经皮激光汽化治疗椎间盘新技术重点

1椎间盘病疼痛新技术经皮激光汽化结合臭氧注射椎间盘减压术2椎间盘病的介绍：常见病、多发病 可复发性疾病 自限性疾病 机理不明确、转归多元性疾病 多中心疼痛源所以不能只着眼于椎间盘3治疗方案三分天下 保守康复治疗基本治疗缓解率高、治愈率低 微创介入治疗有限治疗效率高、靶点治疗、风险小、时尚、适应症广泛 传统手术治疗极端治疗疗效较可靠、操作难度大、医源性创伤多、回归社会障碍、重复治疗性差、4常见的方法运用 保守康复治疗中医（略）中西结合（略）微创介入治疗机械类：经皮椎间盘切吸、侧路（后路）椎间盘镜等化学类：臭氧技术、胶原酶溶解技术等物理能量类：射频技术、等离子技术、激光技术等 传统手术治疗髓核摘除技术椎管成型技术稳定重建技术脊柱矫形技术5现代微创PK传统手术 功能改善PK形态学的完美 利用自限PK手术至上 多点论PK重点论6微创介入技术的理论与实践 椎间盘突出现象的产生与髓核突出物vs可代偿的椎管储备容量机制 受累神经根对机械压迫的弹性延长与逃逸避让机制 脊神经根低氧消耗与抗缺血性损伤屏障机制7微创介入技术的理论与实践 机械压迫刺激观的主要内容是神经根受压 既往将压迫源只局限于突出的椎间盘组织,未重视非间盘源性根性刺激因素的存在。疼痛源不仅来自突出的椎间盘组织,而椎管内其他相关退变组织,包括肥厚的黄韧带、增生内聚的关节突关节、松弛的关节囊、侧隐窝顶部增生骨赘等均可导致神经根及其营养血管的损伤而产生症状。但由于个体差异或解剖变异的存在,突出间盘与神经根的对应关系是不确定的。椎间盘突出直接压迫刺激神经根的理论来解释椎间盘突出症的机械性病理机制并不全面。8各种疗法纵览 减压技术：椎间盘切吸技术、侧路镜技术 化学技术：臭氧技术、胶原酶溶解技术 物理能量技术：射频、等离子技术、激光技术 特点 适应症界限模糊 成功经验见仁见智 普遍兼有两重性 细分标准日渐清晰9椎间盘突出的微创介入的治疗路径 机械压迫与化学刺激并举 形态学变化与内环境改善统筹 核心问题与周边矛盾兼顾盘内减压，整体松解，康复理疗，配合药物，-新十六字方针10 概念 经皮穿刺激光椎间盘减压术（PLDD），是指在C形臂X线或CT的引导下，用16G/18G穿刺针刺入病变颈/腰椎间盘，通过穿刺针导入直径为200800m光纤。然后启动半导体激光治疗系统发射激光，将椎间盘汽化，从而使其局部消融、降低椎间盘内压力，达到对硬膜囊和神经根减压的目的。经皮激光汽化椎间盘减压术的介绍11经皮激光气化结合臭氧注射治疗椎间盘突出症技术的特点 如下：（1）经皮穿刺无需开放手术，创伤小，基本无出血，手术是将直径1.3毫米的穿刺针穿入突出的椎间盘，因此基本没有出血。（2）只做局麻便可治疗（3）住院时间短：从注射麻醉剂到手术结束，所需时间大约30分钟。术后3天便可基本恢复正常的生活。（4）不留伤疤（5）疗效好：在接受治疗的病人中，术后当天痊愈占60%，术后一周痊愈占20%，术后一月痊愈占10%，与开放手 术效果相当。（6）我院技术在高质量的X线透视引导下进行,安全性高。12所需设备 C臂机一台、激光发生器一台、臭氧机一台13手术操作1.病人俯卧或侧卧位。2.X线透视下定位,在病变椎间隙后正中线患侧旁开812cm,标记穿刺进针点。3.常规消毒、铺巾,1%利多卡因5ml局部浸润麻醉。4.用穿刺针在C形臂引导下取与身体正矢面约45角进针,刺入病变椎间隙中心部,正位位于棘突附近,侧位位于椎间隙中后1/3处。5.正侧位透视证实穿刺针定位准确后,退出穿刺针芯,安装置入激光光纤,使光纤纤头裸露并超出穿刺针尖端约35mm,并用三通管将光纤固定穿刺针内。6.汽化髓核。14术后处理1.卧床休息3d,术后35d出院,视患者情况而定。观察体温、血压与脉搏。2.预防使用抗生素3d,因激光汽化是高温治疗,感染的机会很少。3.对合并椎管外肌肉筋膜损害引起的颈腰痛可采用康复理疗。4、出院后加强腰背肌锻炼，三个月复诊。15并发症处理及其预防1.腰背痛。约有60%的病人治疗后可出现腰背痛,多数程度较轻.其原因可能与椎间盘的创伤性反应或无菌性椎间盘炎有关,一般不需要特殊处理,数天后自行缓解.个别无菌性椎间盘炎引起较剧烈的腰背痛,使用脱水剂和止痛治疗后可以消退。2.神经根损伤和交感神经反射消失。穿刺和激光的热损伤都可能造成神经根或交感神经功能障碍,虽然发生率低,但有个别患者的神经损害是不易恢复的,应引起高度重视.术前精确定位,术中缓慢穿刺,汽化过程中严密监视是预防这类并发症的有效措施.3.软骨板损伤。由于穿刺定位不准确，针端贴近上/下软骨板，汽化过程中发生灼伤的缘故。出现软骨板损伤后，一般无需特殊处理，但应进行凝血与抗炎治疗，同时延长卧床时间。16适应症选择之我所见 确定疼痛性质 寻找疼痛源 不做CTMRI的奴隶 尺有所短寸有所长 多兵种作战17一、适应证（1）腰腿痛、跛行、感觉异常且腿痛重于腰痛等临床症状明显；（2）有脊神经受压体征,如直腿抬高试验、腰脊柱屈伸试验、足背伸/拇背伸机力减弱等；（3）临床症状和体征与CT/MRI影像学诊断一致；（4）经保守治疗3个月无效或反复。18二、相对禁忌证1.合并椎间隙明显狭窄、骨赘形成等严重退行性变者。2.合并骨性椎管狭窄、黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄者。3.椎间盘突出已钙化/骨化,且出现症状超过1年以上者。4.影像学检查提示突出髓核有明显粘连者。5.纤维环及后纵韧带破裂,髓核脱出或游离型者。6.突出物过于巨大,压迫硬膜囊/脊髓超过50%以上者。7.有严重肌力下降、足下垂者。以上17项采用经皮激光介入减压术后疗效较差,属于相对禁忌证，19绝对禁忌症 8.有手术史或药物溶核术史者。9.合并出血性疾病或椎管/椎体肿瘤等病变者。10.合并椎体滑脱者。11.心脑肺等重要器官功能不全者。12.有严重心理障碍者。812项采用经皮激光术后不仅无效,还会延误治疗或引起不良后果,故为绝对禁忌证。20经皮激光椎间盘减压术操作意外 经皮激光椎间盘减压术存在激光辐射汽化引起周围神经组织热损伤风险及血管损伤等并发症的可能。211、腰肌血肿：发生的主要原因为术中反复多次穿刺损伤,腰椎间盘穿刺应争取一次成功,避免将穿刺针尖留在腰肌内反复调整。2、椎体终板损伤：椎体终板损伤的原因有:穿刺损伤;激光光纤顶端过于靠近椎体终板,激光烧灼致椎体终板损伤。自身免疫反应因素:椎体终板损伤后,椎间盘髓核组织的糖蛋白和-蛋白等隐蔽抗原释放入血,引发自身免疫性椎间盘炎。部分激光能量作用于椎体终板,未能达到通过汽化一定量髓核组织有效降低椎间盘内压的治疗目的。建议严格确定针尖位于椎间盘隙垂直轴中点后才开始激光汽化工作。3、脊神经前支损伤:下一椎体上关节突外缘与椎间盘纤维环之间区域为脊神经前支走行路线与椎间盘穿刺路经交叉部分。我们建议尽量经“安全三角区”穿刺进入病变椎间盘,穿刺针尖经上关节突外缘与椎间盘纤维环之间区域时,进针宜缓慢,并注意了解患者有无下肢放射麻木感。224、输尿管损伤:分析原因为穿刺进针角度过小,且未能及时调整。5、术后腰痛的发生率较高。除严格掌握正确的进针角度外,术前计算出设计的穿刺路径长度,便可根据进针深度推测出针尖在理想穿刺路径上的位置。术中侧位X线透视监视,进针深度达设计穿刺路径总长度的1/22/3 时,对比穿刺针尖的实际位置与相应的设计位置,如二者明显不符,则可及时调整。PLDD 的术后并发症易被忽视,资料显示术后并发症发生率较高。6、术后反应性椎间盘炎：多位作者 曾报告PLDD 术后不同的腰痛发生率,术后短期内症状反复,发生率27.18%。部分病例PLDD 术后短期内症状反复的主要原因为反应性椎间盘炎。半导体激光作用于髓核组织产生治疗作用的同时也导致了汽化部位周缘髓核组织不同程度灼伤,出现无菌性炎症反应。一段时间内,无菌性炎症反应所致髓核组织水肿逐渐加重,当无菌性炎症反应的作用大于半导体激光产生的治疗作用时,出现腰、腿痛等神经根压迫症状反复。椎间盘激光工作能量过高,将致反应性椎间盘炎发生率显著增高,患者恢复工作时间延迟,所需康复时间延长。23臭氧技术 消炎、镇痛 髓核渗透压降低，水分丢失，发生变性、干涸、坏死及萎缩 改善脊神经根低氧消耗与缺血性损伤改善脊神经根低氧消耗与缺血性损伤 改善椎管内环境 调节附属结构状态24我们的新十六字方针盘内减压，整体松解，康复理疗，配合药物，25谢谢谢谢！