颅源性耳内外并发症课件

定义 由于中耳、乳突的急、慢性化脓性炎症向周围扩散而引致的多种颅内外并发症，简称耳源性颅内外并发症。病因病因并发症发生与下列因素有关：1.中耳炎类型 胆脂瘤型多见 其次骨疡型 急性者少见2.致病菌毒力 致病菌毒力强 耐药3.病人抵抗力 差者易发病4.局部因素 脓液引流不畅 传播途径：1.循破坏、缺损骨壁 最常见 2.血行途径3.经解剖途径或未闭合的骨缝 内耳感染入颅感染扩散途径感染扩散途径 分类：颅外并发症：1.耳后骨膜下脓(postauricular subperisteal abscess)2.颈部贝佐尔德脓肿（Bezold abscess)3.迷路炎(labyrinthitis)4.周围性面瘫(facial palsy)5.岩锥炎(petrositis)分类：颅内并发症颅内并发症1.1.硬脑膜外脓肿（硬脑膜外脓肿（extradural abscess)extradural abscess)2.2.耳源性脑脓肿耳源性脑脓肿 (otogenic brain abscess)(otogenic brain abscess)3.3.乙状窦血栓性静脉炎乙状窦血栓性静脉炎(thrombphlebitis of (thrombphlebitis of sigmoid sinus)sigmoid sinus)4.4.硬脑膜下脓肿硬脑膜下脓肿 (subdural sbscess)(subdural sbscess)5.5.化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 (suppurative meningitis)(suppurative meningitis)6.耳源性脑积水（耳源性脑积水（otogenichydrocephalus)7.7.脑疝脑疝 (brain hernia)(brain hernia)诊断诊断 症状体征症状体征病史 有中耳炎流脓病史。慢性者长期 流臭脓突然出现脓液引流不畅。急性发作者，耳内疼痛，脓液突然减少或增多。耳部检查：1.慢性中耳炎乳突炎 2.乳突区红肿压痛，颈部硬条索状。3.全身症状:畏寒发热、衰竭及精神萎靡 4。脑膜刺激症状、颅内压增高、脑神经麻痹表现及中枢局灶定位体征。5。眼底。诊断诊断 出现颅内外某种并发症的相应症状。乳突X光片或CT显示中耳乳突有骨 质破坏区。腰穿 眼底检查 颅脑CT、MRI对耳 源性颅内并发症的确诊有重要意义。治疗:手术治疗 清除病灶 通畅引流 乳突根治术 面神经减压术 脑脓肿穿刺术 抗生素：参照细菌学检查结果，及时应用足量有效抗生素。颅内并发症应联合应用抗生素对症治疗：颅内压高者要脱水降颅压，维持水和电解质平衡。支持疗法：增加身体抵抗力 输血浆 白蛋白等脓肿处理：穿刺冲洗、引流或脓肿切除 类固醇激素+甘露醇 地塞米松1020mg/日静滴可减轻脑水肿生命体征的观察 耳源性颅内并发症 硬脑膜外脓肿系发生于颅骨骨板与硬脑膜之间的化脓性炎症和脓液蓄积，是最常见的耳源性颅内并发症，约占其感染途径慢性化脓性中耳乳突炎急性发作时，炎症可经破坏缺损的骨壁或随血栓性静脉炎侵入颅内，在硬脑膜与骨板间形成脓肿病理局部硬脑膜因感染而充血、肿胀、增厚，纤维蛋白渗出及炎性细胞浸润炎性渗出物蓄积在硬脑膜与颅骨骨板之间，形成脓肿脓肿周围可因肉芽组织包饶而局限化，当肌体抵抗力较强，无急性炎症发作时，脓肿可潜伏较久而无明显症状临床表现小脓肿多无特殊的症状和体征脓肿较大和发展较快时可有病侧头疼，多为局限性和持续性剧烈跳疼，T脓肿大范围广，刺激局部脑膜或引起颅内压或压迫局部脑实质者，则可出现全头疼，但仍以病侧为著，并出现相应的脑膜刺激征或局灶性神经定位体征治疗一经确诊，立即行乳突探查术，清除病变组织，并详细检查鼓窦盖、乳突盖、鼓室盖、及乙状窦骨板；有破坏区应循此向周围扩大暴露硬脑膜，排尽脓液，通畅引流去除硬脑膜及窦壁表面肉芽，乳突术腔用碘仿纱条松松填塞，以利引流耳源性脑膜炎是指化脓性中耳乳突炎并发的弥漫性蛛网膜、软脑膜的急性化脓性炎症局限性脑膜炎系指局部蛛网膜与软脑膜之间的化脓性病变，又称硬脑膜下脓肿感染途径循破坏、缺损骨壁，血行途径及经解剖途径或未闭合的骨缝 内耳感染直接侵犯软脑膜和蛛网膜亦可通过化脓性迷路炎、岩锥炎、硬脑膜外脓肿、乙状窦血栓性静脉炎、脑脓肿等其他耳源性并发症，间接引起软脑膜炎临床表现1，2全身中毒症状：高热、头痛、喷射状呕吐为主要症状血中白细胞增多，多形核增多颅压增高症：剧烈头痛，部位不定，弥漫性全头疼以枕部为重呕吐呈喷射状临床表现，脑膜刺激症：颈有抵抗感或颈项强直，抬腿实验阳性巴氏征阳性脑脊液改变：压力增高，混浊，细胞数增多。鉴别诊断流行性脑膜炎：流行季节流行病史脑膜炎双球菌结核性脑膜炎：起病慢，可伴有身体其他组织或器官的结核病灶，脑脊液检查有助于鉴别良性复发性脑膜炎：多见于小儿症状轻，易复发其他：尚有病毒性原虫性霉菌性梅毒性脑膜炎，需鉴别治疗足量广谱抗生素乳突切开清除病灶通畅引流支持疗法水电平衡酌情应用糖皮质激素小量多次输血有助于虚弱病危病人的恢复一.乙状窦血栓性静脉炎定义:伴有血栓形成的乙状窦静脉炎。感染途径:中耳乳突化脓性病变经骨质破坏或血行途径致乙状窦周围炎或脓肿静脉窦壁受累乙状窦血栓性静脉炎乳突部感染扩散途径病理 乙状窦壁感染窦壁内膜粗糙 血流变慢纤维素血小板粘附 血栓形成细菌入侵脓血栓乙状 窦脓肿邻近组织扩散脑膜炎小 脑脓肿。血栓脱落远隔脏器的化脓性疾病及脓毒败血症。临床表现全身症状 脓毒血症，寒战后高热，剧烈头痛、恶心呕吐。长期可有衰竭症状。小儿可出现高热后抽搐惊厥。临床表现局部 1.患侧耳后、枕后及颈部疼痛。2.患侧颈部可扪及条索状肿块。实验室检查：WBC 血培养可（+）脑脊液常规（-）临床表现辅助检查Tobey-Ayer(动力试验）阳性。眼底检查：患侧视乳头可有 水肿、视网膜静脉扩张。Growe试验 阴性二.耳源性脑脓肿定义:由化脓性中耳炎乳突炎并发脑组织白质内局限性积脓。以颞叶脓肿多见，其次为小脑脓肿。感染途径:如前所述三种。骨破坏途径：鼓室天盖破坏颞叶脑脓肿 乙状窦骨质破坏小脑脓肿乳突部感染扩散途径病理：脑脓肿形成三阶段：局限性脑炎期 化脓期 包膜形成期临床表现1.起病期 为局限性脑膜炎阶段，恶寒、发热、头痛、呕吐、脑膜刺激症状。历时数天。2.潜伏期（隐匿期）症状多不明显。但精神状态改变、易燥或抑郁。可持续10天至数周不等。3.显症期 脓肿形成并扩大，颅压增高显症期显症期一般症状：午后低热或高热。精一般症状：午后低热或高热。精神症状如表情淡漠、反应迟钝、神症状如表情淡漠、反应迟钝、嗜睡。嗜睡。颅内高压症状：头痛、喷射状呕颅内高压症状：头痛、喷射状呕吐、意识障碍、视乳头水肿、性吐、意识障碍、视乳头水肿、性格与行为改变。格与行为改变。定位症状：定位症状：定位症状颞叶脓肿：对侧肢体偏瘫 对侧中枢性面瘫 失语症：命名性失语 对侧肢体强直痉挛 同侧瞳孔散大定位症状小脑脓肿：同侧肢张力减弱或消失 中枢性眼震 共济平衡失调 昂百试验：不论睁眼或闭眼均向 患侧倾倒临床表现临床表现4.终末期 因脑疝形成或脓肿破裂入脑室死亡治疗1、早期足量有效抗生素2、手术治疗 乳突探查及脓肿穿刺术 脓肿处理穿刺抽脓、切开因流 脓肿摘除3、支持疗法水电平衡4、对症处理颅内压增高或脑疝三三.迷路炎迷路炎分类分类:局限性迷路炎局限性迷路炎 浆液性迷路炎浆液性迷路炎 化脓性迷路炎化脓性迷路炎（一）局限性迷路炎（一）局限性迷路炎定义：定义：胆脂瘤或慢性骨炎破坏迷路骨壁，胆脂瘤或慢性骨炎破坏迷路骨壁，以致局部产生瘘管，使中耳与迷路骨内以致局部产生瘘管，使中耳与迷路骨内膜或外淋巴隙相通。膜或外淋巴隙相通。病理：病理：膜迷路无炎症，炎症仅限于外半窥膜迷路无炎症，炎症仅限于外半窥管的骨迷路及其骨内膜。管的骨迷路及其骨内膜。迷路瘘管，以迷路瘘管，以外半规管多见，亦可外半规管多见，亦可位于鼓岬。位于鼓岬。临床表现临床表现1.眩晕眩晕 阵发性或激发性眩晕阵发性或激发性眩晕 自发性眼震，快相向病侧自发性眼震，快相向病侧2.听力减退听力减退3.瘘管试验阳性瘘管试验阳性4.前庭功能前庭功能 正常或亢进正常或亢进治疗治疗药物治疗药物治疗 抗生素抗生素+激素激素 镇静镇静剂剂手术治疗手术治疗（二）浆液性迷路炎（二）浆液性迷路炎定义：定义：中耳炎的细菌性或病毒性中耳炎的细菌性或病毒性毒素经前庭窗或窝窗入内耳引起毒素经前庭窗或窝窗入内耳引起非化脓性炎症。非化脓性炎症。病理病理内耳充血、毛细血管通透性增加，内耳充血、毛细血管通透性增加，外淋巴隙内有浆液或浆液纤维性外淋巴隙内有浆液或浆液纤维性渗出物及淋巴细胞浸润，内耳终渗出物及淋巴细胞浸润，内耳终器器 无损害。无损害。临床表现临床表现1.眩晕、眼震、恶心、呕吐眩晕、眼震、恶心、呕吐2.耳鸣及听力减退耳鸣及听力减退3.可有耳深部痛可有耳深部痛4.前庭功能前庭功能 早期亢进，后减退早期亢进，后减退5.瘘管试验瘘管试验 阳性阳性治疗治疗1.慢性化脓性中耳乳突炎所致者，慢性化脓性中耳乳突炎所致者，手术；手术；急性化脓性中耳乳突炎所致者，急性化脓性中耳乳突炎所致者，抗感染，必要时手术。抗感染，必要时手术。2.对症治疗对症治疗（三）化脓性迷路炎（三）化脓性迷路炎定义：定义：化脓菌侵入内耳，引起迷化脓菌侵入内耳，引起迷路弥漫性化脓病变。路弥漫性化脓病变。内耳终器被破坏，功能全内耳终器被破坏，功能全部丧失，可引起颅内并发症。部丧失，可引起颅内并发症。病理病理先有短暂的浆液性渗出，然后出先有短暂的浆液性渗出，然后出现白细胞浸润，纤维蛋白渗出，现白细胞浸润，纤维蛋白渗出，整个迷路出现化脓性病变，迷路整个迷路出现化脓性病变，迷路蓄脓，伴组织坏死，肉芽生成。蓄脓，伴组织坏死，肉芽生成。临床表现临床表现1.眩晕眩晕 严重、持续性严重、持续性 眼震快相眼震快相向健向健 侧侧 平衡失调平衡失调2.耳聋耳聋 听力丧失听力丧失 高频耳鸣高频耳鸣3.体温体温 不高不高 有发热、头痛者须有发热、头痛者须警惕颅内并发症可能警惕颅内并发症可能 4.瘘管试验瘘管试验 阴性阴性 5.前庭功能前庭功能 丧失丧失 治疗治疗手术手术水和电解质平衡水和电解质平衡