第三章_病例分析

第三章 病例分析腹部闭合性损伤腹部闭合性损伤（肝、胆、脾、肠、肾损伤）腹部闭合性损伤可能仅局限于腹壁，也可同时兼有内在器官损伤。常系坠落、碰撞、冲 击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力所致。常见受损内脏依次是脾、肾、小肠、肝、肠系膜等 胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，损伤发生率较低。小as分类及临床表现腹部闭合性损伤分为：1. 腹壁损伤:常见的表现是局限性腹壁肿、疼痛和压痛，有时可见皮下淤斑，程度和范 围并不随时间的推移而加重或扩大。2.实质器官损伤:如肝、脾、胰、肾等，或大血管损伤。主要临床表现为腹腔内（或腹 膜后）出血，表现为面色苍白、脉率加快，严重时脉搏细弱，血压不稳，甚至休克；除肝内 胆管或胰腺损伤外，一般腹痛和腹膜刺激征并不严重。3. 空腔器官损伤:如胃肠道、胆道、膀胱等破裂。主要临床表现是弥漫性腹膜炎。除胃 肠道症状及稍后出现的全身性感染的表现外，最为突出的是腹膜刺激征；有时可有气腹征 尔后可因肠麻痹出现腹胀；严重时可发生感染性休克。诊断要点1. 有无内脏器官损伤诊断腹部闭合性损伤的重点是明确有无内脏损伤，须做到：详细了解受伤史、重视全 身情况的观察、全面而有重点的体格检查以及必要的化验。腹部外伤患者如出现下列情况之一者，应考虑有内脏损伤：早期出现休克征象者（尤 其是出血性休克）；有持续性甚至进行性腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐等消化道症状者； 有明显腹膜刺激征者；有气腹表现者；腹部出现移动性浊音者；有便血、呕血或尿血 者；直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。2. 什么脏器受到损伤 应先确定是哪一类脏器受损，然后考虑具体脏器。以下各项表现对于确定哪一类器官破裂有一定价值：有恶心、呕吐、便血、气腹者多 为胃肠道损伤；有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系器官损伤；有 膈面腹膜刺激表现者，提示上腹器官损伤，其中尤以肝和脾的破裂为多见；有下位肋骨骨 折者，有肝或脾破裂的可能；有骨盆骨折者，提示有直肠、膀胱、尿道损伤的可能。脾破裂肝破裂3. 是否有多发性损伤各种多发损伤可能有以下几种情况：腹内某一器官有多处破裂；腹内有一个以上器 官受到损伤；除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤；腹部以外损伤累及腹内器官。进一步检查1. 诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：阳性率可达90%以上，对于判断腹腔内脏器官有无 损伤和哪一类器官损伤有很大帮助。根据吸出物中有无血液、胆汁、胃肠道内容物或尿液 可初步判定损伤部位，如抽到不凝血提示实质性器官破裂所致内出血。腹腔穿刺术及灌洗术 阳性率高，可在床旁操作，尤其适用于病情重，不宜搬动的患者。严重腹内胀气、大月份妊 娠，因既往手术或炎症造成腹腔内广泛粘连以及躁动不能合作者，不宜做腹腔穿刺。2. X 线检查：最常用的是胸片及平卧位腹平片。腹腔游离气体为胃或肠管破裂的确证， 可表现为膈下新月形阴影。腹膜后积气（可有典型花斑状阴影）提示腹膜后十二指肠或结直 肠穿孔。胃右移，横结肠下移，胃大弯有锯齿形压迹是脾破裂的征象。右膈升高，肝脏正常 外形消失及右下胸肋骨骨折，提示肝破裂可能。3. B 超：主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤。4. CT :对实质性器官损伤及其范围程度有重要的诊断价值。5其他检查：如选择性血管造影、MRI、MPCP。治疗原则1. 不随便搬动伤者，不注射止痛剂，不给饮食，严密观察。观察内容包括：脉率、呼吸和血压；腹部体征；红细胞数、血红蛋白和红细胞比 容；必要时重复诊断性腹腔穿刺或灌洗术。2. 积极补充血容量，并防治休克。3. 注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹腔感染。4. 疑有空腔器官破裂或有明显腹胀时，应进行胃肠减压。5剖腹探查：观察期间出现以下情况时，应及时手术探查。腹痛和腹膜刺激征有进行 性加重或范围扩大；肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀；全身情况有恶化趋势； 膈下有游离气体；红细胞计数进行性下降；血压由稳定转为不稳定甚至下降；腹腔 穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物；胃肠出血;积极救治休克而情况不见好 转或继续恶化。题例病例1病例摘要：男性， 36岁，因右下胸及右上腹部挫伤6小时，急诊入院。患者于6 小时前骑摩托车翻车，右下胸及右上腹部被车把直接撞击，上腹部持续剧痛， 向右肩放射，并觉腹痛范围逐渐增大，以右侧为著。 2小时来，有口渴、心悸和轻度烦躁 不安。既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压或心脏病史。查体：T 38C, P 102 次 / 分，R 22 次 / 分，BP 118 / 76mmHg。神清，轻度不安，颜面结膜明显苍白，心肺(-)，腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤 痕迹，明显压痛，全腹压痛、肌紧张，但以右上腹最显著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明 显，腹部叩鼓，移动性浊音(+)，肠鸣音甚弱。辅助检查：Hb 92/L,WBC 12X10/L。腹部X线平片未见膈下游离气体，可见小肠液平 面。B超提示，肝右膈面有液性团块，肠间隙增宽。分析步骤：1. 诊断及诊断依据 初步诊断：肝破裂致腹腔内出血 失血性贫血(轻度) 诊断依据：(1) 中年男性，右下胸及右上腹部挫伤6小时。(2) 患者伤后上腹部持续剧痛，向右肩放射。出现口渴、心悸、轻度烦躁不安2小时。(3) 既往体健。(4) 查体T 38C，P 102次/分，BP 118/76mmHg。颜面结膜明显苍白，腹稍胀，右 下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹压痛、肌紧张，右上腹最显著，全腹反跳痛， 右侧腹为著，腹部叩鼓，移动性浊音(+)，肠鸣音甚弱。(5) Hb 92/L，WBC 12X109/L。B超提示，肝右膈面有液性团块，肠间隙增宽。2. 鉴别诊断：(1) 单纯腹壁和胸壁挫伤：可有局部压痛，但一般无口渴、心悸等内出血表现，无腹 膜刺激征，移动性浊音阴性，Hb无明显降低，B超无内脏损伤表现。考虑与本病例不符，可 基本除外。(2) 其他腹内脏器损伤 空腔脏器损伤：如胃、十二指肠或胆囊，常有明显腹膜刺激征,但内出血征象一般不 明显。可结合诊断性腹腔穿刺进一步除外。 其他实性脏器损伤：患者上腹部挫伤，内出血征象明显，应注意除外脾破裂。但患者 伤部在右下胸和右上腹，疼痛、压痛、反跳痛均以右上腹为著，B超、X线未提示脾破裂， 考虑可能性较小。(3) 血胸：可有失血表现，但查体可有胸腔积液征，与患者不符，可拍胸部X线进一 步除外。3. 进一步检查(1) 腹腔穿刺或灌洗。(2) 胸部X线检查(3) 必要时可作CT检查。4. 治疗原则(1) 密切观察病情变化。(2) 积极补充血容量，防治休克，预防感染。(3) 急诊开腹探查止血、缝合肝裂口，清除腹腔内积血。病例2病例摘要：男性，18岁，农民，左季肋部外伤后9小时，口渴、心悸、烦躁2小时。 患者今日清晨骑车时，被迎面而来的拖拉机撞伤左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊。胸部X线平片证实有左侧肋骨骨折，卧床休息和局部固定后自觉好转，但仍有左上 腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦躁。既往体健。查体：T 37.6C, P 110 次 / 分，R 22 次 / 分，BP 90 / 60mmHg。 神清，颜面、结膜明显苍白，心肺(-)，左季肋部大片皮下淤斑，局部明显压痛，腹 稍胀，全腹明显压痛，以左上腹为著，明显反跳痛，无明显肌紧张，移动性浊音()，肠 鸣音可闻，弱。化验，Hb 82.0g/L,WBC 9.0X109/L。分析步骤：1. 诊断及诊断依据 初步诊断：脾破裂致腹腔内出血 失血性休克(中度) 失血性贫血(中度)左侧肋骨骨折其诊断依据是：(1) 青年男性，左季肋部撞伤9小时。(2) 患者伤后左季肋部疼痛剧烈，伴恶心，数小时后出现全腹胀痛，伴头晕、心悸，2 小时来口渴、烦躁。(3) 既往体健。(4) 查体T 37.6C，P 110次/分，BP 90 / 60mmHg。颜面、结膜明显苍白，左季肋部大片皮下淤斑，局部明显压痛，腹稍胀，全腹明显压痛，以左上腹为著，明显反跳痛。(5) 辅助检查 Hb 82.0g/L。2. 鉴别诊断(参见上题)3. 进一步检查：(1) 腹部B超。(2) 诊断性腹腔穿刺或灌洗。(3) 腹部X线平片。(4) 胸部X线平片。4. 治疗原则(1) 严密观察病情。(2) 积极补充血容量，纠正休克。(3) 预防感染。(4) 开腹探查，依据具体情况采取适当术式。病例3病例摘要：女性，21岁，12小时前被木柱撞击中腹部，6小时来腹痛腹胀逐渐加重。 患者12小时前乘坐拖拉机时，撞车，被木柱击中腹部，腹壁挫伤后剧痛，休息后逐渐 缓解，但半日后腹部又开始疼痛，持续钝痛，伴有腹胀，逐渐加重，遂来院就诊。既往体健。查体：T 37.3C, P 80 次/分，R 20 次 / 分，BP 118 / 78mmHg。 神清，合作，头颈心肺未见异常，腹稍胀，腹式呼吸减弱，脐周可见挫伤痕迹，全腹均 有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较明显，肝浊音界存在，移动性浊音()， 肠鸣音甚弱。辅助检查：Hb 120g/L,WBC 11X10场L,腹部平片：膈下未见明显游离气体；B超见肠 间隙增宽。腹腔穿刺有少量淡黄色混浊液体。分析步骤：1. 诊断及诊断依据 初步诊断：肠管破裂 小肠破裂？( 1 )青年女性， 1 2小时前中腹部受撞击。(2) 患者受伤后6小时出现腹部持续钝痛，伴腹胀，逐渐加重。(3) 既往体健。(4) 查体P80次/分，BP 118/78mmHg，腹稍胀，腹式呼吸减弱，脐周可见挫伤痕迹, 全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较明显，肠鸣音甚弱。(5) 辅助检查B超见肠间隙增宽。腹腔穿刺有少量淡黄色混浊液体。2. 鉴别诊断(1) 单纯腹壁损伤：可以局部压痛，但一般无明显腹胀，无腹膜刺激征，B超，腹腔 穿刺一般无阳性发现。与本患者不符，考虑可基本除外。(2) 其他腹腔脏器损伤 腹腔实质性脏器损伤：多有明显内出血表现，可有苍白，脉快，血压下降，Hb降低， 腹腔穿刺可抽出不凝血，B超有助于诊断。考虑与本患者不符。 胃十二指肠破裂：腹痛多较剧烈，有明显腹膜刺激征。腹平片可见膈下游离气体。与 本患者不符，考虑可能性小。3. 进一步检查(1) 重复腹腔穿刺，并作穿刺液常规检查和镜检。(2) 腹腔灌洗检查，在溢出液较少时，仍可检查出。4. 治疗原则(1)禁食、抗感染、密切观察，积极术前准备。(2)开腹探查，手术治疗。病例4 病例摘要：男性，41岁，主因自高处跌落，右腰部外伤后，血尿6小时急诊入院。 患者于6小时之前盖房时，不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹 疼痛剧烈，伴恶心，头晕，神志一度不清。伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。急 送当地医院，经输液病情稳定后转入本院。平素体健，否认肝炎、结核病史、无药物过敏史。查体：T 37.3C, P 102次/分，R 20次/分，BP 96/ 60mmHg。发育营养中等，神清， 合作，痛苦病容。皮肤、粘膜未见苍白、黄染，头颅心肺均未见异常。腹部稍膨隆，上腹部 压痛、反跳痛，肝脾未及，未扪及包块，移动性浊音(-)，肠鸣音弱。右腰部大片皮下淤 斑，局部肿胀，触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。分析步骤：1. 诊断及诊断依据 初步诊断：右肾外伤。诊断依据：(1) 中年男性，6小时前右腰部撞击史。(2) 患者伤后当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶心、头晕，一过性神志不清。伤后排全程肉 眼血尿，伴血块。(3) 既往体健。(4) 查体P 102次/分，BP 96 / 60mmHg，神清，皮肤、粘膜未见苍白，腹稍膨隆，上 腹部压痛，反跳痛，右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口 有血迹。(5) 辅助检查暂缺。2. 鉴别诊断(1) 其他腹部实质性脏器损伤：如肝、脾破裂，多为上腹部或下胸部受伤所致，体征 主要集中于右上腹或左季肋部，一般无血尿，与本患者表现不符，可结合B超进一步除外。(2) 空腔脏器损伤：主要表现为腹膜刺激症状和体征，一般无血尿，可结合X线检查， B超，诊断性腹腔穿刺或灌洗进一步除外。3. 进一步检查(1) B 超。(2) X线检查：X线平片；大剂量静脉尿路造影；动脉造影。(3) CT：可作为肾损伤的首选检查。( 4 ) MRI。4. 治疗原则( 1 )绝对卧床休息。( 2)密切观察生命体征。( 3)补充血容量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量。( 4 )抗生素预防感染。(5) 观察血尿情况，定时检测Hb, Het等。( 6 )手术治疗。