麻醉恢复期病人的监测及护理).ppt

麻醉恢复期病人的 监测及护理 为什么麻醉恢复期病人需要专业化监测 及护理 完成手术后 ， 并不确保病人能从麻醉和手术 中顺利而平安的复苏过来 大约 20%与麻醉相关的意外死亡发生与手术后 的 30 分钟内 （ 黄婉慧 ， 香港玛丽医院手术室 ） 术后 24小时内出现死亡的病例 ， 若通过严密 监测 ， 有 50 可以避免 （ 庄心良 ， 现代麻醉学 ） 麻醉的几种基本类型 全身麻醉 麻 醉 局部麻醉 联合麻醉 椎管内麻醉 吸入全身麻醉 静脉全身麻醉 静吸复合麻醉 表 面 麻 醉 局部浸润麻醉 区 域 阻 滞 神 经 阻 滞 蛛网膜下腔阻滞 硬脊膜外腔阻滞 哪些麻醉后病人需要专业监测 全身麻醉后未清醒或未完全清醒者 局部麻醉及椎管内麻醉术后需进行监测的指征有： 深度镇静 发生并发症如局麻药中毒 、 气胸 、 麻醉平面过广影响呼 吸循环 手术需要 对护理人员的专业素质有何要求 能够为病人顺利的恢复意识和体温提供一 个较安全的环境 具有相关知识和技能 基本麻醉知识； 麻醉性药物 、 镇痛镇静药物及急救复苏药物常 识； 拔管指征和时机； 开放气道 、 控制气道 、 气管插管 、 心肺复苏 各种呼吸机 、 监测仪的使用 ， 并能判定各种指 标的临床意义 能够为手术后的病人进行危险指数评价 ， 预测并及时避免麻醉和手术的并发症 训练有素 、 反应敏捷 、 观察仔细 提供麻醉后监测及护理的场所 麻 醉 后 病 人 综合 ICU SICU PACU BICU 病房 CSCU NICU RICU 复苏物品配备 床单元基本配置 给氧装置：两套 吸引装置：两套 监护仪 多功能呼吸机 输液装置 多功能电插座 床头用物柜 复苏物品配备 简易呼吸器 密闭式面罩 氧气面罩或鼻导管 通气道 复苏物品配备 舌钳、开口器 舌钳 开口器 急救车 除颤器 复苏物品配备 喉镜 气 管 切 开 用 物 气管导管 喉罩 药品配备 常用药 升压药 、 降压药 抗心律失常药 、 强心药 抗胆碱药 、 抗胆碱酯酶药 利尿脱水药 中枢神经系统兴奋药 、 平喘药 镇静 、 镇痛及拮抗药 肌肉松弛药 （ ICU、 PACU） 凝血药 、 抗凝药 激素 、 抗组胺药 静脉补液所需物品 护理人员的主要任务 确保麻醉后有效复苏的一切准备工作到位 接收和转出病人 严密监测生命体征 协助医师进行复苏工作 ， 完成治疗任务 对病人进行评估 提供合适的护理 处理病人常见问题 处理紧急情况如急性呼吸危象 、 心跳骤停 与医生 、 病人 、 病人家属进行沟通 确保病人安全 ， 防止意外 完成文书记录 准备充分、观察严密、汇报及处理及时 全麻术后护理 西南医院科教楼 主要内容 病人的转送 病人的交接 监测重点 病人体位 病人安全 判断有无出血 麻醉恢复评分 病人的转送 在麻醉医师的直接监视下从手术室转送 使用可调床头高低的平车 ， 确保车边的护栏升起 全麻未醒者 ， 应在人工呼吸状态下转送 心脏及大手术 、 危重病人应在吸入纯氧及循环 、 呼吸等 生命体征监测下转送 一般病人的转送 ， 可在自主呼吸空气状态下转送 注意有无呼吸道梗阻 途中密切观察病情 ， 防止躁动 、 导管脱出 尽量减少病人的搬动 注意保暖 病人的交接 值班护士立即接收患者 ， 连接呼吸机 、 监护设 备 ， 测量血压 、 脉搏 、 呼吸 、 脉氧饱和度 ， 并向 麻醉医生问清有关病情 ， 严格交接班： 一般情况 所用药物种类 、 剂量和应用方法 手术中出入量 各种导管 皮肤情况 病人随身携带物品 监测重点 首先保证气道通畅 ， 有合适 的通气量 维持心血管功能的稳定 监测生命体征 ， 促进意识的 恢复 疼痛的评估 恢复体温调节 功能 呼吸的监测 观察呼吸次数及胸腹部呼吸动度 ， 以判断吸呼比 、 呼吸深浅是否 合适 ， 有无三凹征表现 脉氧饱和度是否正常 拔管后常规面罩或鼻导管给氧 ， 每分 -升 对咽部分泌物咯出困难者 ， 可从口腔或气道施行吸引 麻醉完全清醒后协助病人翻身拍背咳痰 ， 鼓励病人作深呼吸及有 效咳嗽 如何正确有效的吸痰 吸痰管口径的选择要适当 ， 一般为气管导管直径的 1/3 1/2， 不 能大于 1/2， 有呼吸机的病人最好使用密闭式吸痰管 。 吸痰过程中若患者咳嗽 ， 可暂停操作 ， 待病人将深部的痰咳出后 再行吸引 吸痰不必过深至支气管处 ， 否则易堵塞呼吸道 吸痰过程少于 10 15秒 吸痰前最好给患者吸入 100 纯氧 2分钟 怎样指导病人做深呼吸 某些病人将 “ 深呼吸 ” 理解为急促的呼吸 病人在紧张 、 恐惧 、 不安时 ， 即使平日了解 “ 深 呼吸 ” 的含义 ， 也可能忘记如何去做 比较有效的方法是让病人随护士一起做 ， 先紧闭 口唇 ， 用鼻用力吸气 ， 然后张口 ， 缓慢吐气 吸气时 ， 护士或病人自己用手压住病人腹部 ， 会 更有效 循环的监测 根据 BP、 CVP判断循环血量 、 心功能改变 脉搏 、 心率 ， 包括强弱及有无受呼吸及体位的 影响 心电图监护：鉴别心律紊乱和诊断心肌缺血 末梢循环：压甲床苍白放松再灌注红润 ， 1秒内为正常 尿量 1ml/kg/h或 50ml/h 中枢神经系统监测 判断意识恢复阶段 ， 帮助病人顺利渡过意识 上的恢复期 (告诉病人手术已经结束 、 他 /她所在 的地方 、 现在的时间 、 你的身份等等 ） 观察瞳孔大小 、 对光反射 疼痛的感知 疼痛的评估 视觉模拟评分法 (VAS) 无痛 最剧烈疼痛 口诉言词评分法 (VDS) 无痛 轻微疼痛 中度疼痛 剧烈疼痛 数字测量评分法 (NRS) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 剧烈疼痛 根据表情测量评分 体温的监测 有条件应连续监测鼻温或肛温 低温病人应常规吸氧 ， 静脉输液 /输血加温 保暖可通过变温毯和房间温度提高来实现 高热有潜在危险的病人 （ 幼儿 、 呼吸心脏储备功 能降低的病人 ） 及时对症治疗 病人体位 未拔管病人取颈伸仰卧位 ， 小儿及颈粗短者常规 垫肩 已拔管未清醒病人去枕平卧头偏向一侧或侧卧 已清醒病人 ， 若病情允许 ， 可取半卧位 病人的安全 在病人的搬动过程中平车的刹车必须放下 确保车边和床旁的护栏升起 适当约束病人 确保各种管道及伤口敷料妥善固定 ， 处于病人不 易抓脱的位置 判断有无出血 注意血压和心律变化 注意观察引流管是否通畅 、 有无移位 、 打 折 、 脱出 注意观察引流液的颜色 、 性状 、 量 口鼻腔手术 ， 注意吸引液颜色 、 性状 、 量 注意观察敷料的颜色 注意：由于各种刺激，患者血压有可能维持在一个看起来“正常”范围 麻醉后恢复评分（ Aldret） 观察指标 评分 0 1 2 肌力 无肌体活动 能活动二个肢体 ， 有限抬头 能活动四肢与抬 头 呼吸 需辅助呼吸 能保持呼吸道通 畅 正常呼吸与咳嗽 循环 （ mmHg） 与术前 BP相比 50 20 50 20 SpO2 辅助吸氧下 92 吸空气下 92 神志 无任何反应 嗜睡 ， 但对刺激 有反应 清醒 总分 9分 麻醉恢复期并发症 及 护理对策 西南医院前区广场夜景 麻醉恢复期常见并发症 呼吸道并发症 呼吸道梗阻 低氧血症 低肺泡通气 循环系统并发症 高血压 低血压 心律失常 麻醉恢复延迟 术后谵妄 术后疼痛 恶心、呕吐、反流和误吸 体温异常、寒战 原因 全麻和 /或神经肌肉阻滞恢复不完全 ， 气道本 身和外部肌肉张力降低和不协调引起 临床表现 不全梗阻有呼吸困难 ,并有鼾声 完全梗阻出现鼻翼煽动和三凹征 舌后坠 呼吸道并发症 喉痉挛 原因 多发生于术前有 上呼吸道感染 、 长期大量吸烟患者 、 小儿 ， 这类病人 气道应激性高 ， 咽喉部充血 ， 在麻醉变浅时 ， 分泌 物过多刺激声门引起 吸痰或放置口咽通气道可诱发 处理 使头后仰 ， 去除口咽部放置物 ， 利用麻醉机 /呼吸机面罩加压 给予纯氧 ， 若不能缓解 ， 立即快速静脉内注射去极化肌松药 ， 同时尽快建立人工气道 呼吸道并发症 气道水肿 原因 头颈 、 口腔 、 下颌和口底手术 长时间手术 ， 补液不当 ， 过敏反应 ， 头低位时间过 长 支气管镜 、 食管镜检查 反复试插管导致咽喉及气管周围软组织水肿 处理 症状轻者麻醉机 /呼吸机面罩加压纯氧吸入 ， 雾化吸 入 ， 静脉内注射地塞米松 若经处理梗阻症状不能缓解或喉头水肿严重者 ， 需 紧急气管切开 呼吸道并发症 低氧血症 原因 动脉氧分压 190mmHg、 舒张压 110mmHg ， 术后高血压的诊断可成 立 ， 好发于手术结束后 30分钟内 苏醒过程中麻醉药物的逐渐消退而导致的伤口疼痛 尿管引起的不适 膀胱膨胀 液体过量 低氧血症 、 高碳酸血症 颅内压升高 血管收缩药应用不当 循环系统并发症 对护士的要求 消除诱因 ， 早发现 ， 早报告 循环系统并发症 术后高血压 术后高血压 处理 首先去除原因 纠正缺氧和二氧化碳的 蓄积 躁动 、 伤口疼痛者给予 镇痛 、 镇静 气管插管 、 尿管刺激 条件允许及早拔除 膀胱膨胀床上解便 、 导尿 抗高血压药或血管 扩张药应用 受体阻滞药 拉贝洛尔 2 5mg静注 艾司洛尔 25 50ug/kgmin 钙通道阻滞药 维拉帕米 2.5 5mg静注 尼卡地平 1.5 3ug/kgmin 硝酸酯类 硝酸甘油 0.5ug/kgmin 硝普钠 0.3 3ug/kgmin 循环系统并发症 低血压 原因 心脏前负荷下降 （ 容量不足 ） 心肌收缩力减弱 原有心脏疾病或心功能不全者 ， 手术后更容 易发生低血压 循环系统并发症 低血压 处理 根据失血情况补充血容量 支持心脏功能 ， 增强心肌收缩力或改善 心肌缺血 纠正心律失常 纠正酸中毒 循环系统并发症 术后常见心电图改变 无症状性心电图异常 心动过缓 窦性心动过速 阵发性室上性心动过速 稳定性室性心律失常 心肌缺血和心肌梗死 循环系统并发症 原因 麻醉药物的残余作用 麻醉中低氧 术 中 低 血 压 （ 血压 50mmHg） 吸入低氧 、 呼吸抑制 、 呼 吸道部分梗阻 （ PaO260mmHg或 SpO275 ） 贫血 （ 急性血红蛋白 160mmol或 100mmol Mg2+0.2mmol K+上腹部手术 下腹部手术 病人的年龄： 低年龄和高年龄者比中年龄者疼痛反应轻 手术前有神经质体质倾向者及恐惧疼痛者 ， 术后疼 痛反应增加 术后疼痛 处理 告诉患者疼痛的必要性 转移注意力 小剂量应用麻醉性镇痛药以 达最大的镇痛效果 （ 镇痛泵 ） 其他镇痛药物：曲马多等 。 术后疼痛 结果显示： 97名医护人员最多答对 10题，最少答对 2题，答对率最 高 66.7%，最低 1.3%，平均答对率 41.6%。答对 80%以上 0%、及格率 0%。医生和护士其平均正确率差异无统计学意义。其中第 1-3题、 第 5-7题是关于疼痛评估方面的问题。 术后疼痛 护士不相信患 者对疼痛的主诉 、 对 疼痛评估不充分 、 疼 痛评估工具使用不恰 当 、 疼痛评估记录不 完善 、 害怕麻醉药物 成瘾 、 害怕呼吸抑制 ， 这些态度直接影响护 士给予麻醉止痛药的 行为 ， 最终导致疼痛 控制不全 。 如何看待疼痛 其实大多数病人不轻易表示他们对术后疼痛的感觉而往往 尽量控制 ， 当他们一再向医护人员请求帮助予以止痛时 ， 可 能是他们疼痛已达不可忍受的程度 “ Pain is what the patient says it is,exist whenever he or she says it does. ” McCaffery. 解除术后疼痛是护理工作的重要内容之一 ， 护士对疼痛 认知 ， 评估 及其控制的 态度 直接影响着疼痛管理 在临床护理工作中 ， 疼痛已成为继体温 、 脉搏 、 呼吸 、 血压 4 大生命体征之后的 第 5生命体征 ， 被日益受到重视 术后疼痛 对护士的要求 客观 、 正确评估疼痛 学会使用止痛药物 ， 加深对疼痛和止痛机理的认识 ， 充 分了解疼痛的生理学和止痛的药理学 为使镇痛更有效 ， 应鼓励病人在恢复期适当活动 ， 深呼 吸 、 有效咳嗽 ， 适当进食 ， 保持舒适的体位 创造缓解疼痛的环境 护理病人时动作准确 、 轻柔 、 避免粗暴 结合应用非药物疗法 术后疼痛 原因（一） 吸入麻醉药 在苏醒阶段的低浓度对气道及呕吐中枢 的刺激引起咳嗽和恶心呕吐 静脉镇痛药 （ 曲马多 ） 对大脑边缘系统的刺激引起 中枢性恶心呕吐 ， 而阿片类药物 （ 芬太尼 、 吗啡 、 哌替啶 ） 对大脑极后区的阿片受体作用引起恶心呕 吐 疼痛和内脏 牵拉反射 ， 胃肠道机械感受器受到刺激 引起反射性呕吐 体位改变 导致前庭系统的刺激诱发呕吐 恶心呕吐 低血压 、 低血糖 、 肠梗阻 、 缺氧 、 呼吸循环系统 不稳定是造成术后恶心呕吐的重要诱因 术后吸痰等物理刺激 颅内压增高直接刺激延髓的呕吐中枢 其它 患者因素 （ 肥胖 、 有晕动病史 ） 手术种类 （ 中耳 、 腹腔镜 、 睾丸 、 眼科等 ） 椎管内麻醉平面 T5 原因 （二） 恶心呕吐 安慰 胃肠减压 药物 恶心呕吐 处理 术后低温的原因 室 温过低 ， 大量输入低温的液体 （ 血液 ） 、 手 术创面大量低温液冲洗 、 内脏长时间暴露于空 气中 全麻药物不同程度地抑制体温调节中枢 术中肌松剂的应用 、 阻滞了肌肉的收缩 、 抑制 机体对低温的应激反应使机体产热减少 低温 处理 吸氧 静脉补充加温的液体或血液 使用加温毯和提高房间温度对病人进行外 部保温 ， 病人出现寒战时应增加氧供 低温 对护士的要求 持续或间断 30分钟监测病人体温 低温导致末梢组织循环不良 ， 容易导致皮肤压伤 ， 注意皮肤的检查及保护 了解冷热应用的知识 尽量不要局部用热保温 ， 如果必须要用 ， 注意烫伤 及用热的 继发性效应 （ 用热可引起小动脉扩张 ， 但 持续用热 1h后 ， 却可引起小动脉收缩 ） 低温 称职能力 三心 三勤 优秀 称职能力： 专业知识 、 专业技能 、 正确的专业态度 三 心： 爱心 、 细心 、 耐心 三 勤： 眼勤 、 手勤 、 嘴勤 怎么才能做到最好 ？