血液净化治疗在中毒的应用

血液净化在中毒中的应用皖北煤电集团总医院皖北煤电集团总医院急诊科急诊科黄黄 攀攀 中毒分类中毒分类 血液净化指征血液净化指征 血液净化类型血液净化类型中毒的定义 化学制剂、药物、气体、植物、食物等物化学制剂、药物、气体、植物、食物等物质接触或进入人体后，在一定条件下，与质接触或进入人体后，在一定条件下，与机体相互作用，扰乱或破坏正常生理功能，机体相互作用，扰乱或破坏正常生理功能，引起功能性或器质性病变及一系列代谢紊引起功能性或器质性病变及一系列代谢紊乱，甚至死亡乱，甚至死亡中毒分类 种类 工业性毒物工业性毒物 农业性毒物农业性毒物 日常生活性毒物日常生活性毒物 植物性毒物植物性毒物 动物性毒物动物性毒物中毒分类 原因 职业性中毒职业性中毒：劳动保护：劳动保护 生活性中毒生活性中毒：误服、意外接触、自杀、他杀：误服、意外接触、自杀、他杀等等中毒分类 发病缓急 急性中毒急性中毒：大量或毒性较剧烈的毒物大量或毒性较剧烈的毒物短时间短时间内进内进入机体并很快引起一系列中毒症状甚至死亡者入机体并很快引起一系列中毒症状甚至死亡者 亚急性中毒亚急性中毒 慢性中毒慢性中毒：少量毒物多次逐渐进入体内，经过少量毒物多次逐渐进入体内，经过一一个时期个时期的积蓄达到中毒浓度而出现中毒症状者的积蓄达到中毒浓度而出现中毒症状者急性中毒的排毒方法 轻度中毒轻度中毒：催吐催吐 洗胃洗胃 灌肠灌肠 导泻导泻 利尿利尿 解毒剂解毒剂 重度中毒重度中毒：血液净化：血液净化 血液净化定义 把患者血液引出体外，通过血液净化装置把患者血液引出体外，通过血液净化装置（或腹膜），去除体内的致病物质（如（或腹膜），去除体内的致病物质（如药药物物、毒物毒物、代谢废物代谢废物、致病因子等），以、致病因子等），以达到治疗疾病的目的达到治疗疾病的目的血液净化的指征（一）严重临床症状：低血压、低体温、心力衰竭、呼吸严重临床症状：低血压、低体温、心力衰竭、呼吸衰竭衰竭 度或度或度昏迷度昏迷 药物或毒物的血浓度已达致死量，或虽未达致死量，药物或毒物的血浓度已达致死量，或虽未达致死量，但估计毒物会被继续吸收但估计毒物会被继续吸收 中毒后虽未出现严重症状，但该毒物后期才出现生中毒后虽未出现严重症状，但该毒物后期才出现生命危险的，如百草枯、甲醇等命危险的，如百草枯、甲醇等血液净化的指征（二）患者原有肝病或肾病，估计有解毒功能障碍患者原有肝病或肾病，估计有解毒功能障碍 出现急性肾衰者出现急性肾衰者 摄入未知数量和成分的药物或毒物，出现深度昏摄入未知数量和成分的药物或毒物，出现深度昏迷，经一般治疗无效者迷，经一般治疗无效者血液净化方法 血液灌流（血液灌流（Hemoperfusion,HPHemoperfusion,HP)血液透析（血液透析（Hemodialysis,HDHemodialysis,HD)腹膜透析（腹膜透析（Peritoneal dialysis,PDPeritoneal dialysis,PD)血液滤过（血液滤过（Hemofiltration,HFHemofiltration,HF）血浆置换（血浆置换（Plasma exchange,PEPlasma exchange,PE）血液灌流（HP）临床抢救急性药物、毒物中毒应用最为广泛的血液临床抢救急性药物、毒物中毒应用最为广泛的血液净化疗法净化疗法 原理是将患者的血液引出体外经过灌流器，药物或原理是将患者的血液引出体外经过灌流器，药物或毒物被灌流器内的吸附剂吸附，从而达到清除有害毒物被灌流器内的吸附剂吸附，从而达到清除有害物质的目的物质的目的 血液灌流血液灌流的特点 清除药物或毒物广泛，适用清除药物或毒物广泛，适用11011040000Dal40000Dal 对脂溶性高、分布容积大、蛋白结合率高的药物或对脂溶性高、分布容积大、蛋白结合率高的药物或毒物的清除效果优于血液透析毒物的清除效果优于血液透析 设备简单，操作方便，不需要复杂的血液净化装置设备简单，操作方便，不需要复杂的血液净化装置HP常适用的中毒 药物中毒：巴比妥类药物、导眠能、安定、利药物中毒：巴比妥类药物、导眠能、安定、利眠定等眠定等 毒物中毒：有机磷农药中毒、毒鼠强等有机氮毒物中毒：有机磷农药中毒、毒鼠强等有机氮化合物中毒、百草枯等化合物中毒、百草枯等 代谢废物：尿毒症患者血中的尿酸、肌酐、中代谢废物：尿毒症患者血中的尿酸、肌酐、中分子量的代谢废物及肝衰竭患者血中芳香氨基分子量的代谢废物及肝衰竭患者血中芳香氨基酸类、硫醇有机酸酚类酸类、硫醇有机酸酚类血液灌流的注意事项 吸附剂（活性炭或树脂）只起吸附作用，不能纠正吸附剂（活性炭或树脂）只起吸附作用，不能纠正水、电解质和酸碱失衡水、电解质和酸碱失衡 对对300-5000Dal300-5000Dal的物质无选择性吸附的物质无选择性吸附 脂溶性高、分布容积大的药物或毒物会有脂溶性高、分布容积大的药物或毒物会有“反跳现反跳现象象”血液灌流一般血液灌流一般1-31-3小时，小时，3 3小时后吸附剂已趋饱和小时后吸附剂已趋饱和 血液灌流可引起血小板、白细胞减少，并引起血钙、血液灌流可引起血小板、白细胞减少，并引起血钙、血糖、血压和体温的轻度改变血糖、血压和体温的轻度改变 抗凝剂的使用要个体化抗凝剂的使用要个体化血液透析 借助透析膜（半透膜）的借助透析膜（半透膜）的弥散弥散作用来清除毒物的作用来清除毒物的血血液和透析液分别位于半透膜的两侧，患者血液中的高浓度药液和透析液分别位于半透膜的两侧，患者血液中的高浓度药物或毒物则顺着浓度梯度差，由高浓度一侧（血液）通过透物或毒物则顺着浓度梯度差，由高浓度一侧（血液）通过透析膜向低浓度侧弥散，透析液中含有机体正常水平的离子，析膜向低浓度侧弥散，透析液中含有机体正常水平的离子，HCOHCO3 3-等物质。如患者血清中缺乏相应的物质，则可反渗入血，等物质。如患者血清中缺乏相应的物质，则可反渗入血，经过不断循环，既达到清除药物或毒物的目的，又可以纠正经过不断循环，既达到清除药物或毒物的目的，又可以纠正患者的离子紊乱和酸碱平衡患者的离子紊乱和酸碱平衡 血液透析透透 析析 器器血液透析特点 清除效率取决于药物或毒物的分子量、脂溶性、蛋清除效率取决于药物或毒物的分子量、脂溶性、蛋白结合率、浓度梯度差等白结合率、浓度梯度差等 对分子量小、水溶性、蛋白结合率低的药物或毒物对分子量小、水溶性、蛋白结合率低的药物或毒物清除效果好清除效果好 透析膜的孔径、透析时间及血流量与清除效率有关透析膜的孔径、透析时间及血流量与清除效率有关 能纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱能纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱HD清除的药物 镇静、安眠、麻醉药：镇静、安眠、麻醉药：巴比妥类、格鲁米特巴比妥类、格鲁米特(导眠能导眠能)、甲、甲丙氨酯丙氨酯(眠尔通眠尔通)、甲喹酮、甲喹酮(安眠酮安眠酮)、副醛、水合氯醛、利眠、副醛、水合氯醛、利眠宁、地西泮宁、地西泮(安定安定)醇类：醇类：甲醇、乙醇、异丙醇甲醇、乙醇、异丙醇 止痛药：止痛药：阿司匹林、水杨酸类、非那西汀、对乙酰氨基酚阿司匹林、水杨酸类、非那西汀、对乙酰氨基酚(扑热息痛扑热息痛)抗生素类：抗生素类：氨基糖甙类抗生素氨基糖甙类抗生素(链霉素、卡那霉素、庆大霉链霉素、卡那霉素、庆大霉素、新霉索素、新霉索)、四环素、青霉素类、利福平、异烟肼、磺胺类、四环素、青霉素类、利福平、异烟肼、磺胺类、万古霉索、头孢噻啶、拉氧头孢等万古霉索、头孢噻啶、拉氧头孢等 兴奋药：兴奋药：苯丙胺、甲基丙胺、单胺氧化酶抑制剂、苯乙肼、苯丙胺、甲基丙胺、单胺氧化酶抑制剂、苯乙肼、异卡波肼异卡波肼 其他：其他：地高辛、麦角胺、环磷酰胺、地高辛、麦角胺、环磷酰胺、5-5-氟尿嘧啶、奎宁、氯氟尿嘧啶、奎宁、氯磺丙脲磺丙脲HD清除的毒物 内源性毒素：内源性毒素：氨、尿酸、乳酸、胆红素氨、尿酸、乳酸、胆红素 金属类：金属类：铜、钙、铁、铝、镁、汞、钾、锂、铋铜、钙、铁、铝、镁、汞、钾、锂、铋 卤化物：卤化物：溴化物、氯化物、碘化物、氟化物溴化物、氯化物、碘化物、氟化物 其他：其他：砷、硫氰酸类、苯胺、重铬酸钾、帕吉林、樟脑、砷、硫氰酸类、苯胺、重铬酸钾、帕吉林、樟脑、四氯化碳、一氧化碳四氯化碳、一氧化碳腹膜透析 利用人体自身的腹膜作为半透膜进行血液净利用人体自身的腹膜作为半透膜进行血液净化治疗。一般每次灌入化治疗。一般每次灌入2 2升腹膜透析液，在腹升腹膜透析液，在腹腔内保留腔内保留2 24 4小时，再引出体外，可以连续小时，再引出体外，可以连续进行进行腹膜透析的适应症 婴幼儿不能建立血管通道进行血液透析或灌流等婴幼儿不能建立血管通道进行血液透析或灌流等 低血压、心绞痛、近期有心梗、有心脑血管并发低血压、心绞痛、近期有心梗、有心脑血管并发症等以及高龄患者症等以及高龄患者 有明显的出血倾向或活动出血，不宜应用抗凝剂有明显的出血倾向或活动出血，不宜应用抗凝剂 基层医院无血液透析设备时基层医院无血液透析设备时Notice:Notice:腹膜透析时应注意患者合并腹膜炎，腹腔或盆腔脏器炎症时禁腹膜透析时应注意患者合并腹膜炎，腹腔或盆腔脏器炎症时禁 忌应用。新近腹部手术、腹腔内有粘连等尽量避免使用忌应用。新近腹部手术、腹腔内有粘连等尽量避免使用血浆置换 将患者的血液引出体外，经血浆分离器将患将患者的血液引出体外，经血浆分离器将患者的血浆从血液中分离出来，将含有致病物者的血浆从血液中分离出来，将含有致病物质的血浆部分弃去，补充以正常血浆或血浆质的血浆部分弃去，补充以正常血浆或血浆代用品，以达到治疗疾病的目的代用品，以达到治疗疾病的目的HHHHHH电电电电电电电电电电蛋蛋蛋蛋蛋蛋蛋蛋蛋蛋血血 液液血浆分离器血浆分离器血浆成分血浆成分水、电解质水、电解质蛋白成分等蛋白成分等血细胞成分血细胞成分红细胞、血小红细胞、血小板、白细胞板、白细胞通过血浆分离通过血浆分离器将血浆简单器将血浆简单地分离出来地分离出来血浆置换疗法的种类 全血浆置换疗法全血浆置换疗法 血浆成分置换疗法血浆成分置换疗法 血浆成分吸附疗法血浆成分吸附疗法膜 式 血 浆 置 换 单级膜血浆置换 双级膜血浆置换 非选择性血浆置换选择性血浆置换血浆吸附和免疫吸附全血浆置换疗法 Plasma Exchange PE 将患者的血液引入血浆分离器分离出来的将患者的血液引入血浆分离器分离出来的血浆全部弃掉，代以置换同等容量新鲜冷血浆全部弃掉，代以置换同等容量新鲜冷冻血浆、白蛋白溶液或其它血浆代用品冻血浆、白蛋白溶液或其它血浆代用品 估计血浆容量估计血浆容量 V VP P=0.065=0.065体重（体重（KgKg）（1-Hct1-Hct）全血浆置换疗法原理模式图 血血浆浆血血细细胞胞 FFP/FFP/白蛋白蛋白溶液白溶液 小分子蛋白小分子蛋白中分子蛋白中分子蛋白 大分子蛋白大分子蛋白排排 液液补补充充液液 单级膜血浆置换（PE）的原理Plasmaflo动脉静脉废弃血浆置换液全血浆置换疗法的优缺点 优点：优点：可能补充凝血因子（使用可能补充凝血因子（使用FFPFFP时）时）分离出的分离出的含有病因物质的血浆成分全部弃除含有病因物质的血浆成分全部弃除 适应症广泛适应症广泛 缺点：缺点：由于使用异体血浆，有可能发生感染或过敏由于使用异体血浆，有可能发生感染或过敏 由于微小凝集物质的混入可能会引起副作用由于微小凝集物质的混入可能会引起副作用 FFPFFP价格昂贵价格昂贵血浆成分置换疗法Double Filtration Plasmapheresis DFPP 将患者血液引入血浆分离器分离出来的血浆再通将患者血液引入血浆分离器分离出来的血浆再通过膜孔更小的（过膜孔更小的（130-300130-300）血浆成分分离器将）血浆成分分离器将分分子量大的蛋白子量大的蛋白去除，留下白蛋白等分子量小的蛋去除，留下白蛋白等分子量小的蛋白，加上补充液输回人体的治疗方法白，加上补充液输回人体的治疗方法血浆成分置换疗法原理模式图 血血浆浆血血细细胞胞 5-8%5-8%白蛋白蛋白溶液白溶液 小分子蛋白小分子蛋白中分子蛋白中分子蛋白 大分子蛋白大分子蛋白排排 液液补补充充液液 双级膜血浆置换（双级膜血浆置换（DFPPDFPP）的主要原理）的主要原理Plasmaflo动脉静脉Cascadeflo废弃血浆置换液血浆成分置换疗法的优缺点 优点：优点：使用的补充液少使用的补充液少 感染或过敏的可能性较使用感染或过敏的可能性较使用FFPFFP的全血浆置换法为小的全血浆置换法为小 用不同孔径的血浆成分分离器来控制血浆蛋白的除去范围用不同孔径的血浆成分分离器来控制血浆蛋白的除去范围 适应症有较高的选择性适应症有较高的选择性 缺点：缺点：白蛋白有少许损失白蛋白有少许损失 由于根据分子量的划分来分离血浆蛋白（膜孔径的大），由于根据分子量的划分来分离血浆蛋白（膜孔径的大），有可能除去部分有用的蛋白有可能除去部分有用的蛋白血浆成分吸附疗法Plasma Absorption PA 将患者的血液引入血浆分离器分离出来的血将患者的血液引入血浆分离器分离出来的血浆浆,经经吸附器吸附器选择地把血浆中的病因物质吸附选择地把血浆中的病因物质吸附除去除去,净化后的血浆全部输回人体的治疗方法净化后的血浆全部输回人体的治疗方法血浆成分吸附疗法原理模式图 血血浆浆血血细细胞胞 小分子蛋白小分子蛋白中分子蛋白中分子蛋白 大分子蛋白大分子蛋白血浆吸附的主要原理Plasmaflo动脉静脉Absorption Column血浆成分吸附疗法的优缺点 优点优点 由于无需补充液，所以没有感染的机会由于无需补充液，所以没有感染的机会 可以特殊地、选择性地去除病因物质可以特殊地、选择性地去除病因物质 可根据疾病种类，选择使用吸附器可根据疾病种类，选择使用吸附器 适应症有高度选择性适应症有高度选择性 缺点缺点 没有没有血液滤过 模仿正常人肾小球滤过及肾小管重吸收原理，以模仿正常人肾小球滤过及肾小管重吸收原理，以对对流流的方式清除血液中的中小分子毒素及水分。当患的方式清除血液中的中小分子毒素及水分。当患者血液被引入血液滤过器，血液内除蛋白质及细胞者血液被引入血液滤过器，血液内除蛋白质及细胞等有形成分外，水分和大部分中小分子溶质均被滤等有形成分外，水分和大部分中小分子溶质均被滤出（类似肾小球滤过功能），以达到清除潴留于血出（类似肾小球滤过功能），以达到清除潴留于血液中过多的水分和溶质的治疗目的液中过多的水分和溶质的治疗目的血液滤过 血液透析滤过 血液动力学稳定血液动力学稳定 溶质清除率高溶质清除率高 清除炎症介质清除炎症介质 提供充分的营养支持提供充分的营养支持 保持水、电解质平衡保持水、电解质平衡 设备可简可繁，可在设备可简可繁，可在 病人床边治疗病人床边治疗CRRT的优越性 血血 液液 血血 浆浆 血细胞血细胞水水分分电电解解质质糖糖分分肌肌酐酐维维生生素素胆胆红红素素蛋蛋白白胆胆固固醇醇尿尿素素氮氮血血小小板板红红细细胞胞白白细细胞胞单单核核细细胞胞淋淋巴巴细细胞胞颗颗粒粒细细胞胞嗜酸、嗜酸、碱性碱性粒细粒细胞胞嗜中嗜中性吞性吞食作食作用用LDLLDL不不良胆良胆固醇固醇LDLLDLHDLHDL良性良性胆固胆固醇醇免疫球免疫球蛋白：蛋白：-球蛋球蛋白白白蛋白白蛋白（有用（有用蛋白，蛋白，维持胶维持胶体渗透体渗透压）压）血液透析（血液透析（HDHD）血液滤过（血液滤过（HFHF）吸吸 附附 法法单纯血浆交换疗法（单纯血浆交换疗法（PEPE）二重滤过血浆交换疗法（二重滤过血浆交换疗法（DFPPDFPP）血浆吸附疗法（血浆吸附疗法（PAPA）血细胞处理血细胞处理IgM IgG IgAIgM IgG IgA分子量大分子量大 百草枯中毒 百草枯属有机杂环类接触性除草剂，为白色结晶，分子量百草枯属有机杂环类接触性除草剂，为白色结晶，分子量257.2257.2，易溶于水，微溶于乙醇，可被碱水解破坏。常用剂，易溶于水，微溶于乙醇，可被碱水解破坏。常用剂型为型为20%20%水溶液水溶液 对人的毒性强，病死率高达对人的毒性强，病死率高达70-80%70-80%，口服致死量约，口服致死量约2-6g2-6g 皮肤或呼吸道吸收所致中毒者一般症状较轻，重度中毒多皮肤或呼吸道吸收所致中毒者一般症状较轻，重度中毒多为口服中毒为口服中毒 临床上常表现为临床上常表现为MODSMODS或或MOF,MOF,其中肺的损害常见而突出其中肺的损害常见而突出 目前尚无特异性解毒剂目前尚无特异性解毒剂百草枯中毒机理 百草枯吸收后主要蓄积于肺组织，被肺泡百草枯吸收后主要蓄积于肺组织，被肺泡、型细胞主动转运而摄取，与肺线粒体黄素蛋白作型细胞主动转运而摄取，与肺线粒体黄素蛋白作用，底物用，底物NADHNADH作为电子供给体，经线粒体还原酶作为电子供给体，经线粒体还原酶辅酶辅酶，细胞色素，细胞色素C C还原酶的催化，被还原的百草还原酶的催化，被还原的百草枯再氧化，产生氧自由基，引起细胞膜脂质过氧枯再氧化，产生氧自由基，引起细胞膜脂质过氧化，导致组织损伤化，导致组织损伤 基本病理改变为增殖性细支气管炎和肺泡炎，最基本病理改变为增殖性细支气管炎和肺泡炎，最终导致广泛的肺纤维化终导致广泛的肺纤维化 百草枯中毒的救治 阻止毒物继续吸收：阻止毒物继续吸收：清洗、催吐、洗胃、灌肠、导泻、清洗、催吐、洗胃、灌肠、导泻、吸附剂（吸附剂（15%15%漂白土或活性炭）漂白土或活性炭）预防肺纤维化：预防肺纤维化：激素、免疫抑制剂、维生素激素、免疫抑制剂、维生素C C、维生素、维生素E E、超氧化物歧化酶、谷胱甘肽。避免高浓度吸氧超氧化物歧化酶、谷胱甘肽。避免高浓度吸氧 对症及支持疗法对症及支持疗法 加速毒物排泄：加速毒物排泄：扩容、利尿、适当碱化、扩容、利尿、适当碱化、血液灌流、血血液灌流、血液透析或血浆置换。腹膜透析无效液透析或血浆置换。腹膜透析无效 谢谢大家！