不可忽视的中青年高血压

.不可忽视的中青年高血压高血压患者的发病年龄近年来明显提前，因此对于中青 年高血压的正确诊断、评估和治疗是临床医生关心的问题。 编辑：王雪萍随着生活方式的改变，生活节奏的加快，高血压患者的 发病年龄明显提前。根据 2010 版中国高血压防治指南，血 压正常高值水平人群占总成年人群的比例不断增 长，尤其 是中青年，是我国高血压患病率持续升高和患病人数剧增的 主要来源。对于这一特殊的人群，早期干预就显得尤为重要， 中青年高血压的正确诊断、评估和治疗是临床医生关心的问 题。强化危险因素控制，降低高血压发病率多种不良生活方式是高血压发病的危险因素，改善生活 方式是高血压一级预防的重要措施。其中，精神紧张和超重 肥胖是中青年人有别于其他人群，更重要的危险因素。心理压力大精神紧张.在当今社会转型期，竞争日益激烈，生活、工作方方面 面的不稳定态势，使得压力、焦虑普遍存在于中青年人群中。 约旦 18 岁以上成人行为危险因素调查显示，发作情绪低落 的频率在高血压者是无高血压者的两倍。在精神压力的应激 反应下，大脑边缘系统兴奋，植物神经系统处于不平衡状态， 交感神经系统兴奋导致周围血管阻 力增加，心输出量增加， 从而使得血压升高。这是中青年高血压最重要的危险因素之 一。超重肥胖缺乏活动随着生活水平的提高和互联网的飞速发展，中青年人的 体力活动越来越少，肥胖超重者越来越多。Framingham 心脏 研究对 5209 人进行 26 年的随访，发现肥胖是心血管病显著 的独立危险因素。 26 年后，最重的人群（相对体重130%）与较轻的人群（相对体重寻找继发因素高血压的诊断评估中，继发性高血压的评估是很重要的 一环。理论上所有的高血压患者在初诊时，均要进行继发性 高血压的评估。根据其发病年龄、临床特点和治疗反应等方 面来判断继发性高血压可能性大小，对有相应线索者进行进 一步的诊断评估。.哪些线索提示要进行继发性高血压的筛查呢？我们可 以从以下几方面考虑：发病早或发病晚，如 30 岁以前发病 或 50 岁以后发病；中重度或顽固性高血压，药物治疗反应 差；无高血压家族史；靶器官损害突出，如合并眼底渗出或 出血、肾功能损害、左室肥厚等；合并特殊症状、体征及实 验室检查结果，如伴低血钾、心悸多汗、 夜尿增多、胸/腹 部血管杂音、双上肢血压相差大、夜间打鼾等症状和体征。这里必须要提到的就是 OSAS 合并高血压。 2006 年中 华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组的调查显示，我国 OSAS 人群中高血压患病率为 46% ，是对照组的 2.3 倍。顽 固性高血压患者中，OSAS 的检出率甚至可以达到 80%。 OSAS 相关高血压的特点是：血压晨峰明显；血压昼夜节律 紊乱，动态血压监测可见夜间反复发作一过性高血压；单纯 药物治疗降压效果较差，持续气道正压通气治疗后可见血压 明显下降。对于超重、肥胖的中青年高血压患者，建议进行 动态血压监测，了解血压的昼夜节律，如患者合并打鼾、晨 起口干、白天嗜睡等特点，则应推荐患者进行睡眠监测。重视无症状靶器官损害.2013 年欧洲高血压指南提出，高血压的治疗要根据初始 的整体心血管风险决定抗高血压治疗策略。但中青年患者即 使有其他危险因素，绝对总体风险评分仍较低，如不充分治 疗，必然会在一定程度上进展到不可逆的高危状况。因此， 年轻人更应该根据心血管相对风险，注重靶器官损害的检 测。2010 年公布的 FEVER 研究亚组分析显示，不伴心血管 疾病的患者降压获益大于伴心血管疾病患者，低危患者获益 大于高危患者。从另一个角度也可看出，降压治疗应越早越 好，在患者心血管疾病风险较低，尚未出现心血管疾病时开 始降压治疗可能获得更大的获益。这一结果挑战了既往认 知，即降压治疗的绝对获益与心血管危险程度呈正比。高血压是血管综合征，血压水平可以说是这一综合征易 于测量的评价指标，高血压患者的血管损害可能在血压升高 之前就已经存在。对 1630 岁有高血压家族史的 112 例健康 男性进行血管功能检测，发现有高血压家族史的年轻人群， 其大动脉顺应性降低与收缩压、舒张压和心率升高相平行， 小动脉顺应性降低独立于收缩压、舒张压和心率之外。血缘 关系越近，高血压遗传因素对年轻人血压和动脉顺应性的影 响越大。血压在正常高值阶段，同样也已经存在血管功能的.降低。综上所述，对中青年高血压患者，我们要尽可能地评估 其合并的早期靶器官损害，包括心电图或超声心动图显示的 左室肥厚、颈动脉超声检查颈动脉内中膜厚度及斑块、测定 脉搏波传导速度、测定踝臂指数、测定血肌酐计算肌酐清除 率，以及测尿白蛋白肌酐比。发现早期靶器官损害，及时给 予干预，尽量延缓或逆转靶器官损害，以预防心血管疾病的 发生。中青年高血压患者降压药物治疗与所有高血压患者的药物治疗一样，中青年高血压患者 的治疗同样要考虑这几方面，包括何时启动降压药物治疗、 血压降低到什么水平以及如何选择降压方案？启动降压药物治疗降压药物治疗启动流程与其他高血压患者一致，如图 2所示。2013 年欧洲高血压指南明确提出，年轻人如单纯收缩压升高，不建议启动降压药物治疗。这是因为，年轻人 单纯肱动脉收缩压升高，常常不合并中心动脉压升高，并没.有这群人降压治疗获益的证据，而且一些前瞻性观察性研究 显示，他们并不一定发展成为高血压。因此，不建议开始降 压药物治疗，但给予生活方式指导并密切监测血压变化还是 必要的。降压治疗的目标值目标血压水平是近年来高血压领域变化最大也是争议 最大的问题。2013 年以来出台的高血压指南不约而同地放宽 了血压目标值，即对大多数高血压患者降压治疗的目标血压 值为我国高血压患者最大的并发疾病是脑血管病，而众多大 型临床研究中，对卒中的降低并不存在所谓的 J 形曲线。因 此，我国高血压指南现阶段仍保留原来的降压目标水平，即 普通高血压患者血压降至 140/90 mmHg 以下；老年（65 岁）患者的收缩压降至 150 mmHg 以下；年轻人或糖尿病、 肾脏病，冠心病患者，一般降至 130/80 mmHg 以下。降压药物的选择使用降压药物的基本原则，是选择对抗患者血压升高的.主要机制，或患者合并的临床情况有某种药物的强适应证。 如图 3 所示，交感神经兴奋是中青年高血压患者血压升高的 主要机制，临床表现为伴心率增快，以舒张压增高为主的高 血压。同时，中青年人合并代谢紊乱、睡眠呼吸暂停者比例 高。因此，中青年高血压治疗的理想药物要求有这几个特点， 即降低交感神经活性、对代谢不产生不利影响、能够改善胰 岛素抵抗、改善血管重构，能够延缓或逆转靶器官损害。在五类一线降压药物中，肾素-血管紧张素系统（RAAS） 抑制剂，即血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗 剂，既能抑制对抗交感神经兴奋带来的 RAAS 激活，又不明 显影响糖脂代谢，是中青年高血压患者的首选。作为肾上腺素能受体拮抗剂，受体阻滞剂理应作为高 交感活性高血压患者的首选治疗。我国高血压防治指南提 出，受体阻滞剂尤其适用于合并交感神经系统活性增高以 及高动力状态的单纯高血压患者。但其对糖代谢的潜在影 响，成为临床中青年高血压患者应用时的主要顾虑。受体 阻滞剂通过阻断受体扩张外周血管，改善周围组织胰岛素 敏感性，抑制肝糖原输出，在降低血压的同时有益于糖脂代 谢。因此，有血管扩张作用的 /受体阻滞剂尤其适用于合 并代谢异常的中青年高血压患者。.总之，中青年人高血压患病率逐年提高，紧张焦虑、肥 胖少动是中青年人血压升高的重要危险因素，应加以强化控 制。交感神经激活是中青年高血压的主要机制，临床表现为 以舒张压增高为主，常常合并心率较快。应细致评估患者的 靶器官损害以及合并的危险因素，/受体阻滞剂和 RAAS 抑制剂是首选的降压药物。.