创伤处理的基本原则

创伤处理的基本原则创伤处理的基本原则 第一节 严重创伤病人的处理 一、严重创伤的特点一、严重创伤的特点严重创伤是指机体在致伤因素作用下自身器官或组织遭受重度伤害而发生的各种病理生理改变，临床而出现一系列表现。迅速、有效地处理各种类型的创伤病人，提高抢救成功率，是外科医师十分重要的任务。严重创伤的处理涉及问题较多，本节主要讨论严重的多发、多处伤的急救处理原则。严重多发伤是指在单一致伤因素造成2个或2个以上解剖部位的创伤。严重多发性创伤一般系指两处以上严重创伤，至少一处是危及生命的，或合并有休克。在现代社会中严重多发性创伤的发生率较高，还有许多意外的灾难性事故，往往导致大批伤员，因此，及时、准确地判断伤情，往往是严重多发性创伤病人治疗过程中的重要环节。严重多发性创伤病人中，主要是各种类型的闭合性创伤。这些闭合伤由于致伤因素不同，常常具有其本身的临床特征。例如因建筑物倒塌造成的挤压伤，常发生多处、多发骨折，脊柱骨折、挤压综合征等；工矿事故中常发生的撞击伤，往往有严重多发的双侧肋骨骨折、心脏挫伤、腹腔内脏器穿孔、实质性脏器破裂等；高处下坠致伤，除多处骨折外，常有严重的颅脑伤；汽车事故中撞击方向盘造成的创伤，常有上腹部的肝、胆、胰、十二指肠等局限的但是多脏器的联合伤；较局限的冲击伤则常致腹内空腔脏器伤，如小肠撞击在脊柱前所致的穿孔、断裂、肠系膜血管破裂等。有时，致伤暴力作用的部位与方式不易判断；亦有时在很轻微的创伤下，例如平地跌倒，从自行车跌下等，在当时并未发现有严重创伤，病人多仍能行走自如，但随后却出现肝、脾的延迟性破裂，胰腺创伤等。此类创伤，开始时多属于包膜下的实质脏器伤，随后由于包膜下血肿的增大，破裂后而出现大出血，严重者导致出血性休克。二、严重创伤病人的紧急处理二、严重创伤病人的紧急处理（一）伤情分类1、第一类 致命性创伤，指有严重威胁生命的大出血、窒息、开放性或张力性气胸者。在急诊室只能作数分钟的紧急复苏，就应予手术治疗。及时通知手术室作好开胸或开腹腔制出血的手术准备，解除窒息的气管切开术以及解除呼吸困难的气胸闭式引流术均在抢救室就地进行。2、第二类 生命体征尚属稳定的创伤，如不会立即影响生命的刺伤、火器伤或胸腹部挫伤。可观察或复苏1-2h，争取时间做好血型交叉配血测定以及必要的化验和X线检查。由于伤员可能很快进入休克，医务人员必须严密观察伤情，并做好抗休克和手术准备。3、第三类 潜在性创伤，指创伤的性质尚未明确，有可能需要手术治疗，应继续严密观察，并作进一步检查，如延迟性脾破裂等最易被疏忽而致漏诊。（二）急诊室紧急手术严重多发性创伤，如能快速、正确抢救，可提高救治成功率。有些危及生命的多发性创伤，常常需要在急诊室完成救命手术，急诊室紧急手术的适应证：腹内大中血管或实质性脏器损伤出血、休克或心跳骤停；多见于肝破裂、脾破裂、子宫破裂或骼血管、腹腔内脏血管破裂出血。来医院时有低血容量休克，经积极抗休克，血压不升或短暂上升后又下降，伤情不允许将患者转送到住院部手术室者；内出血致心跳微弱，脉搏血压均无法测出，只有迅速开腹探查，钳夹或压迫止血，同时迅速输液输血，修补血管或切除、修补损伤脏器，才能挽救患者生命。骨盆粉碎性骨折，腹膜后血肿进行性增大，伴重度休克，需紧急手术止血者：多见于腹膜后血管或脏器损伤。腹膜后出血，常伴有内脏损伤，应迅速剖腹探查。如骨盆部骨折及内脏器伤，可切开后腹膜，结扎两侧骼内动脉或找到损伤血管或脏器止血。腹内实质性脏器伤，伴有股骨粉碎性骨折及重度休克，转运会加重休克者：此类伤员多见于交通事故。伤员肝、脾破裂合并股骨骨折，大量失血后低血容量性休克，在急诊室剖腹探查手术止住出血，待血液动力学稳定后再转入病房治疗。腹部多器官伤伴胸部严重创伤者：多见于交通事故。有多发性肋骨骨折、大量血胸，同时伴腹部多器官损伤，病情危重。急诊室作好胸部闭式引流和处理好腹内损伤器官，待病情平稳后转入病房监护治疗。（三）解除窒息、保持呼吸道通畅口内积存血块、分泌物、碎骨片或异物均应及时清除。因舌骨及附着肌肉损伤或下颌骨多发骨折、缺损以致舌体失去支持后坠者，应牵引舌体并固定于口外。舌、口底或咽喉部水肿而压迫气道者，可行气管插管或气管切开。总之，保持呼吸道通畅，极为重要。（四）止血在外部出血采用止血带或加压包扎临时止血，对内脏大出血要进行手术处理。（五）解除气胸所致的呼吸困难对开放性气胸，首先用厚层无菌敷料密闭伤口，变开放性气胸为闭合性气胸。伴有多根多处肋骨骨折所致的反常呼吸时，可用棉垫加压包扎。对张力性气胸，及时行胸腔闭式引流。（六）骨折固定良好的骨折固定可避免搬动时骨折端的移动，能减轻疼痛，又可防止继发性血管神经损伤的发生。（七）抗休克、扩容严重多发伤，必须建立两个以上静脉输液通道，一条选在颈部，一条选在一侧上肢。颈部测定中心静脉压及输入晶体液，上肢输血和晶体液。另一侧上肢测定血压，如为腹部伤，尽可能不用从下肢输血输液，以免输入液体从腹部血管伤处流入腹腔内。必要时可在15min内输入500-2000ml平衡盐液及血液。第二节 严重多发性创伤病人的复苏 一、现场急救和转送严重多发性创伤的病员，应尽量缩短入院前治疗时间，以最快的速度，最短的时间，使病员得到确切、有效的抢救治疗。二、严重多发性创伤治疗的原则对急性多发性创伤病员的抢救，必须迅速、准确、有效。以迅速对伤情作出判断，进行有效的复苏处理。（一）保持呼吸道通畅急性严重创伤病人最引人注目的迫切症状室窒息，如不及时解除将迅速致命。尤其是酒后或饭后，误服也极为危险，最简单的方法是插入一口咽通气管，但局部咽反射存在，插管时可引起呕吐、误服，故以插入带套囊的气管内导管较为安全。有时需要作气管造口术，除非在极端危急的情况下，最好先作气管内插管，呼吸道保持通畅后，再作气管造口术，严重创伤病人的呼吸与下列因素有关：头、颈部创伤后可能伤及中枢神经系统、膈神经和脑干；应迅速判定伤员的神志状态，对语言和刺痛有无反应，两侧瞳孔是否等大、等圆和对光反射状况；胸部创伤引起的连枷胸、开放性气胸；肺的损伤引起的张力性气胸，大于60的气胸或大量血、液胸。但应注意，凡疑有颈椎损伤而又需要气管插管进行呼吸管理的病人，如经口或经鼻气管内插管，则必须作头部的仰、屈，这样可能会引起脊髓损伤进一步恶化的致命危险，此时适合作环甲膜造口术。多发性创伤病员的呼吸道管理极为紧迫，往往没有时间和可能作颈椎摄片以排除严重的颈椎损伤，需要立即作定性的呼吸道管理。此时不适于作直接喉镜，不移动颈部而又能控制呼吸道的方法很多。最简单的方法是用一粗针头作经皮穿刺气管通气，为一快速、安全而有效的方法，其主要适应证为完全喉阻塞、喉骨折、异物梗阻、急性喉水肿，标准通气方法是将肺吹胀一秒钟，减压四秒钟。（二）对循环系统的估价和止血首先触摸颈动脉搏动，如能触及，则收缩压不低于8kPa（1mmHg0.1333kPa），触及股动脉搏动为9.33kPa，肱动脉为10.66kPa，桡动脉为12kPa。同样应注意脉率，如大于120次/min，甚至大于140次/min，则提示有较大量出血。必须用各种有效的方法迅速控制出血。出血有明显的和隐匿的两类，控制外出血最有效的紧急手法是在出血处加压并将该部位抬高，除非有大的血管破裂。隐匿性出血诊断较难，往往并不能认识到骨折病人可丢失大量血液到软组织中。严重的骨盆创伤，可有大量的血液流入盆腔和后腹膜腔。（三）封闭胸部的开放性创口对开放性气胸，封闭胸部的开放性创口和迅速控制出血同样重要。因为它几乎和窒息一样，如不及时处理，往往会迅速死亡，胸部有开放性创口，尤其是创口较大者，不但伤侧肺萎缩，吸气时纵膈推向健侧，以致健肺的通气量亦明显减少，加上随着呼吸运动可产生纵隔扑动，导致动脉血氧饱和度迅速明显下降，缺氧以致死亡。紧急情况下，多不考虑无菌技术，应迅速用各种方法将创口暂时封闭。胸部开放性创口往往是立即剖腹探查的指征。（四）抗休克治疗严重多发性创伤病人常需补充循环血容量，而需要立即抽血作血型鉴定和配血，开始可用粗针头作静脉穿刺输液，用生理盐水、乳酸林格氏液，15min内应输入10002000ml，平衡盐液可补充细胞外液的功能性下降，但晶体液对血浆蛋白浓度有稀释作用，引起血管内渗透压的下降，故大量输液可引起间质性肺水肿，应予注意。在输入一定量的晶体液后，应输入血浆或1.25的白蛋白溶液，并可输入右旋糖酐400ml1000ml。失血性休克时应及时输血。对此类创伤病人应严密观察脉搏、血压、中心静脉压、肺楔压和每小时尿量。（五）骨折固定对严重多发性创伤病人，骨折固定是控制休克的重要因素，并可在移动病人时防止进一步损伤。因此，对所有骨折均应用夹板固定以防止进一步损伤软组织和解除疼痛。开放性骨折应选用无菌敷料包裹以免进一步污染创口，以后再作正规的探查和清创术。（六）应注意诊查病人其他部位损伤严重多发性创伤病人多半合并其他部位损伤，应仔细检查，避免漏诊其他隐匿的损伤。有些学者建议急救医师应牢记“CRASHPLAN”指导检查，其意义是：Ccardiac（心脏），Rrespiratory（呼吸），Aabdomen（腹部），Sspine（脊髓、脊柱），Hhead（头颅），Ppelvis（盆部），Llimb（四肢），Aarteries（动脉），Nnerves（神经）。如能记熟上述两字，紧急情况下可在数分钟内对呼吸、循环、消化、泌尿、脑、脊髓，以及四肢骨骼系统进行必要的检查，以减少漏诊机会。（七）其它严重多发性创伤病员在初期复苏后能否存活，预防营养不良、感染和多器官功能衰竭是关键一环。此类病人应提供足够的热量、氮源、维生素、矿物质、微量元素及抗生素，支持重要脏器功能，预防感染是治疗的中心环节。第三节 软组织创伤的处理原则 处理好软组织创伤是创伤治疗中的基本要求。软组织创伤初期处理的主要目的是预防感染，促进早期愈合，保存其功能。处理时应尽可能除去污染物，取出异物、切除坏死、失活、缺血的组织，使引流通畅及受伤部位有良好的血液循环。软组织损伤清创的原则包括：1、使创伤创面有良好的显露，引流充分。2、必要时可延长切口。3、对重要的有活力的组织结构，如大血管、主要神经等必须妥为保存，避免损伤，并注意修复。4、去除失去生机的组织。5、必须清除所有的非金属异物，对于小的金属异物，如不位于伤口浅部，可不必到处找寻，已游离的小骨片可以清除，但有软组织附着的骨片应保留，6、对肌腱不应作广泛切除，若不能修复，应妥为覆盖，避免暴露在外。7、关节滑液囊应缝合。8、肢体软组织伤，若肿胀较重，应作广泛的筋膜切开以减张，注意引流通畅。9、手术完毕时，用等渗盐水冲洗伤口。10、对战伤，皮肤及皮下组织应开放，但头面部可以缝合。11、肢体广泛的软组织伤宜用石膏托制动，应将趾（指）暴露，以便于及时观察肢体血液循环情况；但绷带不能包扎过紧，以免影响肢体的血液循环。颅脑损伤颅脑损伤呼吸道堵塞呼吸道堵塞颌面创伤并颅脑伤颌面创伤并颅脑伤急性颈部损伤急性颈部损伤胸部损伤胸部损伤大血管损伤大血管损伤腹部损伤腹部损伤四肢损伤四肢损伤尿道损伤尿道损伤生殖器损伤生殖器损伤烧伤抢救烧伤抢救快速静脉输液、抗休克快速静脉输液、抗休克创面处理创面处理脊柱脊髓损伤脊柱脊髓损伤急性多发性损伤急性多发性损伤