围的下半部分；如不可 得，则 TSH 应 2.5mU/L 。 摘自中华内分泌代谢杂志 2017年 2月 成人甲状腺功能减退症 诊断指南 妊娠期低甲状腺素血症的治疗 2017版 ATA指南建议不常规治疗， 2018版修正版指南对妊娠早期是否给予 L-T4 治疗没有推荐。建议查找低甲状腺素血症的 原因，如铁缺乏、碘缺乏或碘过量等，对因 治疗。 单纯甲状腺抗体阳性 孕妇 TPO 或 Tg 抗体的阳性率约为 2% 17%。存 在自身抗体的孕妇， TSH 相对更高，妊娠应激时可 发生甲减，因此需要定期检测。研究表明，甲状腺 抗体阳性本身会增加流产和早产风险。但是相关治 疗是具有争议的。对于抗体阳性但甲功正常者， LT4 预防流产和早产的证据不足。 有既往自发流产 史者，可考虑给予 LT4 25 50ug/d 治疗；妊娠前 半期应每四周复查一次 TSH 水平。 辅助生殖与甲状腺疾病 产后治疗 1. 产后将 LT4 减量至孕前剂量，并在产后 6 周复查甲功。 2. 孕期开始治疗者，尤其是 LT4 50ug/d 者， 产后可考虑停药，并在产后 6 周复查甲功。 新生儿监护 新生儿出生应查甲状腺功能，孕妇血中 TGAb 和 TPOAb均可通过胎盘，导致胎儿甲减，影 响胎儿发育。 T4及 TSH的测定时目前筛查甲减的主要方法。 TSH升高、 T4降低，可确诊为新生儿甲减。 新生儿甲减治疗一般需维持 2-3年。 左甲状腺素钠片 服用方法：空腹，水送服，服药至少半小时后进食， 不可同时与维生素、钙剂同服，不可用奶送服。 若早孕反应较重，早餐无法服药，可睡前服药。 不良反应：个别病例由于患者对剂量不耐受或者服 用过量，特别是由于治疗开始时剂量增加过快，可 能出现甲状腺机能亢进症状，包括：震颤、心悸、 心律不齐、心绞痛、多汗、腹泻、呕吐、兴奋、头 痛、不安、潮红、骨骼肌痉挛、体重下降、失眠和 烦躁。 思考题 1 1. 既往无甲减病史，孕 8周 TSH： 5 mIU/ml， TPOAb阳性， FT4正常。诊断及治疗方案？ 诊断：亚临床甲状腺功能减退 治疗：左甲状腺素钠片 50ug po qd ，每 4周 复查，调整药量，维持 TSH控制在 0.1-2.5 mIU/ml。 思考题 2 1. 既往无甲减病史，孕 16周 TSH： 11mIU/ml， TPOAb阳性， FT4降低。诊断及治疗方案？ 诊断：临床甲状腺功能减退 治疗：左甲状腺素钠片 100ug po qd ，每 4周复 查，调整药量，维持 TSH控制在 0.2-3 mIU/ml。 思考题 3 1. 既往无甲减病史，孕 8周 TSH： 3 mIU/ml， TPOAb阳性， FT4正常。诊断及治疗方案？ 诊断：？ 治疗：左甲状腺素钠片 25ug po qd ，每 4周 复查，调整药量，维持 TSH控制在 0.1-2.5 mIU/ml。 思考题 4 1. 孕前有甲减病史，口服左甲状腺素钠片 200ug po qd。孕 38周口服左甲状腺素钠片 250ug po qd。产后治疗方案及随访？ 治疗：产后调整左甲状腺素钠片 200ug po qd ，产后 6周复查甲状腺功能。 待解决问题 新生儿的甲减监测问题 谢谢