18项医疗核心制度2019版.doc

十八项医疗质量安全核心制度医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，本院及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据医疗质量管理办法，医疗质量安全核心制度共18项。为进一步规范医疗服务行为，保障医疗质量和医疗安全，国家卫生健康委员会（国卫医发20188号）制定了医疗质量安全核心制度要点。我院根据要点和医疗质量管理办法不断完善和修订了本院的核心制度、配套文件和工作流程，加强了对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。 2019年3月18日目 录1、首诊负责制度32、三级查房制度53、会诊制度74、分级护理制度95、值班与交接班制度116、疑难病例讨论制度137、急危重患者抢救制度 148、术前讨论制度 159、死亡病例讨论制度 1610、查对制度1711、手术安全核查制度2212、手术分级管理制度2413、新技术和新项目准入制度2614、危急值报告制度2915、病历管理制度3116、抗菌药物分级管理制度3217、临床用血审核制度3418、信息安全管理制度37第1项 首诊负责制度一、定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。本院和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。二、基本要求（一） 患者首次就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。首诊医师要及时对患者进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。（二）诊断为非本科疾病，及时转至其他科室诊疗。若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救，同时向上级医师汇报，杜绝科室间、医师间推诿患者。（三）首诊医师请其它科室会诊，必须先经本科上级医师查看患者并同意，被邀科室须有主治医师及以上职称人员参加会诊。（四）被邀会诊的科室医师要按时会诊，认真执行医院会诊制度，形成书面会诊意见交申请科室医师。（五）两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报主管院长或医务科、总值班协调解决。（六）复合伤或涉及多科室的急、危、重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，各有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。（七）首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因挂号、交费等手续延误抢救时机。（八）首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由副主任医师以上人员亲自察看病情，决定是否可以转院。对需要转院而病情允许转院的患者，须由经治医师(必要时由医务科或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中风险及注意事项、护送等均须作好知情告知和妥善安排。（九）首诊医师应对患者的去向或转归进行登记备查。（十）凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。第2项 三级查房制度一、定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。 二、基本要求 （一）三级医师是指科主任或主任（副主任）医师、主治医师、经治医师。（二）科主任、主任（副主任）医师查房每周至少2次，对急、危、重、新入院患者，必要时随时查房。 查房内容：解决疑难病例；审查新入院、危重患者的诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学查房工作。（三）主治医师查房每周至少3次，新入院患者必须在48小时内完成首次查房，对急、危、重、新入院患者，必要时随时查房。 查房内容：对所管的患者进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。（四）经治医师工作日查房每日至少2次，非工作日每天至少查房1次。对急、危、重、新入院患者，应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、科主任随时查房。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。 查房内容：要先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱，开写次晨特殊检查的医嘱；向患者及家属征求对医疗、护理、生活等方面的意见，履行告知义务。（五）上级医师查房时，经治医师要携带病历、X光片及所需用的检查器具等。简要报告病历、当前病情，提出需要解决的问题。第3项 会诊制度一、 定义 会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。二、基本要求（一）凡遇疑难病例，应及时申请会诊，会诊科室应派主治医师及以上职称医师完成会诊。（二）急诊会诊：可以电话通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，要随叫随到，应在10分钟内到位，同时要带上本专科所必须的抢救治疗及检查器械设备。会诊医师应认真书写会诊记录，会诊时间应具体到分。会诊时，申请医师应为会诊准备好必要的临床资料，并陪同检查、介绍病情，会诊意见的处置情况应当在病程中记录。（三）科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。（四）科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意并签字，填写会诊申请单。常规会诊应邀医师一般要在24小时内完成，会诊结束后即刻完成会诊记录。如需专科会诊的轻患者，可到专科检查会诊。（五）全院会诊：由科主任提出，并确定会诊时间，经医务科同意，通知有关人员参加。会诊由申请科室主任主持，医务科派人参加。（六）院外会诊：本院一时不能明确诊断或治疗上有困难的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，与有关医院联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科室主任主持，必要时可携带病历，陪同患者到院外会诊。（七）科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，明确提出会诊意见，做好会诊前的准备和会诊记录。主持人进行小结，认真组织实施。（八）门诊间会诊：由本专业主治医师及以上职称人员提出，门诊办公室负责组织，当日完成。多种疾病、需多科治疗的患者，可申请多学科门诊会诊。第4项 分级护理工作制度一、定义指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。二、基本要求（一）根据患者病情、生活自理能力决定护理分级，以医嘱形式下达并在床头卡及住院病人一览卡上做出标记（特级护理红色并标记“特级”字样、一级护理红色、二级护理绿色、三级护理不标记）。（二）特级护理：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 护理要点：严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，准确测量出入量；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。（三）一级护理：病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 护理要点：每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；提供护理相关的健康指导。（四）二级护理：病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者。 护理要点：每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；提供护理相关的健康指导。（五）三级护理：生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。 护理要点：每3小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；提供护理相关的健康指导。（六）特级、危重、重症监护患者书写危重患者护理记录单。第5项 值班与交接班制度一、 定义指本院及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。二、基本要求（一）各科室每天24小时（包括休息日、节假日）必须设有值班医师。值班医师要坚守岗位，履行职责，以确保医疗工作连续有效地进行。（二）本院实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。（三）值班医师接班后，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应当巡视病房。危重、当天新入院和术后患者做到床前交接，并且将交接内容记入交班本，交接班医师执行双签字。（四）值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，对急诊入院患者及时检查书写病历，给予必要的医疗处置。（五）值班医师遇危重患者和当天新入院患者病情变化，出现危急情况时，应及时请上级医师处理，并通知经治医师。（六）值班医师不得擅自离开科室，护士报告患者病情变化需要处置时，必须立即前往视诊。如因工作需要暂时离开时，必须向值班护士说明去向，保持电话畅通，以便随时联系。（七）值班医师对值班期间各种处置应做好病程记录，在下班前将危重、手术及新入院患者的病情和特殊用药及科室原患者的病情变化记录于交班本中，并做好交班工作。交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。（八）每日晨会，值班医师将患者总数、出入院、死亡、转科、手术、病危人数、新入院患者的病情和特殊用药及科室原患者的病情变化记载于交班本中，并准确叙述，危重患者的病情变化与处理重点叙述。对于尚未回报的辅助检查结果应交待给接班医师注意查收，以免因未及时发现异常结果而延误了急、危、重患的诊治。（九）接班医师要按时到达科室接班，接班医师未到，值班医师不得离岗。第6项 疑难病例讨论制度 一、定义指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。 二、基本要求（一）凡遇没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症、病情复杂或者本院本地区首次发现的罕见病例、病情危重或者需要多科协作抢救的病例，必须进行病例讨论。尽早明确诊断，确定诊疗方案。（二）疑难病例讨论原则上应由科主任主持，全科人员参加，其中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。必要时必要时邀请相关科室、医务科、院领导或院外人员参加。（三）经治医生事先做好讨论准备工作，将有关资料整理完善，写出病历摘要。（四）经治医师报告病例，上级医师补充报告，提出本次讨论的目的，明确讨论要解决的问题。（五）参加讨论人员充分发表意见和建议，最后由主持人根据讨论意见，对于诊断、治疗和必要的检查作概括总结。（六）经治医师要作好讨论记录，将讨论内容精炼，准确地记录病历中，同时记录于疑难病例讨论记录本中，主持人需审核并签字。第7项 急危重患者抢救制度一、定义指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。二、基本要求（一）发现患者病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等，应立即采取急救措施，同时通知其他医护人员到场协助抢救。实行先抢救，后办理交费等相关手续，不得因费用等问题影响抢救。（二）医护人员接到患者家属呼救或其他医护人员发出抢救的信息后，要迅速到达现场，不得以任何借口拒绝、延误抢救。（三）抢救由科主任、上级医师或在场的级别和年资最高的医师主持。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。在抢救的同时，向家属告知患者的危重情况，取得家属的理解与配合，同时签署病危病重通知书。（四）按照具体的病情，实行优先抢救生命的原则。先做紧急的对症处理，使病情稳定，然后进行病因治疗。（五）指定专人负责记录具体的抢救办法及患者的病情。（六）护士在执行口头医嘱时，必须重述一次，指定专人负责记录具体的抢救实施办法及患者的病情。所有使用过的药物安瓶暂时保留，抢救结束后经两人与记录核对无误后方可丢弃。（七）抢救结束后，在6小时内将抢救记录详细书写在病历中，各项处置按实际执行时间补充医嘱，时间应精确到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。（八）简明扼要地将抢救经过记录于危重患者抢救记录本中。第8项 术前讨论制度 一、定义指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。二、基本要求（一）除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。（二）由科主任或主任（副主任）医师主持，全科医师、护士长、麻醉医师参加。根据病情也可邀请相关专科人员参加，必要时主管院长、医务科派人参加。（三）讨论制订手术方案、术后观察与护理事项等，如：术前准备情况、手术指征、手术方案、麻醉方法、术中可能出现的风险及防范措施、术后注意事项及护理要求等，主持人总结并明确手术方案。术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。（四）经治医师做好讨论记录，上级医师审阅后归入病历，同时将讨论内容记录于术前讨论记录本中。第9项 死亡病例讨论制度 一、定义指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对本院内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。二、基本要求（一）凡死亡病例，一般要求在患者死后一周内进行讨论，特殊病例随时讨论，同时动员家属做尸体解剖，尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论，并填写尸体解剖告知书由家属签字后存于病历中。（二）讨论由科主任主持，科室全体医师参加，特殊情况相关科室、医务科、院领导参加。（三）讨论由经治医师报告病例，上级医师进行补充，其他医师发表分析意见，主持人对讨论意见进行总结。（四）讨论内容为死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当及应吸取的经验教训。（五）经治医师要作好书面记录，由科主任、上级医师审阅签字后归入病历，同时记录于死亡病例讨论记录本中。第10项 查对制度一、定义指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。二、基本要求（一）临床科室1、开具医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、病历号（门诊号）。2、执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限制药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给予多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血前，必须经两人查对交叉配血报告，无误后方可执行。输血时须注意观察，保证安全。（二）手术室1、做好手术部位标示。接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称和手术部位，做好病房与手术室之间的交接程序。2、每例手术患者配戴“腕带”，其上标明患者姓名、性别、年龄、科室、病历号，以便查对。3、严格执行手术安全核查制度，核查由麻醉医师主持。（1）麻醉实施前：由麻醉医师按照手术安全核查表中的内容依次提问患者身份（姓名、性别、年龄、病历号）、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容。手术医师逐一回答，巡回护士对照病历逐项核对并回答。（2）手术开始前：三方按上述方式再次核对患者身份、手术方式、手术部位，并确认风险预警等内容。（3）患者离开手术室前：三方按上述方式共同核对手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。（4）手术安全核查三方均应为本院医务人员，核查后确认签字。（三）药房1、调剂处方时，查对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。（四）输血科1、接收血标本时（1）应与送检者共同查对配（备）血标本、临床输血申请单和临床输血审批单上的相关信息,包括患者姓名、性别、年龄、病历号、科别、床位、ABO血型和Rh(D)血型、既往输血史和妊娠史、血标本标签联号，并检查血标本外观质量是否合格，及检查临床输血申请单和临床输血审批单填写是否规范。（2）查对无误和检查标本合格后，双方签字确认和交接。（3）对查对信息不符、标本外观质量检查不合格、或临床输血申请单和临床输血审批单填写不规范的，输血科应拒收。2、血型鉴定前、后（1）应仔细查对配（备）血标本和临床输血申请单上的相关信息, 包括患者姓名、病历号、科别、床位、标签联号、ABO血型和Rh(D)血型、血标本外观质量，确认查对无误和标本合格后，方可进行鉴定。（2）血型鉴定完毕并查对无误，行“双查双签”后发出血型鉴定报告。一人工作时应重复一次。3、交叉配血试验前、后（1）仔细查对配（备）血标本、临床输血申请单和血袋标签上的相关信息, 包括患者的姓名、病历号、科别、床位、标签联号、ABO血型和Rh(D)血型及血液种类、规格、血型、信息码、失效日期等，确认无误后，方可进行下一步操作。（2）配血前，还应检查血标本和库存血液外观质量，确认合格后再进行患者和库存血液血型复检，血型复检相符后，方可进行交叉配血试验；配血后，应检查配血试验结果，确认无误后，方可交发血者登记发血。（3）两人工作时应“双查双签”，一人工作时应重复一次。（4）配血后的血标本应保存于专用冰箱内保存七天，以备发生输血差错事故或不良反应时可以进行复查。4、发血时（1）发血者应与取血者共同查对输血记录单和血袋标签相关信息；查对血液的血型、种类、规格、数量、信息码、失效日期；查对交叉配血试验结果。（2）发血者应与取血者共同检查血液和血袋标签外观质量。（3）查对确认无误后，方可双方签字交接。（五）检验科1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、病房。（六）病理科1、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，查对科别。（七）医学影像科1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、使用造影剂时应查对患者是否对造影剂过敏。4、发报告时，查对科别、病房。（八）理疗科及针灸室1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，附加查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，附加检查体表、体内有无金属异常。4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。（九）供应室1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期。3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。4、高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。（十）特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、内镜室等）1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时，查对科别、病房。（十一）对无法有效沟通的患者，应当使用“腕带”作为识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者；“腕带”填入的识别信息必须经两人核对后方可使用，若损坏需要更新时，同样需要两人核对。第11项 手术安全核查制度一、定义指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。二、基本要求（一）手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方）分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。（二）手术患者均应配戴腕带标识以便核查。（三）手术安全核查由麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。（四）实施手术安全核查的内容及流程。1、麻醉实施前：由麻醉医师提问按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病历号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。手术医师逐一回答，巡回护士对照病历逐项核对并回答。2、手术开始前：三方按上述方式再次核对患者身份（姓名、性别、年龄）、手术名称、手术部位，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。3、患者离开手术室前：三方按上述方式共同核对患者身份（姓名、性别、年龄）、手术名称、术中用药、输血，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。4、手术安全核查三方均应为本院医务人员，核查确认后分别在手术安全核查表上签名。（五）手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。（六）术中用药、输血，由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由护士与麻醉医师共同核查后应用。（七）手术安全核查表归入病历中保管。（八）手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。（九）手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。（十）医务科、护理部负责对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。第12项 手术分级管理制度一、定义指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。二、基本要求（一）手术分级根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：1、一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；2、二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；3、三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；4、四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。（二）手术医师级别依据医师受聘技术职称及从事相应技术岗位工作的年限，规定手术医师资历的级别。1、住院医师低年资住院医师：从事住院医师岗位工作2年以内者。高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上者。2、主治医师低年资主治医师：从事主治医师岗位工作2年以内者。高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上者。3、副主任医师低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作2年以内者。高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。4、主任医师:受聘主任医师岗位工作者。（三）各级医师手术级别1、一级手术：低年资住院医师，在上级医师临场指导下完成一级手术；高年资住院医师，可主持一级手术。2、二级手术：低年资主治医师，在上级医师临场指导下完成二级手术。高年资主治医师，可主持二级手术。3、三级手术：低年资副主任医师，在上级医师临场指导下完成三级手术；高年资副主任医师，可主持三级手术，根据实际情况，在上级医师指导下，完成四级手术、新技术、新项目手术。4、四级手术：主任医师根据其实际工作能力，可主持四级手术及新技术、新项目手术。5、对资格准入手术，除符合上述规定外，手术主持人还必须获得相应准入资格。（四）手术审批权限1、常规手术：科室大主任负责审批、确定全科每例手术的术者和助手名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。原则上，不批准越级手术。特殊情况下经科主任同意，但必须有上级医师在场指导。2、特殊手术、高度风险手术：经科内讨论，科室大主任签字同意，报主管院长审批。3、急诊手术：夜间、节假日，预期手术级别在值班医师手术权限级别内时，可施行手术；若属高风险手术或超出自己手术权限级别时，应报科主任审批，并由符合资质的上级医师实施手术；需紧急抢救生命的情况下，且上级医师暂时不能及时到场主持手术时，值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，根据情况主持合理的抢救手术，等待上级医师到来，不得延误抢救时机。4、新技术、新项目、科研、致残手术：经科内讨论，科室大主任在重要手术审批单上签署意见后，报主管院长审批，医务科备案。第13项 新技术和新项目准入制度一、定义指为保障患者安全，对于本本院首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。二、基本要求（一）新技术、新业务的概念凡是近年来在县内外医学领域具有发展趋势的新项目（即通过新手段取得的新成果），在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段，称为新技术、新项目。（二）新技术、新业务的分级、分类对新技术、新项目实行分级管理，分为市级、县级、院级：1、市级：具有省内先进水平的新成果，在市内医学领域里尚未开展的项目和尚未使用的医疗、护理新业务。2、县级：具有市内先进水平的新成果，在县内尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。3、院级：具有县内先进水平的新成果，在本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。根据“医疗技术临床应用管理办法”，将医疗技术分为三类：第一类医疗技术：是指安全性、有效性确切，本院通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术：是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。第三类医疗技术：是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：1、涉及重大伦理问题；2、高风险；3、安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；4、需要使用稀缺资源；5、卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。（三）新技术、新业务的批准权限1、申请人资格：申报者应具有副主任医师及以上专业技术职称且经过相关专业技能培训的本院医务人员。2、院级新技术、新项目须由科主任签署意见后报医务科审批、主管院长审核、医疗质量与安全管理委员会通过方可实施。3、县级、市级新技术新项目须在履行院级新技术新项目审核批准后，经医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会通过、院长批准、经县卫生计生委备案后方可实施。（四）新技术、新业务准入的必备条件1、拟开展的新项目应符合市相关法律法规和各项规章制度。2、拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。3、拟开展的新项目所使用的医疗仪器须有医疗仪器生产企业许可证、医疗仪器经营企业许可证、医疗仪器产品注册证和产品合格证，并提供加盖本企业印章的复印件备查。使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。4、拟开展的新项目所使用的药品须有药品生产许可证、药品经营许可证和产品合格证，进口药品须有进口许可证，并提供加盖本企业印章的复印件备查。使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。（五）新技术、新业务的准入程序1、申报：申报者应具有副主任医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员。新技术、新项目经本科室讨论通过后，认真填写新技术、新项目申报表，科主任审核同意签字后报医务科。2、审核：医务科对新技术、新项目申报表进行审核合格后，报请医疗质量与安全管理委员会审核、评估，经充分论证同意后，院级项目报主管院长审批，县级、市级项目报请主管院长审批。3、审批：县级、市级项目报县卫生计生委备案后实施。（六）监督管理1、新技术、新项目经审批后按计划实施，增加或取消新技术、新项目须经医疗质量与安全管理委员会审核、院领导批准后方可进行。2、医务科每年对开展的新技术、新项目的实施情况进行监督检查，项目科室按规定及时报送相关数据材料。3、建立新技术、新项目档案并妥善我今天跑，项目验收后，项目负责人将技术总结报医务科。第14项 危急值报告制度一、定义指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。二、基本要求（一）“危急值”是指当这种检验（检查）结果出现时，患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验（检查）信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。（二）制定检验、检查危急值项目表，一般情况下根据医疗工作实际，每年对各项数值进行一次调整，特殊情况随时调整。（三）各医技科室在检验、检查中发现“危急值”，立即报告患者所在科室经治医生或值班护士，以便采取及时、有效的治疗措施，保证患者安全。（四）临床科室接到报告经复述确认后，将患者姓名、报告时间、检验检查结果、报告者、记录者等内容做好记录。护士接获报告，立即报告医生，同时做好相关内容记录。（五）临床医生接到“危急值”报告后，要及时识别、分析报告结果，若与临床症状不符，要关注标本的留取是否存在缺陷，必要时重新留取标本进行复查；如与临床症状相符，在立即采取相应措施。当处置有困难时，报告上级医师协助处理。（六）做好“危急值”报告登记和病历记录，规范、准确、完整地记录检查结果、报告时间和相关处置措施。检验科1、发现“危急值”时，确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，同时核对标本信息。2、在确认检测系统正常情况下，立即复检，与质控标本同步测定，有必要时重新采样。3、复检结果无误后，操作者立即电话通知患者所在科室，同时在检验“危急值”报告登记本上做好登记。其他辅助科室1、发现“危急值”情况时，检查者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确。2、如“危急值”与患者病情不相符，检查人员须主动、及时与临床沟通，以保证诊断结果的真实性。3、在排除伪差并核实患者信息无误后，立即将“危急值”结果报告患者所在科室。同时在“危急值”报告登记本上做好登记。门、急诊应答1、门、急诊医生接到报告后，分析报告结果与临床症状相符合时，要立即采取相应处置措施，必要时报告上级医师协助处理。2、做好“危急值”报告登记和各种诊治措施记录。3、如果患者已离开诊室且无法联络，接诊医生要报门诊办公室（夜间、节假日报总值班）、保卫科协助查找。第15项 病历管理制度一、定义指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。二、基本要求（一）严格执行病历书写基本规范，认真、及时书写病历。患者检验、检查结果在收到报告后24小时内归入病历，同时做好病历记录。（二）不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。（三）运行病历，无医疗操作时，病历放在病历车里保管；因工作须将病历带离科室时,应当由值班医生指定专人负责携带和保管。（四）保护患者隐私。因治疗需要，履行借阅手续后可查阅患者以往住院病历；因教学、科研需要，经病案室负责人批准后方可查阅。（五）患者出院后，医务人员要认真、完整、及时填写病案首页信息，及时定义出院；编码员及时、准确编码。（六）出院病历一般在3个工作日内归档，死亡病历归档时间不超过7个工作日。（七）门（急）诊病历交由患者自行保管；住院病历、急诊留观病历，由病案室设专人每日到各科室收回，进行登记、整理、装订形成病案，保存30年。第16项 抗菌药物分级管理制度一、定义指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，对抗菌药物临床应用进行分级管理的制度。二、基本要求（一）抗菌药物分级原则根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、本地经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。1、非限制使用：经临床长期应用证明安全有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2、限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、价格等某方面存在局限性。3、特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。（二）分级管理办法1、组织管理（1）成立抗菌药物临床应用管理工作组，对抗菌药物临床应用进行监督管理。（2）成立感染性疾病临床诊治指导院级专家组，对抗菌药物临床应用进行指导。（3）建立抗菌药物分级管理目录和医师抗菌药物处方权限，并定期调整。（4）建立全院特殊使用级抗菌药物会诊专家库，按照规定规范特殊使用级抗菌药物使用流程。（5）建立抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程。2、选用原则（1） 临床选用抗菌药物应遵循抗菌药物临床应用指导原则（2015年版），根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”。 （2）一般对轻或局部感染患者应首先选用非限制使用类抗菌药物治疗。（3）严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可选用限制使用类抗菌药物治疗。（4）特殊使用类抗菌药物的选用应从严控制，使用前必需组织院级专家组成员进行病例讨论，并提出指导性意见。（5）外科I类切口手术和介入手术围手术期预防用抗菌药物一般选择非限制类抗菌药物，并按照预防用药原则使用。3、医师权限（1）所有临床执业医师均应参加“抗菌药物临床应用知识培训”，并通过考试，未通过考试的无抗菌药物处方权。（2）所有具有抗菌药物处方权的注册临床医师均可开具非限制使用类抗菌药物。第17项 临床用血审核制度一、定义指在临床用血全过程中，对与临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评估，以保障患者临床用血安全的制度。二、基本要求（一）设立临床输血管理委员会，制定本院血液预订、接收、入库、储存、出库、库存预警、临床合理用血等管理制度，完善临床用血申请、审核、监测、分析、评估、改进等管理制度、机制和具体流程。（二）临床用血申请1、严格掌握输血适应症（1）内科患者Hb 60g/L、外科患者Hb 70g/L，可以输注红细胞。（2）内科患者Hb在 60-100g/L、外科患者Hb 在70-100g/L之间，可以根据患者临床症状决定是否输血。2、履行知情同意程序（1）决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输血的用途、不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗知情同意书上签字后存入病历。（2）无家属在场、患者无自主意识需紧急输血进行救治，应由经治医师将输血治疗知情同意书报总值班或医务科签字批准，并置入病历。3、用血申请任何情况下输血，均需填写临床输血申请单。由经治医师逐项填写，由主治医师以上人员核准签字，连同受血者血样送交输血科进行备血。（三）临床用血量审批及权限1、预计单次用血量在800毫升以内，由主治医师以上人员在临床用血申请单上审签；2、单次用血量在800毫升1600毫升的，由主治医师以上人员提出申请，上级医师签字，科室主任审批签字。3、单次用血量超过1600毫升的，由主治医师以上人员提出申请，科室主任审核签字，报医务科审批备案。4、急诊抢救用血由值班医生申请，在场最高职称医师审核签字，并在病历中详细记录。（四）标本及血液取送必须由医护人员送输血标本、领取血液并核对签字，不得由患者或家属送输血标本或领取血液。（五）血液发放与签收1、配血合格后，由医护人员到输血科取血。取血与发血双方必须共同查对患者姓名、性别、病历号、床号、血型、交叉配血试验结果、血袋编号、血液品种、采血日期、有效期，储存条件、外观等准确无误时，双方共同签字后方可发出。2、凡血袋有下列情形之一者，一律不得发出：（1）标签破损；（2）血袋有破损、漏血；（3）血液中有明显凝块；（4）血浆呈乳糜状或暗灰色；（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；（7）红细胞层呈紫红色；（8）过期或其他须查证的情况。3、血液发出后不准退回。（六）输血前查对1、两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损、渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。2、两名医护人员带病历共同到患者床旁核对：患者姓名、性别、年龄、病历号、科别、床号、血型等，确认与配血报告相符，对神志清醒的患者要核对姓名，对神志不清的患者或儿童患者应得到家属证实确定无误后，用符合标准的输血器进行输血。3、取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。（七）患者在输血过程中，医务人员应密切观察有无输血反应，若有异常立即采取措施，及时报告上级医师指导处理并记载于病历中。同时，立即通知输血科，填写“输血不良反应回报单”，将剩余血液返还输血科保存，输血科每月统计上报医务科备案。（八）及时书写临床输血过程记录和输血后评价，存于病历中。第18项 信息安全管理制度一、定义指本院按照信息安全管理相关法律法规和技术标准要求，对本院患者诊疗信息的收集、存储、使用、传输、处理、发布等进行全流程系统性保障的制度。二、基本要求（一） 制度管理1、本院应当依法依规建立覆盖患者诊疗信息管理全流程的制度和技术保障体系，完善组织架构，明确管理部门，落实信息安全等级保护等有关要求。2、本院主要负责人是患者诊疗信息安全管理第一责任人。3、本院应当建立患者诊疗信息安全风险评估和应急工作机制，制定应急预案。4、本院应当确保实现本机构患者诊疗信息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性。5、本院应当建立患者诊疗信息保护制度，使用患者诊疗信息应当遵循合法、依规、正当、必要的原则，不得出售或擅自向他人或其他机构提供患者诊疗信息。6、本院应当建立员工授权管理制度，明确员工的患者诊疗信息使用权限和相关责任。本院应当为员工使用患者诊疗信息提供便利和安全保障，因个人授权信息保管不当造成的不良后果由被授权人承担。7、本院应当不断提升患者诊疗信息安全防护水平，防止信息泄露、毁损、丢失。定期开展患者诊疗信息安全自查工作，建立患者诊疗信息系统安全事故责任管理、追溯机制。在发生或者可能发生患者诊疗信息泄露、毁损、丢失的情况时，应当立即采取补救措施，按照规定向有关部门报告。（二）计算机安全管理1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。严禁暴力使用计算机或蓄意破坏计算机软硬件。 2、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，若须拆装，则通知信息科技术人员进行。 3、计算机的软件安装和卸载工作必须由信息科技术人员进行。4、计算机的使用必须由其合法授权者使用，未经授权不得使用。5、医院计算机仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网。因工作需要接入互联网的，需书面向医务科提出申请，经签字批准后交信息科负责接入。接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证反病毒软件实时升级。6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知信息科技术人员负责处理。信息科应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。 7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。（三）网络使用人员行为规范 1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播市法律、法规所禁止的信息。 2、不得在医院网络中进行市相关法律法规所禁止的活动。3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设臵。4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。 8、不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。9、不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。（四）网络硬件的管理 网络硬件包括服务器、路由器、交换机、通信线路、不间断供电设备、机柜、配线架、信息点模块等提供网络服务的设施及设备。 1、各职能部门、各科室应妥善保管安臵在本部门的网络设备、设施及通信。2、不得破坏网络设备、设施及通信线路。由于事故原因造成的网络连接中断的，应根据其情节轻重予以处罚或赔偿。 3、未经允许，不得中断网络设备及设施的供电线路。因生产原因必须停电的，应提前通知网络管理人员。 4、不得擅自挪动、转移、增加、安装、拆卸网络设施及设备。特殊情况应提前通知网络管理人员，在得到允许后方可实施。（五）软件及信息安全1、计算机及外设所配软件及驱动程序交网络管理人员保管，以便统一维护和管理。 2、管理系统软件由网络管理人员按使用范围进行安装，其他任何人不得安装、复制、传播此类软件。 3、网络资源及网络信息的使用权限由网络管理人员按医院的有关规定予以分配，任何人不得擅自超越权限使用网络资源及网络信息。4、网络的使用人员应妥善保管各自的密码及身份认证文件，不得将密码及身份认证文件交与他人使用。 5、任何人不得将含有医院信息的计算机或各种存储介质交与无关人员。更不得利用医院数据信息获取不正当利益。40