HIV实验室的生物安全防护与职业暴露处理

HIVHIV实验室生物安全防护及实验室生物安全防护及职业暴露的预防和处理职业暴露的预防和处理虞成超虞成超温州市艾滋病确证实验室温州市艾滋病确证实验室前言前言从事实验室工作的人们每天都从事实验室工作的人们每天都会面对会面对安全问题安全问题。安全问题是我们安全问题是我们必须认真对待必须认真对待和高度重视和高度重视的一个问题。的一个问题。生物安全防护是实验室管理工生物安全防护是实验室管理工作的作的重要组成部分重要组成部分。一一、实验室生物安全相关法规、实验室生物安全相关法规1、病原微生物实验室生物安全管理条例 国务院颁布 2004年11月12日2、实验室生物安全通用要求 GB194892008）3、微生物和生物医学实验室生物安全通用准则 （WS 233)卫生部2002年12月3日发布，2003年8月1日实施4、生物安全实验室建筑技术规范 （GB503462011）建设部和国家质检总局 2011年 12 月5日发布，2012年5月1日实施。5、卫生部45号令：可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输管理规定 于2005年11月24日经卫生部部务会议讨论通过，自2006年2月1日起施行。6、卫生部：人间传染的病原微生物名录，中华人民共和国卫生部制定 2006年1月11日7、国家认可委：生物安全实验室国家认可办法8、ISO 15190：2003（E）医学实验室安全要求9、ISO15189 医学实验室质量和能力的具体要求10、卫生部关于明确医疗废物分类有关问题的通知（卫办医发2005292号）11、卫生部印发的医疗机构临床实验室管理办法（卫医发200673号）二、二、HIV的相关规定的相关规定1、医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指 导原则（试行）导原则（试行）（2004-6-4）2、艾滋病监测管理的若干规定（、艾滋病监测管理的若干规定（2001-5-1）3、卫生部艾滋病预防与控制中心关于、卫生部艾滋病预防与控制中心关于艾滋艾滋 病检测质量管理工作指南病检测质量管理工作指南（1999-7-28）4、中华人民共和国国家标准、中华人民共和国国家标准HIV-AIDS诊断标诊断标 准及处理原则（准及处理原则（2003-1）5、卫生部制定医务人员艾滋病病毒防护指导、卫生部制定医务人员艾滋病病毒防护指导 原则（自原则（自2004年年6月月1日起开始实施）日起开始实施）6 6、全国艾滋病检测技术规范、全国艾滋病检测技术规范(2015(2015年修订版）年修订版）|在实验室设计时，应特别关注能够造成实验在实验室设计时，应特别关注能够造成实验室生物危害的主要因素，包括：室生物危害的主要因素，包括：|（1）气溶胶的形成；|（2）处理大容量和或高浓度微生物；|（3）人员过多或设备过多；|（4）啮齿动物和节肢动物大量孳生；|（5）未经允许人员进入实验室；|（6）工作流程中使用一些特殊的样品和试剂。三、实验室的设施要求三、实验室的设施要求 物理抑制设备：物理抑制设备：用物理或机械方法防止致病微生物逸出的设备。用物理或机械方法防止致病微生物逸出的设备。生物安全柜，通风柜，离心机罩等四、生物安全防护四、生物安全防护1 1、三项技术措施、三项技术措施样品隔离技术样品隔离技术（机械、气幕），防止传（机械、气幕），防止传染因子进入环境接触人染因子进入环境接触人体体定向流技术定向流技术（三级负压系统），防止传（三级负压系统），防止传染因子扩散染因子扩散消消毒毒灭菌技术灭菌技术（物理、化学），灭活传（物理、化学），灭活传染因子染因子五、实验室存在的主要安全隐患五、实验室存在的主要安全隐患1高压灭菌时，放气喷出的气体中含有大量的致高压灭菌时，放气喷出的气体中含有大量的致病微生物；病微生物；2致病微生物样品在高速离心时，管盖不严，或致病微生物样品在高速离心时，管盖不严，或离心管破裂时会产生大量的气溶胶；应在生物安全离心管破裂时会产生大量的气溶胶；应在生物安全柜中进行，或加密封盖；柜中进行，或加密封盖；3样品混匀时可能产生的气溶胶。样品混匀时可能产生的气溶胶。4吸液时产生的气溶胶，不能用口吸液体；吸液时产生的气溶胶，不能用口吸液体；5接种环接种样品，打开培养皿时都会产生气接种环接种样品，打开培养皿时都会产生气 溶胶；溶胶；6机械震荡样品时；机械震荡样品时；7样品管倾覆或破裂；样品管倾覆或破裂；8拔除瓶塞时（盐水瓶、培养瓶橡皮塞等）；拔除瓶塞时（盐水瓶、培养瓶橡皮塞等）；9处理动物笼具时；处理动物笼具时；10、超声波处理样品时；、超声波处理样品时；以上操作均可产生气溶胶，危害操作者和污以上操作均可产生气溶胶，危害操作者和污染环境，应倍加小心。染环境，应倍加小心。科室和工种科室和工种 确认因职业暴露确认因职业暴露 可能因职业暴露可能因职业暴露 感染例数感染例数 感染例数感染例数牙科工作人员牙科工作人员 0 7尸体防腐人员尸体防腐人员 0 3急诊室工作人员急诊室工作人员 0 10健康助理健康助理 1 12维修工人维修工人 1 7临床实验室技术人员临床实验室技术人员 16 16非临床实验室技术人员非临床实验室技术人员 3 0各科护士各科护士 20 27内科医生内科医生 6 11外科医生外科医生 0 4呼吸治疗师呼吸治疗师 1 2透析技师透析技师 1 2外科技术员外科技术员 2 1其它技术员及治疗师其它技术员及治疗师 0 5其它卫生工作人员其它卫生工作人员 0 1合计合计 52 108 美国医务人员职业暴露后感染美国医务人员职业暴露后感染HIV的科室分布的科室分布实验室感染的后果实验室感染的后果 发生事故的后果发生事故的后果安全事故安全事故受伤者感染受伤者感染 发病发病 死亡死亡痊愈痊愈 发病发病家庭传播家庭传播社会传播社会传播医院内传播医院内传播同事、客户同事、客户亲朋好友亲朋好友医护人员医护人员六、实验室安全管理现状六、实验室安全管理现状1、有制度、执行不严、措施不力2、安全意识有待增强、存在侥幸心理3、管理没有完全到位，措施不落实4、缺少安全知识和专业技术培训5、实验室安全防护条件有待改善6、实验室感染时有发生7、责任不明确，管理有难度8、对实验室安全管理重要性认识不足七、七、HIV检测的安全防护要求检测的安全防护要求（一）、实验室要求（一）、实验室要求 根据根据2015年版检测技术规范要求年版检测技术规范要求a.艾滋病血清学检测艾滋病血清学检测艾滋病血清学检测（包括筛查和确证实验室）、免艾滋病血清学检测（包括筛查和确证实验室）、免疫学和核酸检测应在符合疫学和核酸检测应在符合级级生物安全实验室生物安全实验室（BSL-2）要求的艾滋病检测实验室中进行。）要求的艾滋病检测实验室中进行。b.HIV分离、研究分离、研究HIV分离、细胞培养及研究工作应在分离、细胞培养及研究工作应在级级生物安全生物安全实验室（实验室（BSL-3）中进行。）中进行。1）、有专用实验室（或至少有专用的检测台），应划分清洁区和污染区（有条件的可设半污染区），并有明显标记，有充足的操作空间；2）、实验室墙面、地面、台面材料应耐酸、耐碱、易清洁消毒、不渗漏液体；室内应有防蚊、防蝇、防鼠等设备；3）、实验室应装置紫外灯；4、备有消毒药品、消毒器材和设备；5、装有脚踏或感应流水装置，备有冲眼睛水，足够的一次性手套、口罩、隔离服和防护眼镜；6、清洁区备有存放个人衣服、用品的设施；有条件的可设专用沐浴设备；7、实验室应装置恒温设备，室温保持在20-25。实验室管理要求实验室管理要求1.建立安全制度；实验室的仪器设备、建筑和设施的安全性建立安全制度；实验室的仪器设备、建筑和设施的安全性应符合应符合实验室生物安全通用要求实验室生物安全通用要求和和规范规范要求。要求。2.根据根据规范规范制订本实验室的安全工作制度或安全标准操制订本实验室的安全工作制度或安全标准操作程序（作程序（SOP），该制度或程序应适用于现有的实验条件，），该制度或程序应适用于现有的实验条件，并与实验室其它规定相一致。并与实验室其它规定相一致。3.无论是否发生意外事故，每年都要对安全工作制度或安全无论是否发生意外事故，每年都要对安全工作制度或安全标准操作程序及其实施情况进行检查和修订，并有记录。标准操作程序及其实施情况进行检查和修订，并有记录。4.制定意外事故处理预案。建立意外事故的登记和报告制度。制定意外事故处理预案。建立意外事故的登记和报告制度。5.实验室主任负责组织对突发事件和职业暴露事故进行调查、实验室主任负责组织对突发事件和职业暴露事故进行调查、登记、处理和报告。登记、处理和报告。（二）、人员培训管理（二）、人员培训管理1管理人员和所有检测人员提供与工作相关的充足有效的技术培训。2强化全员安全培训和“普遍性防护原则”安全意识。3所有工作人员必须经过检测技术和实验室生物安全培训，并接受实验室管理人员的监督。4实验室的安全责任人要对工作和环境的安全负责，所有工作人员都有责任保护自己和他人的安全。5必须告知新上岗人员实验室工作的潜在危险，进行安全教育，直至有能力后方可单独工作。6.新调入人员、外来合作、进修和学习的人员在进入实验室之前必须经过相关科室的批准。非实验室人员和非实验室物品不得进入实验室。7.严格执行实验室工作人员年度采血检测抗体和备案制度，工作人员血清应长期保留。8.实验室工作人员从事工作前必须进行艾滋病抗体和乙肝、丙肝等肝炎病毒标记物的检测；注射乙肝疫苗；每半年至1年进行1次HIV抗体检测，并保留血清样品。（三）、实验检测人员的防护（三）、实验检测人员的防护 1）、实验室工作人员要熟悉生物安全操作知识和消毒技术；2）、不得在实验室内喝饮料、吸烟、吃食吻和化妆打扮等；不得在实验室内会客；3）、实验室用品（包括工作服）不得用于其他用途；不可将私人和无关的物品带入实验室；4）、工作时，要戴手套、穿工作衣和隔离衣，操作时手套破损应立即丢弃、洗手并戴上新手套；5）、不要用戴着手套的手触摸暴露的皮肤、口唇、眼睛、耳朵和头发等；6）、尽量避免使用尖锐物品和器具；宜用不易破碎材料制品；禁止用口吸任何物质；7）、工作结束后，要对工作台面消毒，如用消毒液清洗后要干燥20分钟以上；操作时有标本、检测试剂外溅时应及时消毒；平时要保持环境整洁；8）、工作完毕，用肥皂和流动水洗手。9）、遇有意外事故，应立即处理并分别以口头和书面报告上级部门。如工作人员皮肤被刺伤，可以用流动水局部清洗或用刺激性较轻的含氯创伤消毒剂浸泡皮肤创口；样品或检测试剂溅入眼内立即用生理盐水冲洗，溅入嘴内，先吐出残留的液体后，用水反复漱口；10）、遇有高危的意外事故发生，除进行局部处理外，同时应立即采取预防措施，包括对其随访、HIV检测、休息并暂时离开原岗位3个月，按医嘱服用抗HIV药物进行预防。（四）、废弃物品消毒处理（四）、废弃物品消毒处理 1 废弃物处置应符合实验室生物安全通用要求和消毒技术规范。2 从艾滋病实验室出来的所有废弃物，包括不再需要的样品、培养物和其它物品，均应视为感染性废弃物，应置于专用的密封防漏容器中，安全运至消毒室，并在高压消毒后再进行处理或废弃。3、实验室所有垃圾，包括用过的一次性手套和工作衣，置于专门污物袋内，经焚烧或有效消毒处理后丢弃，污染的非一次性工作衣应先消毒后再洗涤；4、所有用过的实验用品，尤其是血样管和血液标本先在实验室内消毒，再移出清洗，待消毒后再用；5、所有尖锐物品应置于不宜刺破的容器内，消毒后用合适的方法处理；HIV常用的消毒方法常用的消毒方法1 物理消毒方法1）高压蒸汽消毒，121，保15 20min;2）干燥空气烘箱消毒（干烤消毒），140，保持2 3h。2 HIV常用的化学消毒方法HIV最常用的化学消毒剂是含氯消毒剂（次氯酸钠，含有效氯2000-5000mg/L）、75%乙醇和2%戊二醛，保持1030 min。1）废弃物缸：5000mg/L 次氯酸钠。2）生物安全柜工作台面和仪器表面：75%乙醇。3）溢出物：5000mg/L次氯酸钠。4）污染的台面和器具：2000mg/L 次氯酸钠,也可以用过氧化氢或过氧乙酸。器械可用2%戊二醛消毒。6、样本的采集安全防护、样本的采集安全防护 13 采血用一次性注射器，谨慎操作，防止发生刺伤皮肤和造成外界污染。血液均应视为有潜在传染性，都应以安全的方式进行操作。2离心机要使用密闭的离心杯（罐）和气密性转头，以防液体溢出或在超/高速离心时形成气溶胶。3.打开标本容器时要小心，以防内容物泼溅。核对样品与送检单，检查样品管有无破损和溢漏。4.对血液和体液常规操作要在指定区域进行。样品处理时若内容物有可能溅出，则应在生物安全柜中进行。同时应戴口罩、防护眼镜，以防皮肤或粘膜污染。样本的运送样本的运送 HIV病毒病毒属于第二类属于第二类病病原微生物，需要按照原微生物，需要按照高高致致病病性性病病原微原微生物要求进行包装运输生物要求进行包装运输.1、样品从一个实验室转送到另外一个实验室，须置于带有盖帽的试管内，防止样品流出2、试管上应有明显的标记，标明种类、姓名、原有的编号。3、将试管放入专门带盖的容器内，容器的材料要易于消毒处理，在所放试管周围上下均垫有软性物质，以免碰碎，容器外标有HIV检测专用字样。4、阳性样本需按照最新的相关规定要求运输、保存。八、个人防护要求和措施八、个人防护要求和措施是指用于防止工作人员受到物理、化学和生物等有害因子伤害的器材和用品。在生物安全实验室中，这些器材和用品主要是保护实验人员免于暴露于生物危害物质的一种物理屏障。1、个人防护装备所涉及的防护部位：1、眼睛、2、头面部、3、躯体、4、手、5、足、耳（听力）6、呼吸道个人防护装备个人防护装备装备包括：1、眼镜（安全镜、护目镜）2、口罩、面罩、防毒面具 3、帽子 4、防护衣(实验服、隔离衣、连体衣、围群)5、手套 6、鞋套 7、听力保护器等。实验室工作人员根据不同级别的生物实验室工作人员根据不同级别的生物安全水平操作选择个人防护装置。安全水平操作选择个人防护装置。结合工作的性质选择个人防护装备。结合工作的性质选择个人防护装备。个人防护装置选择原则个人防护装置选择原则九、快速检测点的生物安全1.检测人员应培训持证上岗；2.检测人员必须佩戴一次性乳胶手套、口罩、帽子、防护服；3.检测人员工作前应修剪长的带刺的指甲，以免刺破手套；4.避免在检测样本时进食、饮水、吸烟和化妆；5.出现手部皮肤有开放性伤口及其他不适于检测工作的情况，应暂停工作；6.操作过程中，如发现工作服被污染，应立即更换；如手套破损，应立即丢弃、洗手并换上新的；7.避免用戴手套的收触摸暴露的皮肤、口唇、眼睛等；8.禁止手套重复使用。体液中体液中HIVHIV相对含量相对含量体液中病毒颗粒含量从高到低依次为：血浆或血清精液脑脊液唾液尿液十、艾滋病职业暴露的预防和处理十、艾滋病职业暴露的预防和处理HIVHIV职业暴露感染率职业暴露感染率平均感染率 皮肤破损 0.33%粘膜接触 0.09%美国报告191例，其中52例原来HIV（-）经皮暴露 47例 粘膜暴露 6例 两种都有 2例 增加感染的危险因素增加感染的危险因素接触血液量大受损伤口深造成伤口的器械上有明显的血迹器械曾插入静脉或动脉内接触的患者在事故后60天内死于AIDSHIV培养物，病人处于急性感染期HIVHIV暴露后的处理措施暴露后的处理措施1.局部紧急处理 局部皮肤冲，洗，挤，70%酒精消毒；大量水冲洗眼睛2.安全事故报告和随访 向单位领导和专家报告，向地区性贮备点报告和确定PEP，如要服药则在2-4小时内完成3.建立安全事故登记和报告制度一旦发生HIV职业暴露后，应采取哪些紧急措施 如为血液、体液等溅洒于皮肤粘膜表面应立即用肥皂等清洗，再用清水、自来水或生理盐水冲洗；如溅入口腔、眼睛等部位，用清水、自来水或生理盐水彻底冲洗；如发生皮肤粘膜针刺伤、切割伤、咬伤等出血性损伤，应立即于损伤局部挤压刺激出血，然后用清水、自来水或生理盐水等彻底冲洗，再用碘伏、75%酒精、0.2%次氯酸钠、0.2%-0.5%过氧乙酸、3%双氧水等清洁创面消毒。步骤步骤1：确定暴露级别确定暴露级别暴露物是否是体液、含血体液或其沾染器械暴露物是否是体液、含血体液或其沾染器械是是否否不需不需PEP 血液或含血体液血液或含血体液刺，割伤皮肤刺，割伤皮肤完整的皮肤完整的皮肤黏膜或可能有损伤的皮肤黏膜或可能有损伤的皮肤不需不需PEP危险度危险度暴露量暴露量低危低危表皮擦伤、针刺表皮擦伤、针刺高危高危伤口较深、见血液伤口较深、见血液量小量小暴露时间短暴露时间短量大量大暴露时间长暴露时间长2级暴露级暴露3级暴露级暴露1级暴露级暴露2级暴露级暴露步骤2：确定HIV传染源严重程度 传染源的HIV情况HIV阴性HIV阳性传染源不明不需PEP传染源HIV滴度低无症状、CD4高传染源HIV滴度高有症状、CD4低HIV暴露级别1（轻度）HIV暴露级别2（重度）HIV暴露级别不明步骤步骤3：预防性治疗的推荐方案预防性治疗的推荐方案暴露级别传染源级别推荐方案11PEP不一定用，本人决定12使用基本PEP程序治疗21使用基本PEP程序治疗22使用强化PEP程序治疗31或2使用强化PEP程序治疗原因不明原因不明使用基本PEP程序治疗暴露后预防性药物种类暴露后预防性药物种类逆转录酶抑制剂逆转录酶抑制剂蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂暴露源不明的应急处理暴露源不明的应急处理1.对暴露源快速检测相应的传染源指标，如HBsAg/HIVAb/HCVAb/梅毒等2.采取相应的措施：如果是HIV感染者，按照相应的程序处理和报告3.如果暴露源无法检测，如已经死亡。则按照流行病学调查后处理。职业暴露后职业暴露后HIVHIV监测和随访监测和随访 凡是HIV职业暴露的人员都应定期接受HIV血清学监测、随访和咨询。职业暴露发生后，当事人应立即抽取血样作HIV抗体本底检测，以排除是否有既往HIV感染。职业暴露后职业暴露后HIVHIV监测和随访监测和随访 随访和咨询的内容包括：P在暴露后的第4周、第8周、第12周及6个月时对艾滋病病毒抗体进行检测P对服用药物的毒性进行监控和处理P观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等P了解暴露后是否存在除HIV感染以外的其他危险，如外伤、感染引起的败血症等，给予相应的治疗。哪些情况不会发生哪些情况不会发生HIVHIV职业暴露后感染职业暴露后感染(1)接触HIV阴性血液、体液；(2)完整无破损皮肤、或无新鲜流血的陈旧性伤口接触HIV阳性血液、体液且及时冲洗消毒后(3)完整粘膜或皮肤粘膜结合部短时接触少量、低滴度(如HIV血浆浓度低于1500拷贝/毫升)HIV阳性血液或含血性体液；(4)接触HIV感染者或AIDS病人的尿液、汗液、泪液、乳汁、粪便；(5)戴手套直接接触HIV阳性血液、体液等。哪些情况职业暴露于哪些情况职业暴露于HIVHIV后感染的可能性后感染的可能性较低较低(1)完整皮肤较大面积和较长时间接触HIV阳性血液、体液；(2)浅表皮肤被HIV污染器具碰撞致无出血性轻微刮擦伤；(3)HIV污染的实心针(如手术缝合针等)刺伤表皮且无出血；(4)皮肤粘膜轻微损伤后接触潜伏期感染者、低病毒载量的感染者、正接受抗病毒药物治疗且未产生耐药性者的血液、体液，或离体时间很长(如24小时)的HIV阳性血液、体液。哪些情况职业暴露于哪些情况职业暴露于HIVHIV后感染的后感染的风险较大风险较大(1)皮肤粘膜破损、不完整如炎症、皲裂，深而大的针刺伤和切割伤所致新鲜出血性伤口等接触HIV阳性血液或体液，特别是接触早期急性期HIV感染者或晚期AIDS患者的血液或体液；(2)含HIV血液的有空腔的针具(如注射器、穿刺针等)致深部皮肤或动、静脉穿透伤；(3)皮肤表浅伤但长时间大面积接触HIV阳性血液或体液；(4)HIV阳性血液或体液体内直接注入等。职业暴露后应遵循的处理原则职业暴露后应遵循的处理原则(1)及时处理原则。应尽快对暴露部位冲洗和消毒，服用抗病毒药物越早越好；(2)报告原则；(3)保密原则；(4)知情同意的原则。抗病毒药物有一定的毒副作用，且预防效果不是绝对的，只能降低意外暴露后感染HIV的发生率。因此，抗病毒药物预防性治疗前应告知当事人有关利益和风险，在其知情同意后使用。在医务工作中提倡普遍性防护原则普遍性防护原则包括以下五项基本内容：安全处置锐利器具对所有器具严格消毒认真洗手使用防护设施避免直接接触体液安全处置废弃物普遍防护原则主要内容普遍防护原则主要内容